Revista Argentina de

Año 21 • Nº2 • 2010

REUMATOLOGÍA

Año 21 • Nº2 • 2010

Sociedad Argentina de Reumatología

SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGÍA

MVC_SAR21(2)tapa.indd 1 6/11/10 3:34 PM

 Revista Argentina de

REUMATOLOGÍA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno

SOCIEDAD Presidente Directores Comité Científico Nacional

ARGENTINA DE Dr. Horacio O. Venarotti José Maldonado Cocco Alfredo Arturi
REUMATOLOGÍA Julio Hofman Alberto Berman
Vicepresidente Luis J. Catoggio
Dr. Bernardo Pons Estel Comité de Revisión Gustavo Citera
Daniela Battaglia Diana Dubinsky
Presidente anterior inmediato Rafael Chaparro del Moral Ernesto Gutfraind
Dr. Alfredo S. Arturi Susana Metta Juan Carlos Marcos
Virginia Ortíz Silvia Martins
Secretario Mariano Rivero Osvaldo D. Messina
Dr. Osvaldo D. Messina Sergio Paira
Comité de Honor Adriana Pérez Dávila
Tesorero Roberto Arana Oscar Rillo
Dr. Gustavo C. Casado Carlos Battagliotti Horacio Venarotti
María L. Sormani de Fonseca Diana Zoruba
Vocales titulares Carlos Onetti
Dra. Eleonora Lucero Simón Palatnik Comité Científico Internacional
Dr. Alejandro Nitsche Ana A. Porrini Graciela S. Alarcón
Dr. Gustavo Citera Luis Seijo Mary Carmen Amigo
Dr. Enrique Soriano Alberto Strusberg Roberto Arinoviche
Dr. Rodolfo Pardo Hidalgo Juan Canoso
Dra. María Gallo de Sprazzato Ricardo Cervera
Luis R. Espinoza
Vocales suplentes Emilio Martín Mola
Dr. Eduardo Scheines Yehuda Shoenfeld
Dr. Alejandro Alvarellos María E. Suárez Almazor
Dra. Silvia Larroude

Revisores de cuentas
Dr. Miguel Plaza
Dra. Mercedes García

Foto de tapa: Publicación trimestral La Revista Argentina de Editada por

Estatua de mármol © MV Comunicación &
de Sir Robert Clayton, Marketing® 2010
presidente del hospital
de 1692-1707, que fue Reservado todos los derechos.
hecho por Grinling Ninguna parte de esta publicación
Gibbons en el 1700 puede ser reproducida en ninguna
forma o medio alguno, electrónico
o mecánico, incluyendo las fotoco-
pias, grabaciones u otro sistema de
información sin la autorización por
escrito del titular del copyright
Reumatología se distribuye
exclusivamente entre los
profesionales de la medicina.
La Revista Argentina de
Reumatología es una publicación
de la Sociedad Argentina de
Reumatología (SAR).
Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6,
(C1022AAQ) Buenos Aires.
ISSN 0327-4411
MV Comunicación & Marketing®
Director: Máximo Oberländer
Carlos Pellegrini 1327 - 2do “C”
Ciudad Autónoma de Buenos AIres.
Tel.: (54.11) 4393-8223
E-mail: info@mvcomunicacion.com
www.mvcomunicacion.com

MVC_SAR21(2)_interior.indd 1 6/11/10 3:28 PM

 [ sumario ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Resumen Conferencia Ten Topics

Artritis temprana: ¿cómo sospechamos
y hacemos el diagnóstico?

21 Resumen Conferencia Ten Topics

Anticoagulación en el síndrome antifosfolípido

24
Resumen Conferencia Ten Topics
Ultrasonografía en el diagnóstico
de la artritis inflamatoria

30 Artículo original
Impacto socioeconómico en pacientes
con espondilitis anquilosante en Argentina

40 Artículo original
Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis
anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminación de los principales cuestionarios
de autoevaluación

46 Artículo original
Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso sistémico
(LES): dosis acumulada y eventos adversos.
Estudio multicéntrico

MVC_SAR21(2)_interior.indd 2 6/11/10 3:28 PM

 [ contents ]

07 Editorial
Ten Topics

09 Abstract of Ten Topics Conference

Early arthritis: how suspecting and making the
diagnosis?

21 Abstract of Ten Topics Conference

Anticoagulation in the antiphospholipid syndrome

Abstract of Ten Topics Conference

24 Ultrasonography in the diagnosis
of inflammatory arthritis

30 Article
Costs of taking care of ankylosing spondylitis
patients in Argentina

40 Article
Work disability in ankylosing spondylitis patients:
cut-off points and discrimination capacity of the
main auto-administrated questionnaires

46 Article
Cyclophosphamide (CYC) in systemic lupus
erythematosus accumulated dose and adverse
events. Multicentric study

