Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 20/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE
CTO MEDICINA 2018
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 35
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Mujer de 38 años que consulta por la aparición
de un bultoma a nivel cervical. La paciente refie-
re que su madre fue operada por un problema de
tiroides que no sabe especificar. A la exploración
se palpa un nódulo de 2 cm de diámetro aproxi-
madamente en región de lóbulo tiroideo izquier-
do desplazable con la deglución, sin adenopatías
asociadas. Se le decide realizar una ecografía
para completar el estudio (imagen vinculada). En
la analítica solicitada por su médico de Atención
Primaria la TSH es de 2,6 mUI/L. Respecto a las
siguientes afirmaciones, señale la CORRECTA:
1. Al tratarse de un nódulo predominantemente
hipoecoico no requiere punción.
2. Está indicado realizar PAAF (punción-aspira-
ción con aguja fina).
3. La ausencia de vascularización intranodal
implica peor pronóstico.
4. Está indicada una gammagrafía tiroidea para
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completar el estudio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta que repasa un tema importante
para el MIR por su recurrencia: el manejo del nódulo
tiroideo. Dentro del estudio de un nódulo tiroideo, la
indicación para la realización de PAAF se establece
fundamentalmente según el tamaño y las características
ecográficas del nódulo. De esta forma, en general se
indica PAAF en los nódulos sólidos hipoecoicos = 1cm,
hiperecoicos o isoecoicos = 1,5 cm, y en los nódulos
espongiformes y mixtos sin características de sospecha
cuando son = 2 cm. También se deben tener en cuenta a la
hora de indicar PAAF posibles características ecográficas
de sospecha, además de la hipoecogenicidad, como son los
bordes irregulares, la presencia de microcalcificaciones
o la vascularización intranodal. En este caso la PAAF
estaría claramente indicada (respuesta 2 correcta), al ser
un nódulo predominantemente sólido e hipoecoico de 2
cm, aunque no tenga otras características de sospecha (sus
márgenes son regulares, la vascularización es periférica,
y hay ausencia de microcalcificaciones). Por otro lado,
al presentar el paciente una función tiroidea normal, la
realización de una gammagrafía tiroidea no aportaría
nada.
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.
Respecto a la imagen vinculada, señale la opción
FALSA:
1. Se observa un embolismo pulmonar (EP) bila-
teral de las arterias pulmonares principales.
2. Se observa una dilatación del ventrículo dere-
cho (VD).
3. La dilatación del VD confiere peor pronóstico
en el EP.
4. Un dímero D negativo descarta el diagnóstico.
-2-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el EP se da una obstrucción brusca en
la circulación arterial pulmonar que provoca una disnea
de aparición generalmente súbita, como síntoma más
frecuente. Esta obstrucción ocasiona una hipertensión
arterial pulmonar que puede ocasionar una dilatación del
VD, el cual condiciona peor pronóstico. El primer paso
en la estrategia diagnóstica cuando sospechemos EP,
será determinar la probabilidad clínica, empleando si es
posible escalas validadas para tal fin. El dímero D negativo
descarta el diagnóstico de enfermedad tromboembólica
solo en pacientes con probabilidad clínica media o baja,
no siendo de utilidad si la probabilidad clínica es alta.
3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
Un paciente fumador, sin otros antecedentes de
interés, acude a Urgencias por dolor torácico de
90 minutos de evolución. Se encuentra pálido y
sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg. La ausculta-
ción cardiopulmonar es normal. ¿Cuál de las si-
guientes entidades es responsable del cuadro con
MENOS probabilidad a la luz del ECG (imagen
vinculada)?
1. IAM inferior con IAM de ventrículo derecho
asociado.
2. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada.
3. IAM anteroseptal Killip IV.
4. Disección aórtica con afectación del ostium de
la coronaria derecha.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta bastante sencilla si te das cuenta
de un pequeño detalle entre las opciones de respuesta
enumeradas, ya que en 3 de ellas se habla de infartos
inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria
derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del
corazón). Sin embargo, una de las opciones queda suelta
entre estas otras, que es la 3, donde no se afecta la cara
inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que
las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué
parte del miocardio se afecta en un síndrome coronario
agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del
ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con
cualquiera de las opciones de respuesta, exceptuando la 3.
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Mujer de 22 años, DM tipo 1 diagnosticada a los
7 años de edad, en tratamiento actual con insuli-
na glargina 24 unidades al acostarse y una pauta
de insulina Aspart de 7 unidades en el desayuno,
7 unidades en la comida y 5 unidades en la cena.
Como complicaciones vasculares, presenta reti-
nopatía diabética no proliferativa. Su HbA1c en
el último control es de 8,3%. Presenta en los per-
files de glucemia capilar una gran variabilidad
glucémica, alternando cifras de hiper e hipoglu-
cemias, pasando muchas de estas últimas inad-
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vertidas. Se decide colocar un sensor para moni-
torización continua de glucosa, mostrándose en
la imagen vinculada el resultado. ¿Qué decisión
tomaría usted en PRIMER lugar?
1. Cambiaría la insulina glargina por una insulina
basal con menor duración, como la NPH.
2. Bajaría drásticamente la insulina Aspart de la
cena para reducir las hipoglucemias a partir de
las 4 a.m.
3. Disminuiría la dosis de insulina glargina.
4. Aumentaría el análogo de insulina rápida en
el desayuno para evitar las hiperglucemias de
rebote.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Viendo el gráfico obtenido por el sensor
continuo de glucosa observamos que nuestra paciente
sistemáticamente hace hipoglucemias de madrugada, con
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las consiguientes hiperglucemias de rebote. La opción
más acertada en primer lugar sería la reducción de dosis
de insulina basal (glargina en este caso) para evitar dichas
hipoglucemias y los rebotes posteriores.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
En el estudio de morfología de células sanguíneas
de un paciente con anemia se aprecian los ha-
llazgos que muestra la imagen vinculada. ¿Qué
prueba COMPLEMENTARIA solicitaría a con-
tinuación?
1. Prueba de Coombs.
2. Electroforesis de hemoglobinas.
3. Niveles séricos de folato y B12.
4. Citogenética de médula ósea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La imagen vinculada muestra un caso
muy claro de hipersegmentación de los neutrófilos o,
en otras palabras, aumento del índice de Herbert, que
es precisamente lo que mide. Este dato es típico de las
anemias megaloblásticas por déficit de B12, y/o fólico
(respuesta 3 correcta).
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
Recién nacido varón con antecedente de oligoam-
nios, que presenta distrés respiratorio grave que
requiere intubación y ventilación mecánica. En
las primeras 24 horas se complica, apareciendo
una masa suprapúbica, elevación de las cifras
de creatinina con oligoanuria y empeoramiento
respiratorio con la siguiente radiografía (imagen
vinculada). ¿Qué sospecharía usted?
1. Enfermedad de membrana hialina.
2. Síndrome de aspiración meconial.
-3-
EXAMEN ETMR 20/18
3. Encefalopatía hipoxicoisquémica con vejiga
neurógena.
4. Válvulas de uretra posterior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que el líquido amniótico se
produce a partir de la orina fetal; por este motivo
muchas alteraciones urológicas de carácter obstructivo
pueden cursar con oligoamnios. De las opciones de
respuesta enumeradas, la única que justifica este dato es
la 4: las válvulas de uretra posterior. Los recién nacidos
con oligoamnios presentan una mayor incidencia de
problemas respiratorios en este momento de la vida, pero
la clave para resolver esta pregunta no sería esta (solo es
un dato acompañante), sino la elevación de la creatinina
y la oligoanuria. Merece la pena que, de cara al MIR,
recuerdes que las válvulas de uretra posterior suponen
la causa más frecuente de uropatía obstructiva grave en
niños.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Un varón de 33 años sin antecedentes médicos de
interés, sufre una caída desde 8 metros de altu-
ra por un accidente laboral. A su llegada a Ur-
gencias el paciente está consciente y orientado,
con un Glasgow de 15 puntos, no refiere dolor en
columna ni en tórax, pero presenta mucho dolor
abdominopélvico e hipotensión. No hay deformi-
dades externas aparentes, salvo acortamiento y
rotación interna del MII. Realizamos un estu-
dio radiográfico en 2 proyecciones de columna
cervical, dorsal y lumbar, Rx de tórax y Rx AP
de pelvis (imagen vinculada). Señale cuál de las
siguientes afirmaciones referidas a su lesión es
CORRECTA:
1. El tratamiento inicial urgente consiste en reali-
zar una reducción abierta y una fijación interna
con placa y tornillos.
2. Este tipo de fracturas producen hematoma
retroperitoneal solo en los casos de lesión arte-
rial asociada.
3. El cierre de la pelvis y la estabilización con un
fijador externo pueden disminuir la mortalidad
en estas fracturas.
4. La hipotensión suele remontarse con la admi-
nistración de fluidos y transfusiones antes de la
estabilización de la fractura.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque no tengas demasiada experiencia
en la interpretación de radiografías de este tipo, en
esta imagen se aprecia una clara asimetría entre las
dos hemipelvis, aparte de un trazo de fractura cerca
del marco obturador izquierdo. Podemos ver también
que la pelvis ya no forma un anillo, ya que no existe
contacto a nivel del pubis. Observa que, además, el caso
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clínico nos habla de hipotensión. Cuando una fractura
pelviana se asocia a inestabilidad hemodinámica, muy
probablemente se habrán lesionado los vasos de la zona,
por lo que es obligada la estabilización de la fractura
lo más precozmente posible mediante una reducción
y fijación externa para evitar un shock hipovolémico
potencialmente mortal.
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Una mujer de 62 años acude a Urgencias de un
hospital por presentar disnea de reposo que se
inició bruscamente una semana antes, y que se
ha agravado en las últimas horas. La exploración
inicial muestra a una paciente ansiosa, taquip-
neica, con TA 153/104 mmHg, temperatura 37,2
ºC, frecuencia cardiaca de 128 lpm, saturación
de O2 por pulsioxímetro del 85%. Se le realiza
una radiografía de tórax con un aparato portátil
que se muestra en la imagen vinculada. Señale,
de entre las siguientes hipótesis diagnósticas ini-
ciales, la que sea MÁS improbable en el cuadro
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clínico referido hasta el momento:
1. Síndrome ansioso.
2. Embolia pulmonar.
3. Neumotórax.
4. Insuficiencia cardiaca.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La clave para resolver esta pregunta no
está en la radiografía, como creyó la mayor parte de
los opositores que se enfrentaron a este MIR. Tal como
dice el enunciado, se trata de un aparato portátil, con lo
que no será una imagen de gran calidad. Por otra parte,
estos equipos portátiles se utilizan con el paciente en
decúbito, por lo que las radiografías no suelen estar bien
inspiradas, y la silueta cardiaca parece mayor que en
una radiografía posteroanterior hecha en bipedestación.
El dato fundamental para resolver esta pregunta es
la importante desaturación que presenta la paciente.
Esto hace realmente improbable un síndrome ansioso
(respuesta 1 correcta). Observa que, aunque nos hablan de
ansiedad y taquipnea de evolución súbita, estos datos son
compatibles con cualquiera de los otros diagnósticos. Sin
embargo, una saturación de O2, del 85%, prácticamente
descarta un síndrome ansioso. En esta pregunta, hubo
muchos opositores que escogieron la opción de respuesta
3 (neumotórax); esta entidad consiste en la presencia de
aire en las pleuras, dato que no se ve en esta radiografía,
aunque insistimos una vez más en el dato que nos han
dado: se ha hecho con un equipo portátil, lo que no
permite descartar neumotórax, ya que la paciente está
en decúbito. Además, sabes que el neumotórax puede
requerir una segunda radiografía en espiración cuando es
pequeño.
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Paciente de 5 meses de edad, alimentado con lac-
tancia materna exclusiva que, tras su primera
-4-
EXAMEN ETMR 20/18
ingesta de fórmula adaptada, presenta rechazo
de toma y llanto. Tras forzar la ingesta, ingiere
50 ml y presenta eritema como el que se muestra
en la imagen vinculada, diseminado por todo el
cuerpo, edema en párpados y labios, dificultad
respiratoria y decaimiento. Como antecedentes
personales importantes, destaca ingreso en pe-
ríodo neonatal por distrés respiratorio inmedia-
to. ¿Cuál es su PRIMERA impresión?
1. Aspiración alimentaria.
2. Está iniciando una nueva bronquiolitis.
3. Cólicos del lactante.
4. Alergia a las proteínas de leche de vaca, produ-
ciendo una anafilaxia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo cierto es que la imagen vinculada no resulta
demasiado útil, pero es suficiente para apreciar que existen
lesiones eritematosas sobre la superficie cutánea. De los
posibles diagnósticos que nos ofrecen, solo la alergia a las
proteínas de la leche de vaca podría explicarlas. Este cuadro
también es compatible con el resto de los datos del enunciado:
edema palpebral, alteraciones respiratorias, decaimiento,
etc. Recuerda que la intolerancia a las proteínas de la leche
de vaca tiene un inicio más larvado y tendrá como órgano
diana el tracto gastrointestinal, a diferencia de la alergia, que
presenta afectación multisistémica.
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
En un paciente diabético mal controlado encon-
tramos el siguiente fondo de ojo (imagen vincula-
da). Señale la opción VERDADERA:
1. Tiene un elevado riesgo de sangrado en la cavi-
dad vítrea.
2. El tratamiento se puede demorar hasta conse-
guir un control metabólico correcto.
3. Es suficiente con fotocoagular solo las áreas
con neovasos.
4. El tratamiento no disminuye el riesgo de glau-
coma neovascular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un fondo de ojo de un paciente con
retinopatía diabética proliferativa. Aunque no lo hubieras
visto nunca (y eso que en el Manual CTO existen ejemplos
parecidos), la presencia de vasos aberrantes anómalos es
bastante evidente en la región central y a la izquierda de
la imagen. Estas redes vasculares son neovasos, como
muchos habréis imaginado, y el tratamiento de esta
complicación es la panfotocoagulación con láser argón
(no solo se fotocoagulan las áreas con neovasos, puesto
que lo que se pretende es eliminar parénquima retiniano
para reducir la isquemia). De este modo los neovasos
involucionan y se reduce el riesgo de complicaciones,
como la hemorragia vítrea o el glaucoma neovascular.
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11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
¿Con cuál de las estructuras señaladas en la ima-
gen vinculada contacta directamente el acueduc-
to de Silvio?
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de neuroanatomía, que desde el
momento que caen imágenes en el MIR, queda expuesta
como neuroanatomía radiológica, pues lo que nos
muestran en la imagen es un corte sagital de una RM,
en línea media o muy próximo a ella. Recuerda que el
acueducto de Silvio es una estructura que pertenece
a la circulación de LCR, y que se encuentra en el
mesencéfalo, proporcionando una comunicación entre el
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III y IV ventrículos. Como ves quedaría representado con
el número 2. Desde el punto de vista patológico, recuerda
que es muy típica su afectación en los niños, siendo la
causa más frecuente de hidrocefalia obstructiva en la
infancia. El número 1 podría representar la zona de los
ventrículos laterales, el 3 el tentorio y el 4 la región selar.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Un paciente de 73 años acude al Servicio de Ur-
gencias por dolor en fosa renal derecha. La ana-
lítica objetiva 17.000 leucocitos; Hb 13,2; pla-
quetas 215.000; creatinina 1,3. Refiere además
hematuria desde hace varios días. Niega tener
disuria o polaquiuria. Se le realiza una TAC sin
contraste (imagen vinculada). Señale la afirma-
ción CORRECTA:
1. Deberá realizarse una ecografía renal para valo-
rar signos de complicación.
2. Debe colocarse un catéter doble J de urgencia.
3. El tratamiento definitivo podría plantearse con
LEOC.
4. No conviene dar tratamiento analgésico para no
enmascarar la evolución.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con un CRU derecho
con una litiasis enclavada en la pelvis renal que, por los
datos que se nos indican, no parece presentar complicación
alguna. El tratamiento inicial será sintomático y el
definitivo de la litiasis, si el cólico se logra controlar,
podría realizarse con LEOC. La TAC helicoidal sin
contraste es el Gold estándar en el estudio de las litiasis,
por lo que carece de sentido realizar posteriormente una
ecografía.
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Acude a nuestra consulta un paciente con clíni-
-5-
EXAMEN ETMR 20/18
ca de asma bronquial, remitido por su médico de
familia al observar la radiografía de tórax que
se muestra en la imagen vinculada. Aporta una
analítica básica donde destaca la presencia de
eosinofilia. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1. Poliangeítis microscópica.
2. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Aspergilosis pulmonar invasiva.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos plantean un caso tipo que debes tener
plasmado en la memoria: asma + eosinofilia + infiltrados
pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar,
podemos descartar razonablemente la aspergilosis
invasiva (aparece en inmunodeprimidos, el estado general
de nuestro paciente no se corresponde). Con respecto
a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele
presentarse con afectación de la vía respiratoria superior,
dando lugar a epistaxis y sinusitis de repetición, pero no
a clínica de asma bronquial. Además, aunque también
veríamos infiltrados pulmonares bilaterales, estos suelen
ser cavitados. Por último, la poliangeítis microscópica
produce afectación pulmonar en forma de capilaritis,
siendo más frecuente la hemoptisis y no la clínica de asma
con eosinofilia periférica.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
Un paciente de 45 años ingresa en el hospital con
deterioro del estado general de mes y medio de
evolución para estudio de fiebre. La explora-
ción física no refleja hallazgos significativos y,
ante la ausencia de focalidad febril y resultados
microbiológicos, se le realiza una TC torácica y
abdominopélvica con contraste intravenoso cuya
única anomalía es la que muestra la imagen vin-
culada. Dicha imagen es compatible con:
1. Neoplasia pancreática.
2. Aneurisma aórtico.
3. Adenopatías retroperitoneales.
4. Neoplasia renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: De acuerdo, no eres radiólogo ni tienes
experiencia en la interpretación de TC abdominales. ¿Vas
a renunciar por ello a acertar esta pregunta? De hecho,
puedes observar dos flechas blancas en la TC, por lo que
difícilmente van a corresponder a una neoplasia renal
(raro sería que afectase a los dos riñones, de los que
además no depende), y mucho menos a una neoplasia
pancreática (no tienes dos páncreas y este órgano se sitúa
por delante de los grandes vasos), o un aneurisma aórtico
(solo tienes una aorta que se ve redonda en el centro de la
imagen vinculada por delante del cuerpo vertebral).
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15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Un varón de 73 años consulta por la aparición,
hace tres días, de la erupción que se observa en la
imagen vinculada. Refiere dolor local. Marque la
que considere CORRECTA en referencia a esta
enfermedad cutánea:
1. Antes de la erupción de las lesiones, el cuadro
clínico puede simular un cólico renal.
2. La localización más frecuente de esta dermato-
sis es la facial, que en un porcentaje elevado de
casos deja una hipoestesia trigeminal residual.
3. La aparición de esta dermatosis obliga a sospe-
char una inmunosupresión severa en el paciente.
4. La complicación más frecuente de la enferme-
dad es la parálisis muscular y/o la impetiginiza-
ción de las lesiones.
Respuesta correcta: 1 CTO MEDICINA 2018
Comentario: La imagen vinculada representa una
erupción unilateral, de carácter metamérico y con
lesiones vesiculosas con tendencia a la agrupación. En
otras palabras, un herpes zoster. Esta enfermedad puede
producir dolor antes de que sean visibles las lesiones
cutáneas, en cuyo caso a veces se confunde con cólicos
renales e incluso con un síndrome coronario agudo
(dependiendo de qué metámera afecte - respuesta 1
correcta -). Las demás opciones de respuesta son falsas
por las razones siguientes:
2.- La localización más frecuente es en tronco, no en
cara.
3.- Aunque la inmunodepresión favorece que aparezca
el herpes zoster, en la mayor parte de los casos se trata
de pacientes inmunocompetentes.
4.- El herpes zoster, afecta a nervios sensitivos y
no motores, por lo que no cabría esperar parálisis
muscular, sino neuralgia postherpética, como
complicación frecuente.
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Mujer de 25 años que acude a su consulta por
amenorrea secundaria. Peso 55 kg, talla 165 cm.
Caracteres sexuales secundarios normales. Soli-
cita estudio analítico que demuestra lo siguiente:
betaHCG en orina negativa, en sangre: TSH 1,5
mUI/L, T4 libre 1,6 ng/dL, prolactina 35 ng/ml,
estradiol 55 pg/ml, FSH 5 mUI/ml, LH 8 mUI/
ml, progesterona 0,8 ng/ml. Usted le practica una
ecografía vaginal, con la imagen ovárica que se
muestra en la imagen vinculada. Señale la opción
CORRECTA:
1. Se trata de un quiste dermoide, sobre todo al ser
joven y asintomática.
2. Se trata de un endometrioma que produce des-
trucción del parénquima ovárico y, por tanto,
amenorreas secundarias.
3. Se trata probablemente de un síndrome de ova-
rios poliquísticos.
-6-
EXAMEN ETMR 20/18
4. Estamos ante un hipogonadismo hipogonado-
tropo, muy probablemente debido a su IMC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los datos de la Historia Clínica
constituyen un pilar básico del diagnóstico. De hecho,
la simple asociación de alteraciones menstruales junto
al hirsutismo (70%) que podrá acompañarse de acné y/o
seborrea, se considera suficiente. Por lo tanto, las pruebas
complementarias solo serán necesarias para descartar
otras causas de disovulación o hiperandrogenismo. El
70% de las mujeres con SOP presentan trastornos de la
ovulación. Aunque algunos casos cursan con amenorrea
primaria o secundaria de larga evolución, en la mayoría
existe oligomenorrea (menos de 6-8 menstruaciones
anuales) o un ritmo menstrual irregular.  Se estima que
un 50-60% de las mujeres con SOP serán obesas; en estos
casos la prevalencia de síndrome metabólico (dislipemia,
hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II)
y enfermedad cardiovascular es de 3 a 5 veces. Hasta
un 50% de los SOP presentan una LH elevada debido
al aumento de la amplitud y frecuencia de los pulsos de
GnRH, siendo el cociente LH/FSH superior a la unidad
en el 95% de los casos. Clásicamente un cociente > 2 o
3 había sido considerado criterio diagnóstico de SOP, sin
embargo, valores tan elevados solo suelen estar presentes
en mujeres delgadas, mientras que en las pacientes obesas
y/o insulinoresistentes el LH/FSH suele estar próximo a
la unidad e incluso en ocasiones invertido (FSH superior
a la LH).
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
El estudio ROCKET-AF comparó el tratamiento
con rivaroxabán (un anticoagulante oral inhibi-
dor directo del factor Xa) versus la Warfarina en
pacientes con fibrilación auricular no valvular.
El objetivo primario (Primary End Point) fue la
incidencia de ictus o embolia sistémica. Respecto
a la siguiente tabla de resultados (imagen vincu-
lada), indique la opción CORRECTA:
1. Basándonos en el análisis por protocolo, se
puede concluir que Warfarina es no-inferior a
rivaroxabán para el End Point primario.
2. Basándonos en el análisis por intención de tra-
tar, se puede concluir que rivaroxabán es supe-
rior a Warfarina para el End Point primario.
3. A diferencia de lo que cabría esperar, en este
estudio se han incluido menos pacientes en el
análisis por intención de tratar que en el análisis
por protocolo.
4. Dados los hallazgos del estudio, rivaroxabán
debe aportar otros beneficios distintos a la efi-
cacia del End Point primario para ser el fármaco
recomendado.
Respuesta correcta: 4
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Medicina
Comentario: El análisis por protocolo incluye únicamente
a los pacientes aleatorizados que han cumplido los
requisitos del protocolo y han finalizado el estudio; es
el análisis utilizado en los ensayos de no-inferioridad.
Como podemos ver en la tabla, basándonos en el análisis
por protocolo, se puede concluir que el rivaroxabán
es no-inferior a la Warfarina con p < 0,001 e IC 95%
(0,66-0,96). No tiene sentido decir que el fármaco
antiguo es no-inferior al experimental, por lo que deberá
demostrar otros beneficios (biodisponibilidad, posología,
interacciones, efectos adversos) para ser de elección, ya
que será más caro (respuesta 4 correcta). Recuerda que,
en la mayoría de los estudios, consideramos que existen
diferencias estadísticamente significativas cuando p es
< 0,05 y el intervalo de confianza al 95% no incluye el
valor nulo (en caso de la Hazard Ratio: el 1). El análisis
por intención de tratar incluye a todos los pacientes
aleatorizados en el grupo al que fueron asignados,
independientemente de si finalizaron el estudio o no;
es el análisis utilizado en los estudios de superioridad.
Como podemos ver en la tabla, basándonos en el análisis
CTO MEDICINA 2018
por intención de tratar, no se puede concluir que el
rivaroxabán sea superior al fármaco control con p = 0,12 e
IC 95% (0,75-1,03). Dado que el análisis por intención de
tratar incluye a todos los pacientes aleatorizados, siempre
tendrá más observaciones que el análisis por protocolo.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Varón de 45 años que consulta por cuadro de
tres meses de evolución de dolor lumbar irradia-
do por cara posterior de pierna izquierda, que se
reproduce en todas las posiciones, sobre todo al
andar y al estar tumbado. Se acentúa con la tos.
En la exploración no presenta déficit motor, aun-
que sí parestesias en miembro inferior izquierdo.
Los reflejos están presentes en MMII. Se le rea-
liza la siguiente RM lumbar (imagen vinculada).
El diagnóstico MÁS probable es:
1. Estenosis de canal lumbar.
2. Hernia discal lumbar L4-L5 izquierda.
3. Hernia discal lumbar L5-S1 izquierda.
4. Espondiloartrosis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clínico que presenta el paciente
es el de una lumbociática, por lo cual la correspondencia
radiológica debe ser con una hernia discal lumbar. La RM
lumbar confirma dicho diagnóstico, ya que en los cortes
sagitales se observa la presencia de la hernia discal en
el segmento L4- L5. Para determinar el espacio se debe
comenzar por la transición entre columna lumbar y sacra,
que será el espacio L5- S1 y desde ahí hacia arriba. En
los cortes axiales se debe confirmar dicha hernia y la
lateralidad de la misma. Para ello recuerda que la derecha
es la izquierda y la izquierda es la derecha.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Un paciente de 32 años, no fumador y sin ante-
-7-
EXAMEN ETMR 20/18
cedentes de interés, consulta por pérdida progre-
siva de apetito y de peso en los cuatro últimos
meses, con febrícula casi diaria, y en las últimas
semanas se añade disfagia y disfonía. Su radio-
grafía de tórax se muestra en la imagen vincula-
da. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
1. Carcinoma de pulmón.
2. Linfoma.
3. Histiocitosis de células de Langerhans.
4. Tuberculosis pulmonar.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la imagen vinculada se puede ver con
claridad una masa mediastínica superior. Las causas
de masas en mediastino superior son las 4 T: teratoma,
timoma, tiroides (bocio endotorácico) y el terrible
linfoma. Con esta clínica lo más probable es el linfoma.
Se podría pensar en una tuberculosis, ya que podría dar
una clínica similar, pero en ese caso se trataría de una
tuberculosis ganglionar, no de una tuberculosis pulmonar.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Varón de 79 años, sin antecedentes médicos de
interés, procedente del medio rural y pastor de
ganado ovino a lo largo de su vida laboral. No ha
realizado viajes al extranjero. El estudio preope-
ratorio rutinario de una cirugía de hernia ingui-
nal reveló la imagen radiológica que se mues-
tra en la imagen vinculada. El paciente negaba
cualquier sintomatología digestiva, y tanto la
hematología como la bioquímica básica resulta-
ron anodinas. ¿Cuál cree que es el agente causal
MÁS probable?
1. Leishmania donovani complex.
2. Ascaris lumbricoides.
3. Entamoeba histolytica.
4. Echinococcus granulosus.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Bajo la parrilla costal derecha se aprecia
una imagen redondeada con densidad calcio. Teniendo en
cuenta que esta posición es la que corresponde al hígado
y los antecedentes personales del paciente de la pregunta
(medio rural, pastor), habría que sospechar un quiste
hidatídico (Echinococcus granulosus).
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
Varón de 62 años, bebedor de una cerveza dia-
ria que, acude a su consulta por dolor epigástri-
co que irradia hacia hipocondrio derecho, fiebre
de 38 ºC de ocho horas de evolución y náuseas y
vómitos alimentariobiliosos. La exploración físi-
ca revelaba dolor abdominal en piso abdominal
superior con defensa leve. La analítica demostró
los siguientes datos: Hb 12,2 g/dL, VCM 79 fL,
 Grupo CTO
Medicina
leucocitos 18.000/mm³ con 79% neutrófilos, pla-
quetas 298.000/mm³, glucosa 100 mg/dL, urea 30
mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, GOT 56 U/L, GPT
92 U/L, GGT 80 U/L, bilirrubina total 2,9 mg/dL,
fosfatasa alcalina 425 U/L, LDH 199 U/L, amila-
sa 68 U/ml, sodio 140, potasio 3,7. Aportaba una
ecografía abdominal realizada hacía una semana
que era normal. Se le realizó una RMN (imagen
vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS proba-
ble?
1. Pancreatitis crónica alcohólica.
2. Colecistitis aguda.
3. Colangitis aguda.
4. Pancreatitis aguda biliar.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente presenta una clínica compatible
con colangitis aguda al tener ictericia, dolor en
CTO MEDICINA 2018
hipocondrio derecho y fiebre (triada de Charcot). No
se trata propiamente de una pancreatitis aguda en el
momento actual, dado que los valores de amilasa no
superan tres veces lo normal. La RMN demuestra la
existencia de múltiples coledocolitiasis (defectos de
repleción en colédoco con dilatación de vía biliar) y por
ello el diagnóstico más correcto sería el de la opción de
respuesta 3.
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
El frotis sanguíneo de la imagen vinculada co-
rresponde a un paciente con anemia cuyo aspira-
do de médula ósea ha resultado seco. El proceso
MENOS probable en base a estos hallazgos es:
1. Aplasia de médula ósea.
2. Mielofibrosis primaria.
3. Tricoleucemia.
4. Enfermedad de Hodgkin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La clave de la imagen vinculada es la presencia
de dacriocitos, sugestiva de un síndrome mieloptísico; por
este motivo, la opción de respuesta menos probable sería
la 1, ya que en la aplasia no existe ningún tipo de invasión
medular, sino más bien lo contrario, nos encontraríamos
la médula ‘vacía’, por lo que difícilmente aparecerían
dacriocitos en el frotis. Además, ¿cómo sería el aspirado
de médula ósea de una aplasia? No sería seco, sino que lo
que obtendrías sería poca celularidad hematológica y un
aumento del componente adiposo.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
Paciente de 41 años remitido a la consulta de der-
matología para estudio de múltiples pápulas de
pequeño tamaño, de color amarillo-rojizo, con-
sistencia dura, no dolorosas, diseminadas por
todo el cuerpo, aunque predominantemente en
-8-
EXAMEN ETMR 20/18
codos. Interrogado el paciente, desconoce ante-
cedentes familiares de interés y niega clínica al-
guna. En la imagen vinculada se observa el plas-
ma de la última extracción sanguínea (tubo de la
izquierda), habiéndose objetivado en la analíti-
ca: glucosa: 107 mg/dL, creatinina: 0,7 mg/dL,
colesterol total: 205 mg/dL, HDL-c: 39 mg/dL,
LDL-c: no calculable, triglicéridos: 1.125 mg/
dL, calcio: 9 mg/dL, sodio: 127 mEq/L, potasio:
4 mEq/L. Respecto a la patología que usted sos-
pecha, señale la opción INCORRECTA:
1. Suele ser de herencia autosómica recesiva.
2. No es raro que el paciente asocie hepatoesple-
nomegalia.
3. Se produce por el déficit de Apo B100.
4. Se acumulan quilomicrones y VLDL.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de unos niveles de triglicéridos
tan elevados de forma aislada, responsables de que el
plasma tenga un aspecto lechoso, nos tiene que hacer
sospechar una hipertrigliceridemia de causa familiar. Si
lo asociamos a la presencia de xantomas eruptivos como
los descritos en el enunciado del caso, nos lleva a pensar
en una quilomicronemia familiar, debida a un defecto de
lipoprotein-lipasa o de la Apo C-II, ambos de herencia
autosómica recesiva, con una manifestación clínica similar.
A la exploración, además de los xantomas eruptivos, el
paciente suele presentar hepatoesplenomegalia. El déficit
de APO B 100 nada tiene que ver con esta entidad, siendo
una de las posibles causas de hipercolesterolemia familiar
(opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Durante su guardia en un Servicio de Neonatolo-
gía, le avisan por el parto de un recién nacido a
término con bajo paso para su edad gestacional
que presenta una llamativa malformación en el
momento del parto, como se observa en la ima-
gen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico?
1. Hernia umbilical.
2. Onfalocele.
3. Gastrosquisis.
4. Pólipo umbilical.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las masas umbilicales se pueden clasificar,
según su tamaño, en grandes o pequeñas. Dentro de las
grandes, reciben un nombre distinto en función de cuál
sea su envoltura externa. En el caso de que las vísceras
abdominales se externalicen sin ningún tipo de cubierta
externa, como es el caso en la imagen vinculada, recibe
el nombre de gastrosquisis (respuesta 3 correcta). En
este tipo de malformaciones los intestinos típicamente se
hernian a través de los músculos rectos abdominales, en
 Grupo CTO
Medicina
un defecto que casi siempre está a la derecha del cordón
umbilical, y su manejo es quirúrgico. Repasemos las
demás opciones de respuesta:
1.- Hablamos de hernia umbilical cuando la masa
está cubierta por piel; desaparece espontáneamente
al cerrarse el anillo umbilical fibromuscular durante
los primeros tres años de vida en la mayoría de los
casos. La hernia umbilical es una tumoración blanda,
no dolorosa y fácilmente reducible y su tratamiento
de entrada es conservador (solo precisará cirugía si
persiste más allá de los tres o cuatro años o la hernia
se complica).
2.- El onfalocele es una masa umbilical cubierta por
peritoneo que puede asociarse a malformaciones
cardiacas, síndrome de Down y síndrome de
Beckwith-Wiedemann, siendo su tratamiento siempre
quirúrgico.
4.- Dentro de las masas umbilicales pequeñas, destacan
el granuloma umbilical y el pólipo. Este último es
rojo brillante y duro, se produce por persistencia de
la mucosa intestinal en el ombligo y su tratamiento
CTO MEDICINA 2018
es quirúrgico, mientras que el granuloma es rosado,
blando y vascular con sangrado fácil que aparece tras
la caída del cordón (por infección leve o epitelización
incompleta) y se trata mediante cauterización con
plata.
25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
Paciente de 56 años, con molestias abdominales
inespecíficas continuas desde hace unos meses,
que acude a su revisión ginecológica. En el exa-
men ginecológico muestra unos genitales exter-
nos normales, cuello sano macroscópico, útero
normal, anejo izquierdo normal, mientras que en
el lado derecho se palpa una tumoración móvil
de 7 cm de diámetro. La ecografía ginecológica
revela la formación ovárica que se muestra en la
imagen vinculada. ¿Cuál sería la actitud MÁS
adecuada?
1. Sospecho endometrioma y realizo quistectomía
laparoscópica.
2. Sospecho endometrioma y realizo anexectomía
laparoscópica.
3. Sospecho teratoma y realizo anexectomía lapa-
roscópica.
4. Sospecho adenocarcinoma mucoso, realizo
anexectomía con estudio intraoperatorio de la
lesión y, si es positivo, completo con cirugía
radical.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Al tratarse de una mujer postmenopáusica
debemos descartar que la aparición de una masa anexila
sea maligna y, por tanto, el estudio histológico es obligado
(respuesta 4 correcta).
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
Mujer de 60 años, intervenida de prótesis total de
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EXAMEN ETMR 20/18
cadera derecha hace 10 días. Es traída a Urgen-
cias por febrícula de 37,6 ºC que se acompaña de
taquipnea y taquicardia de seis horas de evolu-
ción. La gasometría muestra una saturación ba-
sal de oxígeno del 87%. La radiografía de tórax
se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál debe
ser nuestra PRIMERA sospecha diagnóstica?
1. Neumonía atípica.
2. Distrés respiratorio del adulto.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Infección protésica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla, puesto que tenemos
un antecedente muy claro (cirugía protésica de cadera)
acompañada del cuadro típico del tromboembolismo
pulmonar (taquipnea y taquicardia bruscas, con alteraciones
de la saturación en este caso). En la radiografía de tórax
encontramos un aumento globalizado de la transparencia
en el parénquima pulmonar, elevación de hemidiafragma
izquierdo, así como un aumento del grosor en la arteria
interlobar inferior derecha. En cualquier caso, incluso si
la radiografía fuese completamente normal, deberíamos
sospechar un TEP por el contexto clínico.
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
Mujer de 65 años que sufre un dolor brusco en su
región lumbar al realizar un esfuerzo levantando
un objeto pesado. Se le presenta a usted el estudio
radiológico y de TAC (imagen vinculada). ¿Qué
prueba complementaria que la paciente trae a
Urgencias, por habérsela realizado unos meses
antes en un control de salud, puede confirmar la
etiología MÁS frecuente de esta lesión?
1. Una resonancia magnética.
2. Una analítica sanguínea con bioquímica.
3. Una gammagrafía ósea.
4. Una densitometría ósea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En las imágenes se presenta una radiografía
simple y una reconstrucción de TAC que muestran
una fractura-aplastamiento de vértebra lumbar. La
causa más frecuente en una mujer de esta edad es una
osteoporosis postmenopáusica. Este tipo de fracturas se
denominan también de manera muy ilustrativa fracturas
por fragilidad. Es muy probable que, en ese contexto,
la paciente esté en seguimiento con un reumatólogo o
con su ginecólogo, y la prueba que nos traiga sea una
densitometría (respuesta 4 correcta) para ver el grado de
osteopenia/osteoporosis de la paciente. A pesar de todo,
habrá que realizar una Historia Clínica exhaustiva para
descartar problemas metabólicos y/o tumorales.
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Medicina
28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
La durabilidad de los efectos de una interven-
ción quirúrgica es clave en la toma de decisio-
nes médicas. El gráfico de la imagen vinculada
representa las funciones de supervivencia de dos
técnicas, A y B, que tratan la misma patología
neoplásica. Elija la opción INCORRECTA:
1. No es posible tomar una decisión con los datos
aportados puesto que no se ha realizado un con-
traste de hipótesis.
2. La función de Kaplan Meier no es adecuada
para este análisis.
3. Existe una diferencia estadísticamente signifi-
cativa a favor de la técnica A.
4. Para poder tomar una decisión es conveniente
conocer los datos de supervivencia absoluta.
Respuesta correcta: 3 CTO MEDICINA 2018
Comentario: La dificultad de la pregunta reside en la
ausencia de un valor de p que permita la comparación
directa de las dos intervenciones. Sin embargo, puede
observarse en la gráfica la existencia de unas líneas
perpendiculares a cada curva de supervivencia. Estas
líneas representan la estimación de los Intervalos de
Confianza de determinados puntos de la gráfica. Dado
que estos intervalos de confianza no se cruzan entre sí,
podemos considerar que la diferencia existente entre
las dos funciones de supervivencia es estadísticamente
significativa, pero esto no se puede asegurar sin conocer
el valor de p (respuesta 3 correcta).
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
El estudio PARADIGM-HF comparó el trata-
miento con LCZ696 (actualmente llamado En-
tresto), una combinación de un ARA-II (Valsar-
tán) y un inhibidor de la neprilisina (Sacubitril),
versus un IECA (enalapril) en pacientes con in-
suficiencia cardiaca sistólica. El objetivo prima-
rio (Primary End Point) fue la combinación de
disminución de muerte de causa cardiovascular
y número de primeros ingresos por descompen-
sación de insuficiencia cardiaca. Respecto a la ta-
bla de resultados (imagen vinculada), indique la
opción INCORRECTA:
1. No existen diferencias estadísticamente signifi-
cativas en cuanto a la incidencia de fibrilación
auricular.
2. El nuevo fármaco ha demostrado, de forma
estadísticamente significativa, una reducción
relativa de entre un 13% y un 27% de la mor-
talidad cardiovascular y/o del número de pri-
meros ingresos por descompensación de insu-
ficiencia cardiaca.
3. Los resultados observados apoyan la hipótesis
de que el nuevo fármaco es superior a enala-
pril en cuanto a seguridad, por presentar menor
deterioro de la función renal.
-10-
EXAMEN ETMR 20/18
4. El fármaco experimental ha demostrado, de
forma estadísticamente significativa, la reduc-
ción de la mortalidad por cualquier causa res-
pecto enalapril.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que, en la mayoría de los estudios,
consideramos que existen diferencias estadísticamente
significativas cuando p es < a 0,05 y el intervalo de
confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso
de la Hazard Ratio: el 1). En este estudio no se han
demostrado diferencias estadísticamente significativas
ni en la incidencia de fibrilación auricular (p = 0,83; IC
95% 0,72-1,31), ni en el deterioro de la función renal (p =
0,8; IC 95% 0,65-1,13). En cambio, sí se han demostrado
diferencias estadísticamente significativas en la reducción
de la mortalidad por cualquier causa (p < 0,001; IC 95%
0,76-0,93) y en el End Point primario, tanto combinado (p
< 0,001; IC 95% 0,73-0,87) como por separado (p < 0,001;
IC 95% 0,71-0,89 y p < 0,001; IC 95% 0,71-0,89). Dado
que el IC 95% para el End Point primario es 0,76-0,87,
podemos afirmar que el fármaco reducirá entre un 13%
(1-0,87) y un 27% (1-0,76).
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Le avisan desde la sala de emergencias de su hos-
pital por un paciente que se encuentra incons-
ciente tras un traumatismo craneoencefálico,
que además presenta otorragia del oído derecho.
No le dan más datos de su estado neurológico,
puesto que el paciente no está consciente. ¿Cuál
sería su prioridad en PRIMER lugar en relación
a la otorragia?
1. Exploración de pares craneales para descartar
lesión neurológica.
2. Otoscopia.
3. TAC cerebral y de peñascos por la elevada sos-
pecha de fractura de peñasco y otras lesiones
concomitantes neuroquirúrgicas.
4. Acumetría para estudio auditivo y descartar
hipoacusia secundaria al traumatismo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: De las opciones de respuesta enumeradas,
la más accesible e informativa sería la 3: el TAC cerebral
y de peñascos. La afectación de la membrana timpánica,
junto con otorragia y presencia de escalón óseo, podrían
ser sugestivas del tipo de fractura que pudiera estar
afectando al peñasco, pero no determinantes, teniendo
en cuenta que en muchas ocasiones las fracturas pueden
ser mixtas (con características tanto longitudinales como
transversales). La exploración neurológica y la acumetría
serían interesantes, pero el paciente está inconsciente;
por este motivo, ante la presencia de otorragia en un
TCE, deberíamos solicitar un TAC cerebral y si es
posible ampliar al peñasco para estudiar bien el trayecto
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Medicina
de la fractura. Además, antes esta situación el manejo
neuroquirúrgico es primordial, ante la posible presencia
de colecciones hemorrágicas intraparenquimatosas.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Una mujer de 72 años acude a la consulta al pre-
sentar en una analítica rutinaria solicitada por
su médico de Atención Primaria, con cifras de
TSH suprimidas con T4 y T3 libres aumentadas.
En la exploración física se detecta la existencia
de un bocio multinodular, con crecimiento intra-
torácico. Los resultados obtenidos al solicitar un
TAC cervical se aprecian en la imagen vinculada.
Señale cuál sería el tratamiento apropiado para
esta paciente:
1. Cirugía tiroidea previa normalización de hor-
monas con metimazol.
2. Administración de radioyodo.
3. Administración de metimazol durante al menos
12 meses.
CTO MEDICINA 2018
4. Administración de betabloqueantes y actitud
expectante ya que se trata probablemente de
una tiroiditis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La paciente presenta un bocio multinodular
hiperfuncionante, y el tratamiento de elección de esta
patología es la administración de radioyodo, salvo que
exista compresión de vía aérea o esofágica, en cuyo caso
se recomienda tratamiento quirúrgico. En el TAC cervical
se objetiva la existencia de una compresión significativa
de la tráquea, por lo que se prefiere la tiroidectomía.
Antes de realizar un tratamiento definitivo en pacientes
hipertiroideos, se recomienda normalizar previamente
la función tiroidea mediante la administración de
tionamidas (metimazol/carbimazol).
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
En un varón de 56 años sin antecedentes pato-
lógicos de interés, se objetiva un incidentaloma
suprarrenal derecho. Se le realiza un estudio
funcional que muestra catecolaminas y metane-
frinas en orina de 24 horas normales y test de
supresión con 1 mg de dexametasona nocturna
para cortisol con resultado < 1 mcg/dL. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. Es preciso determinar el cociente aldosterona/
renina para descartar hiperaldosteronismo.
2. Dado que la imagen es compatible con ade-
noma típico, no es preciso tratamiento.
3. Dado que el estudio funcional es negativo, no
es preciso tratamiento.
4. Es necesario realizar suprarrenalectomía dere-
cha.
Respuesta correcta: 4
-11-
EXAMEN ETMR 20/18
Comentario: Ante un incidentaloma suprarrenal se
plantean dos problemas a resolver:
1) Que la lesión esté asociada con hipersecreción
hormonal.
2) Que la lesión sea maligna.
Una vez descartada la presencia de hipersecreción
hormonal (descartamos feocromocitoma y síndrome
de Cushing siempre), debemos plantearnos si la lesión
puede ser maligna. Si el paciente presenta una neoplasia
extraadrenal podemos realizar una PAAF para confirmar
si se trata de una metástasis. Si el paciente no presenta una
neoplasia extraadrenal podría tratarse de un adenoma o
de un carcinoma suprarrenal (en este caso la PAAF no es
de utilidad y no debe realizarse). En este caso se presenta
una lesión de gran tamaño, 10 cm y heterogénea, lo que
aumenta claramente el riesgo de carcinoma suprarrenal y
nos obliga a realizar tratamiento quirúrgico.
33. Pregunta vinculada a la imagen nº 33.
Varón de 54 años, que acude a consulta de Ciru-
gía General por molestias abdominales. Refiere
pérdida de peso tras un problema laboral. A la
inspección abdominal encontramos los hallazgos
que se evidencian en la imagen vinculada. Con
respecto a este paciente, señale la opción CO-
RRECTA:
1. Presenta una hernia epigástrica.
2. La mejor opción es la vigilancia, ya que la
mayoría se resuelven de forma espontánea.
3. La cirugía laparoscópica puede ser útil en estos
casos.
4. Este tipo de defectos no precisa colocación de
mallas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente del caso presenta una protrusión
a través de la cicatriz umbilical (hernia umbilical) y debe
plantearse para tratamiento quirúrgico, salvo en niños
menores de 5 años, donde se debe esperar. Si el defecto
hubiera sido en la línea alba por encima del ombligo, se
trataría de una epigástrica. Con el objetivo de reducir la
tasa de seromas postoperatorios, evitar la protrusión de la
malla y mejorar la funcionalidad de la pared abdominal,
el abordaje laparoscópico es una alternativa al tratamiento
quirúrgico de las hernias umbilicales (respuesta 3
correcta), recomendándose el uso de material protésico
de forma generalizada, salvo defectos muy pequeños.
34. Pregunta vinculada a la imagen nº 34.
Una mujer de 37 años va a ser intervenida de hi-
perparatiroidismo primario y previo a la cirugía
se solicita gammagrafía con Tc sesta-MIBI (ima-
gen vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico etiológico
de su hiperparatiroidismo primario?
1. Carcinoma paratiroideo.
2. Adenoma paratiroideo con glándula paratiroi-
des ectópica.
 Grupo CTO
Medicina
3. Hiperplasia paratiroidea.
4. Cáncer de tiroides.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El hiperparatiroidismo primario es la
causa más frecuente de hipercalcemia en la población
general. Es más frecuente en mujeres y, en este caso,
dado que la edad de la paciente es < 50 años, existe una
clara indicación de tratamiento quirúrgico. Aunque el
diagnóstico de localización preoperatorio no es obligado,
es cierto que la localización previa permite una cirugía
menos invasiva, con reducción del tiempo quirúrgico, e
incluso un abordaje unilateral mediante anestesia local.
En este caso, se aprecia claramente que la glándula
paratiroides está localizada por debajo de la silueta del
cuello del paciente (respuesta 2 correcta).
35. Pregunta vinculada a la imagen nº 35.
Paciente de 68 años, con enfermedad obstructiva
CTO MEDICINA 2018
pulmonar crónica, que toma corticoides desde
hace unos seis años. Hace siete meses, sufrió una
fractura diafisaria de húmero (imagen vincula-
da) que se trató ortopédicamente con un yeso col-
gante de Caldwell. En el control de hoy en con-
sulta no existen signos radiológicos de callo óseo,
hay movilidad en el foco de fractura y dolor con
la movilización. La paciente tiene:
1. Ausencia de consolidación hipertrófica.
2. Ausencia de consolidación atrófica.
3. Pseudoartrosis hipertrófica avascular.
4. Ausencia de consolidación por excesiva movi-
lidad del foco de fractura.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En la imagen radiológica se aprecia una
ausencia de consolidación en el foco de fractura diafisario.
No existe reacción ósea ni intento de formación de callo de
fractura, y los extremos óseos están afilados. La paciente
tiene factores de riesgo basales (edad, corticoides) que pueden
haber limitado la respuesta inflamatoria de la consolidación.
Todos los datos presentados apoyan el diagnóstico de una
ausencia de consolidación atrófica, que también se conoce
como avascular (interrupción del aporte vascular al foco
de fractura). Los términos ausencia de consolidación y
pseudoartrosis, aun siendo diferentes, pueden asimilarse
como equivalentes, por lo que ausencia de consolidación
atrófica equivale a pseudoartrosis avascular.
36. Varón de 28 años con infección VIH de
largo tiempo de evolución que abandonó el
tratamiento hace varios años y está ingresado
en un estadio de inmunosupresión muy
avanzada. Le llaman porque el paciente refiere
pérdida brusca de visión en su ojo izquierdo en
los últimos días. A la exploración presenta una
retina con abundantes hemorragias y exudados.
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EXAMEN ETMR 20/18
Con respecto al diagnóstico MÁS probable,
señale la opción CORRECTA:
1. Leucemia intrarretiniana.
2. Retinitis por CMV.
3. Coroiditis por toxoplasma.
4. Obstrucción de vena central de la retina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La uveítis posterior más frecuente en
pacientes inmunodeprimidos es la retinitis por CMV.
Aparece en pacientes con una inmunosupresión avanzada
(recuento de CD4 < 75). La imagen que nos describen en
el caso clínico (gran cantidad de hemorragias y exudados,
confiriéndole al fondo de ojo el aspecto característico de
pizza de tomate y queso) es muy típica de esta entidad
(respuesta 2 correcta).
37. Mujer de 76 años intervenida quirúrgicamente
de catarata en su ojo izquierdo dos años antes
sin complicaciones. Refiere que desde hace
unos meses tiene la sensación de que se le ha
reproducido la catarata. Señale el diagnóstico
MÁS probable:
1. Catarata secundaria por extracción incompleta
del cristalino.
2. Opacificación de la cápsula posterior.
3. Edema macular quístico.
4. Luxación de lente intraocular a la cavidad
vítrea.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La complicación más frecuente de la cirugía
de catarata es la opacificación de la cápsula posterior.
Esta complicación se produce habitualmente al cabo de
dos o tres años y se debe a la proliferación de las células
cristalinianas que quedaron a nivel del ecuador. Estas
células proliferan y migran al espacio comprendido
entre la lente intraocular y la cápsula posterior. Aunque
las mejoras en las técnicas de facoemulsificación, y de
los materiales y el diseño de las lentes intraoculares han
reducido su incidencia, lo cierto es que sigue siendo una
complicación muy habitual. Afortunadamente se trata
de forma sencilla realizando una capsulotomía con láser
YAG (un pequeño orificio en la cápsula posterior para
despejar el eje visual). La capsulotomía habitualmente
devuelve al paciente la agudeza y la calidad visual previa.
38. Varón de 30 años que ha notado pérdida
súbita de visión de cerca en ojo derecho. A la
exploración se aprecia una AV de lejos de 1 en
ambos ojos y anisocoria, con pupila mayor en
ojo derecho. La pupila derecha no responde a
la luz ni a la acomodación. El reflejo fotomotor
consensual de ojo izquierdo está conservado.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
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1. Síndrome de Horner izquierdo.
2. Pupila de Adie derecha.
3. Aplicación de colirio de fenilefrina en ojo derecho.
4. Aplicación de colirio ciclopléjico en ojo derecho.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los colirios midriáticos dilatan la pupila. Pueden
actuar activando el sistema simpático (fenilefrina), o bien
inhibiendo el parasimpático (tropicamida, ciclopentolato,
atropina); estos últimos se diferencian en su vida media,
que es de 3 horas, 18- 24 horas, y > 7 días, respectivamente.
Dado que la inervación del músculo ciliar corre a cargo de
este sistema, estos últimos van a producir en mayor o menor
grado cicloplejia, por eso es más probable que este paciente
se haya instilado ciclopléjico, que contiene como principio
activo ciclopentolato. La atropina es el más potente y el
que tiene una vida media más larga. Es preciso saber que,
en personas mayores con cámara anterior estrecha, pueden
desencadenar un ataque de glaucoma de ángulo estrecho. Se
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usan para explorar el fondo de ojo, y en las enfermedades
del segmento anterior (uveítis y queratitis), pues al relajar
los músculos esfínter de la pupila y ciliar reducen el dolor.
Además, en las uveítis evitan la formación de sinequias. Por
su acción sobre el músculo ciliar resultan muy útiles para
estudiar la refracción en niños y en hipermétropes. En el caso
de la neuropatía óptica la alteración pupilar es un defecto
pupilar aferente, es decir esa pupila se contraería al iluminar
el ojo sano. La pupila de Horner produce miosis y no altera la
visión cercana. El caso del Adie es más frecuente en mujeres
jóvenes y no debuta con pérdida súbita de la visión de cerca
sino con midriasis de la pupila afecta, y además estaría
conservada la respuesta al estímulo de visión cercana.
39. Un grupo de investigación trabaja sobre la
hipótesis de que las quemaduras severas durante
la infancia y la adolescencia son potencialmente
cancerígenas para la piel. Para intentar
confirmar la hipótesis, realizan un estudio de
cohortes durante 20 años con una muestra de
una población altamente expuesta al sol y otra
de una población sin exposición importante
al mismo. Tras controlar todos los posibles
factores de confusión, realizan el cálculo del RR
entre la presencia de quemaduras de segundo
grado y la presencia de epiteliomas cutáneos
que requirieron escisión quirúrgica durante los
20 años que duró el estudio. El RR encontrado
fue de 3 (IC al 95%: 2-5). A la vista de los datos
obtenidos se plantearon realizar una campaña
de prevención a nivel nacional. Para demostrar
la importancia de dicho hallazgo, realizaron el
cálculo de la fracción etiológica en expuestos
(FEE), que fue del 67% (IC 95%: 62% 69%).
Según los resultados expuestos, señale la
afirmación CORRECTA:
1. El RR entre las quemaduras de segundo grado y
la presencia de los epiteliomas no hace necesa-
-13-
EXAMEN ETMR 20/18
ria la realización de una campaña de preventiva
a nivel nacional.
2. Los datos del FEE no justifican la realización
de una campaña preventiva a nivel nacional.
3. El intervalo de confianza del RR nos da una
idea del grado de precisión del estudio, de tal
manera que a mayor intervalo de confianza,
menor será el error aleatorio.
4. Con los valores del RR y del FEE obtenidos se
justifica la realización de una campaña preven-
tiva, ya que las quemaduras son un claro factor
de riesgo para epiteliomas cutáneos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta que aclara las diferencias
conceptuales entre las medidas de asociación y las de
impacto. RR indica cuánto es más probable que aparezca
el epitelioma en el grupo de quemados y la FEE, qué
porcentaje de enfermedad se asocia exclusivamente a
las quemaduras y no a otros factores de riesgo. Ambos
parámetros son significativos, ya que el IC no incluye el
valor nulo en ninguno de ellos.
40. Se ha diseñado un ensayo clínico controlado en el
que se compara la eficacia de dos medicamentos
y en el que la variable principal de medida
implica inevitablemente una valoración
subjetiva del paciente o de un evaluador. ¿Cuál
de las siguientes estrategias utilizaría para
MINIMIZAR el riesgo de sesgos en la medida
de la variable principal de eficacia?
1. Enmascaramiento del tratamiento.
2. Aumento del tamaño muestral.
3. Asignación aleatorizada de los pacientes a los
dos grupos de tratamiento.
4. Consentimiento informado.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta fácil del tema más recurrente del
MIR. Para el control de los errores sistemáticos o sesgos se
dispone de una serie de técnicas como la aleatorización o el
enmascaramiento; en concreto, para evitar la falsedad sobre
la valoración subjetiva de los efectos del fármaco problema,
enmascaramos la información al paciente, lo que sería
simple ciego, o al paciente y al médico, lo que sería doble
ciego. No debes confundirte con los errores aleatorios, que
se controlarían aumentando el tamaño muestral.
41. Para determinar el tamaño muestral necesario
en un ensayo clínico hay que tener en cuenta
todos los siguientes factores, EXCEPTO:
1. Magnitud del efecto que queremos detectar.
2. Error de tipo I.
3. Error de tipo II.
4. Método de elección de la muestra.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta pregunta ha aparecido exactamente
igual en el MIR, y en varias convocatorias. Por favor,
revisa cuidadosamente el tema de cálculo del tamaño
muestral, ya que es una pregunta que hacen casi todos los
años. Los elementos que influyen son:
- Objetivo del estudio y variable principal.
- Magnitud del efecto que queremos detectar (delta).
- Variabilidad de la variable principal.
- Error tipo I o alfa asumido (0,05).
- Error tipo II o beta asumido (0,2- 0,1).
- Poder estadístico (1- beta: 80- 90%).
- Proporción de pacientes en los distintos grupos.
- Proporción de pérdidas esperado.
- Tipo de comparación (test uni o bilateral).
La forma de obtener los pacientes (método de elección de
la muestra) no influye para calcular el tamaño muestral
necesario (respuesta 4 correcta), lo que puede ser
importante para la aparición de errores sistemáticos como,
por ejemplo un sesgo de selección si la obtienes mediante
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un procedimiento metodológicamente inadecuado,
aunque no influye en el número necesario de sujetos.
42. ¿Qué significa un coeficiente kappa igual a 0?
1. Que la concordancia es completa.
2. Que la concordancia es debida al azar.
3. Que los observadores discrepan en más medi-
ciones de lo esperado.
4. Que los observadores no coinciden en ninguna
medición.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda que el significado del coeficiente
kappa de Cohen es el porcentaje de concordancia no
debida al azar que existe entre dos observaciones, por lo
que, si su valor es 0 quiere decir que toda la concordancia
que existe entre las dos observaciones es debida al azar.
43. ¿Cuál es objetivo de los ensayos clínicos de fase
II?
1. Evaluar la relación dosis-respuesta.
2. Evaluar la efectividad y reacciones adversas
más frecuentes.
3. Evaluar la eficacia y reacciones adversas más
frecuentes.
4. Evaluar la toxicidad y determinar la dosis única
aceptable no tóxica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El objetivo principal de la fase II es el que se
describe en la opción de respuesta 1. La búsqueda de dosis
típicamente es parte de la fase II de los ensayos clínicos.
-14-
EXAMEN ETMR 20/18
44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
CORRECTA con respecto al consentimiento
informado?
1. Como norma general se realiza de forma oral y
se prestará por escrito cuando se trate de proce-
dimientos que supongan riesgos o inconvenien-
tes de notoria y previsible repercusión negativa
sobre la salud del paciente.
2. El consentimiento informado por representa-
ción será necesario solo en el caso de menores
de 18 años.
3. Es la obtención de un documento firmado por el
paciente para dar su consentimiento para cual-
quier tratamiento o intervención médica sobre
su persona.
4. Es un acto de buena práctica clínica, pero en
ningún caso exigible ni ética ni legalmente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta fácil sobre aspectos
tradicionalmente no muy preguntados en el MIR,
pero que en las últimas convocatorias parecen estar
cobrando importancia. Como se explica en la opción de
respuesta 1, el concepto de consentimiento informado
engloba todo el proceso de información al paciente, que
se realiza generalmente de forma oral durante toda la
actividad asistencial y que, solo en algunas ocasiones, se
lleva a cabo de forma escrita (prueba invasiva, riesgos
sobreañadidos, etc. - respuesta 1 correcta -). Repasemos
las demás opciones de respuesta:
2 y 4.- Aun sin tener idea sobre el tema, te tendrían que
sonar a falsas por lo restrictivo de su afirmación (solo
y en ningún caso, respectivamente). El consentimiento
informado por representación también sería necesario
en aquellos pacientes sin capacidad para emitir
un juicio racional, bien porque la hayan perdido
(demencia) o porque nunca la llegaron a adquirir
(retraso mental).
3.- Es falsa, ya que no es solo un documento.
45. Al revisar los resultados de un estudio de
cohortes en el que se analizaba la relación entre
el consumo de café y el infarto de miocardio
se observó que el RR de infarto de miocardio
en los pacientes que consumían café respecto
a los que no lo hacían era de 3 con diferencias
estadísticamente significativas. Sin embargo, al
analizar el efecto del consumo de café según si el
paciente era fumador o no, se observó que el RR
era de 1 tanto en el grupo de fumadores como
en el de no fumadores. Indique la afirmación
INCORRECTA:
1. La asociación entre consumo de café e infarto
estaba confundida en el consumo de tabaco.
2. Tanto el tabaco como el café son factores de
riesgo para el infarto de miocardio, aunque el
tabaco incrementa más el riesgo.
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3. El tabaco, en este caso, se comporta como un
factor de confusión.
4. El café no parece tener relación con la aparición
de infarto de miocardio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para contestar a esta pregunta hay que tener
claro el concepto de factor de confusión, que consiste en
un factor relacionado con el factor de exposición y con el
resultado en estudio y que no es un paso intermedio en la
cadena causal. Los factores de confusión se pueden dar en
todos aquellos estudios en los que la exposición al factor de
estudio no se asigne de forma aleatoria, como podría ser
el caso de un ensayo clínico controlado y aleatorizado. En
este caso, para controlar el efecto del factor de confusión
se ha llevado a cabo un análisis estratificado por la variable
confusora que era el tabaco, es decir, se ha analizado la
relación entre consumo de tabaco e infarto de miocardio
entre los que fuman y los que no fuman. En ambos casos
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el RR es 1 lo que indica ausencia de relación entre café e
infarto. Lo que ocurría es que entre las personas que fuman
hay más consumidores de café que entre los que no fuman,
lo que confundía la asociación entre café e infarto.
46. Una prueba de laboratorio aparece alterada
en 8 de cada 10 individuos que padecen una
determinada enfermedad crónica, mientras
se obtienen valores normales en 8 de cada 10
individuos que no sufren dicha enfermedad.
Si se aplica la prueba a una población de 100
individuos de los cuales 20 sufren la enfermedad,
¿cuál será el valor predictivo positivo de la
prueba?
1. 40%.
2. 50%.
3. 60%.
4. 70%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para contestar a esta pregunta lo mejor es
dibujar la tabla 2 × 2 que te permite situar cada número
en su sitio, aunque lo primero es recordar cada uno de
los parámetros que evalúan el rendimiento de una prueba
diagnóstica:
- La sensibilidad, que nos indica del total de personas
enfermas cuántas son detectadas como tales por la
prueba.
- La especificidad, que indica del total de personas
sanas cuántas con clasificadas como tales por la
prueba.
- El valor predictivo positivo, que nos dice del total de
personas con un resultado positivo cuántas tienen de
verdad la enfermedad.
- El valor predictivo negativo, que nos indica del total
de personas con un resultado negativo cuántas están
de verdad sanas.
-15-
EXAMEN ETMR 20/18
En esta pregunta se nos indica que 8 de cada 10 individuos
con una enfermedad crónica presentan una prueba
alterada, es decir, nos dicen la sensibilidad de la prueba
(8/10). También nos dicen que 8 de cada 10 sanos presentan
valores normales en la prueba, lo que hace referencia a la
especificidad (8/10). Además, nos indican cuántas de las
personas a las que les aplicamos la prueba sabemos que
están enfermas: 20 de los 100 individuos. Después de
toda esta información se nos pide que indiquemos el valor
predictivo positivo. El valor predictivo positivo se calcula
como el total de personas enfermas con un resultado positivo
sobre el total de personas con un resultado positivo. Como
la sensibilidad es 0,8 (8/10) el total de personas enfermas
con un resultado positivo (verdaderos positivos) será 0,8
multiplicado por 20 (el 80% de 20), es decir, 16 personas.
Ahora nos faltan el resto de los resultados positivos, que
serán aquellas personas que están sanas pero que fueron
clasificadas como enfermas (falsos positivos); en este caso
será 0,2 (1- especificidad que es 8/10=0,8) multiplicado
por 80 personas (100 - 20 enfermas), es decir, 16 personas.
Si ahora aplicamos la fórmula obtenemos (16/[16+16]) ×
100=50% (verdaderos positivos/[verdaderos positivos +
falsos positivos] respuesta 2 correcta -).
47. El screening es una actividad de:
1. Prevención primaria.
2. Prevención secundaria.
3. Prevención terciaria.
4. Promoción de la salud.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Denominamos prevención secundaria
a aquella que se basa en un diagnóstico precoz de
la enfermedad, muchas veces en fase asintomática,
comprendiendo las pruebas de screening (mamografía,
prueba de Papanicolau, etc.), y por lo tanto, reduce la
prevalencia, mientras que la prevención primaria evita la
aparición de la enfermedad (reduce la incidencia).
48. Para la elección de un programa de detección
precoz de enfermedad se deben tener en cuenta
una serie de criterios, entre los que NO figura:
1. Debe conocerse la historia natural de la enfer-
medad.
2. El coste del test debe ser razonable dentro del
presupuesto de salud.
3. El tratamiento en el estado presintomático debe
reducir la morbimortalidad en mayor medida
que el tratamiento en estado sintomático.
4. La enfermedad debe ser poco frecuente y grave.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para la estrategia de detección precoz de la
enfermedad tenemos unos criterios dependientes de la
enfermedad, otros del test, y otros de la población diana:
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1.- Criterios dependientes del test: fácil aplicación,
coste razonable, inocuo, capacidad de repetición,
validez.
2.- Criterios dependientes de la enfermedad:
enfermedad común y grave, conocemos la historia
natural de la enfermedad, el tratamiento en fase
presintomática reduce la morbimortalidad en mayor
medida que el tratamiento después de la aparición de
síntomas.
3.- Criterios dependientes de la población diana:
el riesgo de ser afectado por la enfermedad es alto,
información demográfica disponible, la comunidad
siente la necesidad de programas de salud pública.
49. En un ensayo clínico en fase III se compara
un fármaco antineoplásico en mujeres
postmenopáusicas con cáncer de mama
metastásico y receptores hormonales negativos.
Tras tres años de seguimiento no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas con
respecto al tratamiento estándar. Sin embargo,
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sí que se observó un aumento de la supervivencia
y del tiempo libre de enfermedad en el subgrupo
de mujeres postmenopáusicas que inicialmente
habían respondido al tratamiento hormonal
(receptores hormonales positivos) y que con el
tiempo dejaron de hacerlo. Señale la afirmación
CORRECTA con respecto a la interpretación de
los resultados del ensayo descrito:
1. El hecho de que existan diferencias en la res-
puesta entre los grupos testados hace sospechar
que hayan podido ocurrir errores en la aleato-
rización.
2. El efecto del fármaco, en este caso, es posible
que pueda mezclarse con diferentes caracterís-
ticas pronósticas de las mujeres.
3. El establecer subgrupos dentro de los grupos
tratamiento y placebo asegura que los grupos
formados sean comparables entre sí.
4. El análisis de subgrupos suma potencia estadís-
tica en ensayos como el descrito.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Uno de los problemas derivados del análisis
de subgrupos es que los pacientes incluidos en cada
subgrupo dentro de los grupos tratados y no tratados
pueden no ser comparables y, por tanto, como en este caso,
puede mezclarse el efecto del fármaco con características
pronósticas distintas (como en este caso, en el que el
haber respondido a tratamiento hormonal, ya es de por
sí un factor de buen pronóstico que no debe atribuirse al
fármaco que estamos testando).
50. Un investigador selecciona a 120 pacientes con
colangiocarcinoma y 240 sujetos sanos, y estudia
la exposición de ambos grupos a Clonorchis
sinensis. ¿Qué podemos decir sobre el diseño de
su estudio?
-16-
EXAMEN ETMR 20/18
1. Va a perder un tiempo valioso porque este estu-
dio no es útil para enfermedades raras.
2. Podrá aportar datos sobre la incidencia de un
tumor poco frecuente.
3. El investigador debió despistarse el día en que
se le ocurrió esta idea, ya que este diseño es una
debilidad para estudiar cánceres de desarrollo
lento.
4. En la anamnesis de los pacientes con cáncer,
estos pueden estar más motivados para recordar
posibles antecedentes de exposición.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los estudios de casos y controles son los
ideales para enfermedades raras y para enfermedades
con largo tiempo de inducción. Al partir de una población
seleccionada por su enfermedad, no permite el cálculo de
incidencias. No permite establecer diversos efectos de la
exposición al FR. Su posibilidad de sesgo es muy alta (por
ejemplo, como en nuestro caso, el sesgo de memoria, que
afecta fundamentalmente a controles, que no recuerdan el
antecedente a la exposición).
51. No discriminar a un paciente por motivos
sensibles como la raza, la religión, el género o
el origen socioeconómico es un ejemplo en la
práctica clínica de uno de los principios de la
bioética. Selecciónelo:
1. Beneficencia.
2. No maleficencia.
3. Autonomía.
4. Justicia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principio de la bioética de Justicia es
el principio que asegura que, independientemente de
los factores relacionados con aspectos personales del
paciente, este accede a los medios necesarios en su
proceso diagnóstico y terapéutico.
52. Cuando se comparan los costes del tratamiento
quirúrgico abierto frente al endovascular
(EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal
(AAA), para conseguir una supervivencia
similar a cinco años con ambas técnicas,
hacemos referencia a:
1. Análisis coste-beneficio.
2. Análisis coste-utilidad.
3. Análisis coste-efectividad.
4. Análisis de minimización de costes.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: En esta forma de evaluación económica la
consecuencia es similar para las dos alternativas y solo son
diferentes los costes, por lo que se trata de minimización
de costes (respuesta 4 correcta).
53. Se ha producido un accidente de tráfico y
hay que trasladar al paciente al hospital para
realizarle un TAC e intervenirle de urgencia
por pérdida de fuerza de forma progresiva en
miembros inferiores. ¿Qué tipo de coste es el
sueldo del cirujano?
1. Directo médico.
2. Directo no-médico (paramédico).
3. Indirecto.
4. Intangible.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los costes directos médicos son los derivados
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de la asistencia sanitaria de forma inmediatamente
relacionada con los gastos de personal (por ejemplo, el
cirujano), fármacos, pruebas diagnósticas, etc.
54. Una mujer de 35 años presenta disnea, tos y
algún episodio aislado de hemoptisis desde
hace varias semanas. Acude a Urgencias con un
cuadro de dolor pleurítico, siendo diagnosticada
de neumotórax tras observar su Rx de tórax.
Se le evacua el aire extrapleural, extrayendo
además cierta cantidad de líquido pleural
de características quilosas. La Rx tórax de
control demuestra imágenes reticulonodulares
y pequeñas áreas quísticas en el pulmón
reexpandido. Los volúmenes pulmonares están
dentro de la normalidad. Señale el diagnóstico
MÁS probable:
1. Granulomatosis de células de Langerhans.
2. Amiloidosis.
3. Linfangioleiomiomatosis.
4. Neumotórax catamenial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro es muy sugestivo de
linfangioleiomiomatosis. Esta enfermedad afecta
típicamente a mujeres en edad fértil. La disnea es el
síntoma más frecuente, aunque hasta en el 50% de los
casos aparece neumotórax por rotura espontánea de
quistes, que puede ser recurrente y bilateral, precisando
en algunos casos la realización de pleurodesis. La
imagen radiológica característica es el patrón reticular o
reticulonodular y los quistes de pared fina. Este dato es
muy importante en esta pregunta, ya que es el que nos da
la pista de la enfermedad que tiene. Otra manifestación
característica es el quilotórax: un derrame pleural lechoso
y rico en triglicéridos. A diferencia de la mayoría de las
enfermedades intersticiales, la linfangioleiomiomatosis se
-17-
EXAMEN ETMR 20/18
caracteriza por patrón obstructivo o mixto. El tratamiento
más efectivo es la administración de sirolimus. Si fracasa
el tratamiento, se debe considerar el trasplante de pulmón
cuando la enfermedad alcance fases más avanzadas.
55. Respecto al diagnóstico del asma, señale la
afirmación FALSA:
1. La triada clínica característica consiste en dis-
nea, sibilancias y tos.
2. Las pruebas funcionales muestran un patrón
obstructivo con una mejoría del FEV1 = 12%
tras el uso de broncodilatadores.
3. La gasometría típica de la crisis asmática con-
siste en hipoxemia con hipercapnia y acidosis
respiratoria.
4. Puede existir eosinofilia, tanto en el asma
intrínseco como en el extrínseco.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tríada clínica característica del asma
es la referida, pero no olvidemos que en el asma puede
aparecer una tos de larga evolución como único síntoma.
Los broncodilatadores betaadrenérgicos de acción corta
son los que se utilizan para demostrar la reversibilidad
funcional (mejoría del FEV1 = 12%); sin embargo, en casos
de asma crónico grave, esta reversibilidad desaparece en
algunos casos. Los eosinófilos son células características
de la reacción inflamatoria del asma en general, elevándose
más en el intrínseco. La gasometría con  hipercapnia se
relaciona con  crisis graves. Sin embargo, considerando la
totalidad de las crisis, es más frecuente la hipocapnia por
la hiperventilación que se produce en estos cuadros. La
aparición de hipercapnia significaría una claudicación de
la musculatura respiratoria, lo que precisaría asistencia
ventilatoria externa.
56. Varón de 57 años con carcinoma metastásico de
próstata. Sufre episodio de disnea brusca y dolor
torácico, por lo que se le realiza el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar. ¿Cuánto tiempo
mantendría la anticoagulación en este paciente?
1. Cinco días.
2. Seis meses.
3. Un año.
4. De por vida.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento del TEP es un tema muy
frecuente en el MIR y debes conocerlo a la perfección. La
duración del tratamiento anticoagulante se recomienda,
en la actualidad, durante 3 meses cuando se trata del
primer episodio y hay factores de riesgo reversibles
(cirugía, traumatismo, inmovilización transitoria). Si no
cumplen estos criterios, se recomienda mantenerlo de
forma indefinida (TEP recurrente, factores de riesgo no
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reversibles o inexistentes, lo que se conoce como TEP no
provocado). Dado que este paciente padece un carcinoma
metastático, probablemente incurable, lo más correcto
será tratarle con anticoagulantes indefinidamente.
Recuerda que existen cánceres que predisponen a una
hipercoagulabilidad, como el de pulmón, aunque el de
próstata y algunos tumores digestivos también pueden
hacerlo. Un ejemplo clásico es el carcinoma de páncreas,
que puede producir lo que se conoce como tromboflebitis
migratoria, definido en los libros con el epónimo clínico
de síndrome de Trousseau.
57. Paciente fumador con disnea progresiva. No
refiere expectoración ni ha presentado episodios
de insuficiencia cardiaca. En la exploración
vemos a un varón de hábito asténico, taquipneico
y con tiraje. Presenta disminución del murmullo
vesicular. La Rx de tórax muestra importante
hiperinsuflación, con una silueta cardiaca
alargada y estrecha; las sombras vasculares no
alcanzan la periferia. La gasometría arterial
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muestra: pH 7,36, PO2 62 mmHg, PCO2 37
mmHg con un bicarbonato de 29 mEq/L. Tiene
una espirometría con CVF 2,8 L (79%), VEF1
1,2 L (35%), VEF1/CVF 42%. De los siguientes
datos que presentará el paciente, ¿cuál es
FALSO?
1. Puede presentar un aumento de la capacidad
pulmonar total (CPT) y una disminución del
FEF 25-75%.
2. Presentará una disminución de volumen resi-
dual (VR).
3. Presentará una disminución de la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO).
4. Disminución de la retracción elástica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso que nos presentan corresponde a un
EPOC tipo enfisema. Dado que se trata de una enfermedad
obstructiva, existirá un aumento de la capacidad pulmonar
total, incrementándose también el volumen residual,
con deterioro del FEV1 y de los flujos mesoespiratorios
(FEF 25-75%). Por otra parte, la destrucción de paredes
alveolares determina un descenso de la capacidad de
difusión, y la pérdida de fibras elásticas compromete la
capacidad de retracción.
58. Una paciente de 35 años está siendo estudiada
en consulta de Neumología por tos y disnea
de grandes esfuerzos. No es fumadora. Se le
solicita un estudio funcional respiratorio que
arroja los siguientes resultados: FEV1 2.400 ml
(62%), FVC 4.000 ml (102%), cociente FEV1/
FVC 0,60, DLCO 57%. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos es el ÚNICO que puede explicar los
hallazgos funcionales de la paciente?
-18-
EXAMEN ETMR 20/18
1. Asma bronquial.
2. Sarcoidosis.
3. Trastorno neuromuscular.
4. Obesidad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una alteración ventilatoria obstructiva
con descenso de la DLCO se ve en el enfisema (causa
más frecuente) y en las patologías intersticiales que
pueden cursar con obstrucción, que son la neumonía
eosinófila crónica, silicosis, sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans
y linfangioleiomiomatosis.
59. Si una persona adulta consulta con la siguiente
exploración funcional pulmonar: capacidad
pulmonar total 110%, cociente FEV1/CVF 30%
y difusión pulmonar 25%, el diagnóstico MÁS
probable es:
1. Embolismo pulmonar.
2. Enfermedad intersticial idiopática.
3. Enfisema pulmonar.
4. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El aumento de la capacidad pulmonar
total, acompañado de una reducción severa del índice
de Tiffenau (FEV1/CVF) es muy sugestivo de una
enfermedad obstructiva, como el enfisema pulmonar. Si
además nos hablan de una mala difusión pulmonar, encaja
todavía mejor. Recuerda que el enfisema, debido a la
destrucción de las paredes alveolares, suele presentar una
importante disminución de la DLCO. Este dato permite
diferenciarlo del bronquítico crónico, dónde la DLCO no
se modifica.
60. Un paciente de 40 años presenta una masa
pulmonar derecha de 5 cm de diámetro, de
localización central, no cavitada. En la TC se han
encontrado múltiples adenopatías mediastínicas
derechas e izquierdas aumentadas de tamaño.
La punción de la masa ha sido informada como
carcinoma microcítico de pulmón. Señale cuál
de los siguientes tratamientos le parece MÁS
adecuado como medida inicial:
1. Quimioterapia y radioterapia torácica.
2. Radioterapia.
3. Resección quirúrgica de las lesiones, seguida
de quimioterapia.
4. Resección quirúrgica de las lesiones.
Respuesta correcta: 1
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Comentario: Lo primero que debes tener presente es que
por lo general el tratamiento del carcinoma microcítico
de pulmón no es quirúrgico. El tratamiento de elección
consiste en administrar quimioterapia asociada a
radioterapia; esta última siempre y cuando la enfermedad
está confinada a un solo hemitórax (dejando libre el
pulmón contralateral), como parece ser el caso.
61. Un paciente acude a Urgencias por un cuadro
de 48 horas de evolución de fiebre de hasta 39
ºC, tos con expectoración purulenta y dolor
torácico derecho. En la Rx de tórax se observa
un infiltrado alveolar en lóbulo medio y lóbulo
inferior derecho, y un derrame pleural derecho.
Le realiza una toracocentesis diagnóstica,
obteniendo un líquido amarillento con los
siguientes valores: pH 7,12, LDH 1200 U/L,
glucosa 46 mg/dL, células 11.000/mL, con
predominio de neutrófilos. Se le realiza una
tinción de Gram del líquido pleural, que no
muestra gérmenes. Señale cuál es la actitud
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MÁS adecuada:
1. Tratamiento antibiótico y repetir la toracocen-
tesis si la evolución clínica en 48 horas no es
adecuada.
2. Repetir la toracocentesis para realizar cultivo
del líquido pleural.
3. Tratamiento antibiótico y repetir la toracocen-
tesis en 24 horas.
4. Tratamiento antibiótico y colocación de un tubo
de drenaje torácico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento de elección de un derrame
pleural paraneumónico es el tratamiento antibiótico
adecuado a las características del paciente y de la
neumonía. Pero además hay que colocar un drenaje
pleural siempre que se trate de un empiema (aspecto
purulento del líquido pleural, gérmenes en líquido pleural
demostrados por Gram o por cultivo), o de un derrame
metaneumónico complicado (pH en líquido pleural < 7,20
o glucosa en líquido pleural < 60 mg/dL).
62. Tras establecer la EPOC como diagnóstico
de sospecha se realiza una espirometría que
muestra los siguientes valores: IT 57%; FEV1
1855 ml (45%), CPT 92% y su afectación clínica
estimada por CAT es de 8. Solo ha presentado
una agudización en el último año. ¿En qué
categoría situaría a este paciente?
1. EPOC A.
2. EPOC B.
3. EPOC C.
4. EPOC D.
Respuesta correcta: 1
-19-
EXAMEN ETMR 20/18
Comentario: Este paciente tiene CAT de 8 (<10) y una
agudización en el último año, con lo que es EPOC A. Con
la nueva actualización ya no se tiene en cuenta la FEV1
para clasificar en grupos. La valoración de gravedad se
hace en dos pasos: en el primero se valora la gravedad
de la obstrucción, y en el segundo la categoría según
síntomas e historial de exacerbaciones: En este caso se
trata de un paciente con obstrucción grave, categoría A.
63. Paciente de 78 años con antecedentes de
tabaquismo importante hipercolesterolemia y
cardiopatía isquémica diagnosticada a los 65
años, que consulta por presentar desde hace
tres años la aparición progresiva de múltiples
lesiones asintomáticas, localizadas en espalda
y abdomen, de color marrón-negruzco, de
tamaños variables entre 0,52 cm de diámetro,
bien limitadas, de superficie rugosa, sensación
“untuosa” al tacto y en cuya superficie se
observa la presencia de tapones córneos. El
diagnóstico MÁS probable es:
1. Melanoma maligno con satelitosis cutánea.
2. Síndrome del nevus basocelular.
3. Nevus atípicos múltiples.
4. Queratosis seborreicas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las queratosis seborreicas son tumores
benignos de la piel sumamente comunes; de hecho, se puede
decir que cualquier persona desarrollará una a lo largo de su
vida. Solo con este dato, se podría contestar la pregunta, ya
que la queratosis seborreica es muchísimo más prevalente
que el resto de las opciones de respuesta. Más claves para
responder adecuadamente serían la edad (típicamente, se da
en pacientes mayores de 40 años, y mucho más en ancianos)
y la localización (el tronco es un lugar muy frecuente). Se
les da el nombre de seborreicas por su aspecto, pero no
tienen nada que ver con las glándulas sebáceas. Muestran
una topografía verrucosa, con múltiples folículos obturados
y arborescencias (de ahí que en el enunciado te hablen de
untuosa al tacto - respuesta 4 correcta -).
64. Pensando en la teratogenia de los fármacos
usados en dermatología, ¿cuál de los siguientes
períodos de anticoncepción le parece
INCORRECTO?
1. Metotrexate = 12 semanas.
2. Etretinato = 2 años.
3. Acitretino = 48 meses.
4. Isotretinoína = 1-2 meses.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta relativamente difícil sobre
fármacos usados en Dermatología. Lo más importante
que debes saber es lo siguiente:
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- Acitretino: es un retinoide usado en la psoriasis.
Induce la diferenciación celular, por lo que disminuye
la proliferación. Tiene cierta hepatotoxicidad, eleva
los niveles de colesterol y TG. Es un fármaco muy
teratogénico, es necesario la anticoncepción durante
2 años (no 48 meses - opción 3 incorrecta, por lo que
la marcamos -).
- El Etretinato es un profármaco del acitretino y tiene
el mismo período de anticoncepción (24 meses).
- Isotretinoína: retinoide usado en el tratamiento del
acné, por la inhibición que produce de la glándula
sebácea. Es necesaria la anticoncepción durante 1-2
meses. Si bien en la ficha técnica se especifica 1 mes.
- Metotrexate: es un antagonista del ácido fólico usado
en el tratamiento de la psoriasis. El segundo efecto más
importante es la fibrosis hepática, lo que hace necesario
realizar una biopsia hepática cuando llevamos 1,5 g;
efectivamente es necesaria la anticoncepción durante
12 semanas.
65. En relación con la clínica de la psoriasis, señale
CTO MEDICINA 2018
la afirmación CORRECTA:
1. La lesión elemental de límites difusos tiene dos
componentes: uno descamativo y otro eritema-
toso.
2. La distribución de las lesiones suele ser asimé-
trica, localizándose principalmente en superfi-
cies extensoras y en la cara.
3. No hay alteraciones analíticas en las formas no
complicadas, aunque se ha descrito un aumento
del ácido úrico en plasma.
4. La afectación ungueal es típica pero poco fre-
cuente.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente psoriásico tiende a la
hiperuricemia debido la elevada tasa de recambio que se
produce en sus epitelios (respuesta 3 correcta). Además,
actualmente cada vez existe más evidencia de la posible
relación entre la psoriasis y el síndrome metabólico (cuyo
uno de sus criterios es hiperglicemia). Las demás opciones
de respuesta son falsas debido a los motivos siguientes:
1.- La placa psoriásica no es difusa, sino bien definida.
2.- Suele existir simetría: rodillas, codos, etc.
4.- La afectación ungueal es muy frecuente. A veces
incluso de forma aislada.
66. Ante un paciente con sospecha de penfigoide
ampolloso, ¿cuál de las siguientes pruebas
deberíamos realizar para confirmar el
diagnóstico?
1. Cultivo del contenido de una ampolla.
2. Biopsia de la piel para cultivo.
3. Biopsia de la piel para estudio histológico e
inmunofluorescencia directa.
4. Analítica con determinación de anticuerpos
antinucleares y antiDNA.
-20-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para el diagnóstico de las enfermedades
ampollosas autoinmunes (de las cuales la más frecuente
es el penfigoide ampolloso), se precisa una biopsia para
estudio histológico que nos informará del nivel de la
ampolla (intraepidérmica o subepidérmica) y otra biopsia
de piel perilesional para estudio de inmunofluorescencia
directa, que nos informará de los anticuerpos que se
depositan y el modo de depositarse. En el penfigoide
ampolloso encontraremos una ampolla subepidérmica y
un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana
basal (respuesta 3 correcta). Repasemos las demás
opciones de respuesta:
1 y 2.- Las infecciones pueden producir ampollas
(por ejemplo, infecciones herpéticas, infecciones por
bacterias, etc.), en cuyo caso sería útil el cultivo de
la ampolla, aunque el penfigoide ampolloso es una
enfermedad autoinmune, por lo que los cultivos serían
estériles y no serían útiles para el diagnóstico.
4.- La analítica con anticuerpos antinucleares y
antiDNA es útil si sospechamos lupus. Existe el lupus
ampolloso, entidad muy poco frecuente en cuyo caso
estas determinaciones serían útiles, pero carecen de
utilidad para el diagnóstico de penfigoide ampolloso.
67. Señale en qué trastorno de la personalidad se
observa la ausencia de remordimientos y la
incapacidad para planificar el futuro:
1. Trastorno paranoide de la personalidad.
2. Trastorno límite de la personalidad.
3. Trastorno antisocial de la personalidad.
4. Trastorno de la personalidad por evitación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sobre los trastornos de la
personalidad, en este caso, de una personalidad antisocial.
Se caracteriza por la ausencia de preocupación por los
derechos o sentimientos de los demás, manifestada en
múltiples comportamientos, ya incluso en la infancia.
Infringen las leyes sin que les preocupe ser detenidos o
condenados, mienten y engañan, no respetan las normas
sociales y no manifiestan empatía o remordimientos.
Además, suelen ser muy impulsivos, irritables y
agresivos, despreciando los riesgos para su persona o para
los demás, y mostrándose irresponsables en sus trabajos
o en la gestión del dinero sin capacidad para organizarse
de cara a un futuro.
68. En una demencia frontotemporal, NO
esperamos encontrar:
1. Lenguaje empobrecido y estereotipado.
2. Descuido en el aseo y el vestido.
3. Tendencia a comentarios jocosos o malsonan-
tes.
4. Deterioro precoz de la capacidad de cálculo.
 Grupo CTO
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Respuesta correcta: 4
Comentario: En las demencias frontotemporales el
deterioro se inicia en las regiones anteriores del cerebro;
por este motivo los primeros cambios suelen tomar la
forma de alteraciones del comportamiento y ocasionan
consultas con Psiquiatría, más que con Neurología. Son
rasgos típicos de estos pacientes la apatía y reducción de
la iniciativa, el descuido de aspectos como el vestido o la
higiene, la desinhibición (tanto en el lenguaje como en
el comportamiento), la reducción del lenguaje espontáneo
o la reaparición de los reflejos primitivos (reflejos de
liberación frontal). Por el contrario, la memoria, las
capacidades prácticas, el cálculo o las funciones de
reconocimiento (gnosias), estarán preservados durante
bastante tiempo y es por ello que las pruebas que
habitualmente se usan en el screening de demencias,
como el Mini-Mental, están diseñadas para detectar
sobre todo la enfermedad de Alzheimer y suelen arrojar
resultados falsamente negativos en las fases iniciales de
estas demencias.
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69. Respecto a las disomnias por movimientos
durante el sueño, es FALSO que:
1. El síndrome de piernas inquietas es una neu-
ropatía periférica que aparece al acostarse y se
calma con el movimiento.
2. El síndrome de piernas inquietas se asocia con
el embarazo, la anemia ferropénica, la insufi-
ciencia renal y la existencia de varices en las
piernas.
3. El síndrome de piernas inquietas se puede tratar
con benzodiacepinas, pero se prefieren los ago-
nistas dopaminérgicos.
4. Con frecuencia aparecen asociados el síndrome
de piernas inquietas con los movimientos perió-
dicos de las piernas durante el sueño.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El síndrome de las piernas inquietas es un
trastorno neurológico del sueño que repercute mucho
sobre la calidad del sueño. El paciente padece sensaciones
desagradables en las piernas (hormigueo, frío, calor e
incluso dolor), normalmente en la zona de la pantorrilla,
aunque a veces puede llegar a afectar a los brazos. Cuando
experimentan estas sensaciones, padecen la necesidad
irresistible de mover las piernas. En algunos casos,
solo cursa con necesidad de movimiento, sin sensación
desagradable asociada, aunque esto es poco habitual.
Puede ser primario (con un claro componente hereditario)
o secundario a numerosos factores (fármacos, compresión
de la vena cava durante el embarazo, insuficiencia renal,
ferropenia, etc.). La opción de respuesta falsa sería la
1, pues no se trata de una neuropatía periférica de tipo
sensitivo, sino de un trastorno de origen ‘central’; además
en las neuropatías periféricas el movimiento no alivia las
molestias y el tratamiento se hace con anticonvulsivantes
o antidepresivos.
-21-
EXAMEN ETMR 20/18
70. Ante un paciente comatoso con pupilas mióticas
y depresión respiratoria, con antecedentes
de abuso de drogas ilegales y en el que se han
descartado lesiones neurológicas con las pruebas
de imagen, señale el diagnóstico MÁS probable:
1. Botulismo.
2. Abuso de cocaína.
3. Sobredosis de heroína.
4. Intoxicación por LSD.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tríada coma, miosis y depresión
respiratoria, nos orienta a una intoxicación por opioides.
La heroína es el opioide más utilizado de forma ilegal,
aunque las políticas de control sobre su producción
han reducido mucho su presencia en el mercado. Es
importante que te des cuenta de un detalle importante:
‘se han descartado lesiones neurológicas mediante
pruebas de imagen’. Recuerda que las lesiones pontinas
pueden producir pupilas intensamente mióticas. Están
descartando alteraciones estructurales (hemorragia,
traumatismo craneoencefálico, etc.) que pudieran justificar
la alteración pupilar del paciente (respuesta 3 correcta).
Las demás sustancias enumeradas en las opciones de
respuesta NO producen los síntomas descritos.
71. Al Servicio de Urgencias hospitalario acude un
joven de 24 años sin antecedentes somáticos
ni psiquiátricos relevantes, por presentar
un cuadro de aparición brusca que se inició
mientras compraba en una gran superficie y
que se caracteriza sintomáticamente por: dolor
torácico, palpitaciones, dificultad subjetiva
para respirar con hiperventilación, sensación
de mareo, temblor, escalofríos y sensación de
extrañeza con el entorno (desrealización). El
diagnóstico diferencial debería incluir todos los
siguientes cuadros EXCEPTO:
1. Feocromocitoma.
2. Intoxicación por anfetaminas.
3. Crisis de pánico.
4. Trastorno de estrés postraumático.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso clínico simple que nos muestra
un episodio agudo de ansiedad en un chico joven, sin
antecedentes médicos relevantes ni desencadenante
aparente. Sugiere una crisis de angustia y en el diagnóstico
diferencial de las crisis de angustia (o ataques de pánico)
entran problemas orgánicos (como el feocromocitoma),
cuadros inducidos por sustancias (abstinencia de sedantes
o intoxicación por estimulantes como las anfetaminas) y
trastornos psiquiátricos (episodios psicóticos, ansiedad
fóbica, cuadros disociativos, etc.). En el trastorno de estrés
postraumático deberían contarnos un acontecimiento
 Grupo CTO
Medicina
vital extremo como antecedente (un accidente, una
agresión, etc.) y diversos síntomas derivados del mismo
(hiperalerta, evitación, disociación, reexperimentación)
con una duración de más de un mes.
72. Los padres de una niña de 5 años y 4 meses
acuden a su consulta, pues no han conseguido
quitarle el pañal por las noches. Durante el día
no tiene incontinencia urinaria. Su desarrollo
psicomotor es normal. La niña no muestra
especial preocupación por su problema. ¿Cuál
de las afirmaciones siguientes sobre lo que le
sucede es INCORRECTA?
1. La tasa anual de resolución espontánea es del
10-15%.
2. La vasopresina resuelve el problema de forma
rápida y definitiva.
3. La Imipramina es eficaz, aunque no existan
alteraciones emocionales asociadas.
4. Los sistemas de alarma son el tratamiento de
CTO MEDICINA 2018
primera elección.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El caso clínico describe una enuresis
nocturna infantil primaria. Este trastorno solo se
diagnostica cuando el niño tiene más de 5 años, momento
en que cerca del 80% de los niños han conseguido
controlar la orina durante la noche. Dejada a su evolución
espontánea, un 10-15% de los afectados adquirirá por sí
solo la contención nocturna cada año, por lo que, a los 10
años, solo un 5% de los niños seguirá presentando este
problema. La decisión terapéutica ante el mismo depende
de la actitud del afectado y su familia; si no existe una
especial preocupación el tratamiento puede posponerse
varios años, confiando en la resolución espontánea.
La intervención más eficaz son los sistemas de alarma
acoplados a un pañal, que intentan despertar al niño
según se inicie la micción para generar un aprendizaje
condicionado. Los fármacos suelen tener un efecto rápido
pero transitorio (reaparece la enuresis al suspenderlos
si no se ha alcanzado la maduración adecuada) pero en
ocasiones son reclamados por los niños o los padres. La
desmopresina (análogo de la ADH) es el más utilizado,
mientras que la Imipramina suele quedar como segunda
línea al tener más efectos adversos. Es de destacar que la
acción de la Imipramina no depende de la coexistencia de
un trastorno emocional, sino que tal vez dependa de sus
efectos anticolinérgicos o sobre la estructura del sueño.
73. Señale cuál de los siguientes trastornos
comórbidos es MÁS frecuente en el trastorno
bipolar:
1. Trastornos somatomorfos.
2. Trastornos de la personalidad.
3. Esquizofrenia.
4. Trastorno obsesivo-compulsivo.
-22-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta bastante difícil ya que, aunque
las preguntas sobre trastorno bipolar son frecuentes
en el MIR, las que hacen referencia a su comorbilidad
no son habituales. Las personas con trastorno bipolar
asocian otras enfermedades psiquiátricas con bastante
frecuencia. Es conocida, por ejemplo, su asociación con
trastornos por uso de sustancias. También es frecuente su
relación con trastornos de la personalidad y alteraciones
del control de los impulsos. De hecho, en algunos casos
resulta difícil saber si ciertos síntomas se deben a un
episodio maníaco o a un trastorno de la personalidad.
74. Los fármacos que actúan sobre el sistema
cannabinoide se están investigando para
diversas indicaciones médicas, pero solamente
en una de las siguientes están oficialmente
autorizados en España. Señálela:
1. Obesidad.
2. Analgesia.
3. Espasticidad.
4. Vómitos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El primer cannabinoide comercializado en
España fue el rimonabant, un agonista inverso del receptor
CB1 empleado como anorexígeno en pacientes con obesidad;
sin embargo fue retirado del mercado al cabo de pocos años
por dudas sobre su seguridad psiquiátrica. Una combinación
de THC y cannabidiol (antagonista cannabinoide) es el
único cannabinoide autorizado en España (Sativex©),
para el alivio de la espasticidad grave en la esclerosis
múltiple. En otros países existen preparados cannabinoides
(agonistas o antagonistas) autorizados como analgésicos,
estimulantes del apetito o antieméticos; incluso se propone
su uso en el glaucoma crónico dada la capacidad de algunos
cannabinoides de reducir la presión intraocular.
75. Una adolescente de 18 años se encuentra en
amenorrea desde hace cinco meses. Ha perdido
casi 20 kg en el último año realizando una dieta
hipocalórica severa, pero sin conductas más
agresivas como provocación de vómitos o abuso
de laxantes. El curso académico le ha ido mal,
suspendiendo por vez primera tres asignaturas
para septiembre; su familia le nota irascible y
cambiada en su carácter. La paciente lo justifica
todo por el ejercicio excesivo que realiza (es
bailarina de “baile español” y está preparando
una gira); en la actualidad, mide 178 cm y pesa
59 kg. ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO
sería lógico encontrar en sus análisis?
1. Leucopenia.
2. Aumento de la amilasa sérica.
3. Ligera hipoproteinemia.
4. Disminución del etinilestradiol.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta en forma de caso clínico que
representa muy claramente una anorexia nerviosa. Lo que
nos están preguntando son las complicaciones físicas de
los trastornos de la conducta alimentaria. Lo primero que
tenemos que ver es que es una anorexia de tipo restrictivo,
sin conductas impulsivas tipo ‘atracón’ ni purgas, por lo
que las consecuencias serán similares a las de cualquier
desnutrición. Todas las opciones de respuesta, excepto la
2, son propias de la desnutrición caloricoproteica que tiene.
Hay un descenso del funcionamiento de la médula ósea,
con degeneración grasa de la misma, lo que explicaría
la leucopenia, así como anemia y trombopenia. Hay
hipogonadismo de origen terciario (hipotalámico) que
justifica la alteración hormonal. Como consecuencia de la
restricción de proteínas se observa la hipoproteinemia. Lo
que no es propio de la anorexia restrictiva es el aumento
de la amilasa, que aparece en relación con las conductas
purgativas (vómitos autoprovocados). CTO MEDICINA 2018
76. Tras diagnosticar un trastorno déficit de atención
e hiperactividad (TDAH) según criterios del
DSM-IV, y antes de iniciar tratamiento con
psicoestimulantes, la American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, propone la
realización de:
1. Exploración física, tensión arterial, pulso, peso
y talla.
2. Exploración física, tensión arterial, pulso y
EKG.
3. Exploración física, pulso, hematimetría y bio-
química hemática.
4. Talla, peso, EKG y EEG.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta difícil, dado que pide conocer
los criterios que una asociación concreta (la American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry) recomienda
para el uso de un fármaco determinado. Tal vez, aplicando
el sentido común y conociendo los principales efectos
adversos de los estimulantes (disminución del apetito,
cambios de tensión arterial, alteraciones del sueño),
podríamos identificar el control de la presión arterial,
pulso, talla y peso en el contexto de un examen físico
como requisitos para monitorizar este tipo de fármacos.
Además, en niños, se intenta reducir al mínimo el uso de
pruebas invasivas como los análisis de sangre.
77. El patrón hormonal tiroideo encontrado en una
enfermedad sistémica importante será:
1. T4 y T3 elevadas, TSH disminuida.
2. T4 libre, T3 y rT3 elevadas.
3. TSH normal o baja; T4L normal o baja y T3L
baja.
4. TSH elevada, T4 libre baja, y T3 baja.
-23-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome de enfermedad sistémica
eutiroidea se produce en enfermedades graves por
alteración de la transformación periférica de T4 en T3,
alteración de unión de hormonas tiroideas a las proteínas
plasmáticas y afectación (en los casos más graves) de
la función hipotalámica. Aparece disminución de T3L
en todos los casos, con niveles variables de T4 y TSH,
junto con una elevación de la rT3. El tratamiento con T3
no ha demostrado su utilidad definitiva y la actitud es el
tratamiento de la enfermedad de base.
78. ¿En cuál de los siguientes pacientes estaría
indicado el tratamiento insulínico intensivo?
1. Niño de 3 años con antecedente de hipogluce-
mia grave hace un año.
2. Mujer de 21 años diagnosticada hace un año de
DM 1 sin complicaciones crónicas conocidas.
3. Varón de 63 años con cardiopatía isquémica.
4. Mujer de 71 años con neuropatía autonómica
severa e hipoglucemias inadvertidas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda que el tratamiento insulínico
intensivo no debe recomendarse en los siguientes casos:
- Menores de 8 años por el posible efecto deletéreo de
las hipoglucemias.
- Diabéticos con neuropatía autonómica grave por el
riesgo de hipoglucemias inadvertidas.
- Pacientes con trastornos mentales graves que no pueden
responsabilizarse del tratamiento insulínico intensivo.
- Ancianos.
- Cardiópatas o pacientes con antecedentes de ICTUS
en los que la hipoglucemia puede tener consecuencias
serias.
Varios estudios, entre los que se incluyen el estudio
DCCT en diabéticos tipo 1 y el UKPDS en DM 2, han
demostrado una reducción importante de la incidencia
y progresión de las complicaciones microvasculares
con el tratamiento glucémico intensivo. Los principales
efectos adversos del tratamiento intensivo son una mayor
incidencia de hipoglucemias y el aumento de peso.
79. Un varón de 30 años, bebedor social, acude a
Urgencias por un cuadro de dolor abdominal
con vómitos. Al realizar la analítica, nos avisan
de que el suero del paciente presenta un aspecto
lipémico característico. Se objetiva: amilasa 600
(N < 65), triglicéridos 2.500 mg/dL (N < 200),
colesterol 290 mg/dL (N < 240). El paciente
refiere además la aparición de pequeñas pápulas
amarillentas en nalgas y dorso de las manos.
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1. Pancreatitis alcohólica.
2. Pancreatitis secundaria a hiperquilomicronemia
(déficit de lipoproteinlipasa).
 Grupo CTO
Medicina
3. Hiperlipemia secundaria a porfiria aguda inter-
mitente.
4. Perforación gástrica con hipertrigliceridemia
de estrés.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta complicada. La elevación de TGs
es tan acusada que difícilmente podría justificarse solo
por la ingesta alcohólica, por lo que la opción de respuesta
2 resulta la más lógica.
80. Señale la opción FALSA con respecto a
los diferentes mecanismos productores de
hipercalcemia:
1. Cuando se produce secundariamente al trata-
miento con litio, las concentraciones plasmáti-
cas de PTH suelen estar aumentadas.
2. En la hipercalcemia hipocalciúrica familiar hay
CTO MEDICINA 2018
valores altos de PTH inmunorreactiva, pero
la extirpación de las glándulas paratiroides no
resuelve el trastorno.
3. La hipercalcemia debida a sobredosis de vita-
mina D suele acompañarse de hipofosfatemia.
4. En la sarcoidosis y otras enfermedades granulo-
matosas, la producción ectópica de 1,25 (OH)2-
colecalciferol no responde a la regulación habi-
tual del calcio y la PTH.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media-alta sobre
los mecanismos productores de hipercalcemia. En
pacientes tratados con litio, el mecanismo más frecuente
suele consistir en un exceso de PTH. Por otro lado, en
la hipercalcemia hipocalciúrica familiar se produce un
defecto en el receptor del calcio de los túbulos renales y
la paratiroides, por lo que la paratiroidectomía no es útil
para su tratamiento. En las enfermedades granulomatosas
lo que se produce es un aumento de la síntesis de vitamina
D, lo que provoca hipercalcemia por aumento de la
absorción intestinal del calcio. Por último, la intoxicación
por vitamina D cursa con hipercalcemia e hiperfosfatemia
por aumento de la absorción intestinal y resorción ósea.
81. Señale el metabolito de la esteroidogénesis
suprarrenal de MAYOR utilidad en el
diagnóstico de déficit tardío de 21-hidroxilasa:
1. Pregnenolona.
2. 17-OH-pregnenolona.
3. 17-OH-progesterona.
4. Dehidroepiandrosterona (DHEA).
Respuesta correcta: 3
-24-
EXAMEN ETMR 20/18
Comentario: Pregunta fácil de respuesta directa sobre
la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de
21-hidroxilasa. Se trata de una alteración enzimática en
la esteroidogénesis suprarrenal con herencia autosómica
recesiva, siendo concretamente el déficit de 21-hidroxilasa
la más frecuente. En función del grado de afectación
enzimática se manifiesta la forma clásica desde la etapa
fetal (con pérdida salina y virilizante simple) y la no clásica
o tardía en la etapa adolescente o adulta joven (sintomática
y no sintomática o críptica). La clínica deriva de esta
incapacidad de transformar 17-OHP en 11-desoxicortisol
(déficit de cortisol) y progesterona en deoxicorticosterona
(déficit de aldosterona) con el consiguiente acúmulo
de 17-OHP, androstenediona, testosterona y de sus
metabolitos respectivos. El diagnóstico hormonal se
realiza mediante la elevación de los niveles plasmáticos
de 17-OH-progesterona y posterior confirmación con la
prueba de estímulo con ACTH.
82. Los padres de una niña de 6 años de edad
consultan porque esta ha desarrollado botón
mamario y ha comenzado a presentar vello
en la región púbica desde hace tres meses.
A la exploración, presenta un estadio 2 de
Tanner y una velocidad de crecimiento
acelerada en el último año. Tras la petición de
pruebas complementarias, se determina que
tiene una edad ósea equivalente a 9 años y se
confirma una LH y FSH elevadas, así como
17-OH-progesterona y estradiol también en
rango alto. Respecto a la entidad que usted
sospecha, señale la opción que considere MÁS
correcta:
1. Es obligatorio la realización de un TAC o RMN
craneal.
2. En un alto porcentaje se debe a quistes folicu-
lares.
3. En el caso de los niños, la etiología suele ser
idiopática.
4. Se trata de un cuadro de pseudopubertad pre-
coz, ya que el desarrollo puberal no ha sido
completo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un caso de pubertad precoz central
o verdadera, ya que es dependiente de gonadotropinas (FSH
y LH elevadas). La pseudopubertad precoz o pubertad
precoz periférica es independiente de gonadotropinas
(estarían suprimidas), siendo la causa más frecuente de
esta los quistes foliculares en las niñas. En la pubertad
precoz central el 80%-90% de los casos son idiopáticos
en niñas, si bien conviene descartar alteraciones del SNC
relacionadas, por lo que es obligatoria la realización
de una prueba de imagen como TAC o RMN cerebral
(respuesta 1 correcta). En los niños este tipo de lesiones
son la causa más frecuente, especialmente hamartomas.
La realización de un cariotipo no tendría utilidad en este
caso.
 Grupo CTO
Medicina
83. Con respecto al hipertiroidismo, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones le parece
INCORRECTA?
1. El hipertiroidismo, al igual, que el resto de la
patología tiroidea es más frecuente en mujeres.
2. La causa más frecuente en una mujer de 30 años
es la enfermedad de Graves-Basedow.
3. La causa más frecuente en una mujer de 75
años es la patología nodular tiroidea hiperfun-
cionante.
4. El adenoma tóxico suele asociarse a nódulos
tiroideos de pequeño tamaño (1-2 cm).
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta que repasa algunos de los aspectos
más generales del hipertiroidismo. Recuerda que el
hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades
del tiroides, se presenta con mayor frecuencia en el sexo
CTO MEDICINA 2018
femenino y tiene una prevalencia en la población general
de alrededor del 1%. La enfermedad de Graves- Basedow
es la causa más frecuente en jóvenes y la patología nodular
tiroidea hiperfuncionante en los ancianos. Los adenomas
tóxicos tienen una elevada proporción mujer/varón
(similar a la de la enfermedad de Graves- Basedow), la
mayoría de los pacientes son de edad avanzada (aunque
puede darse a cualquier edad) y suelen ser de gran tamaño
(alrededor de los 3 cm).
84. Señale cuál de los siguientes tratamientos
médicos NO tiene ningún papel en los tumores
endocrinos más frecuentes del aparato digestivo:
1. Interferón alfa.
2. Antagonistas de los receptores histamínicos
H1.
3. Octreótido.
4. Diazóxido.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los tumores carcinoides representan los
tumores del aparato digestivo más frecuentes (55%). La
octeótrida no solo controla los síntomas principales, sino
que además ha demostrado su eficacia en el control de
la progresión de la enfermedad avanzada. Por otra parte,
el interferón alfa también ha demostrado su eficacia en
la regresión tumoral. Dentro del tratamiento sintomático
se pueden emplear fármacos antidiarreicos, como la
loperamida, antagonistas de receptores histamínicos para
el control de la rubefacción facial y broncodilatadores
(como el salbutamol) para el tratamiento de las sibilancias.
El diazóxido es un fármaco empleado en el insulinoma
para disminuir la secreción pancreática de insulina por
parte de la célula beta.
85. Paciente de 17 años, diagnosticado hace un
año de leucemia linfoide aguda en tratamiento
-25-
EXAMEN ETMR 20/18
de mantenimiento con 6-mercaptopurina y
metotrexato. Acude a Urgencias por cefalea,
náuseas y parálisis del III par craneal, por lo
que usted sospecha una recidiva de su leucemia.
¿Qué prueba de las siguientes le parece MÁS
razonable realizar para confirmar el diagnóstico
en este paciente?
1. RM craneal.
2. Punción lumbar.
3. Ecografía ocular.
4. Frotis de sangre periférica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las leucemias agudas linfoblásticas invaden
con frecuencia el sistema nervioso central y, por la
clínica, parece que esto es lo que le ha ocurrido a nuestro
paciente. Para diagnosticar esta afectación, lo más útil es
estudiar la celularidad del LCR mediante la realización
de una punción lumbar (respuesta 2 correcta) para ver
tanto su aspecto como su inmunofenotipo.
86. Un paciente con enfermedad de Hodgkin,
adenopatías cervicales, axilares e inguinales
y esplenomegalia, en ausencia de síntomas B,
presenta un estadio clínico:
1. III A1.
2. III A1S.
3. III A2.
4. III A2S.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta sencilla sobre el estadiaje de
Ann Arbor, que es el que se emplea para la enfermedad
de Hodgkin. La afectación de ambos lados del diafragma
implica estadio III. Dentro del estadio III, sería un III- 2,
por las adenopatías inguinales. Por último, la afectación
esplénica justifica el uso de la letra S.
87. ¿Cuál de los siguientes datos clínicos o de
laboratorio es el MÁS útil para diferenciar la
policitemia vera de las poliglobulias secundarias?
1. Presencia o ausencia de esplenomegalia.
2. Eritropoyetina en sangre.
3. Presencia o ausencia de leucocitosis.
4. Concentración sérica de vitamina B12.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En las poliglobulias secundarias (por
ejemplo la del EPOC), el aumento de la masa eritrocitaria
se debe a un aumento compensador de la eritropoyetina
ante la hipoxemia crónica, a diferencia de la policitemia
vera, donde está baja.
 Grupo CTO
Medicina
88. Varón de 33 años, diagnosticado de linfoma de
Hodgkin tras la biopsia de una linfadenopatía
laterocervical. En el estudio de extensión
solamente se objetivan múltiples adenopatías
en cadenas paraaórticas e inguinales a nivel
abdominal. ¿En qué estadio de la clasificación
de Ann Arbor se encuentra este paciente?
1. Estadio I.
2. Estadio II.
3. Estadio III.
4. Estadio IV.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El linfoma de Hodgkin se pregunta en el
MIR con cierta frecuencia, por lo que debes saber manejar
el estadiaje de Ann Arbor. En esta pregunta es fácil dar
con la solución correcta, ya que el estadio III se define por
la existencia de adenopatías a ambos lados del diafragma,
CTO MEDICINA 2018
como le ocurre a este paciente (cervicales, paraaórticas,
inguinales).
89. Paciente de 65 años que consulta por astenia
y debilidad intensas de reciente aparición.
La exploración física es normal, excepto por
palidez mucocutánea. El hemograma es el
siguiente: leucocitos 25.000/mcL con 80%
linfocitos, hemoglobina 6 g/dL, VCM 105 fL,
plaquetas 240.000/mcL. Los linfocitos son
positivos para marcadores CD5, CD19, CD20 y
expresan débilmente IgM-lambda en superficie.
El mecanismo MÁS probable de la anemia del
paciente es:
1. Déficit de folato.
2. Infiltración de médula ósea por linfocitos.
3. Inmunohemólisis.
4. Hiperesplenismo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En un paciente anciano asintomático con
una linfocitosis madura a expensas de linfocitos B (CD19
y CD20 +) con CD5 + y debilidad de la inmunoglobulina
de superficie, la sospecha diagnóstica es de LLC. Se
trata pues de una LLC sin organomegalias, por lo que
se presume baja masa tumoral. La inmunohemólisis, sin
embargo, no está relacionada con la masa leucémica y
puede aparecer en etapas iniciales de la LLC. Recuerda
que la anemia es ligeramente macrocítica en contexto del
aumento de reticulocitos (que tienen un VCM superior al
de los hematíes pero que el analizador del hemograma
hace la media de volumen de hematíes y reticulocitos).
90. En el tratamiento del enfermo con ferropenia,
una vez corregida la causa, el hierro debe
administrarse hasta que se normalice:
-26-
EXAMEN ETMR 20/18
1. El VCM.
2. La sideremia.
3. La hemoglobina.
4. La ferritina sérica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento de la ferropenia debe cumplir
dos objetivos: solucionar la causa si se puede, y reponer
los depósitos de hierro hasta un nivel normal. Esto último
podemos monitorizarlo a través de la ferritina sérica,
que es el mejor parámetro analítico para establecer en
qué estado se encuentran tales depósitos. La ferritina es
el primer parámetro que desciende en la ferropenia y el
último en recuperarse con el tratamiento.
91. Paciente de 74 años, asintomático, que en una
analítica de rutina presenta plaquetas 40.000
plaquetas/IL, siendo el resto del hemograma
normal y la bioquímica completa normal.
Señale la opción CORRECTA:
1. El diagnóstico más probable es una Púrpura
Trombocitopénica Idiopática y se debe iniciar
tratamiento esteroideo lo antes posible.
2. Se trata de una trombopenia grave con alto
riesgo de sangrados espontáneos.
3. Se debería realizar un frotis de sangre perifé-
rica para descartar una pseudotrombocitopenia
o trombopenia espúrea antes de realizar medi-
das adicionales.
4. El diagnóstico más probable es el de un sín-
drome mielodisplásico, por lo que la prueba a
realizar sería un estudio de médula ósea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla acerca del estudio de
una trombopenia aislada. Si nos encontramos ante una
trombocitopenia, la primera prueba a realizar es el frotis
de sangre periférica (respuesta 3 correcta) por varios
motivos: primero, para confirmar que la trombopenia sea
real (descartar pseudotrombocitopenia por agregados de
plaquetas o por el EDTA del tubo de analítica) y segundo,
descartar otras alteraciones en la sangre periférica que
no necesariamente tienen por qué dar alteraciones en el
hemograma (fundamentalmente dismorfias, presencia
de linfocitos activados o atípicos, etc.) que nos podrían
orientar sobre el diagnóstico.
92. Mujer de 52 años, con artritis reumatoide,
que se encuentra actualmente controlada en
tratamiento con metotrexato. En el hemograma
se encuentra: Hb 10 g/dL, VCM 110, leucocitos
2.500 mm³, plaquetas 100.000 mm³, y en el
frotis macroovalocitos e hipersegmentación
de neutrófilos. El cuadro hematológico de esta
paciente precisará, PROBABLEMENTE,
tratamiento con:
 Grupo CTO
Medicina
1. Esteroides.
2. Ácido folínico.
3. Ácido fólico.
4. Vitamina B12.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
las anemias megaloblásticas, un tema muy importante
para el MIR. Las anemias megaloblásticas se deben
fundamentalmente a déficit de ácido fólico y vitamina
B12. En el frotis es típica la presencia de macroovalitos
en la serie roja e hipersegmentación de neutrófilos. Al
ser una anemia carencial, los reticulocitos NO están
aumentados. En este caso, la causa de la anemia es el uso
de metotrexate. El metotrexate en un análogo del ácido
fólico que inhibe la dihidrofolato-reductasa, de manera
que su uso da lugar a anemia por déficit de ácido fólico.
La anemia se previene/corrige mediante la utilización
de ácido folínico (respuesta 2 correcta). Recuerda que,
CTO MEDICINA 2018
cuando estamos utilizando metotrexato, el ácido fólico
no nos sirve, ya que la dihidrofolato-reductasa estaría
inhibida por el fármaco y no se podría convertir en
tetrahidrofolato, que es la forma activa.
93. Enfermo de 45 años que refiere debilidad crónica
acompañada de episodios de orinas oscuras
seguidos de incremento de la debilidad. En la
exploración se observa ictericia conjuntival. El
hemograma refleja una hemoglobina de 7 g/
dL con reticulocitos de 35 × 10^9/L. Entre las
siguientes pruebas complementarias, ¿cuál es la
MENOS indicada para el estudio del paciente?
1. Haptoglobina sérica.
2. Niveles séricos de vitamina B12.
3. Prueba de Ham.
4. Niveles séricos de folato.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La presencia de episodios de orinas
oscuras acompañados de incremento de la debilidad, son
característicos de los brotes hemolíticos de predominio
intravascular (incluida la hemoglobinuria paroxística
nocturna, para la que se realizaría el test de Ham o de
hemólisis en medio ácido). Lo que llama la atención es la
cifra de reticulocitos disminuida, siendo lo propio de los
procesos hemolíticos su aumento, lo que podría explicarse
más probablemente por deficiencia asociada de folato
por consumo por la regeneración medular, generando
una crisis megaloblástica. Mucho más inhabitual sería
la deficiencia de B12, ya que las reservas orgánicas son
mucho más duraderas que las de folato; por ello, es
conveniente administrar preventivamente folato a los
pacientes con enfermedades hemolíticas.
94. Enfermo de 48 años ingresado para estudio de
fiebre prolongada no filiada y pérdida de peso
-27-
EXAMEN ETMR 20/18
en los dos últimos meses. En la exploración
física está pálido y delgado y no presenta
organomegalias. En el hemograma destaca
hemoglobina 10 g/dL y VSG 85 mm/h. En TC
abdominopélvico se aprecia una gran masa de
localización retroperitoneal. La serología para
VIH es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
probable?
1. Enfermedad de Hodgkin.
2. Linfoma no hodgkiniano folicular.
3. Linfoma difuso de células grandes.
4. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clínica es compatible con un proceso
agresivo y la localización propia de linfomas no
hodgkinianos. Las últimas opciones de respuesta cumplen
ambos criterios, pero estadísticamente es mucho más
frecuente el linfoma difuso de células grandes B, que es
el más frecuente de los linfomas no hodgkinianos.
95. Varón de 38 años con antecedentes de
pericarditis aguda idiopática recidivante, sin
otras patologías de interés. Acude a Urgencias
por un nuevo episodio de pericarditis aguda.
¿Cuál es el tratamiento MÁS adecuado?
1. AAS en altas dosis.
2. Ibuprofeno.
3. Ibuprofeno y colchicina.
4. AAS en altas dosis, colchicina y corticoides.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento con AINEs es la primera
opción ante una pericarditis aguda. Ante pericarditis
recidivantes, la colchicina asociada ha demostrado
mejorar el pronóstico. Los corticoides son fármacos
controvertidos en estos pacientes y no deben administrarse
salvo en casos excepcionales.
96. Un paciente de 37 años acude a la consulta por
disnea y angina de moderados esfuerzos. En
la exploración se advierte un soplo sistólico
en el borde esternal izquierdo que se acentúa
con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra
aumento del voltaje en varias derivaciones y
depresión del segmento ST en I, a VL y de V4 a
V6. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es
el diagnóstico MÁS probable?
1. Cardiopatía isquémica.
2. Estenosis valvular aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Prolapso de la válvula mitral.
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que ilustra la importancia de la
semiología cardiaca para el MIR. Se trata, no obstante,
de una cuestión sencilla, preguntada en numerosas
ocasiones. Las maniobras de bipedestación y de Valsalva
disminuyen la intensidad de la mayoría de los soplos, al
disminuir la precarga. Esta maniobra DISMINUYE el
llenado ventricular, al producirse una presión positiva
intratorácica (justo al revés que en la inspiración: el
retorno venoso es MENOR y el corazón se llena menos).
Las excepciones son la miocardiopatía hipertrófica y
el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta
maniobra. La duda, por tanto, estaría entre la MCHO y el
PVM. Llegados a este punto al razonar la pregunta, resulta
fácil pensar en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
En el prolapso valvular mitral suelen hablarnos de una
mujer joven con palpitaciones y dolor torácico atípico. Sin
embargo, aquí se trata de un varón con dolor anginoso
e hipervoltaje en el electrocardiograma (signos de
hipertrofia ventricular izquierda), además que presenta
CTO MEDICINA 2018
clínica típica (disnea y angina en paciente sin FRCV).
97. En todas las siguientes situaciones sería posible
la aparición de un cuarto tono cardiaco,
EXCEPTO en una de ellas, donde NO sería
esperable:
1. Joven de 26 años con miocardiopatía hipertró-
fica obstructiva.
2. Varón de 60 años con hemocromatosis y mio-
cardiopatía restrictiva secundaria a la misma.
3. Mujer de 65 años con insuficiencia cardiaca de
origen isquémico.
4. Paciente de 62 años con fibrilación auricular,
con respuesta ventricular a 120 lpm.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuarto ruido se debe a la contracción de la
aurícula contra un ventrículo que tiene una distensibilidad
disminuida (MCH, MCR, IC isquémica, EAo.). No existe
cuando hay fibrilación auricular, ya que la contracción
auricular no es normal.
98. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO debe
utilizarse en el tratamiento de la disección
aórtica?
1. Propranolol.
2. Nitroprusiato sódico.
3. Heparina.
4. Reserpina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento farmacológico de la disección
aórtica debe ir encaminado a reducir de forma drástica la
tensión arterial. Sin embargo, existen algunos fármacos
-28-
EXAMEN ETMR 20/18
que deben evitarse, como los vasodilatadores arteriales
directos (diazóxido e hidralacina), ya que agravarían
la disección al traccionar de la íntima. En cuanto a la
heparina, su uso estaría contraindicado en este cuadro ya
que dificultaría la cicatrización a nivel de la íntima, con lo
que la disección podría progresar aún más.
99. En un paciente con un infarto agudo de
miocardio con elevación del ST en las
derivaciones V1 a V6, se implanta un catéter de
Swan-Ganz (de flotación) y se obtienen valores
de índice cardiaco de 1,6 l/min/m², presión
capilar pulmonar de 22 mmHg y resistencias
sistémicas bajas. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico ADECUADO?
1. IAM anterior Forrester III.
2. IAM anterior Forrester II.
3. IAM anterior Forrester IV.
4. IAM inferior Forrester IV.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con IAM de
localización anterior, ya que el ascenso del segmento
ST está en cara anterior (derivaciones precordiales). La
clasificación del Forrester del infarto se realiza en función
de los resultados de la monitorización hemodinámica con
catéter de Swan-Ganz. Se distinguen 4 grados:
- Forester I es el paciente que mantiene un gasto
cardiaco adecuado (índice > 2,2 l × min/m²) trabajando
con presiones de llenado normales (PCP < 18 mmHg).
- Forrester II es el paciente que logra mantener gasto
adecuado (índice > 2,2 l × min/m²), pero lo hace
trabajando con presiones de llenado altas (PCP > 18
mmHg).
- Forrester III es un grado de clasificación inestable,
no necesariamente de peor pronóstico que el grado
II. Se caracteriza por no mantener un gasto cardiaco
adecuado (índice < 2,2 l × min/m²), pero trabajando
con presiones de llenado normales o bajas (PCP < 18
mmHg).
- Forrester IV es el más grave. Es el equivalente al
shock cardiogénico y consiste en ser incapaz de
mantener un gasto cardiaco adecuado (índice < 2,2 l
× min/m²) a pesar de trabajar con presiones de llenado
por encima de lo normal (PCP > 18 mmHg).
100. De las siguientes, ¿en qué situación NO se
encontraría un desdoblamiento invertido o
paradójico del segundo ruido?
1. Ritmos extrasistólicos con foco inicial en el
ventrículo derecho.
2. Estenosis aórtica.
3. Bloqueo completo de la rama derecha.
4. Insuficiencia ventricular izquierda.
Respuesta correcta: 3
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 20/18
Medicina

Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
un tema bastante habitual en el MIR: la semiología
cardiaca. El segundo ruido es producido por el cierre
de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar, por
este orden). Se produce un pequeño desdoblamiento
fisiológico del 2R durante la inspiración, ya que en esta
fase se produce una disminución de la cantidad de sangre
que llega al ventrículo izquierdo. El desdoblamiento
del 2R se hace mayor cuando existe un retraso en la
eyección del VD, como en el bloqueo de rama derecha,
en la estenosis pulmonar o en la CIA. Cuando el cierre
de la válvula aórtica es más tardío que el de la pulmonar,
se produce un desdoblamiento invertido del 2R. Se
observa en el bloqueo de la rama izquierda, en presencia
de extrasístoles ventriculares, en la estenosis aórtica, o
cuando el VD tiene un tiempo de eyección corto, como
ocurre en la HTP con fallo ventricular derecho. También
podría verse en la HTA, ya que el aumento de la poscarga
hace que el ventrículo izquierdo se vacíe más lentamente.
posible, y no está indicado esperar al resultado de la
analítica, que sí se realizaría en caso de un SCASEST.
El paciente no tiene factores de riesgo para pensar en
una embolia de pulmón/TEP (los factores de riesgo en
el MIR son claves). Además, típicamente el cuadro cursa
con disnea (si aparece dolor suele ser pleurítico) y un
bloqueo completo de rama DERECHA por sobrecarga
del ventrículo derecho. No se debe confundir la clínica
de la angina con una pericarditis, típicamente un dolor
prolongado, punzante, que aumenta con la inspiración, el
decúbito, con clínica infecciosa previa y elevación difusa
cóncava del segmento ST.

101. Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es

CTO MEDICINA 2018
traído al Servicio de Urgencias por presentar
desde hace aproximadamente una hora un dolor
centrotorácico opresivo e intensa sudoración. En
el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80
Ipm y un bloqueo completo de rama izquierda.
¿Cuál debería ser nuestra actitud?

1. Realizar una determinación analítica de tropo-

nina y esperar su resultado para confirmar la
presencia de un infarto agudo de miocardio.
2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con
elevación del segmento ST, planteando una
terapia de reperfusión lo más precoz posible.
3. Realizar una TC urgente para descartar la pre-
sencia de una embolia pulmonar aguda.
4. Como pudiera tratarse de una pericarditis
aguda, administraremos AINEs.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta de dificultad intermedia que

deberías haber acertado. El caso clínico es compatible
con dolor torácico anginoso de reposo en un paciente con
factores de riesgo cardiovascular (varón, 60 años, fumador
y diabético), en presencia de un bloqueo completo de rama
izquierda. Debemos pensar, por tanto, en un infarto de
miocardio (una hora de evolución). Es necesario conocer
para poder acertar la pregunta, que la presencia de un
bloqueo completo de rama izquierda no permite valorar
con fiabilidad la existencia de una elevación subyacente
del segmento ST (de hecho, es prácticamente constante
la elevación en V1-3), y, por tanto, ante un paciente con
dolor torácico y BRI, es obligado el manejo como si
de un síndrome coronario agudo con elevación del ST
se tratara (respuesta 2 correcta). No hay que pasar por
alto que todos los algoritmos de manejo del SCACEST
incluyen como punto de partida la elevación persistente
del ST o la presencia de un BRI:Por lo tanto, la prioridad
en caso de un SCACEST, es abrir la arteria lo antes
102. Varón de 57 años, con antecedentes médicos de
enolismo de 40 g de alcohol al día, tabaquismo
de 15 cigarrillos/día e hipertensión arterial,
acude a Urgencias por cuadro de dolor torácico,
con disnea, de cinco días de evolución. Refiere
que ha estado en tratamiento antibiótico con
cefixima y con mucolíticos hasta hace una
semana debido a un reciente cuadro de infección
respiratoria de vías altas. El paciente refiere que
ha tenido desde hace un par de días sensación
distérmica, aunque no lo ha comprobado
con un termómetro. También refiere que esta
misma mañana ha tenido un acceso de tos y
que ha tenido producción de características
hemoptoicas. En la exploración física llama la
atención que el dolor retroesternal aumenta con
la inspiración forzada, así como con la tos. Al
pedir al paciente que se incline hacia delante

