BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endometriosis merupakan kelainan ginekologik jinak yang sering diderita oleh

perempuan usia reproduksi yang ditandai dengan adanya glandula dan stroma endometrium di

luar letaknya yang normal. Endometriosis pertama kali diidentifikasi pada pertengahan abad

ke-19 oleh Von Rockitansky. Endometriosis sering didapatkan pada peritoneum pelvis tetapi

juga didapatkan pada ovarium, septum rektovaginalis, ureter, tetapi jarang pada vesika urinaria,

perikardium, dan pleura. Endometriosis merupakan penyakit yang pertumbuhannya tergantung

pada hormon estrogen (Sarwono,2011).

Pendarahan internal ini, yang tidak dapat meninggalkan tubuh dan tetap berada di

tempat, sering mengakibatkan reaksi inflamasi lokal yang menyebabkan pembentukan jaringan

parut dan adhesi selama proses perbaikan. Endometriosis pada sebagian besar kasus

berhubungan dengan dismenore, dispareunia dan / atau nyeri panggul, dan secara signifikan

dapat mengganggu kualitas hidup wanita yang terkena. Prevalensi pada populasi umum sulit

untuk ditentukan, sebagian besar karena dapat asimptomatik atau salah didiagnosis, oleh karena

itu telah dilaporkan antara 5-10% pada wanita menstruasi dan hingga 35% pada wanita subur.

Dalam kasus yang jarang terjadi, endometriosis terjadi ekstraperitoneal di tempat yang lebih

terpencil termasuk usus besar, ginjal, hati, pankreas dan paru-paru (Klemmt PAB & Powitz

AS, 2018).
1.2 Tujuan

Mengingat pentingnya pengetahuan tentang hal tersebut maka penulis mencoba

memaparkan tentang endometriosis yang penulis dapatkan dari berbagai sumber. Penulisan
referat ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai endometriosis secara jelas.

1.3 Manfaat
Penulisan referat ini penulis berharap dapat memberikan pengetahuan pada pembaca
mengenai endometriosis secara lebih mendalam, dan sebagai pembelajaran bagi penulis.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih

berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma yang

terdapat di dalam miometrium ataupun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di

dalam miometrium disebut adenomiosis. Apabila adanya kelenjar dan stroma endometrium

terdapat di luar rongga uterus, seperti di rongga pelvis, ovarium, kavum Douglas, paru maka

disebut endometriosis eksterna (Sarwono, 2011).

2.2 Epidemiologi

Endometriosis terjadi pada sekitar 2-10% wanita usia reproduksi dan sekitar 50%

wanita subur (Suwardika A & Pemayun TGA, 2018). Insiden endometriosis sulit untuk

diketahui, karena wanita dengan penyakit ini tidak menunjukkan gejala. Selain itu, modalitas

pencitraan memiliki sensitivitas rendah atau implan kecil (Wall, 2015). Metode diagnosis

utama adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi atau diagnosis histologis (Dunselman,

2014). Dengan menggunakan standar ini, kejadian tahunan endometriosis yang didiagnosis

dengan pembedahan adalah 1,6 kasus per 1000 wanita berusia antara 15 dan 49 tahun. Pada

wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar antara 6 sampai 11 persen, tergantung

pada populasi yang diteliti dan cara diagnosis (Buck Louis, 2011). Namun, karena kaitannya

dengan ertilitas dan nyeri panggul, endometriosis lebih banyak ditemukan pada subpopulasi

wanita dengan keluhan ini. Dari penelitian, prevalensinya terletak antara 20 hingga 50 persen

pada wanita infertil, dan pada mereka yang mengalami nyeri panggul, berkisar antara 40 hingga

50 persen. Pada remaja, Janssen dan rekan kerja (2013) melaporkan bahwa hampir dua pertiga
remaja yang menjalani laparoskopi diagnostik atau nyeri panggul memiliki bukti

endometriosis.

2.3 Etiopatogenesis

Penyebab endometriosis masih belum diketahui, tetapi teori telah diajukan. Yang lebih

disukai menggambarkan menstruasi retrograde melalui saluran tuba. Ragments endometrium

yang direfluksikan menyerang mesothelium peritoneum dan mengembangkan suplai darah

atau mempertahankan kelangsungan hidup dan pertumbuhan. Data pendukung termasuk

laporan bahwa pembatalan bedah saluran keluar pada babon menginduksi endometriosis.