MVC_SAR21(2)_interior.indd 4 6/11/10 3:28 PM

 [ editorial ]
Ten Topics
Prof. Dr. Alfredo S. Arturi
Comité organizador del 1º Ten Topics en Argentina.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología.
Transcurriendo el año 1985, el Prof. Graham Hughes
propuso a su equipo de la Unidad de Lupus del Hospital
Saint Thomas en Londres, la realización del “Ten Topics
in Autoimmune and Rheumatic Diseases”. Fue entonces
cuando, bajo su dirección, se diseñaron los cuatro obje-
tivos primordiales que perseguiría el curso. En primer
lugar, invitar a participar a los expertos más reconocidos
en el campo de las enfermedades autoinmunes. En segun-
do lugar, focalizar el temario en las novedades referidas
a epidemiología, etiopatogenia, diagnóstico y terapéutica
del Lupus en especial y de otras enfermedades del tejido
conectivo en general, dado que se hallaban pobremen-
te representadas en la mayoría de las reuniones científi-
cas europeas. En tercer lugar, sería intención del grupo
mantener activo el interés de la audiencia alternando casos
clínicos selectos, en cortas presentaciones, con actualiza-
ciones importantes conocidas como Tópicos Ardientes o
“Hot Topics”. En cuarto lugar se planteó, como otro de
los objetivos principales, destinar el desarrollo de estos
cursos fundamentalmente a una audiencia de médicos en
formación.
Sin soñar con el éxito que acompañaría a este curso,
fueron sucediéndose las reuniones hasta que en el año
1987, a través de un acuerdo celebrado con las autoridades
del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital
Clinic de Barcelona, se realizó por primera vez una re-
Correspondencia
arturias@fibertel.com.ar
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 7
unión similar en esta ciudad de España. La misma tuvo
muchísimo éxito y fue dirigida por el Dr. Josep Font,
quien tristemente falleciera el 26 de julio de 2006. Actual-
mente, el curso se sigue dictando en la ciudad de Barcelo-
na “in memoriam” del Dr. Josep Font, bajo la dirección
del Dr. Munther Khamashta.
En los últimos 5 años se incorporó un tercer evento
anual que se lleva a cabo en el Hospital La Sapienza, de la
ciudad de Roma, organizado por el Prof. Guido Valesini y
a partir de 2007, pero en forma bianual, se agregó un cuar-
to evento sumamente exitoso en la Academia Nacional de
Medicina de la ciudad de Buenos Aires, a través de un con-
venio firmado con la Sociedad Argentina de Reumatolo-
gía en oportunidad de mi presidencia. De tal manera, en el
año 2009 se realizó la segunda edición del evento en la ciu-
dad de Buenos Aires, con muchísimo éxito nuevamente
y con una concurrencia que superó los 500 participantes.
Resaltando el éxito obtenido hasta la fecha y augu-
rando un futuro pleno de grandes logros en las diferentes
ciudades donde se lleve a cabo, la Sociedad Argentina de
Reumatología quiere rendir, a través de este editorial, un
caluroso homenaje al Dr. Graham Hughes, al Dr. Mun-
ther Khamashta y al Dr. Josep Font (†), y un muy since-
ro agradecimiento a quienes hicieron posible la excelente
idea de proyectar hacia Latinoamérica el Ten Topics in
Autoimmune and Rheumatic Diseases.
7
6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Artritis temprana: ¿cómo sospechamos

y hacemos el diagnóstico?
C. Waimann
Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Capital Federal.

Introducción Dentro de estos 2 diagnósticos, la artritis indiferencia-

da es la que ha cobrado más auge en años recientes, debido
El concepto y manejo de la Artritis Reumatoidea (AR)
a trabajos como el PROMPT, que demostró que un trata-
ha sufrido un gran cambio en las últimas décadas, siendo
miento precoz de la misma podría demorar la progresión
considerada en la actualidad una enfermedad agresiva que
a AR y disminuir su daño estructural30. Sin embargo, el
puede llevar al paciente a un rápido deterioro de su capa-
manejo de estos pacientes es dificultoso, debido princi-
cidad funcional, discapacidad laboral y disminución de la
palmente a su evolución variable. Ésta abarca desde un
calidad de vida1-3. Es así que a tan sólo 5 años del comienzo
cuadro de buen pronóstico en aquéllos que permanecen
de la enfermedad, un 30% de los pacientes presentan li-
como AI, con un índice de remisión del 40-50%, hasta la
mitación funcional moderada a severa, 30% se encuentran
evolución a una AR clásica con el pronóstico funcional y
desocupados, 20% requirieron cirugía ortopédica y entre
estructural que esto implica 31,32.
un 10% y 20% utilizan adaptaciones3-6. Pero el impacto de
Los criterios propuestos por el colegio americano
la AR no sólo influye en el paciente, sino que también tiene
(ACR) en el año 1987 han demostrado ser de poca utilidad
consecuencias sobre el sistema de salud y la economía de
en este grupo de artritis de reciente comienzo, siendo su
los países7.
sensibilidad en artritis de menos de 3 meses de evolución
A su vez, numerosos estudios han corroborado que
de tan sólo el 50%. Más importante aún, tampoco fueron
existiría un corto período donde el tratamiento precoz e
capaces de predecir sinovitis persistente, limitación fun-
intensivo de la enfermedad podría modificar su curso natu-
cional, o necesidad de drogas modificadoras de la Artritis
ral8-19. La duración del mismo no ha sido bien definido, pu-
Reumatoidea (DMARs) al año 21,33-35. Por lo tanto, el obje-
diendo variar desde 3 meses (“artritis muy temprana”) a 2
tivo de esta revisión es analizar variables clínicas, radioló-
años (“artritis temprana”) del comienzo de los síntomas, y
gicas y de laboratorio que permitan reconocer a aquellos
se lo ha denominado ventana de oportunidad 20 (Figura 1).
pacientes con AI que evolucionarán a AR.
Fue en base a esto que surgen las “Clínicas de artritis
temprana”, como una estrategia para reclutar pacientes lo
más precozmente posible21-27. Estas cohortes han permi-
tido un mejor conocimiento de la AR, sus consecuencias
clínicas, funcionales y fármaco-económicas28,29 (Tabla 1).
Como su nombre lo indica, están integrados por pacien-
tes con artritis de reciente comienzo de diferente etiología,
siendo los dos diagnósticos más frecuentes AR y artritis
indiferenciada (AI), variando su porcentaje entre 19-50%
y 23-54%, respectivamente21-29. Los datos extraídos del
CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana)
muestran que la Argentina no es una excepción. De un to-
tal de 413 pacientes, 44,3% presentaban AR y 40,4% AI27.