-29-
 Grupo CTO
Medicina
para auscultarle, refiere que el dolor mejora, y
nosotros podemos auscultar un roce pericárdico.
¿Cuál de las siguientes combinaciones sería
MÁS aplicable a la pericarditis aguda?
1. Lesión subepicárdica en el ECG, troponina normal.
2. Lesión subendocárdica en el ECG, troponina
ligeramente elevada.
3. ECG basal normal, dolor precordial con el ejer-
cicio.
4. ECG basal normal, dolor torácico continuo
durante una semana.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pericarditis aguda produce una elevación
del ST en prácticamente todas las derivaciones (lesión
subepicárdica) y en algunas ocasiones incluso desciende
el PR, lo que es menos frecuente, pero más específico.
Las troponinas suelen ser normales aunque podría haber
CTO MEDICINA 2018
una pequeña elevación por irritación del miocardio
subyacente (miopericarditis).
103. Una de las siguientes afirmaciones es
FALSA respecto al balón de contrapulsación
intraaórtico. Señálela:
1. Se hincha en sístole,s. mejorando la perfusión
coronaria.
2. Produce un descenso de la presión arterial sistó-
lica y un incremento de la presión arterial dias-
tólica, dando como resultado una presión arte-
rial media incrementada y, por tanto, una mejor
perfusión tisular.
3. Está indicado en casos de shock cardiogénico.
4. Está contraindicado en pacientes con disección
aórtica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El balón de contrapulsación se hincha en
diástole y se deshincha en sístole. Es lógico que, si se
hinchase en sístole aumentaría mucho la poscarga al
dificultar el vaciado ventricular, perjudicando el corazón.
Al hincharse en diástole aumenta la presión diastólica
y la perfusión coronaria (recuerda que el corazón se
perfunde en diástole) y, como el incremento diastólico
es mayor que el descenso sistólico, la presión arterial
media (presión de perfusión tisular) se incrementa. Su
indicación más habitual es el shock cardiogénico, aunque
también está indicado en otras situaciones como en
complicaciones mecánicas del infarto, angina refractaria
a tratamiento médico previo a la revascularización, como
puente al trasplante. Cualquier enfermedad grave de la
aorta, incluida insuficiencia aórtica significativa, son
contraindicaciones absolutas para su implante. Dado que
es un material extraño, durante el tiempo que se utilice,
se recomienda anticoagular al paciente con heparina para
evitar la formación de trombos.
-30-
EXAMEN ETMR 20/18
104. Paciente de 52 años que refiere disnea de
medianos esfuerzos desde hace seis meses. No
ha presentado ningún episodio de angina ni
síncope. La exploración física y las pruebas
diagnósticas demuestran la existencia de una
estenosis valvular aórtica calcificada, con un
área valvular de 0,7 cm², gradiente transvalvular
aórtico medio de 55 mmHg, fracción eyección
ventricular izquierda normal. El tratamiento
que debe indicarse a este enfermo es:
1. Tratamiento conservador con controles anuales
por un cardiólogo.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo debe
practicarse una dilatación percutánea de la este-
nosis con catéter balón.
3. Sustitución valvular aórtica con una prótesis
mecánica o bioprótesis (si la anticoagulación
permanente está contraindicada).
4. Reparación valvular aórtica mediante decalcifi-
cación valvular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta básica sobre el manejo terapéutico
de la estenosis aórtica. Ante el caso clínico que nos
plantean, debemos hacer dos consideraciones:
- Se trata de una estenosis aórtica severa: área < 1 cm²,
y gradiente medio > 40 mmHg.
- El paciente ya ha desarrollado síntomas atribuibles a
la valvulopatía en cuestión.
Si aplicas el algoritmo terapéutico de esta enfermedad,
puedes comprobar que la opción de respuesta correcta es
la 3 (el recambio valvular). Recuerda que, en la estenosis
aórtica, el tratamiento quirúrgico de elección es el
recambio valvular, no la valvuloplastia. En caso de que
el recambio valvular sea imposible por un elevadísimo
riesgo quirúrgico, se podría plantear el implante de
prótesis transcatéter (TAVI).
105. Varón de 63 años, hipertenso y con alergia
a metamizol, que presenta clínica de disnea
progresiva y sensación de cansancio desde
hace cuatro meses. El paciente está a punto de
jubilarse en su empresa y había atribuido su
sintomatología al estrés que tiene en su trabajo
para dejarlo todo listo antes de marcharse.
Hoy acude a Urgencias porque ayer por la
noche cuenta episodio de ortopnea, de dos
almohadas, y esta mañana al levantarse no ha
podido hacer nada (“ni atarse los cordones de
los zapatos”) sin fatigarse en extremo. En la
exploración de Urgencias destaca la existencia
de un soplo pansistólico en foco mitral. Se le
realiza un ECG que resulta normal. Se solicita
una ecocardiografía, que revela la existencia
de una insuficiencia mitral degenerativa, con
prolapso del velo posterior por rotura de las
cuerdas tendinosas. Se le realiza estudio de la
función ventricular, presentando un FEV del
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50%. El cateterismo también informa de la
ausencia de lesión de las arterias coronarias.
Dadas las características clínicas y el grado
de disfunción ventricular, parece claramente
indicado el tratamiento quirúrgico, por lo que
el tratamiento de elección sería:
1. Comisurotomía.
2. Cirugía conservadora y reparadora de la vál-
vula.
3. Sustitución de la válvula.
4. Trasplante cardiaco.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En caso de precisar cirugía, en la
insuficiencia mitral debe intentarse siempre cirugía
reparadora inicialmente, ya que evita las consecuencias
a largo plazo de la sustitución protésica. Además, al
preservar la integridad de los músculos papilares y el
CTO MEDICINA 2018
aparato subvalvular, se conserva la función del ventrículo
izquierdo.
106. Paciente de 15 años que acude por la noche al
Servicio de Urgencias con un cuadro de náuseas,
vómitos, molestias abdominales y diarrea
acuosa (cinco episodios) que se inició hace unas
5-6 horas. No presenta fiebre. En la anamnesis
refiere que su madre y otros tres familiares
padecen síntomas similares. Todos los afectados
comieron durante una excursión ensaladilla con
mayonesa y hamburguesas de pollo. ¿Cuál es el
agente etiológico MÁS probable de la infección?
1. Staphylococcus aureus.
2. Salmonella.
3. Escherichia coli enterotoxigénica.
4. Campylobacter jejunii.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta que se contesta con conocimientos
muy básicos. Se trata de un brote familiar de diarrea con
dos datos clave: heces acuosas y tiempo de incubación
5- 6 horas. Ambos datos nos dirigen hacia una diarrea
por toxinas preformadas en el alimento ingerido; en
este caso el alimento sospechoso sería la ensaladilla
con mayonesa. El germen habitual de este tipo de
diarreas es S. aureus(respuesta 1 correcta). Las diarreas
por enterotoxinas formadas en el intestino (E. coli,
enterotoxigénico) son acuosas, pero con un tiempo de
incubación más prolongado, habitualmente entre 16 y 72
horas. Las diarreas por Salmonella, y Campylobacter,
de mecanismo enteroinvasivo, también tiene un tiempo
de incubación superior (3-5 días) y se acompañan de
productos patológicos y síndrome disenteriforme.
107. ¿Cuál de las siguientes especies bacterianas NO
es una enterobacteria?
-31-
EXAMEN ETMR 20/18
1. Escherichia coli.
2. Klebsiella pneumoniae.
3. Pseudomonas aeruginosa.
4. Salmonella enteritidis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta directa acerca de un tema de
Microbiología, como es el de la clasificación de los bacilos
gramnegativos aerobios. Recuerda que Pseudomonas
aeruginosa, es un bacilo gramnegativo no fermentador
(es decir, no fermenta la glucosa, a diferencia de las
enterobacterias). Otros bacilos gramnegativos no
fermentadores son Burkholderia (que es oxidasa-positiva,
igual que P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii,
y Stenotrophomonas maltophilia (estos últimos son
oxidasa-negativos).
108. Respecto a la fiebre botonosa mediterránea, es
FALSO que:
1. Es endémica en los países desarrollados.
2. Está causada por Rickettsia conorii, siendo
transmitida por la garrapata del perro.
3. Clínicamente se manifiesta como una enfer-
medad aguda febril, con cefalea, artromialgias
exantema maculopapuloso y una lesión de
inoculación (mancha negra en el 75% de los
pacientes).
4. En general, es una enfermedad benigna que
cura sin secuelas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La fiebre botonosa está producida por R.
connorii. Es típica del medio rural mediterráneo (pero
no es endémica en países desarrollados, ya que está más
presente en otros muchos que no lo son, algunos de ellos
muy alejados de la cuenca mediterránea) y se transmite a
través de la garrapata del perro (garrapata dura del género
Rhipicephalus). Clínicamente se manifiesta por una mancha
negra sin edema, fiebre con malestar general y adenopatías,
exantemas eritematosos con afectación palmoplantar y
tropismo endotelial. El tratamiento de elección son las
tetraciclinas (asociadas a corticoides en las formas graves).
109. Niño de 8 años que acude a Urgencias porque
le ha mordido un perro mientras jugaban,
hace unas seis horas. Presenta una leve
herida incisocontusa en el antebrazo derecho.
Además de plantearse otras medidas, ¿qué
antimicrobiano pautaría usted?
1. Ciprofloxacino, pensando en que la flora oral
está compuesta por flora mixta con predominio
de flora anaerobia.
2. Aztreonam, pensando en que la flora oral está
compuesta por flora mixta con predominio de
enterobacterias.
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3. Amoxicilina-clavulánico, pensando en que la
flora oral está compuesta por flora mixta con
predominio de flora gran positiva y anaerobia.
4. Metronidazol, pensando en que la flora oral está
compuesta por flora mixta con predominio de
flora anaerobia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos ofrecen un caso clínico de manejo
antibiótico de una mordedura de perro. Recuerda que en
tales situaciones es necesario cubrir flora mixta, en la
que predominan cocos grampositivos (particularmente
estreptococos), gramnegativos (particularmente
Pasteurella multocida, que es el agente más frecuente
en casos de celulitis) y anaerobios (por ejemplo,
Capnocytophaga canimorsus, que puede producir sepsis
en cirróticos y esplenectomizados). Aunque no recordaras
estos detalles, la opción de respuesta correcta podría ser
deducida considerando que muchas de las opciones que
CTO MEDICINA 2018
nos dan resultan fácilmente eliminables, toda vez que en
todos los casos nos dicen que la flora a cubrir es mixta
(es decir, que incluye tanto aerobios grampositivos y
gramnegativos como anaerobios). El ciprofloxacino es
una quinolona de segunda generación y, por tanto, no
cubre anaerobios ni grampositivos. Aztreonam es un
monobactámico que solo cubre gramnegativos, careciendo
de actividad frente a grampositivos y anaerobios. Por
último, metronidazol solo tiene actividad frente a
anaerobios. De este modo, solo nos queda la opción de
respuesta 3, ya que en efecto amoxicilina-clavulánico es
el tratamiento de primera línea en este tipo de infección.
En alérgicos podría emplearse moxifloxacino. No olvides
que en estos casos está indicada la profilaxis antitetánica
y, en casos seleccionados, antirrábica.
110. Previo a la realización de un trasplante de
órganos, se determina de forma sistemática el
estatus serológico (presencia de anticuerpos)
tanto del donante como del posible receptor,
frente a determinados microrganismos, entre los
que se incluye citomegalovirus (CMV). ¿En cuál
de las siguientes situaciones se da la MAYOR
incidencia de enfermedad por CMV en los
receptores de un trasplante de órganos sólidos?
1. Cuando tanto el donante como el receptor del
órgano tienen serología positiva frente a CMV.
2. Cuando el donante tiene serología negativa
frente a CMV y el receptor positiva.
3. Cuando tanto el donante como el receptor del
órgano tienen serología negativa frente a CMV.
4. Cuando el donante tiene serología positiva
frente a CMV y el receptor negativa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La infección por citomegalovirus (CMV)
es una de las infecciones oportunistas más importantes
-32-
EXAMEN ETMR 20/18
que afecta a los portadores de trasplante de órgano
sólido. El tratamiento inmunosupresor que se utiliza para
disminuir el riesgo de rechazo del órgano trasplantado
hace que aumente el riesgo de infección o reactivación
de determinadas infecciones. La inmunosupresión
empleada produce disfunción, principalmente de la
inmunidad celular (linfocitos T), que es la principal
encargada del control de las infecciones virales,
especialmente las de virus del grupo herpes. La infección
por CMV se manifiesta clínicamente en estos pacientes
en forma de síndrome viral (fiebre, astenia, mialgias,
etc.) o afectación de órgano diana (esofagitis, colitis,
hepatitis, encefalitis, retinitis, etc.). Se ha observado que
el riesgo de infección activa por CMV es más frecuente
en aquellos trasplantados que adquieren la infección
después del trasplante (es decir, cuando ya están
recibiendo inmunosupresores que dificultan el desarrollo
de una respuesta inmunológica específica frente al virus).
Por ello los receptores seronegativos en el momento
del trasplante son los que presentan mayor riesgo de
infección posterior por el virus, superior a los que ya
estaban infectados por el mismo antes del trasplante. La
manera más probable de infección del receptor es a través
del órgano trasplantado que ha recibido del donante, en el
que el virus se encuentra acantonado de manera latente.
Por este motivo, la combinación que presenta una mayor
incidencia de enfermedad activa por CMV es la formada
por un receptor seronegativo de un donante seropositivo
(respuesta 4 correcta).
111. ¿Qué tratamiento estaría indicado en un
paciente UDVP con infección por VIH y último
recuento de linfocitos T CD4 de 410 céls/mcL
que acude por fiebre, presentando en la placa
de tórax un infiltrado multinodular en los
segmentos apicales posteriores de los lóbulos
superiores, y con un Mantoux de 11 mm?
1. Debe tratarse de la misma forma que los sujetos
inmunocompetentes.
2. En nuestro medio debe hacerse un estudio pre-
vio de resistencias en caso de que la tuberculo-
sis se dé en inmunodeprimidos y, en función de
este, se elegirá la pauta.
3. La duración del tratamiento se modificará en
función de la evolución del paciente, controlada
mediante baciloscopias seriadas y en ningún
caso será inferior a 12 meses.
4. Es conveniente añadir a la pauta habitual un
macrólido tipo claritromicina, ya que es muy
eficaz contra el Mycobacterium avium intrace-
llulare, que a menudo también coloniza a los
sujetos con infección por VIH.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Tanto la tuberculosis como la infección VIH
son dos temas fundamentales. Este es un caso clínico de un
paciente UDVP con infección VIH y aceptable situación
inmunológica, y una probable enfermedad tuberculosa activa.
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La tuberculosis es muy frecuente en España en pacientes
con infección VIH, incluso con recuento de linfocitos
relativamente conservado como el que nos presentan. Puede
ser una clínica pulmonar o, con más frecuente que en los
pacientes no VIH, infección miliar o diseminada (sobre
todo en caso de grave inmunosupresión). Recuerda que en
términos generales el tratamiento antituberculoso se realiza
igual que en los pacientes inmunocompetentes, si bien en
algunas guías clínicas se recomienda prolongar hasta 9
meses la duración total del régimen en caso de que presente
menos de 100 linfocitos T CD4/mcL. Hay que tener cuidado
con las potenciales interacciones farmacológicas entre la
rifampicina y los antirretrovirales (particularmente los
inhibidores de la proteasa).
112. Ante un paciente con neutropenia febril tras
un tratamiento de inducción por una LMA con
sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las
siguientes pruebas o combinación de pruebas
diagnósticas es considerada MÁS rentable?
1. Cultivo de esputo espontáneo.
2. Detección de galactomanano sérico y Rx de
tórax.
3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo
de orina.
4. Detección de galactomanano sérico y TC de
tórax.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La aspergilosis invasiva es habitualmente
una infección pulmonar que secundariamente se
puede diseminar a otros órganos. Un hallazgo precoz
es la presencia en el TC torácico de alta resolución de
nódulos densos bien delimitados rodeados por un halo
(el denominado signo del halo), por lo que la realización
de dicha exploración es una opción muy razonable ante
la sospecha de aspergilosis invasiva. Recuerda que la
radiografía convencional de tórax carece de validez
en este caso. La detección del antígeno galactomanano
(polisacárido de la pared fúngica) ha facilitado el
diagnóstico de aspergilosis invasiva, con una alta
sensibilidad y especificidad (si bien ninguna de ellas
alcanza el 100%); la detección del beta-D-glucano, tiene
similar utilidad (aunque es menos específico). Aunque el
cultivo de esputo es útil, su sensibilidad es mucho más
baja que la del TC o la detección del galactomanano.
Aunque en la aspergilosis invasiva puede interesar otros
órganos, la afectación ocular o renal no son especialmente
frecuentes y su investigación solo se realiza en presencia
de datos clínicos sugerentes.
113. La causa MÁS frecuente de odinofagia en un
paciente con infección VIH, es:
1. Candidiasis.
2. Infección por CMV.
3. Infección por herpes.
4. Úlceras pépticas.
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 1
Comentario: En el paciente VIH, la causa más frecuente
de odinofagia es la candidiasis esofágica, cuyo
tratamiento es el fluconazol (respuesta 1 correcta). En la
imagen endoscópica, encontraríamos una imagen como
en requesón, con abundantes grumos blanquecinos sobre
una mucosa inflamada.
114. Entre los siguientes fluidos corporales sin
contenido hemático, ¿cuál de ellos NO
se considera potencialmente infeccioso
para la transmisión del VIH (Virus de la
Inmunodeficiencia Humana)?
1. Líquido cefalorraquídeo.
2. Secreciones vaginales.
3. Orina.
4. Líquido pleural.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3
Comentario: No se ha demostrado eliminación del VIH
por vía urinaria, por lo que la orina no es considerada un
fluido contagioso.
115. Durante el postoperatorio de una cirugía
programada por adenocarcinoma de colon, un
paciente portador de catéter venoso central
presenta fiebre y escalofríos. La exploración es
normal con excepción de signos inflamatorios en
la zona de tunelización del catéter central. En los
hemocultivos se identifican cocos grampositivos.
Señale cuál sería el patógeno MÁS probable:
1. Staphylococcus aureus.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Streptococcus viridans.
4. Streptococcus pyogenes.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La causa más frecuente de bacteriemia
en un paciente portador de vía venosa central es una
bacteria del género Staphylococcus, bien sea S. aureus,
o, más probablemente, un coagulasa negativo (respuesta
1 correcta). Por otra parte, se nos señala la identificación
de cocos grampositivos en los hemocultivos, por lo que
directamente podríamos descartar la posibilidad de
Neisseria meningitidis.
116. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO origina
un falso negativo en la prueba de la tuberculina?
1. Tratamiento previo de la infección tuberculosa
latente con isoniacida.
2. Insuficiencia renal crónica.
3. Malnutrición proteica grave.
4. Sarcoidosis con afectación cutánea.
-33-
 Grupo CTO
Medicina
Respuesta correcta: 1
Comentario: Existen algunas situaciones asociadas
a falsos negativos en la prueba de la tuberculina
(intradermorreacción de Mantoux), entre los que figuran:
inmunodeficiencia celular grave, edades extremas de la
vida, estados de anergia cutánea (como en la insuficiencia
renal crónica o la sarcoidosis), malnutrición proteica
grave, procesos febriles intercurrentes, o la realización de
la prueba durante la fase prealérgica (primeras semanas
tras la primoinfección). Los pacientes con algunas
formas de enfermedad tuberculosa activa también
pueden presentar un resultado falsamente negativo
(tuberculosis miliar o afectación de serosas). Recuerda
que el tratamiento antituberculoso previo, tanto de la
infección latente como de la enfermedad, no tiene por qué
negativizar el resultado de la prueba de la tuberculina,
ya que esta depende de la existencia de un clon activo
de linfocitos T-CD4+ de memoria específicos y no de la
persistencia de bacilos en el organismo.
117. Varón de 48 años, misionero procedente de
Brasil, que ingresa por mal estado general y
síntomas de fracaso cardiaco. Se encuentra
afebril, los hemocultivos son estériles y en el
estudio Rx se demuestra dilatación de cavidades
cardiacas que se confirman por ecocardio.
Recientemente presenta disfagia a sólidos y
líquidos. ¿Cuál de los siguientes le parece el
diagnóstico MÁS probable?
1. Toxoplasmosis.
2. Cisticercosis.
3. T. cruzi.
4. P. vivax.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos presentan corresponde
a una enfermedad de Chagas, cuyo agente causal es
Trypanosoma cruzi. La enfermedad de Chagas también
se conoce como tripanosomiasis americana, que es
transmitida por la picadura del chinche y cursa con
adenopatías, miocardiopatía hipertrófica, megaesófago
y/o megacolon. Observa que estas alteraciones encajan
con la clínica del paciente. El tratamiento de elección es
el nifurtimox o el benznidazol.
118. Paciente de 68 años, diabético, que ingresa en el
hospital por un cuadro de tos, con expectoración
verdosa, fiebre y una consolidación con
broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho.
Es tratado con ceftriaxona, evolucionando
satisfactoriamente. A la semana del ingreso
comienza con diarrea líquida maloliente de
color verdoso, sin asociar fiebre ni leucocitosis
ni dolor abdominal. Respecto al diagnóstico
más probable, señale cuál sería el tratamiento
MÁS adecuado:
EXAMEN ETMR 20/18
1. Clindamicina.
2. Penicilina.
3. Metronidazol.
4. Imipenem.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un paciente con diarrea que ha sido tratado
con antibióticos te debe hacer sospechar una diarrea por
Clostridium difficile. El tratamiento más adecuado en
un paciente sin criterios de gravedad, como el que se
nos describe, es el metronizadol. La vancomicina oral
habitualmente se reserva para las formas más graves (que
pueden evolucionar hasta una colitis pseudomembranosa).
119. Mujer de 35 años que acude a Urgencias
por presentar orina turbio-hemática y
síndrome miccional agudo. El laboratorio de
CTO MEDICINA 2018 microbiología informa en la tinción de Gram
de la orina de cocos grampositivos en cadenas.
A las 24 horas el cultivo indica la presencia
del microorganismo Enterococcus faecalis. Si
no dispone de antibiograma, ¿qué antibiótico
administraría?
1. Estreptomicina.
2. Cefuroxima.
3. Colistina.
4. Ampicilina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta muy sencilla sobre el tratamiento
del género Enterococcus. De recordar algún detalle
sobre este microorganismo grampositivo, debería ser
su resistencia a los antibióticos. Presenta resistencia
intrínseca a las cefalosporinas (por lo que no puede ser
tratado con ningún antibiótico de este grupo, incluyendo
los de última generación). Enterococcus faecalis, es
sensible a ampicilina (respuesta 4 correcta), a diferencia
de E. faecium (que debe ser tratado con vancomicina,
daptomicina, tigeciclina o linezolid).
120. Una anciana de 78 años es encontrada en el
suelo de su casa por su hija que rápidamente
llama al hospital. El médico, al llegar, encuentra
a una mujer mayor, consciente y orientada, sin
fiebre, con ptosis, reflejos pupilares atenuados,
que habla y respira con dificultad. Tiene
la boca seca, globo vesical y presenta una
debilidad importante en cuello, brazos, tórax
y piernas. Como únicos datos de interés se
pudo conocer, por la información que aportó
la hija, que la paciente es una persona muy
independiente que incluso se hace sus propias
conservas. La paciente fue llevada rápidamente
al hospital, con la sospecha de una enfermedad
cuya epidemiología se caracteriza por todo lo
siguiente, EXCEPTO:
-34-
 Grupo CTO
Medicina
1. El reservorio de la enfermedad es humano.
2. El mecanismo de contagio suele ser por con-
sumo de conservas caseras.
3. Los alimentos botulígenos no siempre tienen
aspecto “dudoso”.
4. El pH favorable para el desarrollo de la bacteria
es > 4,5.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es tan independiente que incluso hace sus
propias conservas. ¿Qué querrán decir con eso? Desde el
punto de vista epidemiológico, debes sospechar botulismo
ante la ingesta de conservas caseras, donde prolifera la
bacteria causante y deposita sus toxinas. En cambio, en
el botulismo infantil, el alimento típico es la miel. Por
otra parte, la clínica típica del botulismo consiste en una
parálisis fláccida (reflejos disminuidos), descendente y
bilateral: comienza con la participación de los nervios
craneales y se extiende a las extremidades, incluyendo
CTO MEDICINA 2018
manifestaciones sensoriales, como la diplopía. Esta
enfermedad no produce afectación del nivel de conciencia,
el LCR es normal y es característica la ausencia de fiebre,
a pesar de ser un cuadro infeccioso, ya que está mediado
por toxinas carentes de acción pirógena.
121. La cirugía histeroscópica permite el
tratamiento de una gran variedad de patologías
intrauterinas, EXCEPTO:
1. Los pólipos endometriales.
2. El embarazo tubárico.
3. Los miomas submucosos.
4. Algunas malformaciones.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La histeroscopia ambulatoria esta indicada
como procedimiento diagnóstico o terapéutico de procesos
que afectan a la cavidad endometrial, los ostium tubáricos
o el canal endocervical en las siguientes situaciones:1)
Hemorragia uterina anormal (HUA) en mujeres
premenopáusicas.2) HUA en mujeres postmenopáusicas.3)
HUA en otras situaciones.4) Hallazgos ecográficos en
pacientes asintomáticas.5) Anomalías mullerianas.6)
Estudio de esterilidad/infertilidad.7) Extracción de DIUs
u otros cuerpos extraños.8) Diagnóstico y extracción
de restos trofoblásticos.9) Lesiones endocervicales.10)
Esterilización tubárica.
122. Paciente primigesta, de 31 semanas, con un
embarazo gemelar monocorial biamniótico
con el primer gemelo en cefálica y un peso
fetal estimado de 1.300 g y el segundo gemelo
en cefálica, con un peso fetal estimado de 1.150
g, que acude a Urgencias con dinámica uterina
regular y una dilatación cervical de 3 cm. La vía
del parto MÁS adecuada será:
-35-
EXAMEN ETMR 20/18
1. Cesárea por edad gestacional inferior a 32
semanas.
2. Cesárea por pesos fetales estimados < 1.500 g.
3. Cesárea por gestación gemelar monocorial.
4. Parto vaginal de ambos gemelos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la edad gestacional sea < 32
semanas o el peso estimado fetal sea < 1.500 g, siempre
que ambos gemelos estén en cefálica, se intentará la vía
vaginal. Resumen sobre la vía del parto:
- Ambos gemelos en cefálica: vía vaginal (excepto
contraindicaciones).
- Primer gemelo en cefálica y segundo en otra
presentación:
· < 32 semanas o peso estimado < 1.500 g: cesárea
electiva.
· = 32 semanas y peso estimado = 1.500 g: vía
vaginal, siempre teniendo en cuenta la experiencia
del equipo obstétrico.
- Primer gemelo en presentación no cefálica: cesárea
electiva.
123. Mujer de 32 años nuligesta, con pareja estable y
sin antecedentes de interés, que desea iniciar el
cribado poblacional de cáncer de cuello uterino.
¿Qué procedimiento de elección sugeriría usted
como su médico?
1. Debe realizarse una citología vaginal cada 3
años.
2. Considerando su edad y pareja estable no es
necesario que entre en el programa de cribado.
3. Está indicada la prueba de determinación de
VPH cada 5 años.
4. Se debe practicar una citología vaginal cada 5
años.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La paciente desea informarse sobre
el programa poblacional de cribado de cáncer de
cuello uterino. Considerando su edad (32 años) serían
posibilidades válidas tanto la citología vaginal cada 3
años como la determinación de VPH cada 5 años. Pero
preguntan sobre el ‘procedimiento de elección’ siendo
este la determinación de VPH, ya que ha demostrado
tener una mayor sensibilidad para el cribado de pacientes
con edades comprendidas entre los 30 y los 65 años de
edad (respuesta 3 correcta).
124. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, relativas
a la colestasis intrahepática del embarazo, es
INCORRECTA?
1. La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta
7-10 veces sobre los valores normales.
 Grupo CTO
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2. Conlleva un aumento del riesgo de morbilidad
perinatal.
3. El fármaco de elección es el ácido ursodesoxi-
cólico.
4. La tasa de recurrencia es rara.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que durante el embarazo normal:
- No hay variación de la bilirrubina sérica en la
gestación. Un aumento de esta sugeriría enfermedad
hepática o hematológica.
- Las transaminasas permanecen sin cambios. Su
elevación será indicadora de lesión hepática.
- Los lípidos séricos aumentan durante el embarazo.
Por ello, un aumento del colesterol sérico no tiene
ningún valor diagnóstico.
Colestasis intrahepática del embarazo: conlleva
un aumento del riesgo de morbilidad perinatal, de
prematuridad y de hipoxia fetal intraparto.
CTO MEDICINA 2018
- Diagnóstico:
· Sospecha clínica. En ausencia de lesiones cutáneas
(salvo las generadas por el rascado), la paciente
presenta prurito severo en palmas y plantas, que se
generaliza y se intensifica durante la noche.
· Pruebas de laboratorio. La mayoría de las pacientes
presentan elevación de los ácidos biliares (nivel de
evidencia II, grado de recomendación B). En un
20-60% de casos puede haber un incremento de las
transaminasas. En un 10-20% de los casos puede
también aumentar la bilirrubina (casi toda en forma
directa). La fosfatasa alcalina puede estar elevada
hasta 7-10 veces sobre los valores normales.
- Tratamiento:
· El fármaco de elección es el ácido ursodesoxicólico.
La tasa de recurrencia puede llegar hasta el 90%
(opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
125. Paciente secundigesta de 33 años que acude a
consulta por cuadro de fiebre y escalofríos de 12
días de evolución asociada a mastalgia derecha
que, según la paciente, comenzó hace dos
semanas y media. Antecedente de parto eutócico
hace un mes sin complicaciones posteriores. A la
exploración física se confirma una temperatura
corporal de 38,7 ºC y cambios inflamatorios
en la mama derecha, con rojez, aumento de
temperatura y dolor a la palpación. Asimismo,
se identifica un nódulo eritematoso bien
definido en el cuadrante superoexterno muy
doloroso. Refiere haber comenzado una pauta
de amoxicilina-clavulánico prescrito por su
MAP que abandonó a la semana por no mejoría.
La paciente presenta buen estado general, está
consciente, orientada y bien perfundida. La
analítica mostró: hemoglobina, 13,8 g/dL;
hematocrito, 41,5%; leucocitos, 11,5 × 10^9/L;
plaquetas, 185.000/mcL. Respecto al cuadro que
sospecha, señale la afirmación FALSA:
-36-
EXAMEN ETMR 20/18
1. La paciente no tiene contraindicada la lactancia
materna en esta situación.
2. El primer germen que debemos sospechar es un
Staphylococcus Aureus coagulasa negativo.
3. Se iniciará terapia antibiótica empírica con
Cloxacilina en monoterapia junto con drenaje
de la colección purulenta.
4. En todos los cuadros similares al que presenta
la paciente deberemos proceder a realizar una
ecografía mamaria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Caso clínico típico de mastitis puerperal.
Es la inflamación en el transcurso de la lactancia de uno
o varios lóbulos de la glándula mamaria, acompañada
o no de infección y suele ser unilateral. Este caso se ha
complicado con un absceso mamario (nódulo eritematoso
y muy doloroso a la palpación). Repasemos las distintas
opciones de respuesta:
1.- No contraindica que la lactancia siga su desarrollo,
de hecho, la extracción frecuente y efectiva de la
leche es fundamental para tratar la mastitis. La leche
del pecho enfermo no supone riesgo para el lactante,
aunque suele tener más sodio, por lo que el bebé puede
rechazarla.
2.- El Staphylococcus aureus (SA) es el germen
predominante en las mastitis. Con menos frecuencia
puede ser causada por Streptococcus, del grupo B,
Escherichia coli, o Corynebacterium spp.
3.- Cuando nos encontremos un absceso en contexto
de una mastitis debemos sospechar un SAMR
(observa que en el enunciado nos dan una pista
adicional al mencionar la falta de efectividad de
amoxicilina-clavulánico) que es antibiótico efectivo
contra SA meticilín sensible), debiendo iniciar una
terapia empírica y luego guiada por antibiograma con
clindamicina, vancomicina, linezolid o cotrimoxazol
(opción 3 falsa, por lo que la marcamos).
4.- Siempre que sospechemos una complicación
asociada debemos realizar una ecografía para
visualizar el absceso.
126. Una mujer de 42 años con implantes mamarios
consulta por tumor palpable en cuadrantes
internos de mama derecha. ¿Qué prueba de
imagen debe indicarse para DESCARTAR un
cáncer?
1. Ecografía mamaria.
2. Mamografía.
3. Resonancia magnética.
4. TAC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En esta pregunta de MIR consideramos
controvertida la respuesta dada como válida (RM).
Respecto a la resonancia magnética, no hay evidencias
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suficientes que apoyen su uso sistemático en el estudio
de extensión local del carcinoma invasivo de mama.
Su gran sensibilidad para detectar multifocalidad,
multicentricidad, contralateralidad o bien para definir
con mayor exactitud el tamaño tumoral, nos permite
realizar un mapa más preciso de la enfermedad. Así las
indicaciones de estudio de extensión a nivel local con
Resonancia Magnética consideradas como aceptables
son:
- Carcinoma lobulillar invasivo.
- Carcinoma de mama en pacientes de alto riesgo.
- Casos discrepantes de tamaño (mamografía/
ecografía o tamaño clínico/por imagen) que puedan
tener impacto en la decisión terapéutica.
Otras utilidades de la Resonancia Magnética como
estudio de extensión son:
- Carcinoma en mamas densas.
- Carcinoma in situ, extenso con posibilidad de realizar
cirugía conservadora.
- Enfermedad de Paget sin tumor visible en
mamografía/ecografía.
CTO MEDICINA 2018
- Carcinoma de mama en portadoras de prótesis
mamaria.
- Carcinomas multifocales, multicéntricos o
bilaterales diagnosticados con las técnicas de imagen
convencionales.
- Adenopatía axilar metastásica en ausencia de
hallazgos mamográficos y ecográficos ( ‘Carcinoma
oculto de mama’).
Por todo ello nuestra opinión al respecto de esta pregunta
es que una vez diagnosticado un cáncer de mama en
una paciente portadora de prótesis con los métodos
convencionales (Mx y eco) dado que la RNM tiene más
sensibilidad para descartar multicentricidad y valorar
mamas con un patrón radiológico difícil, se puede
complementar el estudio con RNM.
127. Acude a su consulta una mujer de 24 años que le
comenta la aparición de ciclos largos con baches
amenorreicos de hasta tres meses, acné facial y
aumento del vello en zonas androgénicas. ¿Cuál
de las siguientes pruebas nos orientará MEJOR
al diagnóstico de lo que padece la paciente?
1. Cociente glucosa/insulina < 4,5.
2. Determinación plasmática de FSH y LH.
3. Determinación plasmática de progesterona en
segunda fase del ciclo.
4. Determinación plasmática de prolactina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Clásicamente un cociente > 2 o 3 había sido
considerado criterio diagnóstico de SOP. Sin embargo,
valores tan elevados solo suelen estar presentes en
mujeres delgadas, mientras que las pacientes obesas y/o
insulinoresistentes el LH/FSH suele estar próximo a la
unidad e incluso en ocasiones invertido (FSH superior a
la LH). En el año 2003 (Rotterdam) se consensuó que la
presencia de dos de los tres criterios establecidos sería
-37-
EXAMEN ETMR 20/18
suficiente para el diagnóstico de SOP:
- Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
- Presencia de oligo y/o anovulación.
- Criterios diagnósticos ecográficos de SOP (se exige
por lo menos alguno de estos dos criterios):
· Presencia de 12 o más folículos en el ovario de 2-9
mm de diámetro y/o volumen ovárico > 10 ml.
· Solo será necesario que los criterios se cumplan en
uno de los dos ovarios.
· No aplicable a mujeres que toman anticonceptivos
hormonales o si se evidencia un folículo dominante
(> 10 mm).
128. Mujer de 39 años con antecedentes obstétricos
de cuatro partos por vía vaginal, que en su
embarazo actual ha sido diagnosticada de
preeclampsia desde la semana 24, que se
ha controlado adecuadamente con reposo,
hidratación y sedación. Actualmente está en
la semana 34 de embarazo y en los últimos
días presenta cefalea frontal, dolor epigástrico
y oliguria. La TA es de 165/105 mmHg y hay
proteinuria de 2,3 g/24 horas. Indique cuál será
la conducta obstétrica MÁS adecuada:
1. Terminación del embarazo inmediatamente
mediante cesárea.
2. Indicar terminar la gestación mediante parto
vaginal.
3. Esperar a que se desencadene el parto espontá-
neamente.
4. Una vez controlada la hipertensión arterial
mediante tratamiento médico, terminar la ges-
tación mediante cesárea.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En general siempre que exista una
preeclampsia independientemente de su gravedad, debe
terminarse la gestación a partir de las 38 semanas. La vía
de parto de elección es la vaginal.
- Preeclampsia leve, en gestantes pretérmino, lo
apropiado es el tratamiento conservador. Hay que
controlar a la madre (TA, proteinuria, función renal y
hepática, así como las plaquetas) y al feto.
- Preeclampsia severa. El curso clínico de la
preeclampsia severa se caracteriza por el deterioro
progresivo de la madre y su hijo.Se debe considerar
la terminación entre la 33 a 34 semanas. En ciertos
casos de prematuridad extrema y si mejora la
preeclampsia tras la hospitalización en centro terciario
y tratamiento farmacológico, puede prolongarse la
gestación (tratamiento conservador) para obtener
una disminución de la morbimortalidad perinatal
(administrar corticoides), finalizando la gestación en
caso de empeoramiento de la sintomatología materna,
evidencia analítica de disfunción orgánica o deterioro
de la condición fetal.
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129. Una mujer de 32 años solicita consejo
preconcepcional. La paciente refiere que fue
sometida a una conización cervical por una
lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL) y que
posteriormente sufrió tres abortos entre las 20
y 22 semanas de gestación. No tiene hijos vivos.
En las tres ocasiones acudió a Urgencias con
sensación de peso hipogástrico, y allí se constató
que llegaba con una dilatación de 8 cm y con
las membranas amnióticas prominentes. Nunca
había sentido contracciones. ¿Qué consejo le
daría para el próximo embarazo?
1. Le pautaría una profilaxis con atosibán por vía
oral durante todo el embarazo.
2. Le ofrecería la maduración pulmonar con cor-
ticoides a partir de las 19-20 semanas de ges-
tación.
3. Le recomendaría realizar un cerclaje cervical
programado a partir de la semana 14 de ges-
tación.
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4. Le aconsejaría no intentar más embarazos por
el alto riesgo de recidiva.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los antecedentes de abortos tardíos y/o
pérdidas gestacionales precoces asociados a la dilatación
asintomática del cérvix uterino deben ponernos en
sospecha de una posible incompetencia ístmico-cervical,
sobre todo en pacientes que tienen el antecedente de
algún traumatismo previo sobre el cuello, como es el
caso que nos presentan, en el que existe una conización
previa por displasia cervical, ya que es la etiología más
frecuente de este cuadro. El tratamiento es preventivo y
consiste en colocar un cerclaje que supla las funciones del
cuello y evite la dilatación del cuello y la protrusión de
las membranas ovulares. Se colocará preferentemente al
comienzo del segundo trimestre (13-16 semanas).
130. Mujer de 25 años, gestante de nueve semanas,
que acude a Urgencias por presentar
tumefacción de la pantorrilla izquierda de
dos días de evolución. Eco-Doppler venoso
de miembros inferiores: ocupación de la
vena poplítea femoral superficial y femoral
profunda del miembro inferior izquierdo por
material ecogénico con mala compresibilidad de
dichos vasos. ¿Cuál sería el tratamiento MÁS
adecuado?
1. Heparina de bajo peso molecular solapada con
dicumarínicos al menos los cinco primeros
días, hasta obtener INR entre 2 y 3. Después
dicumarínicos solos.
2. Solo heparina de bajo peso molecular mientras
dure el embarazo, pasando a dicumarínicos tras
el parto si es preciso prolongar el tratamiento.
3. Acenocumarol desde el diagnóstico para des-
pués pasar a heparina tras el parto.
-38-
EXAMEN ETMR 20/18
4. Los anticoagulantes están contraindicados en el
embarazo. Solo medias de compresión fuerte.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta que se resume muy brevemente:
gestante con trombosis venosa profunda. Durante el
embarazo no se pueden utilizar anticoagulantes orales,
puesto que son teratógenos. La situación, por lo tanto,
nos obliga a emplear otro tipo de anticoagulantes que no
atraviesen placenta ni tengan ningún tipo de repercusión
fetal, que será la heparina. Dentro de los distintos tipos de
heparina, la más adecuada es la de bajo peso molecular,
que se administrará por vía subcutánea y que no requiere
controles, a diferencia de la no fraccionada. Tal como
explica la opción de respuesta 2, se mantendría hasta el
parto y, solo después, pasaríamos a dicumarínicos orales
si fuera necesario.
131. Respecto a la traqueotomía, es CIERTO que:
1. Una saturación de oxígeno > 90% la contrain-
dica.
2. En niños es mejor opción que la intubación.
3. Se debe realizar en pacientes ingresados en
UVI que llevan intubados más de 10 días y se
prevé una intubación prolongada por patología
de base.
4. Actualmente todas se hacen percutáneas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las intubaciones prolongadas pueden originar
granulomas laríngeos y estenosis laringotraqueales,
por lo que deben ser evitadas. La mayoría de las
traqueotomías son de carácter temporal y solo se pueden
hacer percutáneas en pacientes seleccionados. En niños,
la traqueotomía tiene una indicación más personalizada y
depende del caso. Se puede tener una disnea severa alta
con saturaciones buenas, ya que el paciente compensa
la dificultad al paso del aire con tiraje muscular, pero
cuando este falla, se desatura en escasos minutos, por lo
que se debe realizar antes de llegar a esa situación.
132. Niño de 4 años que presenta mal estado general
y fiebre desde hace 24 horas, rechazando el
alimento. En la exploración se objetivan 10
lesiones vesiculosas en labios, lengua, paladar
blando y amígdalas. El diagnóstico MÁS
probable y tratamiento necesario será:
1. Herpangina - Penicilina y analgesia.
2. Faringoamigdalitis viral - Aciclovir y analgesia.
3. Mononucleosis infecciosa - Penicilina y anal-
gesia.
4. Gingivostomatitis herpética - Aciclovir y anal-
gesia.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Dentro de las enfermedades virales que
afectan a la cavidad oral, hay dos patologías que cursan con
un cuadro vesiculoso similar y que conviene diferenciar.
La herpangina produce una afectación limitada al paladar
blando y pilares amigdalinos, que respeta las amígdalas
en sí, precisando solamente tratamiento sintomático.
La gingivostomatitis herpética puede afectar a toda
la mucosa oral y produce mayor afectación general del
paciente, requiriendo tratamiento sintomático y con
antivirales. Por otro lado, la mononucleosis infecciosa
nunca debe tratarse con penicilina (riesgo de aparición
de rash cutáneo), ni la faringoamigdalitis viral con
Aciclovir (tratamiento sintomático). Recuerda que el
síndrome mano-pie-boca, producido por el Cocksackie
A16, produce vesículas en cavidad oral y eritema de pies
y manos, pero el niño tiene buen estado general.
133. El hallazgo en el TAC de una ocupación de
uno de los senos frontales por un material con
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densidad de partes blandas y remodelación ósea
de las paredes del seno en el TC, bien delimitado
sin osteólisis, es ALTAMENTE sugestivo de:
1. Mucocele frontal.
2. Osteoma frontal.
3. Papiloma invertido.
4. Carcinoma epidermoide nasal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El mucocele es una formación pseudoquística
expansiva que suele afectar a los senos frontales. El
contenido es mucoso y, por tanto, con alto contenido
en agua. En la TC aparece como densidad de partes
blandas y característicamente remodela las paredes
del seno afecto. Los papilomas invertidos y tumores
nasales no suelen aparecen como masas homogéneas en
los estudios radiológicos y asocian destrucción ósea. El
osteoma frontal, que es el tumor más frecuente de senos
paranasales, seguido del mucocele, es hiperdenso ya que
está formado por hueso. El tratamiento de los mucoceles
y osteomas es quirúrgico.
134. Paciente de 46 años que consulta por bloqueo
nasal izquierdo, al que se le descubre una
ocupación de la fosa por una masa polipoidea.
La biopsia de la misma indica que se trata de
un papiloma invertido. Señale la afirmación
VERDADERA acerca de dicha patología:
1. Su base de implantación en la mucosa sinusal
es múltiple.
2. El tratamiento es quirúrgico.
3. Nunca maligniza.
4. No requiere seguimientos tras el tratamiento.
Respuesta correcta: 2
-39-
EXAMEN ETMR 20/18
Comentario: El papiloma invertido es una lesión
premaligna que debe sospecharse ante una ocupación
nasosinusal unilateral con cierta destrucción ósea. La
implantación de la lesión suele ser única, con crecimiento
exofítico, generalmente de la pared lateral de las fosas
nasales (cornetes). El tratamiento es quirúrgico, mediante
resección endoscópica con márgenes amplios. En un 10%
de los casos degenera a carcinoma epidermoide, por lo
que requiere seguimiento estrecho.
135. Actualmente no existe una vacuna frente al virus
respiratorio sincitial (VRS), principal causante
de bronquiolitis aguda en niños pequeños.
¿Cuál de los siguientes anticuerpos se utiliza
como inmunoterapia pasiva para prevenir la
infección y reducir su gravedad?
1. Abciximab.
2. Rituximab.
3.
4.
Palivizumab.
Omalizumab.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los anticuerpos monoclonales son uno de
los últimos avances en terapéutica con cada vez más
indicaciones. El abciximab es un antiagregante que
inhibe el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa. El
rituximab es un anti-CD20 presente en los linfocitos
B, útil en el tratamiento de leucemias, linfomas y
enfermedades autoinmunes. El omalizumab es un
anticuerpo monoclonal anti-IgE útil en el tratamiento
del asma. La opción de respuesta correcta es la 3 (el
Palivizumab), que concede inmunidad pasiva frente al
virus respiratorio sincitial (VRS) y ha demostrado reducir
la hospitalización de los niños de riesgo por bronquiolitis,
es decir que los episodios sean más leves. Está indicado en
sujetos de riesgo: prematuros, displasia broncopulmonar,
inmunodeficiencias y cardiopatías hemodinámicamente
significativas. Se administra de forma intramuscular
mensualmente durante la temporada de VRS.
136. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre
el tratamiento de la atresia de vías biliares es
FALSA?
1. La hepatoportoenterostomía con enteroanasto-
mosis en Y de Roux es eficaz cuando se realiza
a partir de los 4 meses de vida.
2. Aunque el tratamiento quirúrgico logre un buen
flujo biliar, la mayoría de los pacientes desa-
rrollará hipertensión portal y precisará un tras-
plante hepático.
3. Entre el 25 y el 50% de los pacientes no conse-
guirá un drenaje biliar adecuado.
4. La atresia de vías biliares es la causa más fre-
cuente de trasplante hepático en el niño.
Respuesta correcta: 1
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Medicina
Comentario: La atresia de vías biliares se caracteriza
por la obliteración progresiva de los conductos biliares
extrahepáticos. Su tratamiento definitivo es el trasplante
hepático. Hoy por hoy, constituye la principal indicación
de trasplante hepático infantil, detalle que ya se ha
preguntado en el MIR en alguna ocasión. Hasta que
surja un donante, se procederá a realizar la intervención
de Kasai, que es lo que están describiendo en la opción
de respuesta 1 con otras palabras, pero no después de
los 4 meses de vida, sino lo antes posible, para evitar las
complicaciones neurológicas de la hiperbilirrubinemia
(opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
137. Los padres de un lactante de cinco meses
acuden porque su hijo, que asiste a guardería,
presenta desde hace tres días, coincidiendo con
una infección respiratoria de vías altas, heces
líquidas en número de cuatro al día, algún
vómito alimentario ocasional y temperatura
axilar de 38,3 °C. Es alimentado con lactancia
mixta. En la exploración el lactante tiene buen
CTO MEDICINA 2018
estado general, está bien nutrido e hidratado y
su respiración es eupneica; su peso es de 4.730
g y ha descendido 70 g respecto al de la semana
anterior. El abdomen está blando y depresible,
sin masas ni megalias, y la fontanela, normotensa.
Salvo la presencia de rinorrea acuosa, el resto
de la exploración por órganos y aparatos es
normal. De las siguientes afirmaciones, señale la
CORRECTA:
1. Se debe realizar una estimación de las pérdidas,
recomendar un ayuno de 4 horas y rehidratar
durante este tiempo con solución rehidratante
oral.
2. Se debe realizar coprocultivo tan pronto como
sea posible para excluir un origen bacteriano.
3. Se debe recomendar el empleo de fórmula sin
lactosa.
4. Se ha de aconsejar reponer las pérdidas tras
cada deposición con solución rehidratante oral
y continuar con su alimentación habitual.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla acerca de la gastroenteritis
infecciosa. Reconócela al tratarse de un lactante que tiene
vómitos, diarrea y fiebre. Al ser la exploración física
normal, con un buen estado de hidratación y sin pérdida
significativa de peso (< 3% del peso previo), estará indicado
continuar con su alimentación habitual, reponiendo las
pérdidas tras cada vómito o deposición con una solución
de rehidratación oral o con lactancia materna a demanda.
La modificación de la dieta habitual no está indicada al
no modificar el curso de la sintomatología. Tampoco está
indicada la realización de un coprocultivo al tratarse con
alta probabilidad de una infección vírica sin ningún signo
de gravedad en un paciente inmunocompetente.
-40-
EXAMEN ETMR 20/18
138. ¿Cuál de los siguientes es el signo MÁS
característico de la rubéola o sarampión
alemán?
1. Enantema de Forchheimer.
2. Manchas de Koplik.
3. Lengua en fresa blanca.
4. Adenopatías retroauriculares y occipitales.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El signo más característico de la rubéola
es la presencia de adenopatías retroauriculares,
cervicales posteriores y posteroccipitales. Las manchas
de Forchheimer son petequias en velo del paladar que
NO son patognomónicas y son poco frecuentes. Las
manchas de Koplik son típicas (PATOGNOMÓNICAS)
del sarampión. La lengua en fresa blanca y las amígdalas
cubiertas por un exudado blanco-grisáceo son típicas de
la escarlatina.
139. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al
calostro es VERDADERA?
1. Contiene más proteínas que la leche madura.
2. Contiene más grasa que la leche madura.
3. Contiene menos minerales que la leche madura.
4. Es menos densa que la leche madura.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El calostro es la secreción mamaria del final
del embarazo, hasta los primeros 2-4 días después del
parto. Contiene más proteínas y minerales que la leche
madura, es más denso que ella, y tiene menos grasas
e hidratos de carbono. Además contiene una serie de
factores inmunitarios importantes para el lactante; los de
tipo humoral, por tratarse de una secreción, son Igs de
tipo A.
140. Respecto a las nuevas vacunas conjugadas
frente a neumococo, señale la opción FALSA:
1. La vacuna 13-valente puede administrarse en
primovacunación si esta ya se inició con la
vacuna 7-valente.
2. La vacuna 10-valente puede administrarse
como refuerzo a los 12-18 meses si la primova-
cunación se realizó con vacuna 7-valente.
3. La vacuna 13-valente puede administrarse
como refuerzo a los 12-18 meses si la primova-
cunación se realizó con vacuna 7-valente.
4. Las vacunas 10-valente y 13-valente están
aprobadas para niños menores de 5 años.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Pregunta difícil. La vacuna antineumocócica
10-valente solo está aprobada para menores de 2 años,
mientras que la 13-valente puede emplearse en menores
de 5 años.
141. La causa MÁS frecuente de síndrome de dificultad
respiratoria o enfermedad de membrana hialina
en el recién nacido prematuro es:
1. El defecto de surfactante pulmonar por inma-
durez.
2. Un neumotórax a tensión.
3. Un síndrome de aspiración meconial.
4. La escasa fuerza muscular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La enfermedad de las membranas hialinas
o síndrome de distrés respiratorio del recién nacido
prematuro es debida a la inmadurez pulmonar por déficit de
CTO MEDICINA 2018
surfactante pulmonar. Este, fabricado por los neumocitos
tipo II a partir de las 20-24 semanas de edad gestacional,
es un agente tensioactivo que permite la apertura de los
alveolos y por tanto un adecuado intercambio gaseoso.
Está formado por proteínas, colesterol, fosfatidilcolina,
esfingomielina y, fundamentalmente, por lecitina, cuya
cantidad va aumentando según avanza el embarazo. La
madurez pulmonar se alcanza finalmente a las 34-35
semanas de edad gestacional, de manera que por debajo
de esta edad gestacional, la falta de surfactante provoca un
aumento de la tensión superficial que determina el colapso
alveolar y un shunt intrapulmonar (alveolos perfundidos,
pero no ventilados). Clínicamente observaremos un
pretérmino con signos de dificultad respiratoria en las
primeras horas de vida, con cianosis, mala respuesta al
oxígeno, hipercapnia, acidosis respiratoria, y crepitantes a
la auscultación. En la radiografía de tórax observamos un
parénquima retículo nodular fino, también denominado
patrón en vidrio esmerilado, con broncograma aéreo y
escaso volumen pulmonar. El tratamiento de elección
es la administración de surfactante exógeno por
vía endotraqueal, garantizando además un soporte
respiratorio adecuado, evitando la hiperoxia, que es mal
tolerada por el pretérmino (uno de los principales factores
de riesgo para desarrollar retinopatía de prematuro). La
principal complicación a largo plazo es la evolución a
una displasia broncopulmonar. La administración de
corticoides prenatales a la madre ante la amenaza de
parto prematuro disminuye su incidencia y su gravedad.
142. Nos encontramos ante una niña de 8 años de
nacionalidad rumana, que acude al hospital por
mal estado general así como por la aparición de
un exantema en los días previos. Actualmente
vive en España con sus padres y hermanos, pero
viene de realizar un viaje a su país de origen
para visitar a algunos familiares. El calendario
vacunal es desconocido. La paciente presenta
mal estado general, anorexia y fiebre elevada.
A la exploración observamos que presenta
-41-
EXAMEN ETMR 20/18
ojos rojos, pero sin exudado, y un exantema
morbiliforme muy florido que predomina
detrás de las orejas, pero se extiende afectando
a tronco y extremidades. Palpamos algunas
adenopatías submandibulares. Con respecto
a la enfermedad que sugiere el cuadro clínico,
señale la afirmación INCORRECTA:
1. La enfermedad confiere inmunidad de por vida.
2. La vacunación con la triple vírica confiere pro-
tección frente a dicha enfermedad.
3. La profilaxis de los contactos debe realizarse
en las 72 horas posteriores a la exposición con
rifampicina.
4. Debe notificarse a la Red de Vigilancia Epi-
demiológica en las primeras 24 horas desde la
sospecha.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro clínico sugiere un cuadro de
sarampión. Repasemos las distintas opciones de respuesta:
1.- La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no
así la vacunación.
2.- La profilaxis se lleva a cabo con la vacuna triple
vírica.
3.- La profilaxis postexposición se realiza en individuos
susceptibles a sarampión, los antivíricos tienen poca
eficacia (quizás la ribavirina) pero no se usa por precio
y por su toxicidad. Se debe administrar la vacuna a los
contactos en las 72 horas posteriores a la exposición
(opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).
4.- Es una enfermedad de Declaración Obligatoria
Urgente: el sarampión debe notificarse a la Red de
Vigilancia Epidemiológica en las primeras 24 horas
desde la sospecha.
143. Las infecciones maternas pueden llegar
al feto por diferentes vías. ¿Cuál de los
siguientes microorganismos contagia al
feto FUNDAMENTALMENTE por vía
transplacentaria?
1. Treponema pallidum.
2. Estreptococo grupo B.
3. Escherichia coli.
4. Candida albicans.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Streptococcus agalactiae, y E. coli,