Dalam korelasi, wanita dengan obstruksi saluran aliran keluar juga memiliki insidensi tinggi

dari endometriosis, yang sepuluh sembuh setelah perbaikan obstruksi (Williams, 2014). Yang

penting, kebanyakan wanita mengalami menstruasi retrograde. Seperti kami, faktor-faktor lain,

seperti komponen imunologis dan angiogenik, kemungkinan persistensi implan bantuan.

Hipotesis lain, teori sel punca, berimplikasi sel endometrium yang tidak berdiferensiasi

yang awalnya berada di lapisan basalis endometrium. Sel-sel ini berdiferensiasi menjadi sel

epitel, stroma, dan vaskular saat endometrium secara rutin diregenerasi setiap siklus. Saya

pindah ke lokasi ektopik, seperti dengan menstruasi retrograde, sel-sel induk ini dapat

menimbulkan endometriosis (Valentijn, 2013).

Penyebaran limfatik atau vaskular yang menyimpang dari jaringan endometrium juga

telah terlibat (Jerman, 2015). Penyebaran limfatik endometriosis ke kelenjar getah bening

sentinel pelvis dicatat pada wanita yang terkena. Temuan o endometriosis di lokasi yang tidak

biasa, seperti selangkangan, juga mendukung teori ini (Mourra, 2015). Terakhir, kasus-kasus

di mana tidak ada implan peritoneum yang ditemukan, tetapi hanya lesi retroperitoneal yang

terisolasi yang dicatat, melibatkan penyebaran limfatik.

 Teori lain menyangkut metaplasia coelomic dan menunjukkan bahwa peritoneum

parietal bersifat pluripoten dan dapat mengalami transformasi metaplastik ke jaringan yang

secara histologis identik dengan endometrium normal. Karena ovarium dan asal dari

endometrium, saluran mullerian, keduanya berasal dari epitel coelomic, metaplasia tersebut

dapat membantu menjelaskan endometriosis yang melibatkan ovarium. Proses ini juga dapat

mendasari kasus endometriosis pada mereka yang tidak menstruasi, seperti anak perempuan

dan laki-laki premenarkal yang diobati dengan estrogen dan orchiectomy atau kanker prostat

(Aguchi, 2012). Terakhir, sebuah teori menyatakan bahwa sisa-sisa mullerian yang tersisa di

sepanjang jalur embrionik mereka mengalami diferensiasi abnormal (Batt, 2013; Signorile,

2012).

Mekanisme Molekuler

Endometriosis adalah penyakit infeksi kronis kronogenik yang tergantung pada

estrogen dengan pertumbuhan menyimpang dari jaringan endometrium ektopik. Dalam diskusi

ini, endometrium eutopik adalah yang melapisi rongga rahim, sedangkan endometrium ektopik

menggambarkannya di luar rongga. Pada pasien yang terkena, implan endometrium ektopik

menunjukkan perbedaan molekuler dari endometrium eutopik pada wanita yang tidak

terpengaruh. Mekanisme molekuler yang terganggu pada penyakit ini belum sepenuhnya

ditentukan. Namun, dugaan yang mendasari termasuk lingkungan dominasi estrogen,

ketergantungan estrogen, dan resistensi progesteron dalam implan; informasi; melarikan diri

dari pembersihan kekebalan tubuh; invasi lokal dan perkembangan neurovaskularitas; dan

kecenderungan genetik (Hoffman BL, et al., 2016).