Figura 1. Historia natural de la Artritis Reumatoidea. Clasificación en

Correspondencia base al tiempo de evolución20. AR: Artritis Reumatoidea.
E-mail: christianwaimann@gmail.com

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 9

MVC_SAR21(2)_interior.indd 9 6/11/10 3:28 PM

 Evaluación clínica del paciente Otras variables de laboratorio, inicialmente promete-
doras como herramienta para el diagnóstico diferencial,
Las variables clínicas tradicionalmente asociadas a AR es-
son los autoanticuerpos. Los dos que han demostrado más
tablecida, utilizadas para el desarrollo de los criterios del
utilidad para ello fueron los anticuerpos contra el factor
colegio americano36, no se encuentran en igual frecuencia
reumatoideo (FR) y aquéllos contra los péptidos sintéti-
en pacientes de reciente diagnóstico. Esto se ve reflejado
cos de filagrina citrulinados (Anti-CCP)41-43. Estos últi-
especialmente en la frecuencia de nódulos, siendo en AR
mos han demostrado ser los más sensibles y específicos
temprana del 7%, versus 33% en establecida; y en la presen-
para detectar AR en forma temprana 31,44,45. Incluso se ha
cia de erosiones, 13% versus 87%, respectivamente27,37. En
evidenciado la presencia de los mismos, varios años antes
cuanto al resto de las variables clínicas como rigidez mati-
que los pacientes desarrollen artritis clínicamente eviden-
nal mayor de una hora, afectación simétrica, articulaciones
te46. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de nuevos
dolorosas e inflamadas, si bien se presentan más frecuente-
péptidos sintéticos (Anti-CCP segunda y tercera gene-
mente en pacientes con AR, por sí solos no son útiles para
ración), su sensibilidad depende del momento en que se
diferenciar ambas patologías, no superando en el mejor de
los aplique, siendo en pacientes con artritis temprana no
los casos su sensibilidad y especificidad el 70%27,38.
superior al 60% en la mayoría de las series31,44,45 (Figura 2).
En la población argentina, la sensibilidad y especificidad
Laboratorio: autoanticuerpos y reactantes del Anti-CCP para diferenciar AR de AI fue del 77,3%
de fase aguda y 78,5%, respectivamente (Punto de corte: 15 UI. Kit:
Genesis Diagnostics, Inglaterra). En cambio, la seropo-
Los reactantes de fase aguda (eritrosedimentación y pro-
sitividad para FR presentó una sensibilidad de 85,4% y
teína C reactiva) clásicamente utilizados para diferenciar a
especificidad de 72,3%. La combinación de los mismos, si
aquellos pacientes que presentan inflamación articular, no se
bien aumentó la especificidad al 95%, bajó la sensibilidad
hallan en igual frecuencia en pacientes con artritis tempra-
al 62%27.
na, siendo normales hasta en el 45% de los casos39. Esto se
Otro autoanticuerpo propuesto para identificar aque-
debe probablemente a que, en los comienzos de la enferme-
llos pacientes que progresarán a AR, es el anticuerpo
dad, la poca masa sinovial no produciría niveles sistémicos
Anti-vimentina47. Éste ha demostrado tener igual sensibi-
suficientes de citocinas, como para activar al hepatocito40.
lidad que los Anti-CCP de segunda y tercera generación,
pero con menor especificidad: 83% versus 90-93%45.

Cohorte País Año de inicio Criterios de inclusión

ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study)3 Inglaterra 1987 AR (criterios ACR) <2 años de evolución
NOAR (The Norfolk Arthritis Register) 24
Inglaterra 1989 Artritis ≥2 articulaciones, >de 4 semanas
y <1 año de evolución
LEAC (Leiden Early Arthritis Clinic)22 Holanda 1993 Artritis ≥1 articulación, <2 años de evolución
NIH (National Institute of Health)25
USA 1994 Artritis de ≥1 articulación, >3 meses y <1 año
de evolución
EAA (Austrian Early Arthritis Action, EAA)21 Austria 1995 Criterios clínicos y de laboratorio. Artritis
<3 meses de evolución
LEAC (Leeds Early Arthritis Clinic)23 Inglaterra 1996 Artritis indiferenciada, <1 año de evolución
ESPOIR (“Study and Follow-up Francia 2002 Artritis de ≥2 articulaciones, >6 semanas
of Undifferentiated Early Arthritis”)26 y <6 meses de evolución
CONAART (Consorcio Argentino Argentina 2008 Artritis de ≥1 articulación y menos
de Artritis Temprana)27 de 2 años de evolución

Tabla 1. Ejemplos de diferentes cohortes de seguimiento de pacientes con artritis de reciente comienzo. AR: Artritis Reumatoidea; DMARs: Drogas
modificadoras de la Artritis Reumatoidea; ACR: Colegio Americano de Reumatología.

