BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pengkaji : Ayuningtyas Dian U

Tanggal Pengkajian : 13 September 2017

Waktu : 20.00 WIB

Tempat : Ruang Nusa Indah I RSUD Sleman

Metode : Wawancara, Observasi, Studi Dokumen

Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Perawat, Rekam Medis

A. PENGKAJIAN
1. Pasien
 Nama : Ny. S
 Usia : 37 tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan :SI
 Pekerjaan : Guru
 Alamat : Sleman
 Status Perkawinan : Menikah
 Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
 Diagnosa Medis : G3P2A0 , usia kehamilan 36 minggu + 2
hari dengan Partus Prematurus Iminents
 No RM : 0100**
 Tanggal Masuk RS : 12 September 2017
2. Penanggung jawab
 Nama : Tn. S
 Usia : 46 tahun
 Agama : Islam
  Pekerjaan : Dukuh
 Pendidikan : SMU
 Hubungan dengan pasien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
: Saat dikaji klien mengeluh
kenceng-kenceng pada seluruh
bagiam perutnya
: Penyakit yang diderita klien saat ini

yaitu kehamilan dengan partus

prematurus imminent

c. Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien pernah menderita penyakit

appendisitis dan dioperasi pada
tahun 1997
d. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Klien mengalami menarche pada usia 14 tahun dengan lama 7
hari. Siklus haid klien 30 hari dengan lama 7 hari dan teratur.
Klien tidak pernah mengalami disminore . HPMT 1Januari
2017. HPL 8 Oktober 2017
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Klien pernah hamil 2 kali dan melahirkan 2 kali dengan cara
cessar. Persalinan pertama dilakukan pada tahun 2007
dilakukan secara cessar karena posisi melintang. Bayi lahir
dengan jenis kelamin perempuan, berat 2650 gr. Persalinan
kedua dilakukan pada tahun 2012 dilakukan secarea cessar
karena mengalami KPD. Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-
laki dan berat 3000 gr.
 3. Status Kehamilan Sekarang
Masuk RS dengan G3P2A0, usia kehamilan 36 minggu lebih 2
hari,dengan PPI, pasien mengeluh mengalami kenceng-
kenceng, belum ada lendir dan darah yang keluar dari jalan
lahir, gerakan janin aktif, HIS 1-2x/10 menit dengan lama 10
detik.
4. Riwayat Kontrasepsi
Klien pernah menggunakan KB jenis IUD

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibunya dan adiknya menderita asma.
f. Genogram
80 th 77 th

37 th 46 th
Keterangan :
?
= Laki-laki
10 th 5 th
= Perempuan
? = bayi yang
sedang
dikandung

5. Pola Fungsi Tubuh

a. Pola Aktivitas
 Sebelum Sakit
ADL 0 1 2 3 4
Makan/Minum V
Toileting V
 Berpakaian V
Mobilisasi V
Berpindah dari tempat tidur V
Ambulasi V
Ket:
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Dibantu total
Sebelum sakit klien melakukan segala aktivitas pemenuhan
kebutuhan dengan mandiri.

