BACILOS GRAM NEGATIVOS.

La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos Gram negativos con
importancia clínica. Se han descrito 50 géneros y cientos de especies y subespecies. Estos géneros se han
clasificado en función de sus propiedades bioquímicas, estructura genética, hibridación ADN-ADN y
secuenciación del ARNr 16S. A pesar de la complejidad de esta familia, la mayoría de las infecciones
humanas están causadas por relativamente unas pocas especies.

Las Enterobactererias son microorganismos ubicuos, se encuentran de forma universal en el suelo, el

agua, la vegetación y son parte de la microbiota normal de muchos animales, incluido el ser humano.
Producen una gran variedad de enfermedades en el ser humano, que incluyen un tercio de las
bacteriemias, más del 70% de las infecciones del tracto urinario (ITU) y muchas infecciones intestinales.
Algunos microorganismos (ej. Salmonella serotipo Typhi, Shigella, Yersinia pestis) se asocian siempre a
enfermedad en el ser humano, mientras que otros (ej. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
Mirabillis) forman parte de la microbiota comensal normal y pueden producir infecciones oportunistas.
Existe un tercer grupo de enterobacterias: normalmente son microorganismos comensales, pero se
pueden convertir en patógenas cuando adquieren genes de virulencia presentes en plásmidos,
bacteriófagos o islas de patogenicidad. Las infecciones por enterobacterias se pueden originar a partir de
un reservorio animal (ej. La mayoría de las especies Salmonella y Yersinia), de un portador humano (ej.
Especies de Shigella, Salmonella serotipo Typhi) o de la diseminación endógena de los microorganismos
(ej. Diseminación de E. coli desde el intestino hasta la cavidad peritoneal después de la perforación del
intestino.)

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA.
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos de tamaño intermedio (0,3 a
0,1 x 1,0 a 6,0µ). Comparten un antígeno común (antígeno común enterobacteriano), pueden ser
inmóviles o móviles con flagelos peritricos y no forman esporas. Todos los miembros pueden crecer
rápidamente de forma aerobia o anaerobia (anaerobios facultativos) en varios medios no selectivos (ej.,
agar sangre) y selectivos (ej., agar MacConkey).

La familia de la Enterobacteriaceae tiene unos requerimientos nutricionales sencillos: fermentan glucosa,

reducen los nitratos y son catalasa-positivos y oxidasa-negativos. La ausencia del citocromo oxidasa es
una característica importante, debido a que se puede determinar rápidamente mediante una prueba
sencilla, y se utiliza para diferenciar a las enterobacterias de otros bacilos gramnegativos fermentadores
y no fermentadores (ej., Vibrio, Pseudomonas.)

Se ha utilizado el aspecto de las bacterias en los medios de cultivo para diferenciar a los miembros más
frecuentes de la familia Enterobacteriaceae. Por ejemplo, la capacidad de fermentar lactosa (detectada
por cambios de color de medios de cultivo que contienen lactosa, como el agar McConkey) se ha utilizado
para distinguir a las cepas fermentadoras de lactosa (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y
Serratia) de las cepas que no fermentan lactosa o la hacen lentamente (ej., Proteus, Salmonella, Shigella,
y especies de Yersinia; colonias incoloras en agar McConkey). La resistencia a las sales biliares en algunos
medios selectivos se ha utilizado para separar a los patógenos entéricos (ej., Shigella, Salmonella) de los
microorganismos comensales que son inhibidos por las sales biliares (ej., bacterias grampositivas y
algunas gramnegativas que están presentes en el aparato digestivo.) Algunas enterobacterias que
presentan un aspecto mucoide (colonias de aspecto húmedo, elevadas, viscosas) tienen capsulas
prominentes (ej., la mayoría de las cepas de Klebsiella, algunas cepas de Enterobacter y Escherichia),
mientras que otras están rodeadas de una biopelicula viscosa difusible y suelta.
 El lipopolisacarido (LPS) termoestable es el principal antígeno de la pared celular y está formado por tres
componentes principales: el polisacárido O somático más externo, un polisacárido central compartido por
todas las enterobacterias (antígeno común enterobacteriano) y el Lípido A. El núcleo polisacárido resulta
importante para clasificar un microorganismo como parte de las Enterobacteriaceae, el polisacárido O es
importante para la clasificación epidemiológica de las cepas dentro de una especie y el componente
lipídico A del LPS es responsable de la actividad de la endotoxina, un importante factor de virulencia.

La clasificación epidemiológica (serológica) de las enterobacterias se basa en tres grandes grupos de

antígenos: los polisacáridos O somáticos, los antígenos K de la capsula (polisacáridos específicos de tipo)
y las proteínas H de los flagelos bacterianos. Los antígenos O específicos de cepa están presentes en cada
género y especie, aunque es frecuente la reactividad cruzada entre los géneros que están muy
relacionados (ej., Salmonella con Citrobacter, Escherichia con Shigella). Estos antígenos se detectan
mediante aglutinación con anticuerpos específicos. Los antígenos K no se usan frecuentemente para
tipificar las cepas, pero son importantes porque pueden interferir en la detección de los antígenos O (un
problema con algunas cepas de Salmonella). Los antígenos H son proteínas flagelares termolábiles.
Pueden estar ausentes en una célula o más bien sufrir variaciones antigénicas y estar presentes en dos
fases.

La mayor parte de las enterobacterias son móviles, a excepción de algunos géneros (ej., Klebsiella, Shigella
y Yersinia). Las cepas móviles están rodeadas por flagelos peritricos. Un gran número de enterobacterias
posee, así mismo, fimbrias comunes y sexuales.

PATOGENIA E INMUNIDAD.
Endotoxina.