10

MVC_SAR21(2)_interior.indd 10 6/11/10 3:28 PM

 Histopatología y análisis de líquido sinovial
Al comparar la histopatología de los pacientes con AR
versus artritis de otras causas, los primeros presentaron
mayor hipertrofia de la membrana sinovial, más agrega-
dos linfocitarios y menor vascularización48-50. Al analizar
el líquido sinovial de pacientes con AI también se encon-
traron diferencias, presentando aquellos pacientes que
evolucionan a AR, mayores niveles interleuquina (IL) 13,
IL-2, IL-15, Factor de crecimiento fibroblástico básico
(bFGF), IL-4, Factor de crecimiento epidérmico (EGF) y
metaloproteinasas (MMP). Pero, al igual que la histopato-
logía, su análisis resulta costoso y poco práctico51-53.
Genética
La heredabilidad de la AR ha sido estimada en un 60%,
siendo la chance de desarrollar AR en un familiar de pri-
mer grado 2 a 10 veces superior a la población general54,55.
Diversos genes han sido asociados con el desarrollo de
AR, siendo los más conocidos los alelos del antígeno leu-
cocitario humano (HLA)-DRβ1 y la mutación r620w de la
tirosina fosfatasa PTPN22 (proteína tirosina fosfatasa del
receptor 22). Si bien en estudios previos se observó que es-
tos genes conferían susceptibilidad para esta enfermedad,
nuevos estudios evidenciaron que los mismos se asociaban
al desarrollo de anti-CCP y no de AR56-63.
Rol de las imágenes en artritis temprana
El estudio imagenológico clásicamente utilizado ha sido
siempre la placa radiográfica. Sin embargo, su valor en pa-
Figura 2. Sensibilidad y especificidad de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos contra péptido citrulinado (Anti-CCP) en los diferentes estadios
de la AR. (Esquemático)32,44-46.
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 11
cientes con artritis temprana es pobre, evidenciando ero-
siones en sólo el 13 a 26% de los pacientes con menos de 3
meses de evolución21,26,27. Es debido a esto que han surgido
métodos alternativos, más sensibles, como la resonancia
magnética (RM) y la ecografía articular64-69.
En el caso de la resonancia magnética, el edema óseo
es la característica que mejor nos permite identificar qué
pacientes evolucionarán a AR. Éste presenta una sensibi-
lidad y especificidad de 41% y 90,7%, respectivamente, y
un valor predictivo positivo de hasta el 100% en aquellos
pacientes anti-CCP positivo70. Basados en estos hallazgos,
los mismos autores diseñaron un score de predicción de
AR, donde 2 de 3 manifestaciones que incluían anti-CCP
y/o FR positivo, sinovitis simétrica por RM, y edema óseo
y/o erosiones por RM, podían predecir la evolución a AR
con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 76%71.
La ecografía articular, en cambio, no ha logrado defi-
nir un parámetro que permita diferenciar la AR de otras
formas de artritis. Sin embargo, ha resultado de utilidad
para predecir artritis inflamatoria persistente. Esto fue
demostrado por el grupo de Leeds, quienes combinando
el hallazgo de hipertrofia sinovial, erosiones ecográficas y
doppler positivo, desarrollaron un algoritmo diagnóstico.
Éste se aplica a pacientes con artritis anti-CCP y FR ne-
gativos y permite detectar qué pacientes evolucionarán a
una artritis crónica 22.
Estos nuevos métodos de imágenes, si bien resultan de
utilidad para el diagnóstico diferencial, insumen costos y
tiempo médico. Por lo cual, su aplicación actual se reserva
a aquellos pacientes con dudas diagnósticas, especialmen-
te aquellos seronegativos para anti-CCP y FR 22.
11
6/11/10 3:28 PM
 Scores de predicción 20 puntos, y aquellos pacientes con score ≥9 tienen una
probabilidad del 82% de desarrollar AR, con una sensi-
Como hemos observado, si bien las variables clínicas, de
bilidad y especificidad de 80 y 81%, respectivamente77.
laboratorio y métodos por imágenes ayudan al diagnós-
Tanto la Universidad de Leiden como el CONAART uti-
tico y pronóstico en pacientes con artritis indiferencia-
lizan como estándar de oro el diagnóstico de AR en base
da, por sí solas no son suficientes. Es por esto que surge
a criterios ACR 87’. Es conocido que éste es un estándar
la idea de los scores de predicción72-77. El índice más co-
de oro imperfecto que puede redundar en un sesgo de cir-
nocido es el desarrollado por la Universidad de Leiden.
cularidad. Sin embargo, es el más utilizado en la actuali-
Éste posee un rango de 0 a 14. Y aquellos pacientes con
dad (Tabla 2).
un valor ≥8 tienen un 84% de probabilidad de desarrollar
AR al año, y aquéllos con un valor ≤6 tienen una pro-
babilidad del 91% de no desarrollarla75. Este score ya ha Nuevos criterios diagnósticos de Artritis
sido validado en varios países, difiriendo su precisión se- Reumatoidea
gún la población evaluada70,76. Por lo cual, utilizando una
Como ya hemos mencionado, los criterios ACR 87’ pre-
metodología similar, desarrollamos en base a los datos de
sentan limitaciones para detectar pacientes con enferme-
CONAART, un modelo de predicción de AR adecuado
dad temprana. Debido a ello, el ACR y la liga Europea
a la población argentina. En este caso, el rango es de 0 a
(EULAR) aunaron esfuerzos para el desarrollo de nuevos
criterios. Para dicho fin, analizaron los datos de 9 cohor-
tes de artritis temprana, con el fin de identificar aquellas
A. Score de Predicción de Artritis Reumatoidea de Leiden, Holanda
variables asociadas al desarrollo de AR y necesidad de
1) ¿Cuál es la edad? x 0,02 tratamiento con DMARs. Estos nuevos criterios pun-
2) ¿Cuál es el sexo? Femenino 0,5 puntos túan al paciente en una escala de 0 a 10, en base al valor
3) ¿Cuál es el tipo de afectación articular? obtenido de 4 dominios: afectación articular, serología,
Pequeñas art. de manos y pies 0,5 puntos duración de síntomas y reactantes de fase aguda (Tabla
Simétrica 0,5 puntos 3). Los pacientes con una puntuación mayor o igual a 6
Extremidades superiores 1 punto
son clasificados como AR definitiva, quedando aún por
Extremidades sup. e inf. 1,5 puntos
4) ¿Cuál es el score de rigidez matinal? establecer el punto de corte para AR probable. Previo a
26 a 90 mm 1 punto la aplicación de dicho índice, se debe seguir un algoritmo
>90 mm 2 puntos
5) ¿Cuál es el Nº de art. dolorosas?
4 a 10 0,5 puntos
≥11 1 punto
6) ¿Cuál es el Nº de art. tumefactas?
4 a 10 0,5 puntos
≥11 1 punto
7) ¿Cuál es el nivel de PCR?
5 a 50 mg/l 0,5 puntos
≥51 mg/l 1 punto
8) Si es FR positivo 1 punto
9) Si es Anti-CCP positivo 2 puntos

