ENTREGADO POR: GORE: MUNICIP. PROV. MUNICIP. DIST. EVENTO: FECHA DE ENTREGA
UBICACIÓN COMPOSICION FAMILIAR TECHO ABRIGO ENSERES ALIMENTO Firmo en señal de
Nº Racion conformidad con lo Módulo Plancha Camas Frazada Dirección Jefe de Familia Doc. Ident. Adultos Niños Carpa Calamina Plastico Ropa Mosquit otros Bidón Baldes Fria Rac.Aliment Ollas Cucharon Cuchillo Agua (lts) otros Viv. Triplay Colchon Colcha Alim entregado
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Alcalde Dist/ Prov/ Gobernador Reg. Encargado del Almacén Representante Comunal