afectan al neonato por contacto directo con secreciones
rectovaginales infectadas durante el paso a través del
canal del parto. C. albicans, suele afectar al neonato
portador de catéteres centrales, y da lugar a sepsis
de ámbito nosocomial; puede también producirse por
contacto como las anteriores. Solo nos queda la opción de
respuesta 1, que es la correcta: T. pallidum, afecta al feto
por vía transplacentaria a través de la sangre.
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144. Recién nacido niño de 41 semanas + 2 días de
edad gestacional, peso 3.700 gramos, nacido
mediante cesárea urgente por riesgo de pérdida
de bienestar fetal durante el parto inducido.
Líquido meconial en cantidad normal, teñido
de meconio (+/+++). El Apgar al minuto y cinco
minutos es de 8/9. Precisa reanimación con
secado, calor radiante y aspiración orofaríngea
de secreciones levemente teñidas. Posteriormente
inicia lactancia materna en el mismo paritorio
con buena succión. A las cuatro horas de vida
es explorado: presenta buen estado general,
color sonrosado salvo cianosis de manos y pies
hasta los tobillos. Cabeza y cuello normales,
no signos de fractura, paladar íntegro. No
signos de dificultad respiratoria. AC: Rítmico,
soplo sistólico I-II/VI. AP: Buena ventilación
bilateral. Abdomen blando y depresible, no
doloroso, se palpa hígado 1 cm bajo el reborde
costal y dos pequeñas masas a nivel de ambas
fosas lumbares. Ano normal. El niño está
CTO MEDICINA 2018
dormido aunque se despierta y llora durante la
exploración. La fontanela es normal, tiene un
buen tono muscular y los reflejos arcaicos están
presentes y son normales. Genitales masculinos,
fimosis y el hemiescroto derecho es más oscuro
que el contralateral y está duro. No duele a la
palpación y la transiluminación es negativa.
Señale la afirmación CORRECTA:
1. Habría que hacer una ecografía abdominal para
descartar anomalías renales y de la vía urinaria
que se asocian a su patología genital.
2. El diagnóstico es hidrocele congénito y el trata-
miento inicialmente expectante, ya que muchos
se reabsorben solos.
3. Si no se hubiera demorado la exploración, es
probable que la cirugía todavía podría haber
sido curativa.
4. La clínica neonatal de esta entidad es diferente
a la observada en niños más mayores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La torsión testicular neonatal es diferente a
la del niño mayor:
- En el recién nacido no es dolorosa.
- La mayoría de ellas ocurren intraútero, por una
fijación incompleta de la túnica vaginal a la pared
escrotal (se denomina torsión extravaginal) y en el
momento del nacimiento se objetiva una masa escrotal
dura, firme, no dolorosa.
- El escroto suele estar edematoso y equimótico.
- La transiluminación es negativa, lo que la distingue
del hidrocele congénito.
- Está indicada la cirugía, ya que el testículo ya es
inviable, con fijación del testículo contralateral, ya que
tiene más riesgo de torsión.
El hidrocele es una colección líquida que rodea al testículo
y puede ser comunicante (abierta la comunicación con la
-42-
EXAMEN ETMR 20/18
cavidad abdominal y con cambios de tamaño a lo largo
del día) o no comunicante. En ambos casos de hidrocele,
está indicado retrasar la cirugía hasta los dos o dos años y
medio, ya que la mayoría se reabsorben solos.
145. Niña de 10 meses, sin antecedentes de interés
y con pautas de vacunación correcta, sin
anomalías en la introducción de los diferentes
alimentos, que no va a la guardería y está en
casa con los abuelos, que lleva tres días con un
proceso febril de hasta 38,6 ºC y con disminución
de la ingesta de alimento, sin foco infeccioso
aparente. Al cuarto día comienza a presentar
lesiones vesiculosas en cara y en cabeza, a nivel
del cuero cabelludo. En los dos días siguientes
van apareciendo nuevas lesiones, diseminándose
hacia el tórax y las extremidades, mientras las
primeras van adquiriendo un aspecto de costras.
Respecto a las complicaciones de varicela, señale
la afirmación FALSA:
1. La más frecuente es la sobreinfección bacte-
riana de las lesiones cutáneas.
2. La neumonía por varicela es más frecuente en
niños que en adultos.
3. La queratitis y conjuntivitis vesicular es una
complicación rara y en general benigna.
4. Se puede producir un síndrome hipotalámico
con obesidad y fiebre recurrente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Debemos recordar que la complicación
más frecuente de la varicela es la sobreinfección de las
lesiones cutáneas. La neumonía, tanto por sobreinfección
bacteriana como por la propia varicela, es más frecuente
en los adultos que en los niños. Es raro, aunque se ha
descrito un síndrome hipotalámico con obesidad y fiebre
recurrente.
146. Un hombre de 55 años, diagnosticado de
estenosis aórtica, ha sufrido varias rectorragias
leves-moderadas. La endoscopia alta, la
colonoscopia y la radiografía baritada de
intestino delgado fueron normales. El paciente
sufrió un shock anafiláctico hace unos meses al
realizarse un cateterismo cardiaco. Ante una
nueva rectorragia, ¿qué decisión tomaría?
1. Realizar una laparotomía exploradora.
2. Realizar una arteriografía mesentérica.
3. Realizar un enema opaco.
4. Repetir la colonoscopia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La causa más frecuente de hemorragia
digestiva baja recidivante en el anciano es la angiodisplasia
de colon. Aunque este paciente es relativamente joven,
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Medicina
comparado con la media de edad para el padecimiento
de esta patología, también padece una estenosis aórtica.
Esto debe incrementar nuestra sospecha, ya que se trata
de una asociación típica. El diagnóstico de angiodisplasia
de colon se realiza mediante colonoscopia. No obstante,
en este caso ha sido negativa. Esto no descarta la
enfermedad, que a veces no se detecta mediante esta
técnica. La alternativa razonable sería una arteriografía
mesentérica, pero este paciente es alérgico al contraste,
por lo que no podríamos emplearla. Dado que en este
momento está padeciendo una nueva rectorragia, una
opción válida sería recurrir de nuevo a la colonoscopia, ya
si está sangrando significa que los vasos angiodisplásicos
estarán llenos de sangre, con lo que en este momento será
más fácil de detectar mediante una nueva colonoscopia
(respuesta 4 correcta). Las demás opciones de respuesta
carecen de sentido.
147. En un paciente en la cincuentena, debe
establecerse una indicación quirúrgica electiva
para el tratamiento de una úlcera gástrica en las
CTO MEDICINA 2018
siguientes circunstancias, EXCEPTO cuando
hay:
1. Una úlcera gástrica de tipo III (prepilórica).
2. Falta de respuesta positiva al tratamiento
médico en una úlcera gástrica recidivada.
3. Imposibilidad de descartar que se trate de un
adenocarcinoma gástrico.
4. Ausencia de curación endoscópica de la úlcera
pasadas 12 semanas de tratamiento médico
correcto.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las indicaciones de la cirugía en la
úlcera péptica gastroduodenal han quedado limitadas,
en la práctica clínica, al tratamiento de algunas
complicaciones: perforación, hemorragia no controlable
endoscópicamente y estenosis pilórica irreversible. La
cirugía electiva de la úlcera péptica ha quedado muy
limitada debido a la efectividad de los tratamientos
erradicadores. Está indicada en cuando no se consigue
la curación de la úlcera (persistencia o refractariedad) o
si recidiva precozmente. Únicamente en estos casos, una
vez descartadas circunstancias etiológicas específicas,
como un gastrinoma, cabe plantearse la posibilidad de un
tratamiento quirúrgico frente al tratamiento conservador
a largo plazo (respuesta 1 correcta). Las demás opciones
de respuesta te están dando razones de peso para operar
una úlcera: mala respuesta al tratamiento médico (o
recidiva) o que pueda haber un tumor maligno; sin
embargo, la posición de la úlcera no debería ser, al menos
en principio, un criterio para intervenir quirúrgicamente.
El tratamiento médico sería el mismo y, antes de decidir
la intervención, habría que darle una oportunidad.
148. De los factores que se enumeran, indique cuál
NO es un factor de riesgo independiente que
aumenta la mortalidad postoperatoria en
-43-
EXAMEN ETMR 20/18
un paciente con cirrosis hepática sometido a
cirugía:
1. La presencia de hipertensión portal.
2. La presencia de infección.
3. La indicación urgente.
4. Todas ellas aumentan la mortalidad postopera-
toria en un cirrótico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de hipertensión portal, la
infección y la indicación urgente, así como el grado
de insuficiencia hepática, han demostrado ser factores
de riesgo independientes que aumentan la mortalidad
postoperatoria en los pacientes con cirrosis hepática
sometidos a cirugía, de manera que si el cirrótico no
presenta insuficiencia hepática (Child A) se puede
realizar una cirugía urgente y electiva con un riesgo
moderado, mientras que en una insuficiencia moderada
(Child B) se puede realizar una cirugía electiva mínima
después de una preparación intensiva. La cirugía urgente
está gravada con una importante mortalidad, y puede
plantearse la abstención terapéutica. La mortalidad
quirúrgica en pacientes Child C es prohibitiva.
149. Señale, de entre las siguientes, la complicación
MÁS probable que presenta el paciente,
intervenido, hace 20 años, de úlcera gástrica
mediante antrectomía y gastroyeyunostomía
(Billroth II), que acude a su consulta refiriendo
dolor abdominal postprandial, distensión
abdominal, diarrea y datos analíticos de
malabsorción de grasas y de vitamina B12:
1. Gastropatía por reflujo biliar.
2. Adenocarcinoma gástrico.
3. Síndrome de evacuación gástrica rápida (dum-
ping).
4. Síndrome de asa aferente con sobrecrecimiento
bacteriano.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta ‘dudosa’. El Ministerio considera
correcta la opción de respuesta 4 (dificultad 4-5):
-No hay datos clínicos que sugieran gastropatía por
reflujo biliar (dolor abdominal y vómitos biliosos
con restos de alimentos, que no calman el dolor) ni
adenocarcinoma (síndrome tóxico, dolor abdominal)
(opciones de respuesta 1 y 2 poco probables).
- El síndrome de Dumping (evacuación gástrica
rápida) es relativamente frecuente después de una
reconstrucción Billroth II (especialmente el dumping
precoz), pero suele aparecer en los 6 primeros meses
postoperatorios, resolviéndose con el tiempo; es muy
raro su cronicidad. Aunque el paciente de la pregunta
refiere dolor abdominal postprandial, distensión y
diarrea (síntomas abdominales), no aparecen datos
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de síntomas vasomotores, también característicos del
dumping precoz (sudor, mareo, palpitaciones, palidez
- opción de respuesta 3 poco probable -).
- La obstrucción parcial del asa aferente (por estenosis
inflamatoria, adherencias, herniación, etc.) produce
acúmulo de secreciones biliopancreáticas e incremento
de la presión intraluminal, característicos del síndrome
del asa aferente (más frecuente que la obstrucción de
asa eferente). Se trata de un cuadro crónico/tardío
que asocia dolor epigástrico postprandial, distensión
abdominal y vómitos biliosos que calman el dolor, sin
restos alimentarios.
Lamentablemente, el enunciado de la pregunta no hace
referencia a los vómitos biliosos postprandiales sin restos
alimentarios (dato muy característico del síndrome). Este
síndrome puede asociar sobrecrecimiento bacteriano (asa
ciega), que explicaría la diarrea/esteatorrea y déficit de
B12 (respuesta 4 correcta: síndrome de asa aferente con
sobrecrecimiento bacteriano).
150. Un hombre de 53 años, sin antecedentes de
CTO MEDICINA 2018
interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha
de 12 días de evolución. Su médico de familia
le prescribió antibiótico oral y analgesia por
sospecha de infección de orina. Acude por
persistencia del dolor y fiebre. En tomografía
se detecta un plastrón apendicular y un absceso
de 7 centímetros. Indique el tratamiento MÁS
adecuado:
1. Apendicectomía urgente.
2. Antibioterapia, drenaje percutáneo de la colec-
ción y programar apendicectomía en 12 sema-
nas.
3. Intervención urgente con hemicolectomía dere-
cha y resección intestinal con drenaje del abs-
ceso.
4. Aspiración nasogástrica, fluidoterapia i.v., erta-
penem i.v. y reevaluación en una semana.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Caso clínico en el que el paciente presenta
plastrón apendicular con un absceso de 7 cm después de
12 días de evolución. El tratamiento de elección adecuado
en la apendicitis aguda es la apendicectomía urgente.
Cuando se diagnostica en fase de plastrón apendicular
debemos instaurar tratamiento antibiótico intravenoso
y demorar la cirugía 3 meses. En este caso concreto,
además presenta un absceso de 7 cm, por lo que parece
una opción razonable realizar drenaje percutáneo de la
colección (respuesta 2 correcta).
151. Se define la apendicitis aguda como la
inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Es
la urgencia quirúrgica abdominal más común
y se presenta a todas las edades siendo más
frecuente en la segunda y tercera décadas de la
vida. Es relativamente rara en los extremos de
la vida aunque más complicada. ¿Cuál de las
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EXAMEN ETMR 20/18
siguientes hernias contiene en su interior una
apendicitis aguda?
1. Aymart.
2. Littré.
3. Richter.
4. Umbilical.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta puramente teórica, no te preocupes
si la has fallado. Si te sirve como regla nemotécnica:
A-ym-A-rt A-A (Apendicitis Aguda). Littré contiene un
divertículo de Meckel.
152. La laparoscopia es el abordaje alternativo a la
cirugía abierta en el abdomen. Este abordaje ha
revolucionado la cirugía, habiéndose demostrado
en bastantes patologías sus evidentes beneficios
sobre los abordajes clásicos. El procedimiento
consiste en la realización de las mismas técnicas
quirúrgicas que se hacen en cirugía abierta
mediante la realización de pequeñas incisiones en
el abdomen en número variable según la técnica,
a través de las que se introducen una cámara y
el instrumental quirúrgico específico; la cámara
está conectada a una pantalla o monitor que
constituye el campo visual del cirujano. La
obtención de un buen campo quirúrgico se
logra con la realización de un neumoperitoneo
controlado, introduciendo dióxido de carbono
en la cavidad abdominal. Todo ello permite una
buena visualización. ¿Cuál de los siguientes
enunciados es INCORRECTO?
1. La laparoscopia es de elección en la salpingo-
clasia.
2. La laparoscopia propicia un mejor retorno
venoso por la hipertensión abdominal.
3. Algunas de las ventajas de la laparoscopia son
la menor agresividad para el paciente y la recu-
peración más rápida.
4. La laparoscopia provoca un menor número de
adherencias.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La laparoscopia provoca un peor retorno
venoso por la hipertensión abdominal. Esta pregunta
nos sirve para ver dos cosas: las preguntas largas las
empezamos por el final (el enunciado es totalmente
innecesario) y que es muy fácil cambiar una palabra de
un enunciado (mejor por peor, alto por bajo, etc.).
153. Varón de 34 años, alcohólico, que acude
a Urgencias por ictericia y deterioro del
estado general. La exploración física muestra
hepatomegalia dura y dolor abdominal leve
de forma difusa. La analítica en Urgencias es
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la siguiente: Hb 14,2 g/dL, plaquetas 180.000/
mm³, leucocitos 12.000/mm³, con 9.000
neutrófilos, glucosa 92 mg/dL, urea 30 mg/dL,
creatinina 1,0 mg/dL, bilirrubina total 7,4 mg/
dL, INR 2,5, GOT 263 U/L, GPT 108 U/L, GGT
381 U/L, fosfatasa alcalina 150 U/L, amilasa 11
U/L, LDH 149 U/L, PCR 8,0 mg/L, sodio 140,
potasio 4,1. ¿Cuál, de entre las siguientes, NO
sería una opción adecuada para el diagnóstico
MÁS probable?
1. Dieta baja en proteínas.
2. Pentoxifilina oral.
3. Prednisona oral.
4. Fitomenadiona i.v.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una probable hepatitis aguda
alcohólica con criterios de gravedad (leucocitosis,
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coagulopatía, hiperbilirrubinemia), por lo que todas las
opciones de respuesta enunciadas son tratamientos de la
hepatitis alcohólica aguda, excepto la 1, ya que una dieta
hipoproteica provocaría más desnutrición y, por tanto,
empeoraría el pronóstico.
154. A la urgencia pediátrica acude un niño de 4 años
de edad tras la ingesta accidental de lejía. De
las siguientes pruebas diagnósticas, ¿cuál NO
aporta beneficio alguno en el momento agudo?
1. Exploración física de la cavidad orofaríngea.
2. Radiografía simple de tórax.
3. Endoscopia alta.
4. Tránsito digestivo baritado.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante una causticación esofágica, es
obvio que conocer el tóxico ingerido es fundamental,
para distinguir si es de naturaleza ácida o alcalina. La
exploración de la cavidad orofaríngea permite ver si
hay úlceras por el cáustico o sospechar lesión de la vía
aérea. La Rx de tórax es precisa para evaluar la posible
perforación, que se manifestaría como neumomediastino.
En cuanto a la endoscopia, debe realizarse de forma
urgente durante las primeras 24 horas para valorar
la extensión, localización y severidad de las lesiones
(habiendo descartado previamente perforación esofágica
mediante la Rx de tórax).
155. Una de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto a la gastritis crónica A. Señálela:
1. Existe hiperplasia de las células G del antro.
2. La anemia perniciosa se produce al poco tiempo
de originarse la enfermedad.
3. Existe hipo o aclorhidria.
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EXAMEN ETMR 20/18
4. Se han encontrado Ac contra factor intrínseco y
células parietales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La anemia perniciosa se debe a un déficit
de vitamina B12. Las reservas hepáticas de vitamina B12,
tardarían varios años en agotarse desde el comienzo de la
gastritis autoinmune porque son ciertamente abundantes
(opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Sobre la anemia
perniciosa, debes tener muy claro que, como consecuencia
de la destrucción de las células parietales, disminuye la
secreción de ácido clorhídrico. Esto hace que llegue al
duodeno una menor cantidad de ácido, produciéndose
una hiperplasia de células G que sintetizarán una
mayor cantidad de gastrina. Por tanto, siempre debes
relacionar la anemia perniciosa con hipoclorhidria e
hipergastrinemia, igual que ocurre con los pacientes en
tratamientos prolongados con omeprazol.
156. Una mujer de 49 años acude de Urgencias
por presentar tiritona, fiebre de 39 ºC, dolor
en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos.
La exploración revela TA 100/50 mmHg, FC
110 lpm. Postración y dolor a la palpación en
cuadrante derecho, con Murphy positivo. La
analítica muestra leucocitosis con desviación
izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis,
coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar
extrahepática. Se inicia tratamiento empírico
con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el
procedimiento MÁS eficaz que podemos realizar
a continuación?
1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de
soporte con colecistectomía reglada posterior.
2. Colecistectomía laparoscópica.
3. Colecistectomía urgente con canulación del
colédoco.
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
pica con esfinterotomía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta paciente cumple los tres criterios clínicos
de la Triada de Charcot para el diagnóstico de colangitis
aguda: fiebre, dolor abdominal en hipocondrio derecho
e ictericia. Además, presenta también datos de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica por la existencia de
fiebre, taquicardia y leucocitosis, presumiblemente de
causa infecciosa; es decir, estamos ante un caso clínico
de sepsis biliar secundaria a coledocolitiasis demostrada
por ecografía abdominal. Para el manejo es necesario
fluidoterapia, antibioterapia empírica y desobstrucción de
vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica con esfinterotomía para extracción de la
litiasis, que constituye la alternativa terapéutica más
eficaz y de elección ante una obstrucción biliar.
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157. ¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos NO
esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo
gástrico de un paciente con deficiencia de
vitamina B12?
1. Helicobacter pylori.
2. Metaplasia intestinal.
3. Hiperplasia de células endocrinas.
4. Atrofia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: H. pylori, es una causa reconocida de
déficit de vitamina B12 (opción correcta-impugnable). La
atrofia gástrica provoca la pérdida de células parietales
y, en consecuencia, la falta de factor intrínseco y
malabsorción de vitamina B12. La metaplasia es un
hallazgo frecuentemente asociado a la atrofia gástrica.
La falta de células parietales y la hipoclorhidria provocan
hipertrofia/hiperplasia de las células G antrales (no
CTO MEDICINA 2018
corporales, opción incorrecta , pregunta impugnable).
158. Las inclusiones PAS positivas en los macrófagos
de la biopsia intestinal de un sujeto con diarrea
crónica son características de una enfermedad
infecciosa, que además se acompaña de:
1. Artralgias, adenopatías e insuficiencia renal.
2. Adenopatías, hipertransaminasemia e insufi-
ciencia cardiaca.
3. Adenopatías, espondilodiscitis y abscesos
retroperitoneales.
4. Adenopatías, artralgias y alteraciones neurológicas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La enfermedad de Whipple es de carácter
multisistémico y aparece sobre todo en varones blancos,
cuyas manifestaciones gastrointestinales (malaabsorción)
son habitualmente el motivo de consulta. Esta
enfermedad es producida por una bacteria grampositiva
llamada Tropheryma whippelii. Las manifestaciones
extraintestinales incluyen artritis no deformante (que
puede preceder en muchos años a las manifestaciones
gastrointestinales), fiebre, linfadenopatía periférica,
trastornos neurológicos, enteropatía pierdeproteínas,
manifestaciones cardiacas, hiperpigmentación cutánea,
etc. La biopsia de intestino delgado es diagnóstica,
demostrando una gran infiltración de la mucosa y ganglios
por macrófagos con inclusiones PAS positivas. Se dispone
de técnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la
patogenia de la enfermedad radica en la incapacidad de
los macrófagos para eliminar la bacteria. También hay un
aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfáticas;
los macrófagos están llenos de bacilos redondeados que
desaparecen con tratamiento antibiótico. Una apariencia
similar de los macrófagos puede verse en las infecciones
intestinales por Mycobacterium avium-intracellulare,
aunque en este caso la tinción de Ziehl-Nielsen es positiva.
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EXAMEN ETMR 20/18
159. Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico
intenso irradiado en cinturón, febrícula,
hiperamilasemia marcada, hematocrito del
48% y creatinina sérica discretamente elevada.
En la TC abdominal se evidencia un páncreas
con agrandamiento difuso, contorno irregular,
inflamación alrededor de la glándula y una
acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál
de las siguientes opciones es CIERTA en relación
con el manejo del paciente?
1. La reanimación mediante fluidoterapia enérgica
es básica en el tratamiento.
2. Debe administrarse desde el inicio antibiotera-
pia con fines profilácticos para evitar la necrosis
infectada.
3. La nutrición parenteral total está indicada a par-
tir de las 48-72 horas.
4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina) ha
demostrado un efecto beneficioso en estos casos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta respecto al manejo terapéutico de
la pancreatitis aguda que no entraña dificultad alguna.
El pilar fundamental al inicio es el soporte volumétrico,
dado que en el contexto de la inflamación pancreática
se produce extravasación del líquido intravascular. La
reposición con fluidoterapia será tanto mayor cuanto
mayor gravedad de la pancreatitis. Cabe destacar que no
hay indicación de profilaxis antibiótica y que la nutrición
enteral es de elección. No hay fármacos específicos para
la inflamación del páncreas con eficacia demostrada.
160. Varón de 64 años, exfumador, EPOC y diabético
insulinodependiente, acude a consulta por
pirosis y molestias retroesternales. No ha
mejorado con omeprazol 40 mg/día vía oral. En
una endoscopia oral no se observan hallazgos
relevantes, salvo abundante reflujo de líquido
bilioso. La pHmetría fue normal. ¿Cuál sería el
siguiente paso en esta situación?
1. Doblar la dosis de IBP.
2. Manometría esofágica.
3. Sucralfato oral.
4. Añadiría domperidona.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente tiene una clínica típica de reflujo,
pero de origen biliar, dado que no mejora con IBP y en
la endoscopia se ha demostrado abundante reflujo biliar.
El tratamiento de elección son los protectores de mucosa
como el sucralfato o el hidróxido de magnesio.
161. En relación con la hemorragia digestiva alta
del paciente cirrótico, indique la afirmación
FALSA:
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1. La gastropatía congestiva produce un sangrado
más lento que el que produce la rotura de vari-
ces.
2. En el sangrado agudo por varices no está indi-
cado el uso de propranolol.
3. Un paciente cirrótico que presenta anemia debe
ser sometido a una endoscopia urgente.
4. El plasma fresco suele ser necesario en el tra-
tamiento de la hemorragia en estos enfermos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un paciente cirrótico puede padecer
anemia por diversos motivos. Uno de ellos podría ser la
hemorragia de varices debido a la hipertensión portal,
pero no es el único, ya que también puede obedecer a
otros mecanismos como por ejemplo, destrucción de
hematíes por hiperesplenismo, enfermedades asociadas,
malabsorción por edema intestinal, etc., es decir, habría CTO MEDICINA 2018
que iniciar un estudio reglado para orientar la causa de la
anemia como en cualquier otro paciente con anemia. La
endoscopia urgente se emplearía de entrada únicamente
si existiesen signos de sangrado activo: hipotensión,
taquicardia, hematemesis o melenas. La hemorragia
digestiva secundaria a gastropatía congestiva es de menor
cuantía y más lenta que la hemorragia por varices. Como
ya sabes, el propranolol está indicado en la profilaxis
primaria y secundaria de la hemorragia por varices,
pero no en el episodio agudo de hemorragia, en donde el
tratamiento consiste en somatostatina o terlipresina junto
a ligadura endoscópica o esclerosis de varices. Muchos
de los pacientes cirróticos tienen coagulopatía porque no
sintetizan factores de la coagulación por la enfermedad
hepática y, por eso, en el episodio de hemorragia además
del tratamiento que acabamos de comentar, es importante
valorar si existe coagulopatía y corregirla con plasma
fresco congelado, ya que ayuda a controlar la hemorragia.
162. Mujer de 18 años, con antecedentes de
apendicectomía por apendicitis complicada
con perforación, que acude por cuadro febril
de 39,2 ºC, acompañado de anorexia y dolor
abdominal, de localización periumbilical. La
paciente refiere que en los últimos tres meses
ha perdido 5 kg y que ha tenido períodos de
diarrea, con deposiciones blandas, en número
de 2-3 veces al día, sin productos patológicos. La
paciente mide 1,65 m y pesa 42 kg (IMC 15,4).
Refiere, además, que en los últimos dos meses no
le ha venido la regla y que no es posible que esté
embarazada, ya que no ha mantenido relaciones
sexuales. La exploración física es anodina. En
el estudio analítico destacan: hemoglobina 7,9
g/dL, hematocrito 23%, volumen corpuscular
77, reticulocitos 3,7%, leucocitos 11.000 (con
neutrofilia), plaquetas 535.000, VSG 122 mm
a primera hora, PCR 1,86 (normal hasta 0,5).
Se realizan coprocultivos, que son negativos. Se
realiza TC abdominal con hallazgos sugerentes
de enfermedad inflamatoria intestinal. Se le
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EXAMEN ETMR 20/18
realiza endoscopia, que nos pone sobre la pista
de una enfermedad de Crohn. ¿Cuál de los
siguientes datos anatomopatológicos NO es
característico de la enfermedad de Crohn?
1. Granulomas no caseificantes.
2. Úlceras aftoides en el examen macroscópico.
3. Imagen de la mucosa en empedrado en la ins-
pección macroscópica.
4. Depleción de células caliciformes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es importante que conozcas bien las
alteraciones anatomopatológicas que se producen en la
enfermedad de Crohn y, sobre todo, saberla distinguir
de la colitis ulcerosa, con la que intentarán que te
confundas. En la enfermedad de Crohn no tienen por qué
desaparecer las células caliciformes, cuya función es la
producción de moco (opción 4 incorrecta, por lo que la
marcamos). Las demás características enumeradas en las
opciones de respuesta son habituales en esta patología.
Recuerda, sobre todo, su afectación parcheada, el carácter
transmural, el aspecto empedrado de la mucosa y la
presencia de granulomas. Por otra parte, han preguntado
varias veces en el MIR que puede afectar cualquier punto
de la mucosa digestiva, desde la boca hasta el ano.
163. Varón de 56 años, bebedor crónico, fumador,
dislipémico y con antecedentes personales de
colelitiasis, acude a Urgencias por presentar,
desde hace unas horas, dolor epigástrico agudo
asociado a cuadro vegetativo. Al realizar la
exploración física se aprecia una coloración
azulada en flancos. Con respecto a la sospecha
diagnóstica, ¿cuál de los siguientes parámetros
NO es considerado útil para predecir la
evolución clínica del paciente cuando este
ingresa en Urgencias?
1. GOT/AST.
2. Niveles de amilasa.
3. Leucocitosis.
4. LDH.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante una pancreatitis aguda, que es lo que
muestra el paciente de la pregunta, se deben evaluar los
criterios de Ranson (5 al ingreso y 6 a las 48 horas). Estos
criterios evalúan el riesgo que tiene el paciente de que su
pancreatitis derive a una pancreatitis grave. Los criterios
de Ranson al ingreso del paciente son:
- LDH > 350 IU/L.- Leucocitosis > 16.000 células/
mm³.
- Edad > 55 años.
- Glucosa > 200 mg/dL.
- AST/GOT > 250 IU/L.
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Los niveles de amilasa son útiles para el diagnóstico de la
pancreatitis, pero su elevación no predice la gravedad de
la enfermedad.
164. Una paciente de 45 años con antecedentes
de un tumor de la mama izquierda tratado
con tumorectomía y radioterapia, consulta
por un cuadro de pérdida de fuerza en
extremidad superior izquierda. Refiere un
leve dolor ocasional en la zona del hombro.
A la exploración se objetiva debilidad para la
rotación externa y abducción de hombro, así
como la flexión de codo. El reflejo bicipital
está abolido. En el EMG de aguja se observan
descargas mioquímicas. Señale cuál es la opción
diagnóstica MÁS probable respecto al trastorno
que presenta:
1. Radiculopatía C5, solicitaría RM cervical.
2. Plexopatía infiltrativa por recidiva tumoral.
Solicitaría RM de plexo.
CTO MEDICINA 2018
3. Plexopatía por radiación. Solicitaría RM de
plexo.
4. Neuralgia amiotrófica. Solicitaría RM de plexo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta difícil sobre
la afectación del plexo braquial. El déficit exhibido
corresponde al tronco superior del plexo braquial. La
distribución y la ausencia de dolor van a favor de la
plexopatía por radiación. En el caso de la plexopatía
infiltrativa es frecuente la afectación dolorosa del tronco
inferior y la aparición de un síndrome de Horner. La
neuralgia amiotrófica se caracteriza por una primera fase
de dolor en región escapular, hombro y brazo, seguida de
debilidad con distribución de plexo braquial. La aparición
de descargas mioquímicas se ha descrito de forma
específica en la plexopatía por radiación
165. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación
de tratamiento quirúrgico de una hernia discal
lumbar?
1. Síndrome de cola de caballo.
2. Fracaso de tratamiento conservador más de 2
semanas.
3. Deterioro progresivo motor.
4. Cuadro de déficit motor asociado a trastorno del
control esfinteriano.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla sobre uno de los
temas más preguntados de neurocirugía: la patología
raquimedular. La hernia discal lumbar es la causa más
frecuente de lumbociática y la mayoría se producen entre
L5 y S1. Su tratamiento inicial debe ser conservador:
informar y tranquilizar al paciente, evitar en la medida
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EXAMEN ETMR 20/18
de lo posible el reposo absoluto realizando actividades
cotidianas y usar fármacos de primera línea como
paracetamol o AINEs en caso de que no responda.
Los miorrelajantes solo se añaden en un ciclo de una
semana en caso de ser necesarios. La cirugía estaría
indicada en casos de síndrome de cola de caballo o lesión
medular y/o esfinteriana, pérdida aguda o progresiva de
fuerza, incapacidad recidivante o progresiva a pesar del
tratamiento médico y fracaso del tratamiento médico más
allá de 4 o 6 semanas. Recuerda que la técnica de elección
es la flavectomía con discectomía.
166. Paciente de 57 años, con cuadro progresivo
en las dos últimas semanas de pérdida de
fuerza en miembros inferiores que comenzó
de forma distal y posteriormente fue
afectando a la musculatura más proximal y a
miembros superiores, con arreflexia universal.
Con la sospecha de síndrome de Guillain-
Barré se ingresó al paciente en la planta de
neurología y se realizó punción lumbar, que
demostró disociación albuminocitológica, y
un electromiograma que mostró afectación
desmielinizante de los nervios estudiados. El
paciente fue tratado con inmunoglobulinas, a
pesar de lo cual ha evolucionado tórpidamente,
con progresión de la debilidad. Actualmente,
el paciente presenta paresia 2/5 en MMII y 3/5
en MMSS. Además, destaca debilidad de la
musculatura flexora anterior de cuello, habla
hipofónica por escape de aire y una parálisis
facial periférica izquierda. El paciente no es
capaz de contar en alto hasta más de 17 con una
sola inspiración. ¿Qué actitud adoptaría?
1. Repetiría otro ciclo de inmunoglobulinas de 5
días.
2. Avisaría a la UCI para valoración de soporte
respiratorio.
3. Replantearía el diagnóstico, dada la mala evo-
lución con el tratamiento específico.
4. Administraría plasmaféresis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sobre el tratamiento del síndrome
de Guillain-Barré. Presenta a un paciente con importante
afectación bulbar (parálisis facial, disfonía), así como
debilidad de la musculatura flexora de cuello. Ambos
hallazgos se relacionan con mayor riesgo de fallo
respiratorio por ser las raíces que inervan la musculatura
cervical las mismas que inervan el diafragma. Una
prueba muy útil a la cabecera del paciente para evaluar
la afectación respiratoria es que el paciente cuente en alto
tras una inspiración profunda. Si no es capaz de pasar de 20
se debe sospechar alteración respiratoria importante. Con
todos estos hallazgos, lo más razonable en este paciente
es avisar a la UCI para vigilancia y si es necesario aplicar
soporte ventilatorio. En este contexto podría después
plantearse nuevo ciclo de inmunoglobulinas o incluso
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Medicina
plasmaféresis, pero lo primero es garantizar la estabilidad
del paciente.
167. Un varón de 30 años presenta un trastorno en
la relajación de ambas manos, calvicie frontal y
debilidad facial bilateral. El diagnóstico clínico
es:
1. Enfermedad de Becker.
2. Enfermedad de Steinert.
3. Distrofia facio-escápulo-humeral.
4. Distrofia muscular de las cinturas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La distrofia miotónica de Steinert es una
enfermedad hereditaria, autosómica dominante, cuyo
defecto genético consiste en un fenómeno de expansión
de tripletes. Suele debutar hacia los 20- 30 años, con
debilidad en la musculatura facial, flexora del cuello
CTO MEDICINA 2018
y distal de los miembros. La cara de estos pacientes es
típica, con atrofia de los maseteros, del músculo temporal
y con calvicie frontal. En las manos, es muy típico el
fenómeno miotónico, que consiste en una ausencia de
relajación muscular. Otros problemas asociados son la
resistencia a la insulina y las cataratas. También existen
otros, como las alteraciones del sistema de conducción
(bloqueo AV).
168. Un varón de 45 años, fumador de un paquete
de cigarrillos al día, presenta desde hace dos
horas y media un trastorno del lenguaje y
una hemiparesia derecha, que comenzaron de
forma brusca mientras estaba trabajando. A su
llegada a Urgencias presenta una TA de 210/100
mmHg y el ECG está en ritmo sinusal. Se le
-49-
EXAMEN ETMR 20/18
realiza un TC craneal que es normal. ¿Cuál
de las siguientes opciones es la MÁS correcta a
realizar en PRIMER lugar?
1. Administrar rTPA endovenoso (fibrinólisis sis-
témica).
2. Administrar tratamiento antihipertensivo endo-
venoso para conseguir un adecuado control de
las cifras tensionales.
3. Dar antiagregantes como prevención secunda-
ria.
4. Dada la baja probabilidad de que se trate de un
ictus isquémico, haríamos una resonancia mag-
nética cerebral para buscar otra etiología del
cuadro que presenta el paciente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente que presenta un ictus
isquémico (TC craneal normal) de 2,5 horas de evolución.
Es, por tanto, un buen candidato a fibrinólisis sistémica,
pero previamente debemos disminuir las cifras de
tensión arterial (al menos por debajo de 185/105 mmHg)
para poder administrar dicho tratamiento (respuesta 2
correcta).
169. Paciente de 18 años que acude al médico por
cefaleas repetidas y dolor de cuello al flexionarlo.
Además presenta polaquiuria y espasticidad
progresiva en miembros inferiores. Realiza usted
una RM craneal, y en un corte sagital observa
un deslizamiento de las amígdalas cerebelosas
hacia el canal raquídeo cervical. ¿Cómo se
llama el cuadro que tiene este paciente?
1. Malformación de Dandy-Walker.
2. Malformación de Chiari tipo I.
3. Malformación de Chiari tipo II.
4. Síndrome de Meckel-Grüber.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta bastante difícil. Precisa
conocer en qué consisten las cuatro variantes de las
malformaciones de Chiari, con especial atención a la
forma más frecuente, que es la de tipo I:
- La malformación de Chiari tipo I es un descenso
de las amígdalas cerebelosas por debajo del plano
del foramen magnum, que se puede asociar a una
siringomielia. Suele debutar en la segunda o tercera
década de la vida, con una cefalea occipital que
aumenta con las maniobras de Valsalva. En casos
evolucionados, puede haber sintomatología de pares
bajos, del tronco del encéfalo o del cerebelo. Un
dato muy característico es el nistagmusvertical.
El diagnóstico se establece mediante la resonancia
magnética. El tratamiento de elección es la realización
de una craniectomía suboccipital descompresiva.
- La malformación de Chiari de tipo II consiste en un
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descenso de vermis, cuarto ventrículo, bulbo raquídeo
y protuberancia, por debajo del plano del foramen
magnum.
- La de tipo III es un descenso de todo el contenido
de la fosa craneal posterior, produciéndose un
encefalomeningocele cervical alto.
- La malformación de Chiari de tipo IV es una
hipoplasia del cerebelo sin herniación.
170. Con respecto a la trombosis venosa cerebral,
¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
1. La cefalea suele ser el síntoma más frecuente
de debut.
2. La toma de anticonceptivos orales es una causa
frecuente.
3. Si sospechamos que un paciente la tiene, la pri-
mera prueba a realizar es una punción lumbar
para demostrar el aumento de la presión intra-
craneal.
4. La TC craneal puede ser normal.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3
Comentario: La primera prueba a realiza ante un paciente
en el que sospechemos que tiene una trombosis venosa
cerebral es la TC craneal, ya que hay que descartar otros
procesos responsables del cuadro que pueden cursar de
forma similar (tumores, etc.). Si la TC craneal es normal
se debe realizar una PL.
171. Varón de 26 años que acude a la urgencia para
sutura de herida temporal derecha que se
ha producido por medio de un botellazo en el
contexto de una pelea en un bar. Tras la sutura
de la herida y en espera de una Rx de cráneo,
el paciente sufre una disminución brusca del
nivel de conciencia, hasta GCS 8, presentando
dilatación de la pupila derecha. Rápidamente se
estabiliza al paciente y se procede a realizar un
TC craneal en el cual usted espera encontrar:
1. Imagen hiperdensa biconvexa correspondiente
a hematoma epidural agudo.
2. Imagen hiperdensa biconvexa correspondiente
a hematoma subdural agudo.
3. Imagen hiperdensa en semiluna correspon-
diente a hematoma epidural agudo.
4. Imagen hiperdensa en semiluna correspon-
diente a hematoma subdural agudo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Lo primero que tenemos que reconocer es
el caso clínico que nos presentan: es un paciente joven,
con un traumatismo de poca energía, pero que incide en
región de la escama temporal, que en principio mantiene
buen nivel de conciencia. Tras ello ocurre una cosa muy
típica: posee un intervalo lúcido y deteriora el nivel de
-50-
EXAMEN ETMR 20/18
conciencia con signos de herniación cerebral (dilatación
pupilar); sin duda es un hematoma epidural agudo. En
cuanto a la imagen, recuerda que es una lente biconvexa
hiperdensa y no la confundas con el hematoma subdural
agudo, que es imagen hiperdensa en semiluna. En cuanto
al tratamiento del paciente, constituye una emergencia
neuroquirúrgica para evacuar el hematoma mediante
craneotomía y coagulación posterior de la arteria
sangrante. Si se hace con rapidez el pronóstico es bueno.
172. ¿Qué signo o síntoma NO es típico del síndrome
de Guillain-Barré?
1. Parálisis facial.
2. Alteración de esfínteres.
3. Hipo o arreflexia tendinosa.
4. Debilidad muscular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome de Guillain-Barré es una
enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropatía
desmielinizante aguda de origen autoinmunitario y
afectación exclusivamente del SNP. En su evolución
cursa con una tetraparesia fláccida y arrefléxica de inicio
en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer
parálisis facial (50% de los casos). La alteración de
esfínteres nos debe hacer dudar del diagnóstico (respuesta
2 correcta).
173. Realizamos una punción lumbar a un paciente
con una cefalea que alcanzó su máxima intensidad
en el primer minuto de 72 horas de evolución.
La presencia de un líquido cefalorraquídeo
hemorrágico con un sobrenadante de color
transparente debe hacer pensar en:
1. Punción lumbar traumática.
2. Meningitis de Mollaret.
3. Xantoastrocitoma subependimario.
4. Hemorragia subaracnoidea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clínica que nos debe hacer sospechar una
hemorragia subaracnoidea es siempre la cefalea en trueno
(aquella que alcanza la máxima intensidad en el primer
minuto). Una hemorragia subaracnoidea de 72 horas
de evolución presentará un LCR con un sobrenadante
xantocrómico, pues ya habrá pasado el suficiente tiempo
para la degradación de los grupos hemo en compuestos
bilirrubínicos. El diagnóstico diferencial entre la HSA y
la punción traumática es frecuente en la práctica clínica y
debe ser contemplado en el contexto clínico (otras pruebas
y otros parámetros del LCR) del paciente, generalmente
en la HSA. Todos los tubos de LCR que se extraen tienen
el mismo color, mientras que, en una punción traumática,
progresivamente van aclarando y normalizando el color.
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174. La duración de las crisis de las cefaleas
primarias es clave en la orientación diagnóstica.
De entre las siguientes, señale la opción FALSA:
1. Migraña: 4-72 horas.
2. Cefalea trigémino-autonómica tipo SUNCT:
5-240 segundos.
3. Cefalea en racimos: 15-180 minutos.
4. Hemicránea paroxística: 90-120 minutos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La duración de las cefaleas primarias
es relevante. Desde el punto de vista de la clínica y su
diagnóstico, todas las opciones de respuesta son ciertas,
y no está de más conocer el dato, pudiendo despreciar el
dato de la opción de respuesta 2. La opción falsa, recuerda
que dura entre 2-30 minutos, que es análoga a la clínica
a la cefalea histamínica, en racimos, de Horton o clúster,
pero en mujeres y que responde exquisitamente bien a la
CTO MEDICINA 2018
indometacina, y no suele presentar la agitación motora
e inquietud durante el ataque de la cefalea en racimos,
algo que es característico. De todas las que se mencionan,
la más breve en duración es la opción 2 (SUNCT: Short-
lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks With
Conjunctival Injection and Tearing).
175. Stephen Hawking, fallecido en 2018, era una
figura mundialmente conocida en el campo
de la astrofísica que sufría esclerosis lateral
amiotrófica. Sobre esta enfermedad es CIERTO
que:
1. Limita la esperanza de vida del paciente, ya que
la supervivencia media es de 30 años desde el
momento del diagnóstico.
2. Su clínica se caracteriza por una combinación
de síntomas de primera y segunda motoneu-
rona, junto a hipoestesia, hiperalgesia y pérdida
de la sensibilidad termoalgésica.
3. La mayoría de los casos no son hereditarios
y debutan en hombres a partir de los 50 años,
aunque puede deberse en un 10% de casos a la
mutación hereditaria de la superóxido dismu-
tasa-1 y tener un debut precoz.
4. Es especialmente invalidante por su predilec-
ción por afectar los pares craneales, especial-
mente los nervios oculomotores.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ELA puede ser hereditaria (10% por
mutación de superóxido dismutasa-1, debut precoz) o
esporádica (90%, debut > 50 años), predomina en varones
y se caracteriza por la degeneración selectiva de la primera
y segunda motoneurona, con sensibilidad, capacidad
cognitiva y función autonómica indemnes. Es posible
encontrar afectación selectiva de primera motoneurona
(esclerosis lateral primaria) de neuronas de núcleos
-51-
EXAMEN ETMR 20/18
troncoencefálicos (parálisis bulbar progresiva) o segunda
motoneurona (atrofia muscular espinal). La clínica es
una combinación de datos de primera (hiperreflexia,
espasticidad y Babinski +) y segunda motoneurona
(atrofia muscular, fasciculaciones) con atrofia de las fibras
musculares (pérdida de fuerza, torpeza motora, disfagia
y disartria), con un inicio asimétrico y afectación de pares
craneales bajos, con poca afectación de la musculatura
extraocular. La supervivencia media es de 3 años
(muerte por dificultad respiratoria o atragantamiento).
El único tratamiento disponible es el riluzol (bloqueo de
los receptores NMDA del glutamato), con un beneficio
discreto.
176. Mujer de 37 años sin antecedentes de interés
que presenta primer episodio de crisis parcial
compleja motora de MSD con generalización
posterior. Una vez estabilizada la paciente se
realiza TC craneal que muestra lesión hipodensa
cortical frontal izquierda con focos de calcio en
su interior, que no realza tras la administración
de contraste. Respecto a la lesión más probable
que presenta la paciente es cierto todo lo
siguiente, EXCEPTO:
1. El diagnóstico más probable es oligodendro-
glioma.
2. En la anatomía patológica es típica la presencia
de células en huevo frito.
3. El tratamiento de elección es la cirugía lo más
amplia posible, completa, seguida de quimio-
terapia.
4. El estudio molecular del tejido es muy impor-
tante, pues la presencia de deleción de los bra-
zos cromosómicos 1p y 19q confiere peor res-
puesta a la quimioterapia y peor pronóstico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Este es el caso típico de un oligodendroglioma.
Recuerda que es el tumor cerebral más epileptógeno,
por lo que, ante un paciente que en el MIR debuta
con crisis epiléptica debe ser siempre un sospechoso
para tener en cuenta. Si bien nuestro caso no es el de
epidemiología típica, este tumor es propio de adultos en
la quinta década de vida, con mayor predominio del sexo
masculino. Suele afectar a lóbulos frontales, siendo una
lesión cortical (de ahí la posibilidad de crisis motoras),
con pequeños focos quísticos y de calcio en su interior,
sin captación de contraste. El estudio anatomopatológico
mostrará las imágenes típicas de células en huevo frito y
la de formaciones vasculares en ala de pollo. En cuanto
al tratamiento, está indicada la cirugía con intención
de resección completa si no está localizado en áreas
elocuentes, seguido de quimioterapia. Son tumores con
mejor pronóstico que los astrocitomas. Es importante
conocer que la presencia de la deleción 1p y 19q confiere
una mayor sensibilidad a la quimioterapia, con lo que se
obtiene un pronóstico más favorable.
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177. Varón de 50 años con recambio valvular,
función renal y sistemático de orina normales;
tras la realización de una extracción dentaria,
desarrolla fiebre, aparición de soplo en punta
cardiaca y disnea. Hemocultivos positivos para
estafilococo. Durante el ingreso se evidencia
hematuria macroscópica, hipertensión, oliguria,
creatinina 4 mg/dL, y en la analítica urinaria
presenta hematíes dismórficos y proteinuria
de 1,2 g/día. ¿Qué esperaría encontrar en la
biopsia renal con relación al diagnóstico MÁS
probable?
1. Necrosis tubular aguda.
2. GN Mesangiocapilar tipo II.
3. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
4. GN proliferativa endocapilar difusa.
Respuesta correcta: 4 CTO MEDICINA 2018
Comentario: Caso clínico de dificultad media; se
trata de un síndrome nefrítico en el contexto de una
endocarditis. La afectación renal en el seno de una
endocarditis se produce por la presencia de ICC con
hipocomplementemia asociada. Puede dar lugar a varios
tipos de daño glomerular siendo en fase aguda típica la
afectación en forma de GN endocapilar con depósito a
todos los niveles superponible al cuadro clásico de GN
postinfecciosa, aunque en este caso lo pueden provocar
gérmenes diferentes al Estreptococo B hemolítico grupo
A. En fase subaguda puede dar mayor presencia de
depósitos subendoteliales y mesangiales, asociándose a
un patrón mesangiocapilar (MCI) pero no está entre las
opciones de respuesta y no cabe duda posible.
178. Sobre las acidosis tubulares, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
1. En la ATR tipo IV es típicamente congénita.
2. En la ATR tipo II se produce acidosis metabó-
lica con anión gap normal.
3. La ATR tipo I es típica de niños.
4. Un ejemplo clásico de ATD tipo IV son los
pacientes diabéticos tipo II de larga evolución.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta relativamente sencilla sobre
acidosis tubulares, ya que se puede responder aplicando
técnicas de examen (fíjate en que las opciones de respuesta
1 y 4 se contradicen). Debemos recordar que en todas las
acidosis tubulares renales el anión gap es normal ya que
no hay creación de ácido nuevo. La tipo I es característica
de niños y se acompaña de clínica de raquitismo, cálculos,
etc. En la ATD tipo IV se produce un hipoaldosteronismo
hiporreninémico típico de los pacientes diabéticos con
nefropatía diabética de larga evolución, por lo que la
opción de respuesta 1 es la falsa, ya que la ATIV suele ser
un trastorno adquirido y no congénito.
-52-
EXAMEN ETMR 20/18
179. Varón de 46 años, con obesidad mórbida e HTA
(IMC 42). Refiere edemas en MMII de dos
semanas de evolución y orinas espumosas. El
cociente Alb/Cr de primera hora de la mañana
es de 6.800 mg/g. Respecto a la biopsia renal de
este paciente, podría decir que:
1. Típicamente veremos sinequias y glomerulo-
megalia.
2. La inmunofluorescencia tendrá un patrón en
guirnalda positivo para IgG y C3.
3. Encontraremos importante proliferación
mesangial con abundante depósito mesangial y
subendotelial.
4. En la microscopía electrónica habrá depósitos
densos en el espesor de la membrana basal glo-
merular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos preguntan por una GNFS asociada a
obesidad. Es una asociación imprescindible de recordar,
ya que ha aumentado su prevalencia. En la biopsia
de la GNFS encontraremos cicatrices segmentarias
que fusionan el epitelio visceral y parietal, llamadas
sinequias. Además, en la GNFS asociada a obesidad
con hiperfiltración es típico encontrar aumento del
tamaño de los glomérulos (glomerulomegalia), que puede
mejorar junto con la proteinuria si el paciente pierde peso
(respuesta 1 correcta). Las demás opciones de respuesta
se refieren a hallazgos de la GN postinfecciosa, GN
mesangiocapilar tipo I y EDD respectivamente. Recuerda
que, en la GNFS asociada a hiperfiltración por pérdida
de masa renal u obesidad, es clave el tratamiento con
bloqueantes del eje RAA, ya que disminuyen la presión
de filtrado y retrasan la proteinuria y la progresión hacia
la enfermedad renal terminal.
180. Un varón de 45 años, hipertenso, acude a
Urgencias en coma (CGS 6/15) tras presentar
una cefalea brusca. En la analítica presenta
creatinina 3,7 mg/dL y hemoglobina 17,5 g/dL,
y en TC craneal existe abundante sangrado a
nivel de los ventrículos. El paciente fallece a las
pocas horas y, en la autopsia, llama la atención
la presencia de quistes hepáticos. Este enfermo
probablemente padece uno de los siguientes
procesos. Señálelo:
1. Enfermedad poliquística del adulto.
2. Enfermedad de Bartter.
3. Enfermedad de Liddle.
4. Enfermedad de Alport.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de un caso clínico de enfermedad
poliquística del adulto, con insuficiencia renal,
policitemia, quistes hepáticos y renales e hipertensión
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Medicina
arterial, que fallece por una hemorragia intracraneal. Es
importante que recuerdes la asociación de la enfermedad
poliquística con los aneurismas en el polígono de Willis,
por lo que todos estos pacientes deberían ser evaluados
mediante RMN craneal previo, por ejemplo, antes de
recibir un trasplante.
181. Señale en cuál de las siguientes situaciones
clínicas que cursan con acidosis metabólica NO
se produce un aumento del anión gap:
1. Shock cardiogénico.
2. Acidosis tubular renal proximal.
3. Intoxicación por salicilatos.
4. Ayuno prolongado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El anión gap se encuentra incrementado en
las acidosis que se producen por la adición de un ácido
CTO MEDICINA 2018
nuevo, ya sea endógeno (acidosis láctica, cetoacidosis)
o exógeno (intoxicaciones), sin embargo, es normal
cuando la causa fundamental es la pérdida de bicarbonato
(extrarrenal, como en las diarreas, o renal, como en las
acidosis tubulares o por diuréticos - respuesta 2 correcta
-).
182. Señale la afirmación FALSA respecto a la
evolución natural de la NTA:
1. En la fase poliúrica se produce un aumento de
la diuresis con recuperación parcial de la fun-
ción renal.
2. Como consecuencia de la oliguria pueden apa-
recen diversos grados de insuficiencia cardiaca
por sobrecarga de volumen, incluso edema
agudo de pulmón.
3. La NTA siempre cursa con disminución del
volumen de diuresis.
4. Pueden aparecer acidosis metabólica, hiperuri-
cemia, hipomagnesemia e hiperpotasemia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La NTA puede cursar con disminución de
la diuresis o no. Esto depende de la severidad del cuadro
y de la velocidad de descenso del filtrado glomerular.
Frecuentemente las NTA de origen tóxico tienen diuresis
conservada o poliuria, mientras que las de origen
isquémico cursan con oliguria. Una NTA no oligúrica
tiene mejor pronóstico.
183. Mujer de 26 años que presenta eritema malar
en sus veranos en la playa y ha tenido cuadros
de proteinuria variable con leve hematuria.
Actualmente asintomática. Si se le realizase una
biopsia renal como parte del seguimiento clínico
de su proceso, ¿qué tipo de lesión glomerular
esperaría encontrar en el momento actual?
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EXAMEN ETMR 20/18
1. Nefropatía lúpica de clase I: mínima.
2. Nefropatía lúpica de clase II: mesangial.
3. Nefropatía lúpica de clase III: proliferativa
focal y segmentaria.
4. Nefropatía lúpica de clase IV: proliferativa
difusa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es importante conocer los subtipos de
nefropatía lúpica. Debemos saber diferenciar cuáles son
los tipos más frecuentes en pacientes sintomáticas así
como asintomáticas. Si la paciente estuviera actualmente
sintomática, el tipo de nefropatía más frecuente sería
la clase IV (proliferativa difusa), pero en el enunciado
insisten en que se encuentra asintomática en el momento
actual, por lo que lo más probable sería encontrarnos con
una nefropatía de clase II (mesangial).
184. Señale la asociación INCORRECTA:
1. Crioglobulinemia: GNMC I.
2. Heroína: GN Extracapilar.
3. Linfoma de Hodgkin : Nefropatía de CM.
4. Lipodistrofia parcial: Enfermedad de depósitos
densos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La asociación incorrecta es la de la heroína,
que típicamente se asocia a GNFS y no a GNRP. Las demás
asociaciones enumeradas en las opciones de respuesta son
correctas y es importante recordarlas de cara al MIR.