B. Score CONAART
• Factor Reumatoideo positivo 4
• Anticuerpos Anti-CCP >15 U 4
• ≥5 articulaciones dolorosas 3
• ≥4 articulaciones inflamadas 3
• Proteína C reactiva mayor a 8,5 mg/l 3
• Inflamación articular simétrica 2
• Eritrosedimentación mayor a 22,5 mm/h 1

Tabla 2. Modelos de predicción: A) Score de predicción de AR de Figura 3. Algoritmo de diagnóstico de Artritis Reumatoidea (AR). ACR/
Leiden75, B) Score de predicción de AR de CONAART77. EULAR 2009.

12

MVC_SAR21(2)_interior.indd 12 6/11/10 3:28 PM

 diagnóstico en el cual ingresa todo aquel paciente con al
menos una articulación inflamada (excluyendo interfa-
lángicas distales de la mano, 1ra metatarsofalángica y 1ra
carpometacarpiana) detectada por examen clínico, reso-
nancia magnética o ecografía articular (Figura 3).
El objetivo de estos criterios es lograr el tratamiento
precoz con DMARs en todo paciente con artritis inflama-
toria temprana. Sin embargo, aún no han sido validados.
Conclusión
En los últimos años, el conocimiento sobre el diagnóstico
y manejo de los pacientes con artritis temprana ha cobra-
do auge. Principalmente basado en el nuevo paradigma de
tratamiento de la artritis reumatoidea “cuanto más tem-
prano, mejor” (“As earlier, as better”)78. Es por esto que
surgen las clínicas de artritis temprana, como una estrate-
gia para reclutar pacientes en forma precoz. Éste es el caso
de CONAART en la Argentina, fundada en septiembre
de 2008, la cual nos permitirá aumentar el conocimiento
acerca de nuestra población, tomando conductas y deci-
siones acordes a la misma. Habiendo ya demostrado, en
los pocos meses desde su implementación, una disminu-
ción en la demora a la consulta al reumatólogo e inicio de
drogas modificadoras de la enfermedad a tan sólo 6 me-
ses. Evidenciando la importancia de las clínicas de artritis
temprana como un método precoz para la pesquisa y tra-
tamiento de estos pacientes27.

Artritis Reumatoidea: Criterios de clasificación. ACR/EULAR 2009

Dominio afectación articular: incluye articulaciones dolorosas o inflamadas al momento del examen.
-Pequeñas articulaciones: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de la mano, 2-5ta metatarsofalángicas, 1ra interfalángica
proximal del pie y carpos.
-Medianas y grandes articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

• 1 articulación grande-mediana (0 puntos).

• 2-10 articulaciones grandes-medianas (1 punto).
• 1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos).
• 4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos).
• >10 articulaciones pequeñas (5 puntos).

Dominio de serología: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

• Factor Reumatoideo y anti-CCP negativos (0 puntos).

• Al menos uno de las pruebas positivas en bajos títulos, no superando tres veces el límite normal (2 puntos).
• Al menos uno de las pruebas positivas en altos títulos, definido como más de tres veces el límite normal (3 puntos).

Dominio de duración de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los síntomas en la articulación afectada en el
momento del examen.

• Menos de 6 semanas (0 puntos).

• 6 semanas o más (1 punto).

Dominio de reactantes de fase aguda: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

• Proteína C reactiva y eritrosedimentación normales (0 puntos).

• Proteína C reactiva y/o eritrosedimentación elevados (1 punto).

Se toma en cuenta la puntuación más alta de cada dominio. El resultado final es la suma directa de los dominios. Pacientes con ≥6
puntos presentan diagnóstico de AR definitiva.