 Saat Sakit
ADL 0 1 2 3 4
Makan/Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi V
Berpindah dari tempat tidur V
Ambulasi V
Ket:
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Dibantu total
Saat sakit aktivitas klien dalam pemenuhan kebetuhan dibantu
oleh orang lain dan alat
b. Pola Istirahat Tidur
 Sebelum Sakit
 Sebelum sakit klien tidur selama 6-7 jam sehari
 Saat Sakit
Saat di rawat di rumah sakit klien tidur 3-4 jam sehari karena
merasakan kenceng-kenceng setiap saat.
c. Pola Nutrisi
 Sebelum Sakit
Sebelum di rawat di rumah sakit klien makan 3x sehari dengan
porsi sedang dan minum 7-8 gelas sehari. Klien tidak memiliki
makanan pantangan dan pasien biasanya minum air putih
 Saat Sakit
Saat di rawat di rumah sakit klien makan 3x sehari dengan porsi
sedikit dan minum sebanyak 4-5 gelas sehari.
d. Pola Eliminasi
 Sebelum Sakit
Sebelum di rawat di rumah sakit klien BAB sebanyak 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek daan berwarna kuning. Klien
BAK sebanyak 8-9 kali sehari dengan urin berwarna kuning
jernih.
 Saat Sakit
Saat di rawat di rumah sakit klien belum BAB sama sekali. Dan
BAK menggunakan pispot. BAK 500 cc sehari dengan warna
kuning jernih.
e. Pola Personal Hygiene
 Sebelum Sakit
Sebelum di rawat di rumah sakit klien mandi 1 kali sehari secara
mandiri.
 Saat Sakit
Saat di rawat di rumah sakit klien mandi dengan cara diseka dan
dengan bantuan orang lain.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,3 0C
 Respirasi : 20 x/ menit
 Berat Badan : 67 kg
 Tinggi Badan : 146 cm

b. Head To Toe
 Kepala : bentuk kepala mesocephal, kepala bersih , tidak
ada benjolan di kepala, rambut dominan warna
hitam
 Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokhor
 Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga
 Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak terdapat suara
pernapasan cuping hidung
 Kulit : Integritas kulit bagus, kulit pucat
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Dada : Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi, tidak
ada bekas luka , tidak ada
penggunaan otot pernapasan
tambahan
Palpasi : ichtus cordis teraba
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
  Abdomen : Inspeksi : terdapat striae gravidarum, dan
linea nigra
Auskultasi : DJJ 158x/menit
Perkusi : suara dullnes
Palpasi : Leopold 1 : TFU 27 cm
Leopold 2 : posisi memanjang,
punggung sebelah
kanan
Leopold 3 : presentasi kepala
Leopold 4 : kepala belum masuk
panggul
 Genitalia : genitalia bersih, tidak terpasang kateter
 Ekstermitas : tidak terdapat edema pada kaki maupun tangan,
kekuatan otot 5 5

5 5

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Dalam
b. USG
8. Terapi
Nifedipin 20 mg / oral
Nifedipin 3x10 mg
Infus RL 20 tpm
B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. Ds : Klien mengatakan lemas Intoleransi Tirah baring
dan merasa lelah Aktivitas
Do :
 Klien tampak pucat
 Klien melakukan
mobilisasi dengan
bantuan orang lain
 Skor ADL 9 sehingga
tingkat ketergantungan
pasien tinggi

2. Ds : Klien mengatakan takut Ansietas Ancaman pada

sesuatu terjadi pada janinnya janin
Do :
 Klien tampak gelisah
 Wajah klien tampak
tegang
 TD = 110/70 mmHg

3. Ds : Klien mengatakan Resiko cidera Resiko

mengalami kontraksi terus terhadap janin melahirkan
menerus preterm
Do:
 Usia kehamilan 36
minggu + 2 hari
C. DIAGNOSA
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan
klien mengatakan lemas dan merasa lelah, klien tampak pucat, klien
melakukan mobilisasi dengan bantuan orang lain, skor ADL 9 sehingga
tingkat ketergantungan pasien tinggi
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada janin ditandai dengan klien
mengatakan takut sesuatu terjadi pada janinnya, klien tampak gelisah,
wajah klien tampak tegang, TD = 110/70 mmHg
3. Resiko cedera terhadap janin berhubungan dengan resiko melahirkan
preterm ditandai dengan klien mengatakan tidak mengalami kontraksi
gerakan janin tetapi melemah, usia kehamilan 36 minggu + 2 hari
D. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Intoleransi Setelah dilakukan Rabu, 13 September
aktivitas tindakan 2017 pukul 20.00
berhubungan keperawatan WIB
dengan tirah baring selama 3x24 jam 1. Monitor TTV Mengetahui
masalah kondisi klien
intoleransi 2. Jelaskan alasan Agar klien
aktivitas dapat perlunya tirah baring mengetahui
teratasi dengan Alasan mengapa
kriteria hasil : dianjurkan untuk
1. TTV dalam tirah baring
batas normal 3. Bantu klien Agar klien tidak
2. Klien dapat merubah posisi mengalami
melakukan ADLs dekubitus
dengan mandiri
3. Mampu
berpindah tanpa
bantuan orang
lain
2. Ansietas Setelah dilakukan Rabu, 13 September
berhubungan tindakan 2017 pukul 20.00
dengan ancaman keperawatan WIB
pada janin selama 3x24 jam 1. Monitor TTV Mengetahui
masalah ansietas keadaan pasien
dapat teratasi 2. Dorong pasien Agar pasien lebih
dengan kriteria untuk terbuka dan
hasil : mengungkapkan mengurangi
1. Klien mampu perasaan beban pikirannya
mengungkapkan 3. Ajarkan teknik Teknik relaksasi
gejala cemas relaksasi nafas dapat membantu
2. Klien mampu dalam mengurangi
menunjukkan kecemasan
teknik untuk
mengontrol
cemas
3. TTV dalam
batas normal

