‫استمارة خاصة بطلب تسجيل اسم مجال أنترنات‬

Formulaire de demande d’enregistrement d’un nom de domaine Internet

1 Nature de la demande ‫طبيعة الطلب‬ 1

Changement de bureau
‫تغيير مكتب التسجيل‬ Suspension ‫تعليق‬ Transfert ‫إحالة‬ Enregistrement ‫تسجيل‬
d’enregistrement

2 Nom de domaine Internet ‫اسم مجال االنترنات‬ 2

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

3 Le demandeur ‫صاحب الطلب‬ 3

Nom et prénom ou raison sociale….………….………….………………………………….………..……………….….……………………………………………. ‫االسم و اللقب أو االسم التجاري‬

Numéro CIN…..…………….…..………….………………………....................………………………………………..……………………………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Registre de commerce………………….……………….…………………………………..…….…………………………..………………………………………………………………… ‫السجل التجاري‬
Domaine d’activité…………………………….………………..……………………………..…….……………………………..………………………………………………………………… ‫ميدان النشاط‬
Adresse ou siège social……………………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………………….. ‫العنوان أو المقر االجتماعي‬
Adresse/Fax……………….………………..………………………………..……………………………..………………………………………………………………………………………….. ‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email………………………………………………..………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..‫البريد االلكتروني‬

4 Contacts ‫نقاط االتصال‬ 4

Contact technique…………..…………………………….……………… ..............‫ التقني‬.‫المسؤول‬ Contact administratif….……..…………………………………….…………..……..‫المسؤول اإلداري‬

Nom et prénom….……………...............……………………………..………….………‫االسم و اللقب‬ Nom et prénom………………...............………………..……………..………….………‫االسم و اللقب‬
N°CIN….……………….………………...........………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬ N°CIN………………….………….……...........………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Téléphone/Fax….………………….………………………………………….………………..‫الفاكس‬/‫الهاتف‬ Téléphone/Fax….………………….………………………………………….………………..‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email………………………………………………………………………………………………‫البريد االلكتروني‬ Email………………………………………………………………………………………………‫البريد االلكتروني‬

5 Le bénéficiaire (en cas de transfert) )‫المستفيد (في حالة اإلحالة‬ 5

Nom et prénom ou raison sociale….……….…………….………………………………….………..……………….….……………………………………………. ‫االسم و اللقب أو االسم التجاري‬

Numéro CIN……...…….......................…….…………….………………………………………………………………..……………………………………………………… ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Registre de commerce…………………..……………….…………………………………..…….…………………………..………………………………………………………………… ‫السجل التجاري‬
Domaine d’activité…………………….……….………………..……………………………..…….……………………………..………………………………………………………………… ‫ميدان النشاط‬
Adresse ou siège social………….…………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………………..‫العنوان أو المقر االجتماعي‬
Adresse/Fax……………….…………….…..………………………………..……………………………..………………………………………………………………………………………….. ‫الفاكس‬/‫الهاتف‬
Email……………………………………..…………..………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..‫البريد االلكتروني‬

6 Bureau d’enregistrement bénéficiaire ‫مكتب التسجيل المستفيد‬ 6

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Cachet et décision du Bureau d’enregistrement Cachet et signature du contact administratif

‫ختم و قرار مكتب التسجيل‬ ‫إمضاء وختم المسؤول اإلداري‬