Tabla 3. Criterios ACR/EULAR para diagnóstico de Artritis Reumatoidea.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 13

MVC_SAR21(2)_interior.indd 13 6/11/10 3:28 PM

 Bibliografía
1. Hogrefe JF, Marengo MF, Schneeberger EE, Rosemffet MG,
Maldonado Cocco J.A, Citera G: Valores de corte de HAQ
para predecir discapacidad laboral en pacientes con artritis
Reumatoidea. Rev Arg Reumatol 2009; 20(2):23-27.
2. Uhlig T, Loge JH, Kristiansen IS, et al: Quantification of re-
duced health-related quality of life in patients with rheuma-
toid arthritis compared to the general population. J Rheuma-
tol. 2007; 34:1241-7.
3. Young A, Dixey J, Cox N, et al: How does functional disabili-
ty in early rheumatoid arthritis (RA) affects patients and their
lives? Results of 5 years of follow up in 732 patients from the
Early RA Study (ERAS). Rheumatology 2000; 39:603-611.
4. Bansback N, Young A, Brennan A, et al: A prognostic model
for functional outcome in early rheumatoid arthritis. J Rheu-
matol 2006; 33:1503-10.
5. Young A, Dixey J, Kulinskaya E, et al: Which patients stop
working because of rheumatoid arthritis? Results of five
years’ follow up in 732 patients from the Early RA Study
(ERAS). Ann Rheum Dis 2002; 61:335-340.
6. James D, Young A, Kulinskaya E, et al: Orthopaedic interven-
tion in early rheumatoid arthritis. Occurrence and predictive
factors in an inception cohort of 1064 patients followed for 5
years. Rheumatol 2004; 4:369-376.
7. Kavanaugh A. Economic consequences of established rheu-
matoid arthritis and its treatment. Best Pract Res Clin Rheu-
matol 2007; 21(5):929-42.
8. Klarenbeeka NB, Allaarta CF, Kerstensb PJSM, et al: The BeSt
story: on strategy trials in rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol 21:291-298.
9. Finckh A, Liang MH, Van Herckenrode CM, De Pablo P.
Long-term impact of early treatment on radiographic pro-
gression in rheumatoid arthritis: a metaanalysis. Arthritis
Rheum 2006; 55:864-872.
10. Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed treat-
ment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: com-
parison of two cohorts who received different treatment strat-
egies. Am J Med 2001; 111:446-451.
11. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomised
comparison of combined step-down prednisolone, metho-
trexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early
rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350:309-318.
12. Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of metho-
trexate monotherapy with a combination of methotrexate and
etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid ar-
thritis (COMET): a randomised, doubleblind, parallel treat-
ment trial. Lancet 2008; 372:375-382.
13. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment
strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICO-
RA study): a single-blind randomized controlled trial. Lancet
2004; 364:263-269.
14
MVC_SAR21(2)_interior.indd 14
14. Van Aken J, Lard LR, le Cessie S, et al: Radiological outcome
after four years of early versus delayed treatment strategy in
patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2004; 63: 274-279.
15. Landewé RB, Boers M, Verhoeven AC, et al: COBRA com-
bination therapy in patients with early rheumatoid arthritis:
long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis
Rheum 2002; 46(2):347-56.
16. Nell VPK, Machold KP, Eberl G, et al: Benefit of early re-
ferral and very early theraphy with disease-modifying ant-
rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis.
Rheumatology 2004; 43:906-914.
17. Anderson JJ, Wells G, Arco C, et al: Factors predicting re-
sponse to treatment in Rheumatoid Arthritis: the importance
of disease duration. Arthritis Rheum. 2000; 43(1):22-9.
18. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, et al., FIN-RA-
Co trial group. Comparison of combination therapy with sin-
gle-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised
trial. Lancet 1999; 353:1568-1573.
19. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, et al: Early suppres-
sion of disease activity is essential for maintenance of work
capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis:
five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthritis
Rheum 2005; 52(1):36-41.
20. Cush JJ: Early rheumatoid arthritis — is there a window of
opportunity? J Rheumatol Suppl. 2007; 80:1-7.
21. Klaus PM, Tanja AS, Gabriele JM, et al: Very Recent Onset
Arthritis — Clinical, Laboratory, and Radiological Findings
During the First Year of Disease. J Rheumatol 2002; 29:11.
22. Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, et al: A diagnostic
algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis:
the utility of power doppler ultrasound when added to con-
ventional assessment tools. Ann Rheum Dis published online
8 Apr 2009.
23. van Aken J, van Bilsen JHM, Allaart CF, et al: The Leiden
Early Arthritis Clinic. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl.
31):S100-S105.
24. Symmons DPM, Silman AJ: What determines the evolution
of early undifferentiated arthritis and rheumatoid arthritis?
An update from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Res
Therapy 2006, 8:214.
25. El-Gabalawy HS, Goldbach-Mansky R, Smith D, et al: As-
sociation Of Hla Alleles And Clinical Features In Patients
With Synovitis Of Recent Onset. Arthritis Rheumatism 1999;
42:1696-1705.
26. Funck-Brentano T, Etchepare F, Joulin SJ, et al: Benefits of
ultrasonography in the management of early arthritis: a cross-
sectional study of baseline data from the ESPOIR cohort.
Rheumatology Advance Access publicado septiembre 15, 2009.
27. Marcos J, Waimann C, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S,
Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler
A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A, Ce-