La endotoxina es un factor de virulencia que comparten las bacterias gramnegativas aerobias y algunas
anaerobias. La actividad de esta endotoxina depende del componente lipídico A del polisacárido, que se
libera durante la lisis celular. Muchas de las manifestaciones sistémicas de las infecciones por bacterias
gramnegativas se inician por la endotoxina como la activación del complemento, la liberación de citosinas,
la leucocitosis, la trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada, la fiebre, la disminución de
la circulación periférica, el shock y la muerte.

Capsula.

Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la fagocitosis mediante los antígenos capsulares

hidrofilicos, los cuales repelen la superficie hidrofóbica de la célula fagocitica. Estos antígenos interfieren
en la unión de los anticuerpos a las bacterias y son poco inmunogenos o activadores del complemento.
Sin embargo, el papel protector de la capsula se reduce cuando el paciente desarrolla anticuerpos
anticapsulares específicos.

Variación de fase antigénica.

La expresión de los antígenos O somáticos, de los antígenos capsulares K y de los flagelares H está bajo el
control genético del microorganismo. Cada uno de estos antígenos se puede expresar alternativamente o
bien no expresarse en absoluto (variación de fase), una característica que protege a las bacterias de la
destrucción celular mediada por anticuerpos.

Sistemas de Crecimiento tipo III.

Varias bacterias distintas ej., Yersinia, Salmonella, Shigella, Escherichia enteropatógena, Pseudomonas,
Chlamydia) poseen un mismo sistema efector común para traspasar sus factores de virulencia a las células
eucariotas diana. Piense en el sistema de secreción de tipo III como si fuera una jeringa molecular
alrededor de 20 proteínas que facilita la transferencia de los factores de virulencia bacterianos dentro de
las células del hospedador diana. Aunque los factores de virulencia y sus efectos son diferentes entre los
distintos bacilos gramnegativos, el mecanismo general por el que se introducen los factores de virulencia
es el mismo. En ausencia del sistema de secreción de tipo III, las bacterias presentan una menor virulencia.

Secuestro de factores de crecimiento.

Los medios de cultivo enriquecidos aportan nutrientes a los microorganismos, pero las bacterias se tienen
que comportar como carroñeras con los nutrientes en condiciones in vivo. El hierro es un importante
factor de crecimiento para las bacterias, pero se encuentra unido a las proteínas heme (ej., hemoglobina,
mioglobina) o a las proteínas quelantes de hierro (ej., transferrina, lactoferrina). Las bacterias
contrarrestan esta unión produciendo sus propios sideroforos competitivos o compuestos quelantes de
hierro. (ej., enterobactina y aerobactina). El hierro se puede liberar, igualmente, desde las células del
hospedador como consecuencia de la acción de hemolisinas sintetizadas por las bacterias.

Resistencia al efecto bactericida del suero.

Los microorganismos virulentos que son capaces de producir infecciones sistémicas con frecuencia son
resistentes a la acción bactericida del suero. La capsula bacteriana puede proteger a los microorganismos
de este efecto bactericida, así como otros factores que evitan la unión de los componentes del
complemento a las bacterias y su eliminación posterior mediada por el complemento.

Resistencia antimicrobiana.

Tan pronto se introducen nuevos antibióticos, los microorganismos pueden desarrollar resistencias a los
mismos. Esta resistencia puede estar codificada en plásmidos transferibles e intercambiarse entre
especies, géneros e incluso familia de bacterias.

OTRAS PROPIEDADES GENERALES

Diagnóstico de laboratorio

 Cultivo

Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácilmente en los medios de cultivos. Las muestras
de materiales generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o un tejido que se obtiene durante
una cirugía, se pueden inocular en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos (p.ej., agar
MacConkey, agar eosina-azul de metileno [EMB]) se usan para el cultivo de muestras que suelen estar
contaminadas por otros microorganismos (p.ej., esputo, heces). El uso de medios selectivos diferenciales
permite separar Enterobacterias que fermentan la lactosa de las cepas que no la fermentan, con lo que
proporcionan información valiosa para iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico.

El diagnostico de las cepas de E. Coli responsables de la gastroenteritis se suele realizar en laboratorios

de referencia. La excepción de esta norma es la ECTS. Se han empleado dos abordajes: cultivo y detección
de toxinas. A diferencia de la mayor parte de E. Coli, muchas cepas de ECTS, y en concreto O157:H7 no
fermentan sorbitol. Por eso el agar MacConkey con sorbitol (S-MAC) se ha empleado para la detección
selectiva en las heces de bacterias gramnegativas para sorbitol (colonias incoloras), que posteriormente
se analizan mediante pruebas de serogrupo y bioquímicas como E. Coli O157. El método preferido para la
detección de ECTS es la determinación directa en las muestras de heces de la presencia de la toxina Shiga
mediante el empleo de inmunoanálisis comerciales o pruebas moleculares para los genes de la toxina
Shiga (Stx1 y Stx2). Estas pruebas son rápidas y sensibles.
Son útiles los medios de cultivo muy selectivos o los medios específicos para un microorganismo en la
recuperación de microorganismos como Salmonella o Shigella a partir de muestras de heces, en las que
la abundancia de la microflora normal puede ensombrecer la presencia de estos microorganismos
patógenos.

 Identificación bioquímica

En la actualidad prácticamente todos los miembros de la familia Enterobacteriaceae se pueden identificar

de forma precisa en un lapso inferior a 24 horas. Se emplea la secuenciación de los genes específicos de
cada especie (p.ej., gen del ARNr 16S) o la detección de perfiles proteicos característicos mediante
espectrometría de masas para identificar especies menos frecuentes.

 Clasificación serológica

El análisis serológico es muy útil para determinar con significación clínica de una cepa (p.ej., la
determinación del serotipo de las cepas patógenas, como E. Coli O157) y para clasificar las cepas con fines
epidemiológicos. Sin embargo, la utilidad de este procedimiento está limitada por las reacciones cruzadas
con Enterobacterias antigénicamente relacionadas y con microorganismos de otras familias bacterianas.

