FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : PANTI GRAMNESIA TANGGAL DIRAWAT: 16 MARET 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.A (L) Tanggal pengkajian : 17 April 2018
Umur : 24 tahun RM No. : 548
Informan : Klien dan perawat

II. ALASAN MASUK :

Menurut data yang di dapat dari buku status klien, klien datang ke panti Gramnesia
di bawa keluarganya dengan alasan kurang lebih 1 tahun selama di rumah klien
tidak bisa tidur nyenyak, marah-marah, mengurung diri, bicara terbatas, tidak
mampu merawat diri, dan suka keluyuran. Pada saat di kaji klien mengatakan tidak
tahu alasan masuk ke tempat ini, klien sering melamun, sering menyendiri, tidak
mau memulai pembicaran, menjawab seperlunya bila ditanya oleh perawat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien mengatakan tidak
pernah melakukan atau menyaksikan penganiayaan fisik dan aniaya seksual. Klien
juga mengatakan tidak pernah mengalami atau menyaksikan tindakan kekerasan
dalam keluarganya. Klien juga mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dari
lingkungan, dan klien mengatakan tidak tahu kenapa di antar orangtua nya ke panti
Gramnesia. Menurut data pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah
perceraian orang tua nya.
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 100/70 mmHg N: 86 x/m S: 36,7◦c P: 22 x/m
2. Ukur : TB: 180 cm BB: 60 kg
3. Keluhan Fisik : Saat di kaji klien mengatakan tidak ada dan tidak merasa sakit
V. PSIKOSOSIAL :
1. Genogram :

Keterangan : laki-laki
Perempuan
Klien
Bercerai
Tinggal serumah

Penjelasan : Klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien berperan sebagai
anak pertama, anak ke dua dan anak ketiga berjenis kelamin laki-laki.
Klien mengatakan di keluarga klien tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa, namun orang tua klien bercerai.

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri
Kien mengatakan tidak tahu keadaan anggota tubuhnya, klien mengatakan
tidak tahu saat ditanya bagian tubuh mana yang di sukai dan tidak di sukai,
klien mengatakan tidak mau dirinya berada di panti Gramnesia, klien
mengatakan ingin pulang, ingin kumpul sama keluarganya dan adik-adiknya,
klien mengatakan sayang sama keluarganya.
b. Identitas
Klien adalah anak pertama dari 3 saudara, memiliki 2 adik laki-laki, adik yang
pertama 10 tahun yang ke dua 6 tahun, klien mengatakan pendidikan
terakhirnya adalah SMA. Klien mengatakan tidak betah berada di panti
Gramnesia dan mengatakan lebih senang sendiri.
 c. Peran
Klien mengatakan tidak tahu peran nya apa dalam keluarganya.
d. Ideal diri
Klien ketika di tanya apa harapannya klien mengatakan tidak tahu, ingin
cepat pulang, dan berkumpul dengan keluarganya.
e. Harga diri
Klien mengatakan hubungan dengan orangtua nya baik, namun jarang
berkomunikasi dengan mereka karena kesibukan pekerjaan. Klien juga
mengatakan tidak ada orang yang dekat dengannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan tidak tahu orang yang paling berarti di hidupnya. Klien
mengatakan sayang kepada keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok ataupun kegiatan
sosial di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pada saat di kaji klien mengatakan tidak mau berhubungan dengan orang
lain, sehingga klien lebih sering berdiam diri, dan melamun.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengaku beragama islam, klien meyakini Allah itu memang ada,
klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
b. Kegiatan ibadah :
- Klien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu
- Klien tampak sering mengikuti shalat berjamaah.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Klien terlihat sering memakai baju kaos, dan memakai celana training.
Klien juga mengatakan mandi 2x sehari dan di keramas setiap mandi.

2. Pembicaraan :
Saat pengkajian bicara klien pelan, menjawab pertanyaan seperlunya,
hanya menjawab dengan kata (Ya, Tidak tahu, Biasa saja atau
mengangguk dan geleng-geleng kepala), kontak mata ketika bicara
kurang, klien lebih sering menunduk ketika di tanya, klien mengatakan
lebih senang sendiri, klien tidak dapat memulai pembicaraan sendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
3. Aktivitas motorik :
Klien terlihat gelisah, mundar-mandir tidak jelas, aktifitas yang klien
lakukan terkontrol, tampak lesu, sering melamun, kegiatan yang sering
dilakukan klien mencuci baju dan mencuci tempat makan setelah beres
makan.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Alam perasaan :
Ketika di kaji ekspresi wajah klien terlihat gelisah, bingung, pandangan
kosong, malas ketika menjawab, dan klien belum bisa menerima
kehadiran perawat yang merawatnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

5. Afek :
Ketika klien di beri rangsangan yang menyenangkan ekspresi wajah klien
menunjukan biasa saja. Klien hanya diam saja tidak ada perubahan,
roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan (Afek tumpul).
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara :

 Klien kurang kooferatif, klien berespon dengan lambat, klien menjawab
pertanyaan seperlunya, nada suara pelan, kontak mata kurang,
komunikasi terbatas, karena klien lebih sering melamun dan diam.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi :
Pada saat pengkajian tidak ada tanda-tanda halusinasi.
8. Proses pikir :
Pada saat pengkajian pembicaraan klien pelan dan lambat.
9. Isi pikir :
Selama pengkajian tidak ditemukan adanya obsesi, pobia, hipersonalisasi,
ide yang terkait dan tidak ditemukan adanya waham.