185. Un niño de 8 años acude al Servicio de Urgencias
aquejado de un intenso dolor testicular que se
ha iniciado bruscamente al tirarse a la piscina
esta mañana. No tiene fiebre. El teste aparece a
la exploración horizontalizado y su elevación no
disminuye el dolor. NO es cierto que:
1. Es un cuadro muy infrecuente en niños.
2. Precisará exploración quirúrgica urgente.
3. Es posible que finalmente precise una orquiec-
tomía si ha pasado mucho tiempo desde la ins-
tauración del cuadro.
4. Se debe fijar el teste, así como el contralateral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La torsión testicular es la causa de escroto
agudo más frecuente en niños menores de 6 años.
Evidentemente, dado que no se trata de ningún tipo de
infección, el tratamiento con antibióticos no tendrá efecto
alguno. Se debe realizar exploración quirúrgica lo antes
posible para detorsión y fijación testicular bilateral, ya
que, si han pasado más de seis horas desde la instauración
del cuadro, puede que el teste ya no sea viable.
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186. Un paciente de 71 años acude a consulta de
urología por haberle sido detectado un PSA en
sangre de 8 ng/L. La ecografía muestra un nódulo
de 3 cm, localizado en el lóbulo izquierdo, en el
que la biopsia demuestra carcinoma. El estudio
de extensión no pone de manifiesto metástasis
a distancia, adenopatías sospechosas ni invasión
de órganos vecinos. Se le realiza prostatectomía
radical. Señale la afirmación INCORRECTA en
relación con este caso:
1. El score de Gleason tiene importancia pronós-
tica en el cáncer de próstata.
2. No existe ninguna correlación entre la eleva-
ción del PSA y el tamaño o extensión del cáncer
de próstata.
3. La elevación de la fosfatasa ácida prostática
suele asociarse con extensión extraprostática
del tumor.
4. Si tuviera metástasis óseas, serían típicamente
osteoblásticas en las radiografías.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque hay carcinomas de próstata muy
indiferenciados que elevan poco o nada la PSA, sí que
existe una relación entre PSA y extensión extraprostática.
187. Indique con qué tipo de fármaco puede tratarse
a demanda la eyaculación precoz:
1. ISRS.
2. Sildenafilo.
3. Finasteride.
4. Apomorfina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La dapoxetina, inhibidor selectivo de la
recaptación de la serotonina de vida media corta es el
tratamiento actual a demanda para la eyaculación precoz.
188. Una paciente de 34 años acude al Servicio de
Urgencias por dolor en FID y flanco derecho de
7 horas de evolución. Refiere un dolor iniciado
de repente, irradiado levemente a genitales.
Además ha presentado sudoración, náuseas,
vómitos y escalofríos. A su llegada, tiene una
temperatura de 36,8 ºC y una TA de 120/75
mmHg. Es CIERTO que:
1. La primera prueba a realizar será una TAC heli-
coidal con contraste.
2. El tratamiento inicial será con alcalinizadores
de la orina.
3. Será necesaria la realización de una derivación
urinaria urgente.
4. El primer paso del tratamiento en esta paciente
será la administración de analgésicos.
-54-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 4
Comentario: El manejo agudo del cólico renal se basa en
el control del dolor que, en ausencia de complicaciones,
será el único necesario. Las litiasis en asta de venado
o coraliformes suelen ser de estruvita y, aunque son
más frecuentes en mujeres, en estas siguen siendo más
frecuentes las litiasis cálcicas.
189. Un paciente de 57 años, taxista en turno de
noche, acude al Servicio de Urgencias por fiebre
de 39,5 ºC acompañada de tiritona, mal estado
general y dolor perineal. A su llegada presenta
tensión arterial de 105/65 mmHg. Refiere
escozor al orinar, aunque dice que en realidad
está orinando muy poco, ya que presenta gran
dificultad para la micción. En este caso:
1. El tacto rectal está contraindicado.
2. Los antiinflamatorios ayudan a mejorar la mic-
ción a medio plazo.
3. Lo primero que hay que hacer es poner una
sonda vesical.
4. Se debería derivar al paciente mediante la colo-
cación de un stent intrauretral.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Normalmente las dificultades para la micción
en una prostatitis aguda se deben a la inflamación de la
glándula prostática, que disminuirá en unos días con la
administración de antiinflamatorios. En estos casos está
contraindicada la realización de masaje prostático, pero
no de tacto rectal. Si bien es cierto que este paciente parece
precisar la colocación de una sonda vesical, primero
hay que estabilizar al paciente e iniciar el tratamiento
antibiótico antes de la manipulación para evitar el paso de
los gérmenes al torrente sanguíneo.
190. En cuanto a las litiasis urinarias, es CIERTO
que:
1. Son más frecuentes en las mujeres que en los
varones.
2. Las de xantina son las más frecuentes, sobre
todo en pacientes con infecciones de repetición.
3. Las de ácido úrico constituyen aproximada-
mente un 15% del total.
4. Son más frecuentes en la quinta década de la
vida por la resorción ósea que se produce en las
mujeres menopáusicas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las litiasis urinarias son más frecuentes
en varones excepto las de estruvita, su incidencia varía
según las áreas geográficas y las más frecuentes son
las de oxalato cálcico, constituyendo las de ácido úrico
aproximadamente un 15% del total.
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191. La forma de comienzo MÁS frecuente de los
tumores retroperitoneales es:
1. Asintomático.
2. Masa palpable.
3. Dolor lumbar.
4. Las opciones 1 y 2 son correctas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La mayoría de los pacientes con tumores
retroperitoneales presenta una masa abdominal
clínicamente asintomática. Menos frecuentemente
presentan síntomas musculoesqueléticos, resultado
de la compresión neurovascular de estructuras del
retroperitoneo. También pueden presentar síntomas
gastrointestinales, como saciedad, obstrucción y/o
sangrado.
192. Para prevenir las complicaciones respiratorias
CTO MEDICINA 2018
postoperatorias se utilizan diversos métodos.
Señale cuál de los siguientes valores NO forma
parte de las estrategias de protección pulmonar:
1. PEEP= 5 cm H2O.
2. Presión valle o meseta < 30 cm H2O.
3. Relación I:E de 2:1.
4. FiO2 mínima para mantener SpO2 > 95%.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ventilación protectora consiste en PEEP
< 10, volumen corriente entre 6 y 8 ml/kg y evitar
superar la presión meseta por encima de 30 para evitar
el barotrauma y la inflamación alveolar secundaria a las
altas presiones intratorácicas. Asimismo, la FiO2, deberá
ser la mínima posible. La relación I: E en condiciones
fisiológicas es de 1:2, pudiendo provocar hiperinsuflación
dinámica y retención de volumen en el caso de estar
invertida (respuesta 3 correcta), lo que puede originar
daño pulmonar.
193. ¿Cuál de los siguientes hallazgos radiológicos
NO es propio de la afectación articular de la
artritis reumatoide?
1. Patrón de afectación simétrico.
2. Pérdida de cartílago articular.
3. Esclerosis subcondral.
4. Erosiones óseas subcondrales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta asequible, aunque es importante
que sepas diferenciar los hallazgos radiológicos de la
afectación articular de la artritis reumatoide (AR), de
los propios de la artrosis. En la AR vamos a encontrar
un patrón simétrico, con pérdida de cartílago articular y
-55-
EXAMEN ETMR 20/18
erosiones subcondrales, con osteopenia yuxtaarticular
(y no esclerosis subcondral que es propia de la artrosis).
Asimismo, en fase avanzada encontraremos deformidad
articular.
194. El tratamiento de la artritis reumatoide requiere
un enfoque global. En relación a los fármacos
usados en su abordaje terapéutico, señale la
opción que le parezca CORRECTA:
1. Los corticoides se engloban dentro del grupo
de fármacos modificadores de la enfermedad
(FAMEs).
2. El uso de metotrexato se reserva para casos
agresivos, debido a sus potenciales efectos
mielo y hepatotóxicos.
3. El uso de anti-TNF alfa requiere de un scree-
ning completo previo con serologías de virus
hepatotropos y despistaje de infección tubercu-
losa latente.
4. Anakinra es un antagonista de los receptores
del TNF alfa que se suele asociar al tratamiento
con metotrexate si este no resulta eficaz en
monoterapia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Debes tener claro el tratamiento de la
artritis reumatoide, así como las características de los
fármacos, ya que te será de utilidad para otras materias
del MIR. Recuerda que los corticoides se usan como
antiinflamatorios y no se incluyen en los modificadores
de la enfermedad. Entre los FAMEs, el preferido es el
metotrexato, que a pesar de ser mielo y hepatotóxico, con
monitorización adecuada permite su uso con seguridad.
Entre los antipalúdicos, acuérdate que la cloroquina es
más oculotóxica que la hidroxicloroquina. En cuanto a
los agentes biológicos, recuerda de forma general que
se requiere un screening de infecciones crónico/latentes
previo al inicio del tratamiento. Te será útil recordar que
infliximab, adalimumab y etanercept son anti-TNF alfa,
mientras que Anakinra es un antagonista del receptor de
la IL-1 y rituximab un anticuerpo monoclonal contra los
linfocitos CD20.
195. Un líquido sinovial de aspecto xantocrómico
con recuento leucocitario < 2.000/mm³, y
polimorfonucleares < 25% y sin disminución de
la concentración de glucosa, es indicativo de:
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis séptica.
3. Artritis traumática.
4. Pseudogota.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Si has fallado esta pregunta debes repasar
las características del líquido sinovial a la hora de realizar
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un diagnóstico. Nos comentan un líquido xantocrómico
(por hematoma previo), escasa celularidad (< 3.000) con
predominio mononuclear (comentan < 25% PMN) y
con datos bioquímicos normales. Todos estos datos son
compatibles con una artritis mecánica o traumática.
196. Mujer de 75 años, obesa, que consulta por
dolor en rodilla derecha desde hace un mes y
que empeora al subir y bajar escaleras. No
aparece en reposo ni le interrumpe el descanso
nocturno, pero se acompaña de rigidez
articular matutina de 20 minutos de duración.
No refiere traumatismos previos, aunque un
par de días antes de empezar con los síntomas
estuvo caminando durante más de una hora.
En la exploración física de las rodillas no hay
alteraciones en el alineamiento, existe dolor a la
palpación en interlínea articular y crepitación
en la flexoextensión de la rodilla derecha y no
se objetiva tumefacción. En la radiografía
de rodillas se observa discreto pinzamiento
CTO MEDICINA 2018
de los compartimentos femororrotuliano y
femorotibial medial y esclerosis subcondral de
rodilla derecha. ¿Cuál sería la actuación inicial
MÁS correcta?
1. Solicitar valoración quirúrgica de prótesis de
rodilla.
2. Aconsejar descarga de la articulación de la
rodilla con muletas durante un mes.
3. Realizar infiltraciones con anestésicos y corti-
coides para control del dolor.
4. Aconsejar perder peso, tratamiento con parace-
tamol y ver evolución.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento inicial de la artrosis se basa en
medidas conservadoras como analgesia de primer escalón
(paracetamol o AINEs), actividad física moderada y
en caso de afectación de articulaciones de carga como
las rodillas, evitar sobrepeso. En el caso presentado, la
paciente lleva poco tiempo de evolución del dolor y estas
serían las medidas iniciales. La infiltración con corticoides
estaría indicada si hay cierto componente inflamatorio
o, de manera puntual y excepcional, si los síntomas no
remitieran. La valoración quirúrgica se realiza en aquellos
casos en los que existen alteraciones en la alineación de la
rodilla - como genu varo - que no presenta la paciente, o
alteraciones radiológicas importantes o dolor persistente
que no responde a medidas conservadoras. La descarga
de la articulación es la medida inicial en pacientes con
osteonecrosis, no en la osteoartrosis.
197. Respecto al tratamiento o profilaxis primaria/
secundaria de la osteoporosis, señale lo
CIERTO:
1. Los bifosfonatos incrementan la formación
ósea si son administrados por vía i.v.
-56-
EXAMEN ETMR 20/18
2. Dentro de los moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos (SERM), el raloxifeno
y bazedoxifeno no incrementan el riesgo de
cáncer de endometrio, aunque sí el riesgo trom-
bótico.
3. Si se pauta tratamiento con bifosfonatos, no
suele ser necesario el aporte de calcio y vita-
mina D de forma concomitante.
4. El denosumab es un potente osteoformador que
actúa inhibiendo la señal RANK.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El tratamiento de elección son los
bifosfonatos, que son inhibidores de la resorción ósea,
junto con calcio y vitamina D. Otras alternativas pueden ser
los SERM, dentro de los cuáles el raloxifeno, a diferencia
del tamoxifeno, presenta un mejor perfil de seguridad al
no incrementar el riesgo de cáncer de endometrio. Sin
embargo, al igual que los estrógenos, estos fármacos
aumentan el riesgo de sufrir TVP/TEP, por lo que no son
de primera línea. La calcitonina actúa por un mecanismo
parecido a los bifosfonatos (también inhibe la resorción
ósea), pero es menos eficaz que aquellos.
198. Un varón de 40 años consulta por secreciones
nasales purulentas, tos con expectoración
hemoptoica y nódulos ulcerados en ambas
piernas. En la analítica presenta creatinina de
2 mg/dL, hematuria microscópica y ANCAs
positivos con un patrón de c-ANCAs. ¿Cuál es
el tratamiento de elección?
1. Metilprednisolona en dosis de 1 mg/kg de peso.
2. Ciclofosfamida y azatioprina.
3. Plasmaféresis y esteroides.
4. Ciclofosfamida y prednisona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta en la que se describe un cuadro
clásico de enfermedad de Wegener, ya que existe sospecha
de vasculitis por la aparición de lesiones cutáneas,
afectación pulmonar y renal. En este caso, la afectación
de vías respiratorias superiores, unida a la presencia de
c- ANCA, nos lleva a realizar diagnóstico de enfermedad
de Wegener como el más probable. El tratamiento debe
realizarse con corticoides y ciclofosfamida de entrada. La
ciclofosfamida ha demostrado aumentar la supervivencia
en estos enfermos, y debe mantenerse, a dosis de 2 mg/
kg/día, siempre que no se produzcan efectos adversos al
menos durante un año tras la mejoría. Los corticoides
deben pautarse inicialmente a dosis de 1 mg/kg/día y,
cuando se vaya consiguiendo la estabilización o mejoría
de la enfermedad, se irá reduciendo progresivamente la
dosis.
199. Respecto a la relación entre gota y nefrolitiasis,
es CIERTO que:
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1. El riesgo de litiasis úrica es muy alto cuando la
uricosuria está entre 400 y 600 mg diarios.
2. Los gotosos sufren una mayor incidencia de
litiasis cálcica que la población general.
3. La mayoría de los pacientes con litiasis cálcica
son, además, gotosos.
4. Cuando un individuo gotoso presenta litiasis
úrica, puede asegurarse que ya sufre un dete-
rioro significativo de la función renal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La hiperuricemia, además de provocar
lesiones en las articulaciones, produce aumento de la
concentración de ácido úrico en la orina, lo que facilita la
formación de pequeños cálculos que sirven de catalizador
para la formación de litiasis cálcicas.
200. El test de Schöber mide la:
1. Movilidad de la columna cervical.
2. Movilidad de la columna lumbar a la extensión.
3. Intensidad del dolor a la movilización de la
columna.
4. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El test de Schöber se utiliza para el
diagnóstico de la espondilitis anquilosante al constatar
uno de los criterios de la enfermedad, como es la
limitación de la movilidad dorsolumbar. Se lleva a cabo
con el paciente en bipedestación, localizando la unión
lumbosacra y midiendo 10 cm hacia arriba. Tras señalar
estos dos puntos, se le pide al paciente que flexione el
tronco hacia delante, sin doblar las rodillas, y se vuelve
a medir la distancia entre las dos señales que ha debido
aumentar de los 10 cm iniciales al menos a 15 cm. Si la
distancia aumenta menos, decimos que tiene un test de
Schöber positivo, que es un criterio para el diagnóstico
de la enfermedad. Por lo tanto, lo que mide es la flexión
de la columna.
201. La complicación MÁS frecuente de las fracturas
del cuello del astrágalo, es:
1. Algodistrofia refleja.
2. Consolidación viciosa.
3. Pseudoartrosis.
4. Osteonecrosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La complicación más frecuente de las
fracturas del cuello de astrágalo es la osteonecrosis.
La vascularización del astrágalo pasa por el cuello (de
manera análoga a la cabeza y cuello femorales). Las
demás complicaciones expuestas en las opciones de
EXAMEN ETMR 20/18
respuesta, también pueden existir tras una fractura de
astrágalo, pero son muchísimo menos frecuentes que la
osteonecrosis. Otra complicación que no nos mencionan
es la artrosis postraumática. La reducción y osteosíntesis
de forma precoz (como en el cuello femoral en adultos
biológicamente jóvenes), minimizan el riesgo de necrosis
postfractura.
202. En un paciente que ha sufrido una fractura de
la diáfisis humeral y que no puede extender la
mano ni separar el pulgar, se sospechará:
1. Retracción isquémica de Volkman.
2. Lesión de nervio cubital.
3. Lesión de nervio radial.
4. Lesión de arteria humeral.
Respuesta correcta: 3
CTO MEDICINA 2018 Comentario: Pregunta es muy importante de cara al
MIR, ya que ha sido preguntada en varias ocasiones. La
principal complicación de las fracturas de diáfisis humeral
es la lesión del nervio radial. Este nervio se cruza en la
parte posterior del brazo siguiendo un trayecto en relación
con la diáfisis humeral, por lo que es frecuente que se
lesione cuando se produce una fractura, siendo típica su
asociación con la fractura de Holstein-Lewis (fractura
oblicua del tercio distal), que inerva a la musculatura
extensora de la mano. En el 90% de los casos suele ser
una neuroapraxia que normalmente se recupera en 3 o 4
meses. Solo requiere abordaje quirúrgico si empeora al
intentar la inmovilización con tratamiento conservador o
en las fracturas abiertas.
203. Tras sufrir una crisis tonicoclónica, un paciente
de 33 años se ve aquejado de dolor sobre
la articulación glenohumeral derecha, que
permanece fija en rotación interna. La única
lesión objetivada en la radiografía es la fractura
aislada del troquín. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Inestabilidad glenohumeral crónica.
2. Luxación glenohumeral posterior.
3. Luxación glenohumeral inferior.
4. Lesión de Bankart.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La luxación posterior de hombro se asocia
con frecuencia con una fractura aislada de troquín.
Radiológicamente, la presencia de esta fractura nos debe
alertar sobre una posible luxación posterior de hombro,
que puede ser muy difícil de diagnosticar. Por ello, no suele
bastar una proyección anteroposterior, siendo necesaria
una lateral. Existe otro detalle muy importante para el
MIR que debes recordar sobre la luxación posterior. Esta
luxación suele relacionarse con situaciones en las que se
produzca una contracción violenta y simultánea de todos
-57-
 Grupo CTO
Medicina
los músculos del hombro, por lo que debes pensar en ella
ante un paciente que ha padecido una crisis convulsiva o
una descarga eléctrica.
204. Un niño de 4 años se cae cuando corría jugando
en la calle. Ha apoyado la mano al llegar al suelo
y se queja de dolor en la muñeca, manteniendo
la mano inmóvil. La radiografía revela un trazo
de discontinuidad ósea ascendente desde la
línea del cartílago epifisario distal del radio, que
separa del resto del hueso un trazo metafisario
triangular. Señale la afirmación INCORRECTA
acerca de la lesión que ha sufrido este paciente:
1. La importancia de la lesión radica en las posi-
bles lesiones del cartílago de la epífisis, que
pueden provocar la detención del crecimiento
en longitud del miembro.
2. Como afecta al cartílago de crecimiento, es de
elección el tratamiento quirúrgico.
3. La desviación del crecimiento en longitud del
CTO MEDICINA 2018
radio es otra posible complicación fundamental
para considerar las diferentes alternativas tera-
péuticas.
4. Es el tipo más frecuente de epifisiólisis y su
sitio más típico es esta localización.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta tipo caso clínico sobre las
epifisiólisis. Recuerda que este tipo de fracturas discurren
sobre una de las zonas de crecimiento del hueso (fisis), en
los extremos de los huesos largos. Existen 5 tipos según
la clasificación de Salter y Harris:
- Tipo I, que discurren a lo largo de la fisis.
- Tipo II, que tienen un trazo ascendente metafisario
(típicas del radio distal, como describe la pregunta).
- Tipo III, que son fragmentos epifisarios (tibia distal).
- Tipo IV, que son de arriba abajo (metafiso-epifisarias,
como en los cóndilos humerales).
- Tipo V, que son similares a las fracturas en rodete
(por compresión axial).
Las de tipo I y II (como la de la pregunta) se tratan de
forma conservadora; las tipo III y IV, de forma quirúrgica.
Recuerda que la principal complicación es el cierre precoz
de la fisis, originando una epifisiodesis. La tipo II es la
más frecuente entre todas las epifisiólisis.
205. El codo es anatómicamente una articulación
muy estable, no solo por la configuración de
sus superficies articulares, que encajan muy
estrechamente unas con otras, sino que además
se encuentran muy firmemente contenidas
por una fuerte cápsula articular y poderosos
ligamentos laterales. La articulación está
cubierta en su cara anterior por el músculo
braquial anterior, el nervio mediano y la arteria
braquial, y por detrás y dentro, por el nervio
cubital. La luxación de codo es la luxación más
frecuente después de la de hombro, y ello es
-58-
EXAMEN ETMR 20/18
especialmente cierto en los niños. De entre las
siguientes opciones sobre esta patología, señale
la afirmación INCORRECTA:
1. Se asocia a fracturas de coronoides.
2. Suele ser una luxación posterior.
3. Puede existir lesión concomitante del nervio
cubital o del radial.
4. Un problema de la inmovilización del codo es
su tendencia a la rigidez de la articulación.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta difícil. No te preocupes si la has
fallado. Las lesiones del nervio cubital ocurren a largo
plazo, sobre todo si existe una fractura asociada, pero no
en el momento en el que se produce la luxación (opción 3
incorrecta, por lo que la marcamos). Las demás opciones
de respuesta son correctas.
206. Los agentes humorales o farmacológicos aquí
referidos tienen un efecto estimulante sobre la
secreción de ácido gástrico, EXCEPTO:
1. Secretina.
2. Gastrina (G-17).
3. Calcio.
4. Insulina (hipoglucemia).
Respuesta correcta: 1
Comentario: Debes saber que la secretina, como regla
general, inhibe la secreción ácida gástrica (respuesta 1
correcta). Existe una circunstancia en la que se produce
el efecto contrario, es decir, una respuesta paradójica:
elevación de la secreción ácida en respuesta a la secretina,
que sucede en el gastrinoma. Recuerda este detalle porque
alguna vez se ha preguntado en el MIR.
207. Señale la opción INCORRECTA sobre el
Prasugrel:
1. Ha demostrado ser útil en pacientes con sín-
drome coronario agudo, tanto con elevación del
ST como sin elevación del ST.
2. Su dosis de carga son 600 mg y el manteni-
miento es con 75 mg diarios.
3. Tiene un efecto antiagregante más potente que
el clopidogrel.
4. Está contraindicado en pacientes con ictus pre-
vio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El Prasugrel es un nuevo antiagregante
plaquetario de la familia de las tienopiridinas (igual que
el clopidogrel), que ha demostrado mejorar el pronóstico
en pacientes con ambos tipos de SCA con respecto
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a clopidogrel. Tiene un mayor poder antiagregante
y presenta menos interacciones farmacológicas que
el clopidogrel. Su dosis de carga son 60 mg y la de
mantenimiento 10 mg diarios. Está contraindicado en
pacientes con AIT e ictus previos por elevado riesgo de
sangrado intracraneal y debe emplearse con precaución en
ancianos mayores de 75 años y con peso corporal < 60 kg
(en estos supuestos, si es imprescindible, se recomienda
la dosis de mantenimiento de 5 mg).
208. Señale la afirmación INCORRECTA referida a
la adrenalina:
1. Produce relajación de la musculatura bronquial.
2. Es metabolizada con la COMT y por la MAO.
3. Se debe administrar por vía oral.
4. Como efecto secundario puede producir IAM.
Respuesta correcta: 3 CTO MEDICINA 2018
Comentario: La adrenalina es un agonista alfa y
betaadrenérgico. Se emplea en el shock anafiláctico, la
parada cardiaca, el bloqueo cardiaco completo, en la
crisis de broncoespasmo, etc. Produce broncodilatación,
aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca.
Como efecto secundario, de forma dosisdependiente
puede producir vasoconstricción intensa generalizada,
con precipitación de angina, IAM, infarto mesentérico,
etc. Se puede administrar de forma intravenosa,
intramuscular o subcutánea.
209. Una mujer de 70 años fue diagnosticada hace dos
de un carcinoma lobulillar infiltrante de mama
derecha estadio T2N2M1 (enfermedad ósea) de
inicio que recibió cuatro ciclos de quimioterapia
con taxotere y epirrubicina y posteriormente
otras tres líneas diferentes de tratamiento por
evidencia de progresión a nivel cutáneo y óseo.
Ingresa con clínica de dolor en columna dorsal
y se realiza RM que evidencia la presencia de
una masa expansiva con compresión medular a
nivel de T4 y T6. Inicia radioterapia paliativa
y dexametasona sin mejoría del dolor y con
agravamiento progresivo de la clínica con
pérdida de fuerza en pierna izquierda. A la
semana comienza con disnea, evidenciándose en
Rx de tórax derrame pleural bilateral. Ante esta
situación, la MEJOR actitud médica a seguir
sería:
1. Informar al paciente (y a la familia si el paciente
lo autoriza) del mal pronóstico a corto plazo y
dar prioridad al control sintomático, planteando
si es necesario la sedación paliativa.
2. Informar a la familia y prepararla para la fase
de duelo, dado que nos encontramos ante una
situación premortem.
3. Colocar tubo de tórax para toracocentesis y, si
persiste la disnea asociada a agitación y angus-
-59-
EXAMEN ETMR 20/18
tia, plantear a la familia la conveniencia de
sedación.
4. Descartar que la disnea se deba a insuficiencia
respiratoria aguda por neumonía complicada y
comenzar con el tratamiento antibiótico corres-
pondiente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La disnea es frecuente en las últimas horas de
la vida y genera gran angustia en el paciente y su familia.
En aquellos pacientes en los que se prevé el fallecimiento
próximo, la sedación es una alternativa lícita cuando no
se logra el control sintomático con otros procedimientos.
Debe informarse al paciente y si es preciso (si el paciente
lo autoriza o si no está en condiciones de tomar decisiones)
a los familiares del pronóstico.
210. En la enfermedad de Alzheimer (EA), es
CIERTO que:
1. No se debe decir el diagnóstico en etapas inicia-
les, siendo mejor esperar a etapas más avanza-
das de evolución de la enfermedad.
2. La voluntad del paciente no debe ser evaluada.
Siempre hay que informar del diagnóstico.
3. No es necesario saber si el paciente con demen-
cia es capaz de procesar y beneficiarse de cono-
cer el diagnóstico de demencia.
4. Los principios éticos involucrados para infor-
mar el diagnóstico de EA son el de autonomía y
el de no maleficencia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principal principio ético involucrado en
decir o no el diagnóstico de EA a un paciente es el de
autonomía. El ejercicio de la autonomía de las personas
exige que se cumplan al menos tres condiciones:
- Actuar voluntariamente, es decir, libre de coerciones.
- Tener información suficiente sobre la decisión que se
va a tomar.
- Tener capacidad.Además de la autonomía, está
involucrado el principio ético de no maleficencia, ya
que al informar sobre el diagnóstico, se puede hacer
un daño debido al impacto que esta noticia puede tener
sobre el paciente.
211. En conjunto, podemos definir los criterios de
“buena muerte” como todos los siguientes,
EXCEPTO:
1. Sin dolor.
2. Lenta y progresiva.
3. Consciente.
4. Con control de la situación.
Respuesta correcta: 2
 Grupo CTO
Medicina
Comentario: Los criterios de buena muerte se consideran:
sin dolor, sin sufrimiento, con control de la situación,
consciente y breve.
212. ¿Qué dos principios de la bioética están
enfrentados en una situación de rechazo a las
decisiones médicas?
1. Autonomía - No maleficencia.
2. Beneficencia - No maleficencia.
3. Beneficencia - Autonomía.
4. No maleficencia - Justicia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Clásicamente se considera que todo
problema de rechazo es un conflicto de valor entre una
decisión médica tomada en beneficio del paciente en el
riesgo/beneficio, y lo que el paciente quiere o (en este
CTO MEDICINA 2018
contexto de su situación clínica y tras sopesar la relación
caso) no quiere que se haga con su cuerpo (autonomía).
213. Señale cuál de las siguientes situaciones
se corresponde con la fase terminal de la
enfermedad:
1. Paciente de 45 años con hepatocarcinoma loco-
rregionalmente avanzado que no es candidato
a trasplante y ha progresado a dos tratamientos
con quimioterapia intraarterial y etanol.
2. Paciente de 75 años con diagnóstico de carci-
noma ductal infiltrante de mama con metástasis
en columna dorsal que está en tratamiento con
hormonoterapia.
3. Paciente de 67 años con diagnóstico de carci-
noma microcítico de pulmón en tratamiento de
primera línea con quimioterapia.
4. Paciente de 58 años con glioblastoma multi-
forme intervenido hace un año con recidiva
local, pendiente de iniciar tratamiento con
Temozolamida.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El paciente expuesto en la opción de respuesta
1 tiene una esperanza de vida menor de seis meses y ha
fracasado a los mejores tratamientos disponibles para su
enfermedad, con lo que cumple los requisitos necesarios
para decir que se encuentra en situación terminal
(respuesta 1 correcta). Los pacientes de las demás opciones
de respuesta no cumplen dichos requisitos.
214. En la meiosis, los quiasmas se pueden observar
al microscopio en el período de:
1. Leptotene.
2. Cigotene.
3. Paquitene.
4. Diplotene.
-60-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta relativamente sencilla sobre
genética. No obstante, es lógico fallarla, puesto que la
meiosis no suele ser un tema preguntado y, por lo tanto,
prioritario. Todas las opciones de respuesta que nos
ofrecen corresponden realmente a etapas de la profase
meiótica. Para tener una idea general de cada una de ellas
podemos quedarnos con lo más característico de cada
una:
- Leptotene es la condensación de los cromosomas.
- Cigotene es emparejamiento.
- Paquitene es recombinación meiótica, grupos de
ligamiento y variabilidad.
- Diplotene: formación de los quiasmas (respuesta 4
correcta). En la diplotene (que es la cuarta etapa, y la
más larga de la meiosis) los cromosomas van perdiendo
el apareamiento de fases anteriores y aparecen
puntos de cruce entre las cromátides homólogas y no
hermanas, formando los quiasmas, lo que significa que
se ha producido el fenómeno del sobrecruzamiento.
Teniendo claros estos conceptos, se pueden contestar
muchas de las preguntas referentes a la meiosis.
215. La secuencia de tres nucleótidos que contiene
la información necesaria para codificar un
aminoácido, recibe el nombre de:
1. Anticodón.
2. Trasposón.
3. Codón.
4. Exón.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El codón es la secuencia de tres nucleótidos
que contiene la información necesaria según el código
genético para codificar un aminoácido. El anticodón es la
secuencia complementaria al codón, que se encuentra en
las moléculas de ARN de transferencia.
216. La corea de Huntington es una enfermedad
neurodegenerativa causada por mutaciones en
el gen de la huntingtina. Teniendo en cuenta su
herencia, señale la opción FALSA:
1. Sufre el conocido fenómeno de anticipación.
2. Sufre el fenómeno de imprinting paterno.
3. Es más frecuente en mujeres.
4. Se encuentra dentro del grupo de enfermedades
genéticas por expansión de tripletes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La corea de Huntington es una enfermedad
de herencia autosómica dominante, por expansión de
tripletes y con imprinting paterno.
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217. Una pareja sana tiene una hija de 8 años con
hepatoesplenomegalia. El laboratorio de
biología molecular ha detectado en ella un
déficit de la enzima beta-glucosidasa ácida
(glucocerebrosidasa) y molecularmente
presenta la mutación N370S en homocigosis.
¿Qué diagnóstico es el CORRECTO?
1. Enfermedad de Fabry (Xq22.1).
2. Enfermedad de Huntington (4p16.3).
3. Ataxia cerebelosa autosómica dominante SCA
I (6p22.3).
4. Enfermedad de Gaucher (1q22).
Respuesta correcta: 4
Comentario: A pesar de que esta pregunta trate sobre una
enfermedad genética, no trata directamente una cuestión
de genética al uso (probabilidad de herencia, consejo
genético, etc.). Nos plantea un caso de una niña con
CTO MEDICINA 2018
hepatoesplenomegalia y la detección de una mutación en
homocigosis con deficiencia de la beta-glucosidasa. Todo
nos orienta a una enfermedad de herencia autosómica
recesiva, dentro del grupo de las metabolopatías. A pesar
de que no recordemos de forma precisa este grupo de
enfermedades, podemos descartar varias de las opciones
de respuesta, como son las enfermedades de herencia
autosómica dominante (opciones 2 y 3) y las ligadas al
X (opción 1). En resumen, podemos llegar a la opción de
respuesta correcta por conceptos de genética y sus tipos de
herencia (principalmente dentro del capítulo de herencia
y enfermedad), aunque no conozcamos directamente la
enfermedad que nos preguntan.
218. La conjunción de fascias, músculos y huesos,
conforman desfiladeros y espacios por los que
discurren nervios, arterias, venas y tendones.
En relación a estas estructuras, es FALSO que:
1. El canal de Guyon está formado por una
pequeña banda de tejido conjuntivo que abraza
al nervio y arteria distal cuando estos pasan
hacia la mano, lateralmente al hueso pisiforme.
2. El túnel carpiano, por donde pasan los tendones
de los músculos flexores de la mano y el ner-
vio mediano, está formado por una banda de la
fascia profunda que abraza las estructuras que
atraviesan la concavidad de la muñeca.
3. El espacio triangular del hombro está delimi-
tado superiormente por el redondo menor, infe-
riormente por el redondo mayor y lateralmente
por la porción larga del tríceps. Este espacio
es atravesado por la arteria y vena circunflejas
humerales posteriores y el nervio axilar.
4. El conducto de los aproximadores o de Hunter
se sitúa en la profundidad de la porción media
del músculo sartorio y contiene a la arteria y
vena femorales y al nervio safeno.
-61-
EXAMEN ETMR 20/18
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta poco importante sobre la anatomía
del miembro superior. No necesitas conocerla hasta este
nivel de detalle para el MIR, así que no te preocupes si la
has fallado. Repasemos algunos conceptos:
- El espacio omotricipital, espacio triangular o
triángulo de Farabeuf está delimitado superiormente
por el redondo menor, lateralmente por la porción larga
del tríceps e inferiormente por el redondo mayor. Es
cruzado por la rama escapular de la arteria escapular
inferior.
- El espacio humerotricipital o cuadrangular del hombro
(cuadrilátero de Velpeau) está limitado superiormente
por el redondo menor, inferiormente por el redondo
mayor, lateralmente por el húmero y medialmente por
la porción larga del tríceps. Este espacio es atravesado
por los vasos circunflejos humerales posteriores y el
nervio axilar (respuesta 3 correcta).
219. Uno de los siguientes músculos se continúa con
la aponeurosis palmar. Señálelo:
1. Flexor radial del carpo.
2. Flexor cubital del carpo.
3. Palmar largo.
4. Flexor común profundo de los dedos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los músculos del antebrazo son complejos
y poco rentables de estudiar. El palmar largo, también
llamado palmar menor, es un músculo que puede faltar
en algunos sujetos (es inconstante). Se origina en la
epitróclea y se inserta en la aponeurosis palmar, siendo
inervado por el nervio mediano. Recuerda que el nervio
mediano, antes de llegar a la muñeca, pasa entre palmar
mayor y palmar menor. Su acción consiste en la flexión
volar de la mano y en tensar la aponeurosis palmar.
220. ¿Qué tipo de fibras vegetativas son las que
inervan las glándulas sudoríparas y los músculos
piloerectores?
1. Fibras simpáticas adrenérgicas.
2. Fibras simpáticas colinérgicas.
3. Fibras parasimpáticas adrenérgicas.
4. Fibras parasimpáticas colinérgicas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta un tanto imprecisa, ya que no
especifica el tipo de glándulas sudoríparas a las que se
refiere, apocrinas o ecrinas. Probablemente, el autor
de esta pregunta no considera las apocrinas como
verdaderas glándulas sudoríparas, en la misma línea
de pensamiento que C. Guyton. No obstante, cuando
nos preguntan ‘glándulas sudoríparas y músculos
piloerectores’, podemos suponer que se refieren a las
 Grupo CTO
Medicina
ecrinas, que son las que comparten inervación con estos
músculos. La inervación de las glándulas ecrinas y los
músculos piloerectores es simpática. La mayoría de las
neuronas simpáticas postganglionares del organismo son
adrenérgicas. Sin embargo, existen algunas excepciones,
como las glándulas sudoríparas ecrinas, los músculos
piloerectores y unos pocos vasos sanguíneos, donde son
colinérgicas (respuesta 2 correcta).
221. La fibrosis quística es una enfermedad de
herencia autosómica recesiva, causada por
mutaciones en el gen CFTR. Se han descrito más
de 1.500 mutaciones en dicho gen, causantes de
la enfermedad. Este es un claro ejemplo de:
1. Genocopia.
2. Heterogeneidad genética de alelo.
3. Heterogeneidad genética de locus.
4. Heterogeneidad clínica.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 2
Comentario: Cuando una misma enfermedad genética
puede originarse por diferentes mutaciones se dice que
tiene heterogeneidad genética; si esas mutaciones pueden
originarse en diferentes genes es heterogeneidad genética
de locus, mientras que si son mutaciones diferentes en
un mismo gen, se denomina heterogeneidad genética de
alelo, como en el caso de la fibrosis quística.
222. A un individuo sano que decide entrar en la red
de donantes de médula ósea se le realiza el tipaje
HLA. Entre otros, se identifica que uno de sus
alelos HLA es HLA-B27. ¿Qué significado tiene
este dato?
1. Es una variante HLA que aparece en más de un
90% de los pacientes con espondiloartropatía
axial, por lo que lo más probable es que este
individuo padezca una forma subclínica de la
enfermedad, debiéndosele aconsejar realizar
una resonancia magnética nuclear de articula-
ciones sacroilíacas para detectar de forma pre-
coz datos de la enfermedad.
2. Es una variante que presenta asociación con la
espondiloartropatía axial, aunque su presencia
no confiere necesariamente la enfermedad apa-
reciendo en población sana.
3. Es una variante exclusiva de la población afecta
de espolioartropatía axial.
4. Es un criterio de exclusión para ser donante de
progenitores hematopoyéticos, dado el riesgo
de desarrollar espondiloartropatía axial en el
receptor.
Respuesta correcta: 2
Comentario: No existen variantes HLA descubiertas hasta
el momento que sean exclusivas de un grupo de población
-62-
EXAMEN ETMR 20/18
afectos de una determinada enfermedad. La asociación de
algunas variantes HLA con determinadas enfermedades
debe ser utilizada como un dato útil ante una sospecha
diagnóstica determinada, ayudando a establecer un
diagnóstico y en el caso de algunas enfermedades,
incluyéndose ya entre los criterios diagnósticos. Su sola
presencia no justifica el inicio de procesos diagnósticos
en ausencia de sospecha clínica de enfermedad.
223. Respecto a las respuestas de inmunidad celular,
indique la afirmación CORRECTA:
1. Las células NK siempre expresan, constitutiva-
mente, el receptor de afinidad media para IL-2.
2. Los linfocitos colaboradores TH1 controlan y
potencian las reacciones de inmunidad celular.
3. En su proceso de maduración en el timo, los
timocitos que solo interaccionan con el HLA-I
se convierten en LT-CD4.
4. En su proceso de maduración en el timo, los
timocitos capaces de interaccionar con el HLA-
II se convierten en LT-CD8.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los linfocitos Th1 se encargan de activar
la inmunidad celular, y en este proceso está implicada la
interleuquina 2 (IL-2 - respuesta 2 correcta -). Recuerda
que los linfocitos colaboradores Th2 están implicados
en el control y potenciación de la inmunidad humoral,
mientras que los Th3 frenan la respuesta inmune una
vez vencida la infección. En esta pregunta debes manejar
también conceptos básicos sobre la interacción de los
linfocitos T con las moléculas HLA (CD4/HLA-II y CD8/
HLA-I).
224. Los macrófagos tienen una gran capacidad
biosintética de citoquinas. Señale cuál de las
siguientes NO es producida por dichas células:
1. IL1.
2. IL2.
3. IL6.
4. TNF.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La IL2 es producida por los linfocitos Th1,
junto al interferón gamma y al TNF. Estas sustancias están
implicadas en el control de las reacciones de la inmunidad
celular. En cambio, los macrófagos no producen este tipo
de citoquina (opción 2 falsa, por lo que la marcamos).
225. Con respecto a los receptores tipo NOD, señale
la opción VERDADERA:
1. Son receptores para hormonas tiroideas.
2. Son receptores presentes en las neuronas para la
detección de neurotransmisores.
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3. Son receptores presentes en células de inmuni-
dad innata implicados en el reconocimiento de
microorganismos.
4. Se han descrito variantes genéticas de algunos
de estos genes asociados a predisposición a
enfermedad celíaca.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los receptores NOD están presentes en células
del sistema inmune innato, a nivel intracitoplasmático.
Están implicados en el reconocimiento de motivos
microbianos y también en algunas señales de daño
celular. Se han descrito algunos polimorfismos genéticos
en algunos de estos receptores, asociados a enfermedad
inflamatoria intestinal.
226. Juan es un varón de 30 años que, desde hace
cinco meses, presenta un dolor a nivel de la
baja espalda y glúteos, que es más acentuado a
CTO MEDICINA 2018
primera hora de la mañana, tardando unos 30
minutos en recuperarse de la rigidez que ello
le produce, aunque si realiza sus ejercicios de
estiramiento, mejora algo más rápido. Dado que
su padre tiene diagnosticada una espondilitis
anquilosante (EA), usted decide realizar una
radiografía anteroposterior de pelvis para
descartar la presencia de sacroileítis radiológica,
con resultado positivo para la misma. Señale
cuál de las siguientes afirmaciones le parece
MÁS acertada:
1. Juan se beneficiará de la utilización de corticoi-
des vía oral inicialmente en dosis de 1 mg/kg/
día hasta la mejoría de la sacroileítis radioló-
gica.
2. Además de la sacroileítis, es frecuente encon-
trar hiperostosis lumbar, dando lugar al típico
signo en cera derretida de la EA.
3. Además de medidas posturales y rehabilitado-
ras, así como el empleo de AINEs para con-
trolar el dolor, habrá que instruir a Juan en el
autodiagnóstico de una posible uveítis aguda en
función de la clínica, acudiendo de inmediato al
oftalmólogo en caso de sospecha.
4. Los anti-TNF tipo adalimumab no han mos-
trado ningún beneficio respecto a los AINEs en
el tratamiento de la EA.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La hiperostosis en cera derretida es un signo
típico de la HAVD o enfermedad de Forestier, que aparece
en personas de más edad que la EA, y no presenta entesitis,
ni positividad para HLA-B27. En cuanto al tratamiento de
la EA, en fases iniciales puede controlarse con AINEs y
tratamiento rehabilitador, siendo eficaces la sulfasalacina
o metotrexate en la afectación extraaxial, pero no en la
axial. Es importante que el paciente conozca las posibles
-63-
EXAMEN ETMR 20/18
complicaciones de su enfermedad y sepa reconocerlas
a tiempo para evitar la aparición de secuelas por
tratamientos tardíos y aprender a reconocer un episodio
de uveítis anterior aguda, dada la rapidez de evolución de
la misma en estos pacientes, y el riesgo que ello entraña.
Los corticoides por vía sistémica prácticamente no están
indicados en ningún caso y menos a dosis tan elevadas.
Los anti-TNF han demostrado ser fármacos útiles en el
control de la clínica y en la evolución de la enfermedad
pero, dado su alto coste y sus posibles efectos adversos, se
reservan para casos más avanzados.
227. Paciente con antecedente de alcoholismo que
ingresa en Urgencias por melenas de cinco días
de evolución. En la endoscopia se observan
varices esofágicas y gástricas grado III con
signos de hemostasia reciente. En una ecografía
abdominal se aprecia una masa en cabeza de
páncreas compatible con pancreatitis crónica
que se confirma en el TAC. Un estudio de
las presiones portales demuestra que existe
hipertensión portal no dependiente del hígado.
Para evitar nuevos episodios de sangrado
digestivo, recomendaría:
1. Propranolol.
2. TIPS.
3. Resección pancreática.
4. Derivación portosistémica quirúrgica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos encontramos ante el caso clínico de un
paciente con antecedentes de alcoholismo, sin diagnóstico
previo de hepatopatía o pancreatitis crónica, que debuta
con un episodio de hemorragia digestiva alta y en cuyo
estudio descubrimos la existencia de varices esofágicas
y gástricas. Lo habitual sería atribuir el origen de estas
a una hepatopatía evolucionada con hipertensión portal.
Sin embargo, el estudio posterior demuestra que esta no
depende del hígado y, por otra parte, existe una masa
en cabeza de páncreas que provoca hipertensión portal
(probablemente por compresión a nivel de la porta). Es
decir, tenemos una causa orgánica que justifica el origen
de la hipertensión portal que, por otro lado, no podemos
descartar que sea una neoplasia; así pues, nos decidiremos
por una técnica quirúrgica resectiva que elimine la masa
responsable de la hipertensión portal.
228. Paciente de 60 años, fumador, con fibrilación
auricular y en tratamiento con digoxina.
Consulta por un dolor brusco, intenso e
impotencia funcional en extremidad inferior
izquierda, con sensación de acorchamiento.
La exploración física revela palidez y frialdad
de esta extremidad. Conserva el pulso femoral,
pero no el pedio. Sobre su tratamiento, señale la
medida CONTRAINDICADA:
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1. Elevar las piernas.
2. Analgésicos.
3. Anticoagulación.
4. Tratamiento quirúrgico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro que nos presentan corresponde
a una embolia arterial periférica, donde la palidez,
las parestesias, el dolor y la ausencia de pulsos son
característicos. Lógicamente, no será aconsejable la
elevación de miembros inferiores, ya que disminuiría
todavía más la perfusión de los tejidos afectos,
empeorando el cuadro clínico.
229. Una mujer de 36 años diagnosticada de
esclerosis sistémica forma difusa dos años
antes, es tratada con 30 mg de prednisona en
su Centro de Salud por un problema ocular. La
paciente consulta por cefalea y en el examen
CTO MEDICINA 2018
clínico se constatan cifras de presión arterial
elevadas y un deterioro de la función renal
que no era conocida. La enferma es derivada
a Urgencias con la sospecha de una crisis renal
esclerodérmica. Señale cuál de las siguientes
afirmaciones es la CORRECTA:
1. La utilización de esteroides a dosis moderadas
puede precipitar su aparición.
2. El diagnóstico requiere una biopsia renal.
3. Los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina se utilizan de forma rutinaria para
prevenir su aparición.
4. El tratamiento de elección sería un calcioanta-
gonista dihidropiridínico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La crisis renal es una complicación muy grave
de la esclerosis sistémica que característicamente aparece
en pacientes con formas difusas en los primeros años de
evolución y se presenta como una hipertensión maligna
de rápida instauración que se acompaña de insuficiencia
renal y puede asociar anemia microangiopática y
encefalopatía e insuficiencia cardiaca. El tratamiento con
corticoides a dosis moderadas de más de 10 mg (tomando
la Prednisona como referencia), pueden favorecer el
desarrollo de crisis renales, por lo que se debe evitar
en la medida de lo posible su administración a esas
dosis. El diagnóstico de la crisis renal es clínico y no
requiere de la realización de una biopsia, aunque pueda
realizarse en algunos casos. El tratamiento de elección
una vez realizado el diagnóstico es con IECAs, pero no
se usan en la prevención. Sí pueden hacer que la crisis sea
normotensiva y, por tanto, retrasar a veces el diagnóstico
si no hacemos los controles necesarios.
230. Pepe es un paciente de 70 años que acude
a Urgencias por dolor en la rodilla derecha
-64-
EXAMEN ETMR 20/18
y la cadera izquierda desde hace dos meses
aproximadamente, por lo que le siguen en
Reumatología. En una analítica rutinaria se
observa anemia normocítica, creatinina 1,1 mg/
dL, Na 140 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Cl 113 mEq/L,
pH 7,31, bicarbonato 16 mEq/L, VSG 110 mm.
La orina muestra glucosuria de 2 cruces, Na 100,
K 60, Cl 100. ¿Qué afectación renal sospecha?
1. Necrosis tubular aguda.
2. Riñón de mieloma.
3. Síndrome de Fanconi.
4. Depósito de cadenas ligeras.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta que resume un caso clínico típico
de síndrome de Fanconi. Se trata de un paciente modelo
de mieloma múltiple: paciente de edad avanzada con
dolores óseos, anemia y afectación renal por el mieloma.
En este caso el paciente presenta función renal normal
(Cr 1,1), y una acidosis metabólica hiperclorémica (o con
anión gap normal) con hipopotasemia, situación que
solo ocurre en determinadas situaciones (lo habitual es
que exista hiperpotasemia con la acidosis metabólica
por el shift celular H+/K+, excepto en casos de pérdidas
digestivas o las acidosis tubulares I y II). Además nos
informan de la presencia de glucosuria que, unida a la
acidosis metabólica hiperclorémica e hipopotasémica,
nos debe hacer sospechar un daño tubular proximal,
cuya causas más frecuentes son las cadenas ligeras del
mieloma o los metales pesados. La dificultad importante
del caso radica en el ionograma urinario, en el que existe
un disbalance entre aniones y cationes urinarios (Na
+ K = 160 y Cl = 100) que se justifica por la presencia
de otro anión como el bicarbonato (la bicarbonaturia
característica de la acidosis tubular proximal o tipo II por
disfunción de la anhidrasa carbónica). Para completar el
cuadro de síndrome de Fanconi, el paciente debería tener
aminoaciduria e hiperfosfaturia además de la glucosuria
y la acidosis tubular proximal (acidosis metabólica, anión
gap normal, hipopotasemia). Es importante recordar
que el mieloma puede provocar una gran cantidad de
afectaciones renales diferentes y cada una se manifiesta
de una determinada forma: las opciones de respuesta
1 y 2 causarían un fracaso renal agudo, y el paciente
tiene función renal normal, y la opción 4, al igual que la
amiloidosis, causa proteinuria glomerular (albuminuria
y síndrome nefrótico) por alteraciones en la barrera de
permeabilidad.
231. Con respecto a la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), señale la
afirmación INCORRECTA:
1. La inmensa mayoría de los casos en nuestro
medio están ocasionados por el VIH-1, grupo
M.
2. El subtipo A del VIH-1 es el mayoritario a nivel
mundial.
 Grupo CTO
Medicina
3. El VIH-2 presenta mayor homología evolutiva
con el virus de la inmunodeficiencia en simios.
4. La infección por el VIH-2 produce cuadros más
graves y rápidamente progresivos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) es un virus ARN perteneciente a la familia
Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. Se han identificado
dos especies diferentes:
- El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de
los casos de enfermedad en nuestro medio, y en él se
reconocen a su vez tres grupos evolutivos: M (de main
o mayoritario), N y O (outliner o marginal); estos dos
últimos solo se han identificado en Camerún y Gabón.
El grupo M, a su vez, se divide en 9 subtipos (de A a
J), siendo el A el más prevalente a nivel mundial y el B
el más frecuente en Europa y América.
- El VIH-2 presenta mayor homología evolutiva
CTO MEDICINA 2018
con el virus de la inmunodeficiencia en simios, se
circunscribe al África subsahariana, y produce una
infección menos agresiva y con una historia natural
más prolongada (recuerda, además, que esta especie
presenta resistencia intrínseca a los inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos).
232. Un paciente que toma 20 mg de fluoxetina desde
hace varios años por un síndrome depresivo
comienza a notar inquietud, taquicardia,
fasciculaciones musculares, sudoración profusa,
escalofríos y aumento de la frecuencia de
deposiciones a los pocos días de comenzar con
un fármaco nuevo. ¿La interacción con cuál de
los siguientes medicamentos NO es probable
que sea la causa de este problema?
1. Tramadol.
2. Rizatriptán.
3. Linezolid.
4. Ciproheptadina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan un síndrome serotoninérgico
probablemente desencadenado por una interacción
farmacodinámica (ISRS y algo más). En el síndrome
serotoninérgico aparecen combinados:1) Síntomas
vasculares (rubefacción, sudoración, taquicardia).2)
Síntomas digestivos (diarrea que con la sudoración
provoca deshidratación).3) Síntomas neurológicos
(mioclonías, hipertermia central, delirium, en los casos
más graves).Muchos pacientes tienen síntomas leves y
autolimitados, aunque hay casos gravísimos, sobre todo
cuando la causa es la combinación de fármacos que
actúan sobre la serotonina. Habitualmente sucede con
combinaciones de antidepresivos pero se han descrito
casos que implican a todo tipo de fármacos con alguna
acción serotoninérgica. En esta preguntan nos presentan
-65-
EXAMEN ETMR 20/18
un agonista 5HT1 (triptán), un opioide débil con ligera
acción ISRS (tramadol) y un antibiótico con actividad
IMAO débil (linezolid). El tratamiento es sintomático,
cediendo muchos casos tras la suspensión del tratamiento.
La ciproheptadina es un medicamento con acción
antihistamínica, anticolinérgica y antiserotoninérgica
que algunas veces se usa para aliviar los síntomas de este
síndrome.
233. Un paciente de 57 años tuvo un infarto agudo de
miocardio y presenta en la analítica colesterol
de 312 mg/dL (normal < 220), LDL colesterol
241 mg/dL (normal < 150), HDL colesterol 29
mg/dL (normal 35-90), y triglicéridos normales.
Fumador de 30 cigarrillos/día, no obesidad,
presión arterial de 145/90 mmHg y no tenía
diabetes. Interrogado sobre antecedentes
familiares, refirió que un tío por línea materna
falleció de forma brusca a los 53 años. ¿Con qué
opción de las siguientes está MÁS de acuerdo?
1. Tratar con estatinas hasta que se normalice el
colesterol y recomendar hábito de vida saluda-
ble (dieta, ejercicio y no fumar).
2. Descartar hipotiroidismo u otra enfermedad sis-
témica, recomendar hábito de vida saludable y
tratar con fibratos para normalizar el colesterol.
3. Descartar dislipemia secundaria, tratar con resi-
nas (resincolestiramina) y fibratos y recomendar
hábito de vida saludable. Prohibir el alcohol.
4. Descartar dislipemia secundaria, solicitar estu-
dio familiar y tratar con estatinas para mantener
un buen perfil lipídico. Control de otros facto-
res de riesgo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Este caso clínico de dificultad media hace
referencia al diagnóstico y manejo de las dislipemias.
El paciente descrito presenta cifras bastante elevadas
de colesterol LDL con cifras de triglicéridos normales,
enfermedad cardiovascular asociada, además de
antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Estos
datos deben orientar hacia la posibilidad de que el paciente
presente una dislipemia primaria, más concretamente una
hipercolesterolemia familiar monogénica en su forma
heterocigota. El manejo apropiado de este paciente sería
descartar la existencia de una dislipemia secundaria,
especialmente hipotiroidismo, administrar estatinas, que
son los fármacos de elección, y solicitar estudio genético
para confirmar el diagnóstico de sospecha. Los fibratos no
se emplean en el tratamiento de las hipercolesterolemias.
Aunque haya que tratarle con estatinas y recomendar un
hábito de vida saludable, inicialmente debes descartar
dislipemia secundaria y solicitar estudio genético ante la
sospecha de hipercolesterolemia familiar.
234. Descarte el grupo de pacientes que carece de
un riesgo superior a la población normal para
desarrollar una infección por Giardia lamblia:
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 20/18
Medicina