ESCHERICHIA COLI

Es el miembro más frecuente e importante del genero Escherichia. Se asocia con múltiples enfermedades
como gastroenteritis e infecciones extraintestinales como las ITU, meningitis y sepsis. Multitud de cepas
son capaces de producir enfermedad y algunos serotipos se asocian a una mayor virulencia como por
ejemplo E. Coli O157 es la causa más frecuente de colitis hemorrágica y el síndrome hemolítico urémico.

Patogenia e inmunidad. E. coli posee una amplia variedad de factores de virulencia. Además de los que
comparten todos los enterobacteriaceae, las cepas de E. coli poseen unos factores de virulencia
especializados que se clasifican en dos categorías generales: adhesinas y exotoxinas.

Epidemiologia. En el tubo digestivo existen grandes cantidades de E. coli. Aunque estos pueden
comportarse como microorganismos patógenos oportunistas cuando los intestinos se perforan y las
bacterias acceden a la cavidad peritoneal, la mayor parte de las E. coli que causan enfermedad digestiva
y extraintestinal lo hacen porque han adquirido factores de virulencia específicos codificados en
plásmidos o en ADN de bacteriófagos. E. coli es responsable del 80% de las ITU adquiridas en la comunidad
y del mismo número de infecciones hospitalarias, y una causa destacada de la gastroenteritis. La mayoría
de las infecciones (salvo meningitis y gastroenteritis neonatal) son endógenas, de forma que el E. coli de
la flora microbiana normal del paciente consigue ocasionar infección cuando sus defensas se alteran.

Enfermedades clínicas

1. Gastroenteritis: causada por cinco cepas de E. coli. Escherichia coli enteropatógena,

enteroagregativa, productora de toxina Shiga y enteroinvasiva. Los tres primeros grupos
ocasionan principalmente una diarrea secretora que afecta al intestino delgado mientras que los
dos últimos al intestino grueso.

1.1. E. coli enterotoxigénica (ECET).

Una de las causas más frecuentes de enfermedad diarreica bacteriana en países en desarrollo, y se estima
que el 30% de las personas que viajan a estos países pueden poseerla. El inoculo para producir la
enfermedad es alto, de forma que se adquieren fundamentalmente por el consumo de aguas o alimentos
contaminados por heces. NO se produce transmisión de persona a persona. La diarrea secretora causada
con ECET se produce tras un periodo de incubación de 1-2 días y persiste durante un promedio de 3-5
días. Los síntomas (diarrea acuosa no sanguinolenta con dolores cólicos abdominales, con menos
frecuencia, náuseas y vómitos) se parecen a los desarrollados en el cólera, aunque suelen ser más leves,
si bien la mortalidad es alta en individuos malnutridos y en aquellos con enfermedades de base, y en
particular niños y ancianos.
Mecanismo de acción: para que se produzca la enfermedad es preciso que la bacteria se una al epitelio
a través de proteínas de superficie bacterianas (factores de colonización CF) y la elaboración de dos
enterotoxinas, termoestable y termolábil. Los genes para los factores de colonización y las enterotoxinas
se codifican en un plásmido transmisible. Los factores de colonización se subdividen en familias (CFA/I.
CFA/II, CFAIV son los más frecuentes) y se dividen aún más por sus propiedades antigénicas (antígenos de
superficie coli CS). Se han descrito más de 20 factores de colonización CS y la especificidad del hospedador
se define por su afinidad para los receptores en la célula huésped. ECET sintetiza dos clases de
enterotoxinas: toxinas termoestables (STa y STb) y toxinas termolábiles (LT-I, LT-II). La STa es un péptido
pequeño y monomérico que se une al receptor transmembrana de la guanilato ciclasa, lo que provoca
aumento de las concentraciones de guanosina monofosfato cíclico (GMPc) y la posterior hipersecreción
de líquidos, así como inhibición de la absorción de líquidos. De las toxinas termolábiles, la LT-I es la que
se asocia con más frecuencia a enfermedad en el ser humano. Es funcional y estructuralmente semejante
a la toxina del cólera (80% de homología), y está formada por una subunidad A y cinco subunidades B
idénticas. Las subunidades B se unen al mismo receptor que la toxina del cólera, así como a otras
glucoproteínas de superficie en las células epiteliales del intestino delgado. Después de la endocitosis, la
subunidad A, de LT-I atraviesa la membrana de la vacuola e interacciona con una proteína de membrana
(Gs) que regula la adenil ciclasa. El resultado neto es el aumento de las concentraciones de monofosfato
de adenosina cíclico (AMPc), lo que produce un incremento de la secreción de cloruro y una disminución
de la absorción de cloruro y de sodio, que se manifiestan con diarrea acuosa. La exposición a la toxina
estimula también la secreción de prostaglandinas y la producción de citocinas inflamatorias, lo que da
lugar a una mayor pérdida de líquidos.