6/11/10 3:28 PM
 ccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera G.
En representación de CONAART (Consorcio Argentino de
Artritis Temprana).Caracteristicas generales de una cohorte
de pacientes con artritis temprana en argentina. Rev Arg Reu-
matol 2009; 20 (Suppl1):28(6).
28. Sokka T, Pincus T: A historical perspective concerning pop-
ulation-based and clinical studies of early arthritis and early
rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl.
31):S5-S14.
29. Young A: What have we learnt from early rheumatoid arthritis
cohorts? Best Prac Res Clin Rheum 2009; 23:3-12.
30. van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al: Efficacy of metho-
trexate treatment in patients with probable rheumatoid ar-
thritis: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2007; 56:1424-1432.
31. van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al: Au-
toantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progres-
sion to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated
arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004;
50(3):709-15.
32. van Aken J, van Dongen H, Cessie S, et al: Comparison of
long term outcome of patients with rheumatoid arthritis pre-
senting with undifferentiated arthritis or with rheumatoid ar-
thritis: an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006;
65:20-25.
33. Quinn MA, Green MJ, Helena Marzo-Ortega H, et al: Prog-
nostic Factors in a Large Cohort of Patients with Early Un-
differentiated Inflammatory Arthritis after Application of
a Structured Management Protocol. Arthritis Rheumatism
2003; 48:3039-3045.
34. Gerber LH, Furst G, Yarboro C, et al: Number of active
joints, not diagnosis, is the primary determinant of function
and performance in early synovitis. Clin Exp Rheumatol
2003; 21 (Suppl. 31):S65-S70.
35. Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, et al: Persistence
of mild, early inflammatory arthritis: the importance of dis-
ease duration, rheumatoid factor, and the shared epitope. Ar-
thritis Rheum 1999; 42(10):2184-8.
36. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American
Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifica-
tion of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24.
37. Scheneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco JA, Salcedo
M, Chiardola F, Arriola MS, et al: Factores asociadosa dis-
capacidad en pacientes con artritis Reumatoidea. Rev Arg
Reumatol 2005; 16 (suppl 1):34(14).
38. Waimann C, Marcos J, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S,
Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler
A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A,
Ceccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera
G. En representación de CONAART (Consorcio Argentino
de Artritis Temprana). Validación de un score de predicción
de AR. Rev Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1): 16(5).
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 15
39. Sokka T, Pincus T: Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive
protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in
35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between
1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J
Rheumatol. 2009; 36:1387-90.
40. Young A, Cox N, Davis P, et al: Treatment patterns over 2
years in 577 patients with rheumatoid arthritis of recent onset.
Arthritis Rheum 1994; 37 (suppl 9):S258.
41. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: Di-
agnostic Accuracy of Anti-Cyclic Citrullinated Peptide Anti-
body and Rheumatoid Factor for Rheumatoid Arthritis. Ann
Intern Med. 2007; 146:797-808.
42. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, et al: Ci-
trulline is an essential constituent of antigenic determinants
recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J
Clin Invest 1998; 101:273-81.
43. Sebbag M, Simon M, Vincent C, et al: The antiperinuclear fac-
tor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheu-
matoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995;
95:2672-9.
44. van Gaalen FA, Visser H, Huizinga TW. A comparison of
the diagnostic accuracy and prognostic value of the first and
second anti-cyclic citrullinated peptides (CCP1 and CCP2)
autoantibody tests for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2005; 64:1510-1512.
45. Damjanovska L, Thabet MM, Levarht EW, et al: The diagnostic
value of anti-MCV antibodies in differentiating early inflam-
matory arthritis. Rheum Dis published online 17 May 2009.
46. Nielen MMJ, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al: Spe-
cific Autoantibodies Precede the Symptoms of Rheumatoid
Arthritis: A Study of Serial Measurements in Blood Donors.
Arthritis Rheum 2004; 50:380-386.
47. Vossenaar ER, Després N, Lapointe E, et al: Rheumatoid ar-
thritis specific anti-Sa antibodies target citrullinated vimentin.
Arthritis Res Ther. 2004; 6(2):R142-50.
48. Schumacher HR, Kitridou RC: Synovitis of recent onset. A
clinicopathologic study during the first month of disease. Ar-
thritis Rheum 1972; 15:465-85.
49. Goldbach-Mansky R, Duray P, Hoxwort HJ, et al: The his-
topathological spectrum of early synovitis. Arthritis Rheum
2000; 43 (Suppl. 9):S156.
50. Reece RJ, Canete JD, Parsons WJ, et al: Distinct vascular pat-
terns of early synovitis in psoriatic, reactive, and rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42:1481-4.
51. Raza K, Falciani F, Curnow SJ, et al: Early rheumatoid arthri-
tis is characterized by a distinct and transient synovial fluid
cytokine profile of T cell and stromal cell origin. Arthritis Res
The 2005; 7:R784-R795.
52. Goldbach-Mansky R, Lee JM, Hoxworth JM, et al: Active
synovial matrix metalloproteinase-2 is associated with radio-
graphic erosions in patients with early synovitis. Arthritis Res
2000; 2: 145-53.
15
6/11/10 3:28 PM