1. Pacientes en tratamiento con quimioterapia por
cáncer de colon.
2. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
3. Pacientes con déficit selectivo de IgA.
4. Personal de guardería.
primer episodio. Por ello, la profilaxis está indicada al
menos durante este período en los adultos, o hasta llegar
a adultos en los niños y adolescentes. Algunos autores
defienden una profilaxis más prolongada (incluso de
por vida) si hay afectación cardiaca con alteraciones
valvulares residuales.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta sobre un parásito frecuente,

Giardia lamblia. Este parásito convive asintomáticamente
en el tracto digestivo de aproximadamente el 5% de la
población general y se transmite por vía orofecal en
forma de quiste; también vive en el intestino de roedores
y otros animales, los cuáles hacen llegar sus deposiciones
a las aguas próximas, donde puede ser bebida por
excursionistas. Repasemos las distintas opciones de
respuesta:
1.- La quimioterapia no tendría por qué aumentar el
CTO MEDICINA 2018
riesgo de infección por este protozoo flagelado (opción
1 falsa, por lo que la marcamos).
2.- La vía de transmisión fecal-oral pone también en
riesgo a individuos HSH.
3.- Aquellos pacientes deficientes en IgA (protección
local a nivel de mucosas) son especialmente
vulnerables.
4.- Los niños (y los adultos que conviven con ellos)
también son especialmente vulnerables.

