CAPÍTULO 22
QUERATOPATÍA PUNTEADA SUPERFICIAL:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
José M. Benítez del Castillo, Javier Benítez del Castillo, Teresa del Río Novo
1. INTRODUCCIÓN
La queratopatía o queratitis punteada, puntiforme o
punctata superficial (QPS) consiste en la aparición de múlti-
ples minúsculas lesiones a nivel de las capas más externas de
la córnea. Este cuadro puede estar producido por un gran
número de enfermedades y en ocasiones, una misma enfer-
medad puede ocasionar diferentes formas de QPS. Por lo
tanto, la mayor parte de las veces no es posible un diagnós-
tico etiológico correcto basado solamente en la apariencia
morfológica.
No obstante, el tipo morfológico y la localización de las
lesiones reduce el diagnóstico diferencial de las posibles enti-
dades causantes del cuadro. Como la mayoría de las enfer-
medades causantes de QPS son tratadas en otros capítulos no
profundizaremos en las mismas. Al final del capítulo expo-
nemos nuestro método de aproximación al diagnóstico (1-3).
2. QPS: TIPOS MORFOLÓGICOS
En función de la morfología de las lesiones y sus carac-
terísticas tintoriales podemos comenzar a reducir las posibi-
lidades diagnósticas. Existen cuatro tipos diferentes de QCS
que a continuación describimos (3).
— Erosiones epiteliales punteadas.
— Queratitis epitelial punteada.
— Infiltrados subepiteliales punteados.
— Queratitis filamentosa.
Las erosiones epiteliales punteadas (EEP) son exfolia-
ciones del epitelio corneal que aparecen como pequeñas
depresiones bajo gran magnificación. Estas lesiones tiñen
claramente con fluoresceína.
Las causas más frecuentes de EEP son:
— Ojo seco (4).
— Queratoconjuntivitis víricas (5).
— Blefaroconjuntivitis estafilocócica (6).
— Acné rosácea (7).
— Queratoconjuntivitis vernal (8).
— Queratoconjuntivitis atópica (9).
— Queratoconjuntivitis límbica superior (10).
— Trauma (LC, triquiasis, químicos, medicamentos, ultra-
violetas, etc.) (11, 12).
— Queratitis neurotrófica (13).
— Queratitis por exposición (14).
— Diabetes mellitus (15).
— Floppy eyelid syndrome (16).
La queratitis epitelial punteada (QEP) son un conjunto
de lesiones blancogrisáceas bien circunscritas ligeramente
elevadas y fácilmente visibles bajo iluminación directa.
Tiñen mejor con rosa de bengala. Se pueden asociar a ero-
siones.
Las causa más frecuentes de QEP son:
— Ojo seco (4).
— Queratoconjuntivitis víricas (5).
— Blefaritis y disfunción de glándulas de Meibomio (6,17).
— Acné rosácea (7).
— Diabetes mellitus (15).
— Conjuntivitis de inclusión (18).
— Queratitis punteada superficial de Thygeson (19,20).
— Queratoconjuntivitis vernal (8).
— Queratoconjuntivitis atópica (9).
— Trauma (LC, triquiasis, químicos, medicamentos,
ultravioletas, etc.) (11,12).
— Queratitis por exposición (14).
— Queratoconjuntivitis por microsporidios (21).
— Floppy eyelid syndrome (16).
— Lid imbrication syndrome (22).
Los infiltrados subepiteliales punteados (ISEP) son
manchas blancas bien circunscritas localizadas en el
estroma anterior. No tiñen ni con fluoresceína ni con
rosa de bengala. Pueden acompañarse de erosiones o
queratitis.
Las causas más frecuentes de ISEP son:
— Queratoconjuntivitis vírica (adenovirus) (23).
— Blefaritis y disfunción de glándulas de Meibomio (6,17).
— Acné rosácea (7).
— Conjuntivitis de inclusión (18).
— Queratitis punteada superficial de Thygeson (19,20).
— Queratoconjuntivitis por lente de contacto y timero-
sal (11,12).
— Queratitis por acantomeba (24).
— Rechazo estromal de trasplante corneal (25).
— Síndrome Cogan (26).
— Enfermedad de Crohn (27).
— Síndrome de Reiter (28).
230 Superficie ocular
La queratitis filamentosa (QF) consiste en la aparición
de filamentos de epitelio o mucina móviles adheridos a la
superficie corneal. Tiñen con fluoresceína y rosa bengala.
Las causas más frecuentes de QF son:
— Ojo seco (4).