3. Resiko cedera Setelah dilakukan Rabu, 13 September

terhadap janin tindakan 2017 pukul 20.00
berhubungan keperawatan WIB
dengan resiko selama 3x24 jam 1. Monitor TTV Mengetahui
melahirkan preterm kehamilan dapat keadaan pasien
dipertahankan 2. Monitor DJJ Mengetahui
sampai bayi kondisi janin
cukup umur 3. Berikan terapi Menekan
dengan kriteria tokolitik kontraksi uterus
hasil : untuk menunda
1. TTV dalam persalinan
batas normal 4. Monitor HIS Memantau
 2. Bayi tidak lahir kontraksi rahim
sebelum
waktunya

E. IMPLEMENTASI

Dx Hari, tanggal Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 13 September 2017 Rabu, 13 September 2017 Rabu,13 September 2017
Pukul 20.00 WIB Pukul 20.10 WIB
1. Memonitor TTV Ds : Klien mengatakan
2. Membantu klien merubah masih merasa lemas
posisi Do :
TD : 110/70 mmHg
Kamis, 14 September 2017 Kamis, 14 September 2017 N : 80 x/menit
Pukul 06.00 WIB
1. Monitor TTV Kamis, 14 September 2017
2. Menjelaskan alasan perlunya Pukul 06.30 WIB
tirah baring Ds
3. Membantu klien merubah Do
posisi

Pukul 10.00 WIB

S
O
A
Jumat, 15 September 2017 Jumat, 15 September 2017 P
Pukul
1. Monitor TTV Jumat, 15 September 2017
Pukul

2 Rabu, 13 September 2017 Rabu, 13 September 2017 Rabu,13 September 2017

Pukul 20.00 WIB Pukul 20.10 WIB
1. Memonitor TTV Ds:
2. Ajarkan teknik relaksasi Do:
nafas dalam

Kamis, 14 September 2017

Kamis, 14 September 2017 Kamis, 14 September 2017 Pukul 06.30 WIB
Pukul 06.00 WIB Ds
1. Monitor TTV Do
2. Menjelaskan alasan perlunya
tirah baring
3. Membantu klien merubah
posisi Pukul 10.00 WIB
S
 O
A
P

Jumat, 15 September 2017 Jumat, 15 September 2017 Jumat, 15 September 2017

Pukul Pukul
1. Monitor TTV
3 Rabu, 13 September 2017 Rabu, 13 September 2017
Pukul 20.00 WIB
3. Memonitor TTV
4. Membantu klien merubah
posisi

Kamis, 14 September 2017 Kamis, 14 September 2017

Pukul 06.00 WIB
1. Monitor TTV
2. Menjelaskan alasan perlunya
tirah baring
3. Membantu klien merubah
posisi

Jumat, 15 September 2017 Jumat, 15 September 2017

Pukul
1. Monitor TTV