Universidad Nacional Autónoma

de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera: Médico Cirujano

Historia Clínica Sistema Nervioso

Clínica del Sistema Nervioso.

Interrogatorio.
 - Ficha de Identificación.

Sexo: La esclerosis múltiple, los meningiomas y las migrañas afectan más al sexo femenino.
El embarazo puede aumentar o disminuir las migrañas, y reduce la probabilidad de crisis de
esclerosis en placas. Esto no ocurre en la esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías,
paraneoplásicas y amiloidea, etc. La menstruación predispone a crisis epilépticas y
migrañosas.
Entre los varones, hay más neurofibromas, y todas las enfermedades de herencia recesiva
ligadas al sexo se ven casi exclusivamente en el sexo masculino

Edad: Además de datos de identificación, se tendrá especial cuidado respecto a la edad del
paciente. En la patología neurológica existen afecciones y cuadros que aparecen y otros que
se extinguen a determinadas edades. Entre muchos otros se puede citar la epilepsia
rolándica que aparece entre los 3 y los 12 años y desaparece antes de los 17 años. En la
infancia y la edad escolar, inciden con mayor frecuencia los procesos sépticos, víricos
(poliomielitis, encefalitis aguda o subaguda) o bacterianos (meningitis cerebroespinal
epidémica) y se manifiestan muchas de las enfermedades heredo degenerativas de tipo
familiar.

Los adolescentes padecen con mayor frecuencia migraña, epilepsia idiopática o síncope
vascomotor. Así como un mayor riesgo a sufrir algún traumatismo que les comprometa sus
funciones nerviosas por algún daño provocado en alguna región del SN.
Los adultos demuestran mayor predisposición a esclerosis múltiple, aneurismas cerebrales
y tumores de los hemisferios cerebrales por autoagresión, la esclerosis lateral amiotrófica,
las encefalomieloneuromiopatías paraneoplásicas y los trastornos cerebrovasculares.

La dinámica de los fenómenos vitales va modificándose entre los 60-88 años. La disminución
de la fuerza y del tono de la musculatura de las piernas es algo habitual, y algo menos
frecuente la existencia de atrofias musculares, en parte debidas a la inactividad o procesos
articulares y vasculares; aparece hipercinesia en forma de ligero temblor de reposo en las
manos sin apenas temblor en las piernas o en la cabeza; la hiporreflexia típica de la senectud
se acompaña de disminución de sensibilidad superficial. En las alteraciones de la
coordinación y de la marcha, se consideran los procesos articulares, óseos o mecánicos
concomitantes.

Desde el punto de vista psicopatológico, los síntomas mas comunes son la disminución de
la capacidad de reacción, debilidad de concentración y percepción y cambios en el carácter.

Ocupación habitual: Tiene gran importancia la relación del trabajo con el riesgo a
desarrollar alguna enfermedad. El trabajo puede influir en las enfermedades neurológicas.
Los traumatismos crónicos laborales pueden provocar el “síndrome del túnel carpiano” o
varias compresiones de los nervios periféricos. Una gran variedad de sustancias industriales
puede provocar polineuropatías. El magnesio y el disulfido de carbón pueden provocar un
cuadro clínico parecido al parkinsonismo. Los albañiles, pintores de paredes o coches,
yeseros, etc., predisponen a las neuritis a frigore y a lesiones por manipulación de sustancias
tóxicas. El trabajo en las cámaras neumáticas, industrias de calderería, así como el empleo
de martillos neumáticos (vibraciones repetidas), etc., son motivo de lesiones no rara vez
graves del sistema nervioso central, periférico, o ambos.

El constante contacto con pesticidas o herbicidas, manejo de gasolina, sustancias tóxicas o

el seguido consumo de alcohol puede desarrollar alguna intoxicación.

Lugar de residencia: El tipo de distribución geográfica revela una estrecha relación entre la
predisposición de alguna enfermedad de tipo endémico o la existencia de zonas con
factores de riesgo como lo es un río negro, vertedero o exposición a radiación. Entre la
frecuencia de esclerosis múltiple y la latitud existe una relación dependiente de la
distribución geográfica. En general, en las áreas templadas de la Tierra, los índices de
esclerosis múltiples son más elevados que en las áreas próximas al Ecuador.