1.2. E. Coli Enteropatógena.

Dos grupos de E. Coli responsables de enfermedad entérica (ECEP y algunos ECTS) poseen un grupo de
genes de virulencia localizados en islotes de patogenicidad denominados locus de borramiento
(eliminación) de enterocitos (LEE). Las bacterias en el grupo ECEP se definen por la presencia de LEE y
presencia de toxina Shiga. Las ECEP se subdividen en cepas típicas y atípicas en función de la presencia o
ausencia de plásmido de factor de adherencia de E. coli (EAF). La enfermedad esporádica y los brotes son
relativamente infrecuentes en los países desarrollados, y actualmente solo se comunican
esporádicamente en países empobrecidos, y la enfermedad suele afectar fundamentalmente a los
lactantes y suele asociarse sobre todo a las etapas atípicas. La enfermedad se transmite por exposición
fecal-oral a superficies o productos alimenticios contaminados. Los seres humanos son la única fuente
de cepas típicas, mientras que tanto el hombre como algunos huéspedes animales son reservorios de las
cepas atípicas.
Mecanismo de acción: la infección se caracteriza por adhesión bacteriana a las células epiteliales del
intestino delgado con la destrucción posterior de las microvellosidades (histopatología de
anclaje/borramiento-eliminación [A/E]). La agregación inicial de las bacterias determina la formación de
microcolonias en la superficie de las células epiteliales mediada por los Pili formadores de haces (BFP,
bundle-forming Pili) codificados por plásmidos, sin embargo, este plásmido no está presente en las ECEP
atípicas. Los estadios posteriores están regulados por los genes codificados en el islote de patogenicidad
del LEE. Este islote es responsable de la unión a la superficie de la célula hospedadora y de su destrucción.
Tras la unión laxa mediada por BFP, se produce secreción activa de proteínas hacia el interior de la
célula hospedadora epitelial por el sistema de secreción de tipo III bacteriano. Una proteína, la
receptora de intimina translocada (Tir), se inserta en la membrana de la célula epitelial y actúa como
receptor de una adhesina de membrana celular, la intimina. La unión de la intimina con Tir determina la
polimerización de actina y la acumulación de elementos del citoesqueleto por debajo de las bacterias
ancladas, con pérdida de la integridad de la superficie celular y muerte de la célula. La enfermedad
ocurre fundamentalmente en niños menores de 2 años y se caracteriza por diarrea acuosa que puede
ser prolongada y que a menudo se acompaña de fiebre y vómitos. El inicio de la enfermedad puede ser
rápido, en horas tras la ingestión de la ECEP y aunque la mayoría de las infecciones se resuelven al cabo
de unos días, puede aparecer una diarrea persistente que obligue a la hospitalización.

1.3. E. Coli enteroagregativa (ECEA)

Es un grupo heterogéneo de cepas caracterizadas por su autoaglutinación en una disposición en «pilas de

ladrillos» dispuestas sobre el epitelio del intestino delgado, y en algunos casos, del grueso. Los genes que
codifican las adhesinas, toxinas como la toxina Shiga y otras proteínas de virulencia con altamente
variables entre las ECEA. Se han registrado brotes de gastroenteritis por ECEA en EE.UU., Europa y Japón
y es posible que sea una causa importante de diarreas infantiles en países desarrollados. Esta es una de
las pocas bacterias asociadas a diarrea crónica y retraso del crecimiento en niños. De modo
característico, tras la adhesión al epitelio, se estimula la secreción de citocinas, lo que condiciona al
reclutamiento de neutrófilos y la progresión a diarrea inflamatoria. La enfermedad se caracteriza por
diarrea secretora acuosa, a menudo con células inflamatorias y acompañadas de fiebre, náuseas,
vómito y dolor abdominal. Este proceso puede ser agudo o progresar a diarrea persistente, sobre todo
en niños y en pacientes infectados por VIH.

1.4.E. coli productora de toxina Shiga (ECTS)

Un subgrupo de división es la E. coli enterohemorrágica (ECEH). Todos los miembros de este grupo se
definen por la presencia de toxina Shiga 1 (Stx1) o 2 (Stx2). Algunas cepas de ECEH, pero no todas, son
positivas para el LEE, y tienen citopatología A/E, parecida a las cepas de ECEP. La enfermedad por ECTS es
más frecuente durante los meses cálidos y la incidencia máxima se describe en niños menores de 5 años.
La mayoría de las infecciones se explica por el consumo de ternera u otros derivados cárnicos poco
cocinados, agua, leche no pasteurizada o zumos de frutas, verduras crudas como espinacas o frutas. La
ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad y se describe la transmisión de persona a
persona.
La enfermedad provocada por ECTS va desde una diarrea leve no complicada hasta colitis hemorrágica
con dolor abdominal intenso y diarrea sanguinolenta. Inicialmente, la diarrea con dolor abdominal
aparece en pacientes tras 3-4 días de incubación. Los vómitos se describen en la mitad de los pacientes,
pero no suele aparecer fiebre alta. A los dos días de aparecer la enfermedad, el 30-65% de los pacientes
sufre una diarrea sanguinolenta con dolor abdominal intenso. Los síntomas se resuelven por completo a
los 4-10 días en la mayoría de los casos no tratados. El síndrome hemolítico urémico (SHU), un trastorno
que se caracteriza por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopatica,
es una complicación que afecta a una proporción comprendida entre el 5 y el 10% de los niños menores
de 10 años. Los síntomas se resuelven en la mayoría de los casos no tratados que no se complican en 4-
10 días; sin embargo, el 3-5% de los pacientes puede fallecer por SHU y pueden aparecer secuelas graves
hasta en el 30% de los pacientes con SHU.
La Stx-1 es básicamente idéntica a la toxina Shiga producida por Shigella Disenteriae (de ahí el nombre);
Stx-2 muestra una homología del 60%. Ambas bacterias se adquieren a partir de bacteriófagos lisogénicos.
Ambas poseen una subunidad A y cinco subunidades B, y estas últimas se unen a un glucolípido especifico
de la célula del hospedador (globotriaosilceramida [Gb3]). Hay una alta concentración de receptores de
Gb3 en las vellosidades intestinales y en las células endoteliales del riñón. Tras la internalización de la
subunidad A, la toxina se escinde en dos moléculas, y el fragmento A₁ se une a al ARNr 28S e interrumpe
la síntesis de proteínas. Las cepas de ECTS que expresan ambas, toxinas Shiga y actividad de anclaje y
borramiento son más patógenas que las que solo producen una toxina Shiga.
El SHU se ha asociado sobre todo a la producción de Stx-2, que destruye las células endoteliales del
glomérulo. Las lesiones en las células endoteliales inducen activación de las plaquetas y acumulación de
trombina, lo que a su vez da lugar a disminución del filtrado glomerular insuficiencia renal aguda. Las
toxinas Shiga estimulan además la expresión de citocinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral
γ [TNF-γ], interleucina 9 [IL-6]) que, entre otros efectos, aumentan la expresión del Gb3 de la subunidad
B.
1.5. E. coli enteroinvasiva (ECEI)