— Queratoconjuntivitis vírica (adenovirus) (23).
— Blefaritis y disfunción de glándulas de Meibomio (6,17).
— Acné rosácea (7).
— Psoriasis (29)
— Displasia ectodérmica (30).
— Queratoconjuntivitis vernal (8).
— Queratoconjuntivitis atópica (9).
— Queratoconjuntivitis límbica superior (10).
— Trauma (LC, cirugía, ultravioletas, etc.) (11,12).
— Queratitis neurotrófica (13).
— Diabetes mellitus (15).
— Oclusión palpebral (31).
— Síndrome de erosión corneal recidivante (32) .
— Traumatismo del sistema nervioso central (33).
3. QPS: TIPOS TOPOGRÁFICOS
Según la localización de las lesiones podemos reducir
aún más el diagnóstico diferencial (tabla 1).
4. APROXIMACIÓN CLÍNICA A LAS QPS
Aunque no existen recetas mágicas, esta es la aproxima-
ción diagnóstica a las QPS que empleamos y nos resulta de
utilidad [basada y ampliada de Diamante et al (3)]:
Tabla 1. Distribución corneal de las lesiones
— Localización interpalpebral (central):
• Ojo seco
• Queratoconjuntivitis por adenovirus
• Queratitis punteada superficial de Thygeson
• Queratitis por ultravioletas (soldadores)
• Queratitis por exposición
• Queratitis neurotrófica
• Queratitis por lentes de contacto
• Queratits por herpes (HVS y VZV)
• Queratitis por acantomeba
— Localización superior:
• Queratoconjuntivitis límbica superior.
• Tracoma
• Molusco contagioso
• Cuerpo extraño subtarsal superior
• Queratoconjuntivitis vernal
• Lentes de contacto
— Localización inferior:
• Ojo seco
• Conjuntivitis de inclusión
• Blefaritis y disfunción de glándulas de Meibomio
• Acné rosácea
• Entropión
• Triquiasis y distiquiasis
• Toxicidad farmacológica
1. Distribución de las lesiones.
2. Anamnesis.
3. Examen de cara, párpados y conjuntiva.
1. Distribución de las lesiones (ver apartado anterior)
2. Anamnesis
Colagenopatías (AR, LES, etc.).
Enfermedades de la piel (Rosácea, Psoriasis, etc.).
Endocrinopatías (Diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.).
Enfermedades de transmisión sexual (Clamidias, Reiter, etc.).
Boca y nariz seca.
Exposición a ultravioletas o químicos.
Amigo o familiar con ojo rojo.
Atopia.
Cirugías.
Medicaciones sistémicas y tópicas.
Uso de lentes de contacto.
Uni o Bilateral (simultánea o secuencial).
3. Examen de cara, párpados y conjuntiva
Nódulos o vesículas palpebrales.
Caspa en pestañas.
Expresión de glándulas de Meibomio.
Punto lagrimal dilatado.
Malposición palpebral (entropión, triquiasis, floppy eyelid
syndrome, lid imbrication syndrome, etc.).
Hiperemia conjuntival.
Eversión palpebral: papilas gigantes.
Folículos en fondo de saco conjuntival inferior.
Menisco lagrimal.
Cicatrización conjuntival.
Tipo de secreción.
Nódulos preauriculares y submandibulares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Marsh PB, Schwab IR. Corneal surface disease topology. Int
Ophthalmol Clin 1998; 38: 1-13.
2. Roussel T, Grutzmacher R, Coster D. Patterns of superficial
keratopathy. Aust J Ophthalmol 1984; 12: 301-16.
3. Diamante GG, Leibowitz HM. Superficial punctate kerato-
pathy. In: Corneal disorders: Clinical diagnosis and manage-
ment. Editors: Leibowitz and Waring. W.B. Saunders Co,
1998, Philadephia. Pp: 432-79.
4. Tabery HM. Corneal surface changes in keratoconjunctivitis
sicca. Part I: The surface proper. A non-contact photomicrograp-
hic in vivo study in the human cornea. Eye 2003; 17: 482-7.
5. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Immunofluorescent stai-
ning and corneal sensitivity in patients suspected of having
herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol 1992; 113: 187-9.
6. Meisler DM, Raizman MB, Traboulsi EI. Oral erythromycin tre-
atment for childhood blepharokeratitis. J AAPOS 2000; 4: 379-80.
7. Tanzi EL, Weinberg JM. The ocular manifestations of rosacea.
Cutis 2001; 68: 112-4.
 Capítulo 22.