La poliomielitis continúa siendo un problema esporádico en los países tropicales. El virus

poliomielítico está muy extendido en estas comunidades; a pesar de la existencia de un
programa mundial para erradicar el virus, se aconseja la vacunación de todas las personas
que viven en estos países, independientemente de la edad. Suele afectar a los niños de
menor edad.

La cisticercosis es la enfermedad parasitaria cerebral más común del mundo, y es frecuente

en muchos países de habla hispana.

Raza o grupo Étnico: Es un factor que cuenta al explicar la desigual distribución de algunas
enfermedades nerviosas en las diferentes partes del mundo.

La esclerosis múltiple ocurre con mayor frecuencia en personas de descendencia

anglosajona o nórdica; aunque una porción de este efecto se explica por un factor ambiental
relacionado con la latitud; el análisis estadístico indica que también hay un aspecto étnico.

Entre los habitantes de América Latina, hay variación en la frecuencia de aterosclerosis

debida a su predisposición a Diabetes Mellitus, tanto como a otros factores todavía poco
conocidos.

- Antecedentes Heredo – Familiares

Los antecedentes familiares también deben considerarse con sumo cuidado, en especial
cuando se sospechan rasgos o carga genética del proceso por el cual se consulta o que
surjan del análisis de las edades, sexo y estado de salud de ancestros, hermanos y
descendientes, así como de los fallecimientos, los motivos y edades en que se produjeron,
la edad de los padres en el momento de la concepción, y si existe, el grado de
consanguinidad entre estos.

La confección de árboles genealógicos de acuerdo con el procedimiento habitual puede

revelar la naturaleza dominante, recesiva o ligada al sexo de un proceso dado de
segregación mendeliana o bien de herencia mitocondrial, así como sobre su grado de
penetración, expresividad y anticipación. Afecciones como la corea de Huntington y la
neuropatía sensitivo-motora hereditaria de Charcot-Marie-Toorh son ejemplos de herencia
dominante; la enfermedad de Ty-Sachs, entre otras gangliosidosis, múltiples tipos de
mucopolisacáridos y las lisosomopatías en general, de herencia recesiva. La enfermedad de
Duchenne y la adrenoleucodistrofia, vinculadas al cromosoma X, y la enfermedad de Leber,
así como las encefalomiopatías mitocondriales, de transmisión mitocondrial, son ejemplos
aislados de estas patologías, cuyo numero y tipificación se incrementan constantemente.

Cada día son más numerosas las condiciones genéticas que afectan al Sistema Nervioso. Las
llamadas enfermedades heredo degenerativas del sistema nervioso, de tipo familiar, se
caracterizan por una afección de carácter progresivo que termina con grave incapacidad
funcional o la muerte.

La herencia es uno de los caracteres esenciales de la jaqueca; en un 80% de los casos existe
una herencia homóloga directa. La demencia de Alzheimer, varios tipos de epilepsia, el
retraso mental y la dislexia son otras enfermedades de aspecto familiar.

También es útil la historia familiar de afecciones no neurológicas, como arterosclerosis,

enfermedades cardiacas, diabetes e hiperlipemia, porque influyen en el riesgo del paciente
a padecer accidentes isquémicos cerebrales.

- Antecedentes Personales no Patológicos.

El interrogatorio también debe inquirir sobre los hábitos del paciente y en especial sobre el
consumo de fármacos y drogas. En todos los casos, siempre se tendrá en cuenta el tipo de
sustancia consumida, las dosis administradas, las vías de aplicación, la duración del
consumo y eventualmente los motivos que llevaron a su uso. Algunos ejemplos son las
discinesias tardías producidas por el consumo de agentes bloqueantes dopaminérgicos
como los neurolépticos, y aun por otros fármacos de uso común, las cefaleas coránicas
diarias por ingesta inadecuada de analgésicos y las enfermedades encefalovasculares
asociadas con el consumo de anticonceptivos. Además, se deberá tener en cuenta el
consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o sustancias que produzcan dependencia.