Las cepas son infrecuentes en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. las cepas
patogénicas se asocian fundamentalmente con un número limitado de serotipos O: O124, O143 y O164.
Las cepas presentan una relación con las propiedades fenotípicas y patógenas de Shigella. Las bacterias
son capaces de invadir y destruir el epitelio del colon para producir una enfermedad que se caracteriza
inicialmente por diarrea acuosa. Una minoría de pacientes evoluciona a la forma disentérica de la
enfermedad, la cual se inicia con fiebre, espasmos abdominales y presencia de sangre y leucocitos en las
heces. Un grupo de genes bacterianos transportados en un plásmido median la invasión (genes pInv) del
epitelio del colon. Las bacterias lisan después las vacuolas fagocíticas y se replican en el citoplasma de
la célula. El movimiento en el citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está regulado por la
formación de colas de actina (de manera semejante a lo que sucede en el caso de Listeria) este proceso
de destrucción de las células epiteliales inhibición inflamatoria puede dar lugar a una ulceración colónica.

2. Infecciones extraintestinales

Infección del tracto urinario

La mayoría de los bacilos gramnegativos que producen ITU se originan en el colon, contaminan la uretra,
ascienden hasta la vejiga y pueden migrar hasta el riñón o la próstata. Aunque la mayoría de las cepas de
E. coli puede producir ITU, la enfermedad se relaciona con mayor frecuencia con ciertos serotipos
específicos. Estas bacterias son especialmente virulentas por su capacidad de producir adhesinas
(principalmente Pili P, AAF/I, AAF/II y Dr), que se unen a las células que recubren la vejiga y el tracto
urinario superior (evitando la eliminación de las bacterias durante la micción) y hemolisinas HlyA, que
lisa los eritrocitos y otros tipos celulares (llevando a la liberación de citocinas y a la estimulación de
respuesta inflamatoria).

Meningitis neonatal

E. Coli y los estreptococos del grupo B causan la mayoría de las infecciones del SNC en los niños menores
de 1 mes. Alrededor del 75% de las cepas de E. coli poseen el antígeno capsular K1. este serogrupo esta
habitualmente presente en el aparato digestivo de las mujeres embarazadas y de los recién nacidos.

Septicemia

De forma característica, la septicemia producida por los bacilos gramnegativos como E. Coli proviene de
infecciones del tracto urinario o digestivo (fuga gastrointestinal). La mortalidad que se asocia a la
septicemia por E. Coli es elevada en pacientes cuya inmunidad esta alterada, o en los que la infección
primaria se localiza en el abdomen o en el SNC.
SALMONELLA

Los estudios de homología del ADN han demostrado que la mayoría de los aislamientos con importancia
clínica pertenecen a la especie Salmonella entérica. Se han descrito más de 2.500 serotipos para únicos
para esta sola especie (p. ej., Salmonella entérica serovariedad Tiphy, pero que se puede nombrar como
Salmonella Tiphy, Salmonella choleraesuis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteriditis)

Patogenia e inmunidad. Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonellas se unen a la mucosa del
intestino delgado e invaden las células M (micropliegues) localizadas en las placas de Peyer y los
enterocitos. Las bacterias se quedan dentro de las vacuolas endocíticas, donde se replican. También se
pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación linfática. La
regulación del anclaje, el englobamiento y la replicación se debe fundamentalmente a dos grandes
agregados de genes (islotes de patogenicidad I y II) en el cromosoma bacteriano. El islote de patogenicidad
I codifica las proteínas invasivas secretadas por Salmonella (Ssps) y un sistema de secreción tipo III que
inyecta las proteínas en el interior de la célula hospedadora. El islote de patogenicidad II contiene los
genes que permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y un segundo
sistema secretor de tipo III para esta función. La respuesta inflamatoria limita la infección al tacto
gastrointestinal, media la liberación de prostaglandinas y estimula la AMPc y la secreción activa de
líquidos.

Epidemiologia. Salmonella puede colonizar a casi todos los animales, incluidas las aves de corral, los
reptiles, el ganado, los roedores, los animales domésticos, las aves y el ser humano. La propagación de un
animal a otro y el uso de piensos contaminados con Salmonella mantienen un reservorio animal. Algunos
serotipos como Salmonella Tiphy y Salmonella Paratiphy, están muy bien adaptados al ser humano y no
producen enfermedad en otros hospedadores, pueden sobrevivir en la vesícula biliar y establecer un
estado de portador crónico. Otros serotipos de Salmonella (p.ej., Salmonella Choleraesuis) están
adaptados en animales y cuando infectan al ser humano pueden causar enfermedad grave. La mayoría
de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios contaminados y, en los
niños, de una transmisión directa por vía fecal-oral. La incidencia de la enfermedad es elevada en niños
menores de 5 años y en adultos mayores de 60 años que se infectan durante los meses de verano y otoño.
Las principales fuentes de transmisión en el ser humano son las aves de corral, los huevos, los productos
lácteos y los productos preparados sobre superficies contaminadas (p.ej., tablas de cocina donde se
prepararon aves sin cocinar). Las infecciones por Salmonella Tiphy se contraen al ingerir agua o
alimentos contaminados por un manipulador infectado. La dosis infecciosa para las infecciones por
Salmonella Tiphy es baja, por lo que es frecuente la transmisión de persona a persona. Por el contrario,
se necesita un gran inoculo (p.ej., entre 106 y 108 bacterias) para que se produzca enfermedad sintomática
en el caso de otros serotipos de Salmonella. Estos microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar
concentraciones elevadas cuando los alimentos contaminados no se conservan adecuadamente (p.ej., a
temperatura ambiente). La dosis infecciosa es menor en las personas de riesgo para la enfermedad debido
a su edad, estado de inmunodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente (leucemia, linfoma,
anemia drepanocítica) o reducción del pH gástrico.