8. Bonini S, Coassin M, Aronni S, Lambiase A. Vernal kerato-
conjunctivitis. Eye 2004; 18: 345-51.
9. Zhan H, Smith L, Calder V, et al. Clinical and immunological
features of atopic keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin
2003; 43: 59-71.
10. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Kornstein HS.
Topical cyclosporine A 0.5% as a possible new treatment for
superior limbic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2003;
110: 1578-81.
11. Wilson-Holt N, Dart JK. Thiomersal keratoconjunctivitis, fre-
quency, clinical spectrum and diagnosis. Eye 1989; 3: 581-7.
12. Hayasaka S, Morihiro K, Shibasaki H et al. Superficial punc-
tate keratopathy and bacterial growth in patients with unilate-
ral aphakia using extended-wear soft contact lenses. Ophthal-
mologica 1992; 204: 169-74.
13. Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic kerati-
tis. Eye 2003; 17: 989-95.
14. Miedziak AI, Gottsch JD, Iliff NT. Exposure keratopathy after
cosmetic CO2 laser skin resurfacing. Cornea 2000; 19: 846-8.
15. Palmowski AM, Ruprecht KW. The cornea and systemic dise-
ases. Curr Opin Ophthalmol 1995; 6: 17-20.
16. Parunovic A. Floppy eyelid syndrome. Br J Ophthalmol 1983;
67: 264-6.
17. Shine WE, McCulley JP. Keratoconjunctivitis sicca associated
with meibomian secretion polar lipid abnormality. Arch Opht-
halmol 1998; 116: 849-52.
18. Creuzot-Garcher C. Inclusion conjunctivitis in adults. J Fr
Ophtalmol 1999; 22: 577-80.
19. Tanzer DJ, Smith RE. Superficial punctate keratitis of thy-
geson: the longest course on record? Cornea 1999; 18:
729-30.
20. Benítez del Castillo JM, Benítez del Castillo JB, Garcia-San-
chez J. Effect of topical cyclosporin A on Thygeson’s superfi-
cial punctate keratitis. Doc Ophthalmol 1996-97; 93: 193-8.
Queratopatía punteada superficial: diagnóstico diferencial 231
21. Sridhar MS, Sharma S. Microsporidial keratoconjunctivitis in
a HIV-seronegative patient treated with debridement and oral
itraconazole. Am J Ophthalmol 2003; 136: 745-6.
22. Donnenfeld ED, Perry HD, Schrier A, et al. Lid imbrication
syndrome. Diagnosis with rose bengal staining. Ophthalmo-
logy 1994; 101: 763-6.
23. Hillenkamp J, Reinhard T, Ross RS, et al. The effects of cido-
fovir 1% with and without cyclosporin a 1% as a topical treat-
ment of acute adenoviral keratoconjunctivitis: a controlled cli-
nical pilot study. Ophthalmology 2002; 109: 845-50.
24. Larkin DF. Acanthamoeba keratitis. Int Ophthalmol Clin
1991; 31: 163-72.
25. Alldredge OC, Krachmer JH. Clinical types of corneal trans-
plant rejection. Their manifestations, frequency, preoperative
correlates, and treatment. Arch Ophthalmol 1981; 99: 599-604.
26. Orsoni JG, Zavota L, Pellistri I, et al. Cogan syndrome. Cor-
nea 2002; 21: 356-9.
27. Petrelli EA, McKinley M, Troncale FJ. Ocular manifestations of
inflammatory bowel disease. Ann Ophthalmol 1982; 14: 356-60.
28. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, et al. Long-term progression, prog-
nosis, and treatment of patients with recurrent ocular manifesta-
tions of Reiter’s syndrome. Ophthalmology 2003; 110: 1764-9.
29. Lambert JR, Wright V. Eye inflammation in psoriatic arthritis.
Ann Rheum Dis 1976; 35: 354-6.
30. Skinner BA, Greist MC, Norins AL. The keratitis, ichthyosis, and
deafness (KID) syndrome. Arch Dermatol 1981; 117: 285-9.
31. Good WV, Witcher JP. Filamentary karatitis caused by corne-
al occlusion in large-angle strabismus. Ophthalmic Surg 1992;
23: 66-68.
32. Reidy JJ, Paulus MP, Gona S. Recurrent erosions of the cor-
nea: epidemiology and treatment. Cornea 2000; 19: 767-71.
33. Davis WG, Drewry RD, Wood TD. Filamentary keratitis and
stromal neovascularization associated with brainstem injury.
Am J Ophthalmol 1980; 90: 489-91.