La alimentación carencial desempeña un papel amplificador.

El régimen unilateral a base de almortas (chicharos), determina un síndrome parapléjico
espástico muy intenso e irreversible sin alteraciones sensitivas, mentales ni de esfínteres;
se trata, en la mayoría de los casos, de varones.

Son bien conocidas las alteraciones neurológicas provocadas por el abuso de alcohol. Los
cuadros mas socorridos son la poliencefalitis hemorrágica superior, síndrome de Korsakow,
polineuropatía con un cuadro mixto sensitivomotor, degeneración cerebelosa, miopatía,
epilepsia, hemorragia cerebral, encefalopatía hepática y degeneración del cuerpo calloso
de Marchiafava-Big-nani.

Raramente, el uso de tabaco puede provocar una ambliopía, pero frecuentemente

predispone a arterosclerosis.

La carencia alimentaria de varias vitaminas provoca trastornos neurológicos, entre los que
destacan los provocados por la carencia de tiamina, niacina y B12.

Desafortunadamente, hoy día los hábitos de vida mas peligrosos son los que predisponen
al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La infección retroviral llega
precozmente al sistema nervioso central, y una gran variedad de infecciones secundarias,
neoplasias y complicaciones autoinmunológicas se manifiestan frecuentemente con
síntomas neurológicos, En el paciente con historia de abuso de narcóticos parenterales, de
promiscuidad sexual de tipo homo heterosexual, o de haber recibido transfusión de sangre
no analizada para retrovirus, hay que considerar cualquier síntoma neurológico como
posible advertencia del SIDA.

Los deportes pueden condicionar a una lesión de tipo traumática en especial si son deportes
de contacto, una encefalopatía traumática crónica por el golpe.

 Específicos: La evolución del embarazo materno, en especial si hubo hipertensión

arterial, gestosis, eclampsia o convulsiones aisladas. También, si el caso lo justifica,
confirmar la negatividad HIV de la madre, evaluación que hoy se hace
sistemáticamente. Si el paciente nació de parto eutócico o distócico. Aunque el
empleo de fórceps es hoy menos frecuente, los partos distócicos pueden ser
 traumáticos para el sistema nervioso del recién nacido y causar diversos trastornos
secundarios (epilepsia, parálisis cerebral, parálisis radial). Si hubo convulsiones en
los primeros meses de vida. Las llamadas "convulsiones febriles" pueden
evolucionar años más tarde a epilepsia. Si hubo traumatismos de cráneo con pérdida
de conocimiento, antecedente de relevancia en caso de convulsiones en esta edad.
Es de suma importancia conocer la salud y hábitos de vida que llevo la madre a lo
largo de la gestación, así mismo la evolución del embarazo para tener reflejado si
existió o no alguna complicación que pueda comprometer el desarrollo o buen
funcionamiento del cerebro. Al momento del parto, alguna complicación puede
comprometer a causar una hipoxia cerebral y disminución de las funciones
neurológicas.
Clasificación de DENVER: Sistema de clasificación e identificación de los cromosomas
humanos según los criterios establecidos por la conferencia de citogenética de
Denver (1960), confirmada en Londres (1963) y Chicago (1966). Se basa en el tamaño
de los cromosomas y la posición de los centrómeros durante la fase mitótica.
Las etapas de desarrollo motor. Normalmente los niños sostienen su cabeza a los 3
meses, se sientan a los 6, se ponen de pie a los 9 y caminan al año. La edad de
iniciación del lenguaje oral. El rendimiento escolar y si hubo trastorno de aprendizaje
de lectoescritura, si repitió grados y por qué, así como también si hubo dificultades
de conducta.

Bibliografía
 Surós Batlló Antonio, Semiología médica y técnica exploratoria, 8ª ed,
MASSON, España, 2001, 1156 págs.
 Llanío Navarro Raymundo. Propedéutica Clínica y Semiología Médica.
Editorial Ciencias Médicas. La Habana Cuba. 2003
 Argente H., Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia
y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial
Panamericana. 2006