Enfermedades clínicas. Existen cuatro formas de infección por Salmonella: gastroenteritis, septicemia,
fiebre entérica y colonización asintomática.

1. Gastroenteritis

Es la forma más frecuente de salmonelosis en EE.UU. Los síntomas suelen aparecer entre las 6 y 48 hs
siguientes a la ingestión de agua o alimentos contaminados, con una sintomatología inicial de náuseas,
vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también frecuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las
mialgias y la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se puede demostrar la afectación colónica. Los
síntomas pueden persistir entre 2 y 7 días antes de la resolución.

2. Septicemia

Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por Salmonella
Tiphy, Salmonella Paratiphy y Salmonella Choleraesuis son las que con mayor frecuencia la producen. El
riesgo de bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos, y en pacientes
inmunodeprimidos (infectados por VIH, drepanocitosis, inmunodeficiencias congénitas). La presentación
clínica de la bacteriemia por Salmonella es idéntica a otras bacteriemias por gramnegativos, aunque
pueden aparecer infecciones supurativas localizadas (p.ej., osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en
el 10% de los pacientes.

3. Fiebre entérica

Salmonella Tiphy produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea. Una forma más leve de
esta enfermedad es la fiebre paratifoidea, se produce por Salmonella Paratiphy A, Salmonella
Schottmuelleri (anteriormente conocida como Salmonella Paratiphy B) y Salmonella Hirschfeldii
(anteriormente conocida como Salmonella Paratiphy C). Muy infrecuentemente, otros serotipos de
Salmonella pueden producir un síndrome similar. Las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan
a través de las células que tapizan el intestino y son engullidas por macrófagos. Se replican después de
ser transportadas al hígado, el bazo y la medula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de los
bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumentando progresivamente, con síntomas inespecíficos
como cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos síntomas duran 1 semana o más y se siguen de
síntomas gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase bacteriemica inicial que se sigue de
colonización de la vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intestino. La fiebre entérica es
grave, que se debe sospechar en pacientes febriles que hayan viajado recientemente a países en vías de
desarrollo en los que la enfermedad es endémica.

4. Colonización asintomática

Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se mantienen por
la colonización del ser humano. La colonización crónica durante más de un año después de la enfermedad
sintomática se produce en el 1-5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el reservorio de la mayoría de
ellos. La colonización crónica por otras especies de Salmonella sucede en menos del 1% de los pacientes
y no es una fuente importante de infección en el ser humano.
SHIGELLA

Se han descrito 4 especies con casi 50 serogrupos basados en el antígeno O: Shigella dysenteriae, Shigella
flexneri y Shigella Sonnei. No obstante, los análisis de ADN han determinado que estas cuatro especies
constituyen, en realidad, biogrupos dentro de la especie E. Coli. Se han conservado sus nombres históricos
debido a que su designación como E. Coli podría generar confusión.

Patogenia e inmunidad. Shigella causa la enfermedad al invadir y replicarse en las células que tapizan el
colon. Las proteínas de los genes estructurales intervienen en la adherencia de los microorganismos a
las células, así como en su invasión, replicación intracelular y diseminación de una célula a otra. Estos
genes se hallan en un gran plásmido de virulencia, pero su regulación corresponde a genes cromosómicos.
Por tanto, presencia del plásmido no garantiza una actividad genética funcional.

Las especies de Shigella parecen incapaces de unirse a las células mucosas diferenciadas; en lugar de ello,
en primer lugar, e invaden a las células M de las placas de Peyer. El sistema de secreción de tipo III
interviene en la secreción de 4 proteínas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) en las células epiteliales y en los
macrófagos. Estas proteínas hacen que se ondulen las membranas de las células Diana, lo que permite
que las bacterias sean engullidas. Las Shigellas lisan la vacuola fagocítica y se replican en el citoplasma
de la célula del hospedador (al contrario, delo que ocurre con Salmonella que se replica en el interior de
la vacuola). Con la reorganización de los filamentos de actina en las células del hospedador, las bacterias
son empujadas a través del citoplasma hasta las células adyacentes, donde tiene lugar el paso de una
célula a otra. Todos los microorganismos de Shigella disfrutan de protección contra la destrucción
inmunitaria. Las Shigellas sobreviven a la fagocitosis al inducir la muerte celular programada. Este proceso
comporta, igualmente, liberación de IL-1β, lo que atrae a los leucocitos polimorfonucleares hacia los
tejidos infectados, estabiliza la integridad de la pared intestinal y permite que las bacterias llegan hasta
las células epiteliales más profundas.

Las cepas de S. Dysenteriae produce una exotoxina, la toxina Shiga. Al igual que la toxina Shiga producida
por ECTS, esta toxina tiene 1 subunidad A y 5 subunidades B. Las subunidades B Se unen un glucolípido
de la célula del hospedador (Gb3) y facilitan la transferencia de la subunidad a hacia el interior de la célula.
La subunidad A escinde el ARNr 28s de la unidad ribosómica 60s, evitando la unión del aminoacil-ARN
de transferencia y alterando la síntesis de proteínas. La principal manifestación de la actividad de la
toxina son los daños ocasionados al epitelio intestinal; sin embargo, toxina Shiga puede causar daño en
las células endoteliales glomerulares en un pequeño número de pacientes, el lugar a insuficiencia renal
(SHU).