Estrogen dan Progesteron

Estrogen memainkan peran kausatif dalam proses endometriosis dan berasal dari

berbagai sumber. Pertama, sebagian besar estrogen pada wanita diproduksi langsung oleh
ovarium. Kedua, jaringan perifer juga memproduksi estrogen melalui konversi ovarium dan

androgen adrenal oleh enzim aromatase. Implan endometriotik mengekspresikan aromatase

dan 17β-hydroxysteroid dehydrogenase tipe 1, yang merupakan enzim yang bertanggung

jawab atau konversi androstenedion menjadi estron dan estron menjadi estradiol. Implan,

bagaimanapun, adalah defisiensi pada 17β-hydroxysteroid dehydrogenase tipe 2, yang

menonaktifkan estrogen. T adalah kombinasi enzimatik yang memastikan bahwa implan

menciptakan lingkungan estrogenik. Selain itu, ia memberikan alasan atau penghambat

aromatase yang digunakan untuk mengurangi aktivitas aromatase dalam kasus-kasus klinis

yang masih ada. Terakhir, sel stroma endometriotik secara unik mengekspresikan komplemen

penuh gen dalam kaskade steroidogenik, yang cukup untuk mengubah kolesterol menjadi

estradiol itsel (Bulun, 2012).

Selain lingkungan estrogenik, efek progesteron normal dilemahkan pada endometriosis.

T adalah resistensi progesteron yang diperkirakan membendung reseptor progesteron

konsentrasi rendah keseluruhan dalam implan.

Secara khusus, ekspresi berlebih patologis o reseptor estrogen β dalam endometriosis

menekan ekspresi reseptor estrogen α. T mengurangi induksi yang dimediasi estradiol dari

reseptor progesteron dalam sel endometriotik. Sebagai salah satu konsekuensi dari resistensi

ini, kelangsungan hidup endometrium refluks pada wanita yang terkena dapat didukung. Yaitu,

endometrium normal tidak mengekspresikan aromatase dan memiliki kadar o-b-hidroksisteroid

dehidrogenase tipe 2 yang meningkat sebagai respons terhadap progesteron. Akibatnya,

progesteron memusuhi efek estrogen dalam endometrium normal selama fase luteal.

Endometriosis, bagaimanapun, memanifestasikan keadaan resisten progesteron relatif, yang

mencegah antagonisme ini dalam implannya.

 Resistensi progesteron juga dapat meningkatkan implantasi endometrium refluks.

Invasi mesothelium dapat dibantu oleh matrix metalloproteinases (MMPs). Ini adalah

kelompok protein kolagenase yang dapat mencerna dan merombak matriks ekstraseluler dan

terlibat dalam pergantian endometrium selama menstruasi normal. Dari berbagai MMP,

ekspresi MMP-3 meningkat secara signifikan pada wanita dengan endometriosis dibandingkan

dengan kontrol yang sehat, dan ekspresinya meningkat secara signifikan selama fase luteal.

Progesteron menekan aktivitas MMP (Itoh, 2012). Pada pasien yang terkena, resistensi

progesteron dalam implan ini dapat meningkatkan aktivitas MMP yang diperlukan atau invasi

implan (Hoffman BL, et al., 2016).

Inflamasi

Prostaglandin E2 (PGE2) adalah aktivitas penginduksi aromatase yang paling kuat

dalam sel stroma endometrium. Estradiol yang diproduksi sebagai respons terhadap

peningkatan aktivitas aromatase kemudian meningkatkan produksi PGE2 dengan menstimulasi

enzim siklooksigenase tipe 2 (COX-2) dalam sel endotel rahim). Ini menciptakan umpan balik

positif dan mempotensiasi efek estrogenik pada proliferasi endometriosis. obat antiinflamasi

noninfoid steroid (NSAID) digunakan secara klinis untuk mengurangi pembentukan

prostaglandin dan dengan demikian mengurangi nyeri terkait endometriosis (Hoffman BL, et

al., 2016).

Sistem kekebalan

Dengan menstruasi retrograde, refluks jaringan menstruasi pada kebanyakan wanita

biasanya dibersihkan oleh makrofag, sel-sel pembunuh alami (NK), dan limfosit. Untuk alasan

ini, disfungsi sistem kekebalan adalah salah satu mekanisme yang mungkin atau pembentukan

endometriosis. Dari sel-sel kekebalan ini, makrofag berfungsi sebagai pemulung, dan

peningkatan jumlah ditemukan di rongga peritoneum pada wanita dengan endometriosis.

Meskipun peningkatan populasi ini mungkin secara logis bertindak untuk menekan proli erasi

endometrium, makrofag pada wanita yang terkena ini sebenarnya merangsang jaringan

endometriotik.