235. Paciente de 7 años con eritema aclarado en el

centro, migratorio, poliartralgias migratorias
en rodillas, tobillo y carpo. Se le detecta a la
auscultación un soplo sistólico de localización
mitral irradiado a axila. El cuadro remite con
tratamiento a los 10 días. ¿Cuál sería la medida
preventiva MÁS adecuada?

1. Penicilina benzatina 6.000.000 UI semanales

durante un año.
2. Penicilina procaína 300.000 UI/24 horas
durante 10 días.
3. Penicilina 250 mg/6 horas antes de interven-
ción.
4. Penicilina benzatina 600.000 UI - 1.200.000/
mes mínimo hasta los 18 años.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El caso nos describe una fiebre reumática.

Entre otras medidas terapéuticas, se debe administrar
tratamiento antibiótico de inmediato. En los adultos
se recomienda un ciclo completo (10 días) con 500
mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina), o bien
bencilpenicilina benzatina (una inyección i.m. aislada de
1,2 millones de UI). Posteriormente es importante seguir
una profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumática,
para lo que está indicado tratamiento cada 3-4 semanas
con una inyección intramuscular de 1,2 millones de UI
de penicilina G benzatina. La mayor proporción de las
recidivas se produce en los cinco años posteriores al

-66-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 20/18
Medicina

Imagen 1

Imagen 2

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