Epidemiología. Los seres humanos son el único reservorio para Shigella. Se estima que cada año se
producen en Estados Unidos casi 500.000 infecciones por Shigella. Esta cifra palidece si se compara con
los 90 millones de casos que ocurren cada año en todo el mundo. S. Sonnei es responsable de casi un 85%
de las infecciones en Estados Unidos, pero en los países en desarrollo predomina S. flexneri. Se producen
epidemias por S. dysenteriae, una especie especialmente virulenta, en áfrica occidental y América Central
y la mortalidad por caso es del 5 al 15%.

La shigelosis es una enfermedad principalmente pediátrica y el 60% de las infecciones afecta a niños
menores de 10 años. La enfermedad endémica en adultos es frecuente en hombres homosexuales y en
los contactos domésticos de los niños infectados. Se producen brotes epidémicos en guarderías, centros
de día e instituciones de acogida. La shigelosis se transmite de persona a persona por vía fecal-oral,
principalmente a partir de personas con manos contaminadas y con menos frecuencia a través de agua o
los alimentos. Dado que basta con 100 a 200 bacterias para provocar la enfermedad, la Shigelosis se
transmite con rapidez en las comunidades en las que los niveles de higiene personal y las normas
sanitarias son bajas.
Enfermedades clínicas. La shigelosis se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales, diarrea,
fiebre y heces sanguinolentos. Los signos y síntomas clínicos de la enfermedad aparecen entre 1 y 3 días
tras la ingestión de las bacterias. Las shigelas colonizan inicialmente el intestino delgado y comienzan a
multiplicarse en las primeras 12 horas. El primer signo de infección (una diarrea acuosa sin indicios
histológicos de Invasión mucosa) se relaciona con la acción de una enterotoxina. Sin embargo, la
característica fundamental de la shigelosis son los espasmos abdominales y el tenesmo (esfuerzo de
defecación), con abundante pus y sangre en las heces. Es consecuencia de la invasión de la mucosa
colónica por las bacterias. En las heces se observan numerosos neutrófilos, eritrocito y mucosidad. La
infección suele resolverse de forma espontánea, aunque se recomienda el tratamiento antibiótico con el
fin de reducir el riesgo de diseminación secundaria a los miembros de la familia y a otros contactos. la
colonización asintomática del colon por los microorganismos se produce en un pequeño número de
pacientes y configura el reservorio para nuevas infecciones.

KLEBSIELLA

Las bacterias pertenecientes al género Klebsiella poseen una cápsula notoria que confiere el aspecto
mucoide a las colonias aisladas y la mayor virulencia de los microorganismos in vivo. Los miembros de
este género que se aíslan con mayor frecuencia son K. pneumoniae y klebsiella oxytoca, los cuales pueden
producir una neumonía lobular primaria adquirida en el hospital o en la comunidad. Las neumonías por
las distintas especies de klebsiella conllevan generalmente la destrucción necrótica de los espacios
alveolares, formación de cavidades y la producción de esputos hemoptoicos. Estás bacterias producen
también infecciones de heridas, de tejidos blandos e ITU.

El microorganismo conocido anteriormente como Donovania granulomatosis y, después,

Calymmatobacterium granulomatosis se ha clasificado de nuevo como Klebsiella granulomatosis.
K. Granulomatosis constituye el agente etiológico del granuloma inguinal, una enfermedad que afecta a
los genitales y al área inguinal. Por desgracia esta enfermedad se denomina con frecuencia donovadosis
en referencia al origen histórico del nombre del género. Es una enfermedad rara en Estados Unidos, pero
constituye endémica en algunas zonas de Nueva Guinea, el Caribe, Sudamérica, India, la región meridional
de África, Vietnam y Australia. Se puede transmitir después de repetidas exposiciones en las relaciones
sexuales, o mediante traumatismo no sexual en los genitales. Después de la incubación prolongada de
semanas o meses, aparecen nódulos subcutáneos en los genitales o en la región inguinal. Los nódulos
posteriormente se rompen, mostrando una o varias lesiones granulomatosas indoloras que se pueden
extender y coalescer en úlceras que recuerdan a las lesiones sifilíticas.

Otras dos especies de Klebsiella con importancia clínica son Klebsiella rhinoscleromatis, qué ocasiona una
enfermedad granulomatosa de la nariz, y Klebsiella ozaenae, causante de la rinitis crónica atrófica. ambos
cuadros son relativamente infrecuentes en EE.UU.

SERRATIA

Son microorganismos, que fermentan lentamente la lactosa, producen ODC y ADNasas. Comprenden tres
especies, S. marcescens, S. liquefaciens y S. rubidaea y otras de adquisición más reciente (S. ficaria, S.
fonticola, S. odorífera y S. plymuthica). Aunque se consideran como saprofitos del medio externo y se
caracterizan por sus escasas exigencias nutritivas y elevada resistencia a los agentes ambientales, también
se han aislado de infecciones en el hombre.
La más importante es S. Marcescens, especie que recién aislada del medio ambiente produce un pigmento
rojo característico, pero que en los últimos decenios ha producido frecuentes infecciones y brotes
epidémicos en muchos hospitales.
Las cepas hospitalarias se suelen caracterizar porque en su mayoría han perdido su capacidad de producir
pigmento y son resistentes a gran número de antibióticos, y no es infrecuente el aislamiento de cepas
resistentes a la mayoría de los antibióticos de uso clínico. Se encuentran en el medio ambiente, polvo y
zonas húmedas, contaminando sobre todo las colecciones de agua, líquidos y soluciones, incluso de
desinfectantes. De ahí que se puedan producir bacteriemias y sepsis en los enfermos sometidos a
perfusión intravenosa, cateterismo urinario y respiración asistida.
Producen bacteriocinas a marcesinas de interés en los estudios epidemiológicos.