Dari pemain sistem kekebalan lain, sel NK memiliki aktivitas sitotoksik terhadap sel

asing. Meskipun jumlah sel NK tidak berubah dalam cairan peritoneum pada wanita yang

terpengaruh, sitotoksisitas sel NK terhadap endometrium menurun.

Kekebalan seluler juga dapat terganggu pada wanita dengan endometriosis, dan limfosit

T terlibat. Sebagai contoh, pada pasien dengan endometriosis dibandingkan dengan individu

yang tidak terlindungi, jumlah limfosit total atau rasio subpopulasi penolong / penekan tidak

berbeda dalam darah tepi. Namun, jumlah limfosit cairan peritoneum meningkat. Juga,

aktivitas sitotoksik limfosit T terhadap endometrium autologus pada wanita yang terpengaruh

terganggu.

Kekebalan humoral juga diubah pada wanita yang terkena dampak dan dianggap

berperan. Antibodi endometrium dari kelas IgG lebih sering terdeteksi pada serum wanita

dengan endometriosis. Satu studi juga mengidentifikasi autoantibodi IgG dan IgA terhadap

jaringan endometrium dan ovarium dalam serum dan dalam sekresi serviks dan vagina wanita

yang terkena. Hasil ini menunjukkan bahwa endometriosis mungkin, sebagian, merupakan

penyakit autoimun.

Sitokin adalah aktor imun kecil yang larut yang terlibat dalam pensinyalan sel

kekebalan lainnya. Banyak sitokin, terutama interleukin, dicurigai sebagai patogenesis

endometriosis. Yang menarik, peningkatan kadar interleukin-1β (IL-1β), IL-6, dan IL-8 telah

diidentifikasi dalam jaringan dan cairan yang relevan.

Sitokin lain dan faktor pertumbuhan terkait dengan pembentukan endometriosis.

Sebagai contoh, baik monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan RAN ES (diatur pada
aktivasi, normal -sel diekspresikan dan disekresikan) dapat menarik monosit. Kadar sitokin ini

meningkat dalam cairan peritoneum pada mereka yang endometriosis dan berkorelasi positif

dengan tingkat keparahan penyakit. Selain itu, aktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)

adalah aktor pertumbuhan angiogenik, yang diregulasi oleh estradiol dalam sel stroma

endometrium dan makrofag cairan peritoneum. Kadar faktor ini meningkat dalam cairan

peritoneum wanita yang terkena. Meskipun peran pasti dari sitokin ini tidak jelas, gangguan

dalam ekspresi dan aktivitas mereka lebih lanjut mendukung peran imunologis dalam

perkembangan endometriosis (Hoffman BL, et al., 2016).

Genetika

Tidak ada pola pewarisan genetik mendel yang telah diidentifikasi atau endometriosis.

Namun, peningkatan insiden pada kerabat tingkat pertama menunjukkan pola poligenik /

multifaktorial. Sebagai contoh, dalam studi populasi, 4 hingga 8 persen saudara perempuan

atau ibu dari wanita yang terkena memiliki endometriosis (Dalsgaard, 2013). Penelitian lain

mengungkapkan bahwa wanita dengan endometriosis dan kerabat tingkat pertama yang terkena

lebih cenderung memiliki endometriosis parah (61 persen) daripada wanita tanpa kerabat

tingkat pertama yang terkena (24 persen).

Studi juga menunjukkan konkordansi atau endometriosis pada pasangan kembar

monozigot (Saha, 2015). Untuk membantu mengidentifikasi kandidat gen, studi berbasis

asosiasi genom berbasis populasi (GWAS) telah dilakukan. Studi-studi ini didasarkan pada

prinsip bahwa penyakit-penyakit umum, seperti endometriosis, disebabkan oleh varian genetik

yang umum terjadi pada diri mereka sendiri. Dengan GWAS, serangkaian 100.000

polimorfisme nukleotida tunggal yang umum (SNP atau perubahan pasangan basa tunggal

DNA) dipilih untuk memberikan cakupan maksimum pada genom.

 Permintaan mereka kemudian dibandingkan antara kelompok yang terkena dan yang

tidak terpengaruh. Dari GWAS o endometriosis, beberapa kandidat gen dan kromosom telah

diidentifikasi atau dipelajari lebih lanjut (Burney, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

Anwar M, et al. 2011. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

kk