10. Tingkat kesadaran:

Selama pengkajian klien tampak bingung, ketika ditanya tempat, waktu,
orang. Terbukti pada saat klien di tanya hari, bulan dan tahun klien tidak
mengetahuinya.

11. Memori :
a. jangka panjang
klien mengatakan tidak ingat kejadian masa sekolah bertemam dengan
teman-temanya
b. jangka pendek
klien mengatakan masih ingat kapan klien di baw ke panti gramnesia,
dan oleh siapa
c. mengingat masa ini mengatakan ingat tadi pagi sudah melakukan apa
saja, seperti conto makan, nonton, mandi, bermain gitar

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Pada saat pengkajian klien mampu menghitung sederhana seperti 5+5 tau
jumlahnya yaitu 10. Kosentrasi klien mudah beralih.

13. Kemampuan penilaian :

 Klien mampu mengambil keputusan sesuai dengan kebutuhan dasarnya
seperti , menjawab dengan benar pertanyaan, jam waktu meminum obat
setiap harinya.
14. Daya tilik diri :
Kkien mengatakan tidak tahu bahwa dirinya sedang sakit dan sedang
mengalami terapi pengobatan. Klien tidak menyalahkan orang lain atau
lingkungan yang membuatnya menjadi sekarang ini.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. makan
klien makan 3 kali sehari denga porsi satu piring dan selalu habis semua
makanan klien sukai, klien makan secara mandiri di tempat makan.
a. Bab atau bak
klien mampu melakukan bab maupun bak secara mandiri, klien juga mampu
membersihkan anggota tubuhnya setelah bab dan bak.
c. berpakaian atau berhias
Klien mampu mengganti pakaianya sendiri dan tidak di suruh oleh perawat,
namun klien mempunyai kebiasaan buruk klien jarang mengganti pakaianya
setelah mandi.
d. Istirahat dan tidur
klien mengatakan kebiasaan tidur malam mulai pukul 20.00 wib sampai pukul
06.00 wib sedangkan tidur siang tidak menentu.
e. Mandi
klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan mengguanakn sabun dan
menggosok gigi dan keramas setiap kali mandi.
f. penggunaan obatklien meminum obat setelah makan secara teratur setiap
harinya, pagi ,siang dan malam
g. pemeliharaan kesehatan
klien berusaha menjaga kesahatanya semaksimal mngkin dengan meminum obat
dengan rajin dn teratur.
h. aktipitas di rumah
klien mampu membersihkan rumah dan kamarnya, mencuci oakiannya dan
mencuci bekas makanannya sendiri.
 i. aktipitas di luar rumah
klien mengatakan tidak tahu tentang aktipitasnya di luar rumah atau di luar
panti.

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mampu berbicara dengan orang lain, namun hanya seperlunya saja apabila di
tanya hanya dengan menjawab seadanya, mampu membantu
mempersiapkan makana (adaftip) klien sering melamun sendir , menyendiri
dan menjauh kepada oranh lain( maladaptip).

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien megatakan tidak mempunyai teman dekat, tidak ada teman untuk bercerita
tentang hidupnya. Jarang berkomunikasi dengan orang tuanya , keluarga mengalami
perceraian sejak klien di bangku sekolah sma.
X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Isolasi sosial
Terapi medik :
- hexymer 2 mg 3x1
- riperidon 2mg 3x1
- stelosi 5 mg 3x1
- abilify 15mg 1x 1/2

DATA SENJANG MASALAH

DO: Isolasi sosial
Klien terlihat menyendiri, sering
melamun, pandangan kosong, kurangnya
 berinteraksi, bicara pelan, menjawab
seperlunya.

DS:
Klien mengatakan ingin pulang, kangen
sama orang tuanya dan adik-adiknya,
klien juga mengatakan lebih senang
sendiri.

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai urutan prioritas)

Isolasi sosial

PERENCANAAN

Perencanaan

Tgl No Dx Dx Kep
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional

Tanggal Jam:

Data
- ....................................
- ....................................
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tindakan keperawatan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan
1. ....................
2. ........................ S: ..................
Implementasi O: .................
.............................. A: .........................
................................... P pasien
..................................... ........................................
RTL perawat .......................................
..........................

Paraf dan nama jelas