HAFNIA

Considerada como una especie del genero Enterobacter (E. Hafniae), los estudios sobre el ADN han
permitido separarla y formar un género aparte, Hafnia, con una sola especie H. alvei. Es un bacilo
gramnegativo móvil a 22°C y a veces inmóvil a 37°C, que no fermenta la lactosa rápidamente.
Se aísla en ocasiones a partir de productos patológicos e interviene fundamentalmente en infecciones
hospitalarias.
La sensibilidad a los antibióticos de estos géneros es muy variable. Se encuentran numerosas cepas
resistentes y multirresistentes, proporción que por regla general aumenta al hacer el paso de Klebsiella a
Enterobacter y sobre todo a Serratia.
El género Klebsiella presenta una resistencia natural elevada a las penicilinas, incluidas ampicilina y
carbenicilina. Por el contrario, es sensible a las cefalosporinas, aunque en estos últimos años se ha
observado un aumento progresivo de resistencia a cefalotina (20-70 %). Presenta una sensibilidad variable
a los aminoglucosidos (gentamicina, tobramicina y kanamicina), cloranfenicol, tetraciclinas, colistina y
trimetoprim y la amikacina es la más activa.
Enterobacter presenta una resistencia natural a las penicilinas y cefalotina semejante a los restantes
antibióticos, pero Serratia presenta, además, resistencia a la mayoría de antibióticos. En este grupo se
presentan la mayor proporción de cepas multirresistentes e incluso de cepas resistentes a la mayoría de
antibióticos de uso clínico. Los antibióticos más activos son los aminosidos y cefalosporinas (cefamandol,
cefoxitina, cefotaxima). Solo la práctica del antibiograma determina los antibióticos de elección en cada
caso.
Hafnia es resistente a algunas β-lactaminas y en general sensible a la carbenicilina, aminoglucosidos,
cloranfenicol y tetraciclinas.

OTRAS ENTEROBACTERIA S

Proteus

P. mirabilis, el miembro más frecuente de este género, produce principalmente infecciones del tracto
urinario (p.ej., infección de la vejiga urinaria o cistitis; infección del riñón o pielonefritis). P. mirabilis
produce grandes cantidades de ureasa, que escinde la urea en dióxido de carbono y amonio. Este proceso
eleva el PH urinario, lo que precipita el magnesio y el calcio en forma de cristales de estruvita y apatita,
respectivamente, y da lugar a la formación de cálculos renales. El aumento de la alcalinidad de la orina
también resulta toxico para el urotelio.
TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL
El tratamiento antibiótico de las infecciones por Enterobacteriaceae se debe basar en las pruebas de
sensibilidad in vitro y en la experiencia clínica. Algunos microorganismos como E. Coli y P. mirabilis son
sensibles a muchos antibióticos, pero otros pueden ser muy resistentes. La producción de enzimas que
inactivan a todas las penicilinas y cefalosporinas (p.ej., β-lactamasas de espectro extendido [BLEE]) es
generalizada en E. Coli, Klebsiella y Proteus . además, el empleo de carbapenémicos (p.ej., imipenen,
meropenem, ertapenem) constituyó en su momento un pilar principal del tratamiento; sin embargo, el
reciente aislamiento de bacterias productoras de carbapenemasas ha limitado el empleo de esta clase
de antibióticos y de los antibióticos betalactamicos en muchas regiones del mundo.

El general, resistencia a antibióticos es más frecuente en las infecciones nosocomiales que las infecciones
que se adquieren en la comunidad. No se recomienda el tratamiento antibiótico para algunas infecciones.
Por ejemplo, generalmente se recomienda tratamiento sintomático, antibiótico, en pacientes con
gastroenteritis por E. Coli productor de toxina shiga o por Salmonella, ya que los antibióticos pueden
prolongar el estado de portador fecal o aumentar el riesgo de complicaciones secundarias (p.ej., SHU con
infecciones por ECTS en niños) en esta población. Se recomienda administrar tratamiento para las
infecciones por Salmonella Tiphy otras infecciones sistémicas por salmonella; la tendencia al aumento de
la resistencia a antibióticos como las fluoroquinolonas ha complicado el tratamiento.

Es difícil prevenir las infecciones por enterobacterias debido a que estos microorganismos constituyen un
elemento fundamental de la microflora endógena. Sin embargo, evitarse algunos factores de riesgo para
las infecciones, uso indiscriminado de antibióticos que pueden seleccionarse para bacterias resistentes,
la realización de Procedimientos que pueden traumatizar Las barreras mucosas una cobertura antibiótica
profiláctica y el uso de sondas urinarias. Desafortunadamente, muchos de estos factores están presentes
en los pacientes con mayor riesgo de infección (por ejemplo, pacientes inmunodeprimidos confinados en
hospitales durante periodos prolongados).

La infección exógena con enterobacterias teóricamente es más sencilla de controlar. Por ejemplo,
infecciones con microorganismos como salmonela está bien definida. Embargo, estás bacterias son
ubicuas en las aves de corral y en los huevos. A no ser que se tenga cuidado en la preparación y en la
refrigeración de estos alimentos, poco se puede hacer para controlar estas infecciones. Los
microorganismos como Shigella se transmiten fundamentalmente entre los niños pequeños, pero es difícil
de interrumpir la transmisión fecal-mano-oral responsable de la diseminación de la infección en esta
población. Los brotes de estas infecciones sólo se pueden prevenir y controlar de manera eficaz a través
de la educación y la introducción de medidas eficaces para el control de la infección (p.ej., lavado de
manos y destrucción correcta de ropa de cama y los pañales infectados) en los lugares donde suelen
ocurrir estas infecciones.