 53. Fraser A, Fearon U, Reece R, Emery P, et al: Matrix metal-
loproteinase 9, apoptosis, and vascular morphology in early
arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44: 2024-8.
54. MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, et al. Characterizing the
quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis us-
ing data from twins. Arthritis Rheum 2000; 43:30-7.
55. John S, Myerscough A, Marlow A, et al. Linkage of cytokine
genes to rheumatoid arthritis. Evidence of genetic heteroge-
neity. Ann Rheum Dis 1998; 57:361-5.
56. Harrison B, Thomson W, Symmons D, et al: The influence
of HLA-DRB1 alleles and rheumatoid factor on disease out-
come in an inception cohort of patients with early inflamma-
tory arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42:2174-2183.
57. Gough A, Faint J, Salmon M, et al: Genetic typing of patients
with inflammatory arthritis at presentation can be used to
predict outcome. Arthritis Rheum 1994; 37:1166-70.
58. van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, Breedveld FC, et
al: The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk
factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and are
not an independent risk factor for development of rheuma-
toid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54:1117-1121.
59. Kallberg H, Padyukov L, Plenge RM, et al: Gene-gene and
gene-environment interactions involving HLA-DRB1,
PTPN22, and smoking in two subsets of rheumatoid arthritis.
Am J Hum Genet 2007; 80:867-75
60. van der Helm-van Mil AHM, Huizinga TWJ: Advances in the
genetics of rheumatoid arthritis point to subclassification into
distinct disease subsets. Arthritis Res Ther 2008, 10:205.
61. Cha S, Choi CB, Han TU, et al: Association of anti-cyclic
citrullinated peptide antibody levels with PADI4 haplotypes
in early rheumatoid arthritis and with shared epitope alleles
in very late rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;
56(5):1454-63.
62. van der Linden MP, Feitsma AL, le Cessie S, et al: Association
of a single-nucleotide polymorphism in CD40 with the rate
of joint destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2009; 60(8):2242-47.
63. van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, et al: Association
between HLA class II genes and autoantibodies to cyclic
citrullinated peptides (CCPs) influences the severity of rheu-
matoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50(7):2113-21.
64. Perez Alamino R, Waimann C; Rossemfelt MG; Maldonado
Cocco JA; Citera G: Remisión clínica en artritis Reumatoidea
¿Realmente existe? Correlación con ecografía articular. Rev
Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1):16(7).
65. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, et al: Presence of Significant
Synovitis in Rheumatoid Arthritis Patients With Disease-
Modifying Antirheumatic Drug-Induced Clinical Remission:
Evidence From an Imaging Study May Explain Structural
Progression. Arthritis Rheum 2006; 54:3761-73.
66. McQueen FM, Benton N, Crabbe J, et al: What is the fate of
erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual le-
16
MVC_SAR21(2)_interior.indd 16
sions using x rays and magnetic resonance imaging over the
first two years of disease. Ann Rheum Dis 2001; 60:859-868.
67. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al: An Explanation for
the Apparent Dissociation Between Clinical Remission and
Continued Structural Deterioration in Rheumatoid Arthritis.
Arthritis Rheum 2008; 58:2958-67.
68. Klarlund M, Østergaard M, Jensen KE, et al: Magnetic reso-
nance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger
joints: one year follow up of patients with early arthritis. Ann
Rheum Dis 2000; 59:521-528.
69. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al: The value of
sonography in the detection of bone erosions in patients with
rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiog-
raphy. Arthritis Rheum 2000; 43(12):2762-70.
70. Tamai M, Kawakami A, Uetani M, et al: A Prediction Rule for
Disease Outcome in Patients With Undifferentiated Arthritis
Using Magnetic Resonance Imaging of the Wrists and Finger
Joints and Serologic Autoantibodies. Arthritis Res Ther 2009:
772-78.
71. Tamai M, Kawakami A, Uetani M, et al: The presence of anti-
cyclic citrullinated peptide antibody is associated with mag-
netic resonance imaging detection of bone marrow edema
in early stage rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;
65;133-134.
72. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al: How to Diagnose Rheuma-
toid Arthritis Early: A Prediction Model for Persistent (Ero-
sive) Arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:357-65.
73. Vastesaeger N, Xu S, Aletaha D, et al: A pilot risk model for
the prediction of rapid radiographic progression in rheuma-
toid arthritis. Rheumatology 2009; 48:1114-1121.
74. Saleem B, Mackie S, Quinn M, et al: Does the use of tumour
necrosis factor antagonist therapy in poor prognosis, undif-
ferentiated arthritis prevent progression to rheumatoid arthri-
tis? Ann Rheum Dis 2008; 67:1178-1180.
75. van der Helm-van Mil AHM, le Cessie S, van Dongen H, et al:
A Prediction Rule for Disease Outcome in Patients With Re-
cent-Onset Undifferentiated Arthritis: How to Guide Individ-
ual Treatment Decisions. Ann Rheum Dis 2008; 67:1178-1180.
76. van der Helm-van Mil AHM, Detert J, le Cessie S, et al: Vali-
dation of a Prediction Rule for Disease Outcome in Patients
With Recent-Onset Undifferentiated Arthritis: Moving To-
ward Individualized Treatment Decision-Making. Arthritis
Rheum 2008; 58(8):2241-2247.
77. Waimann C, Marcos J, Dal Pra F, Hogrefe J, Retamozo S,
Caeiro F, Casalla L, Benegas M, Rillo O, Berman H, Spindler
A, Berman A, Secco A, García Salinas R, Catalán Pellet A,
Ceccato F, Paira S, Marcos JC, Maldonado Cocco JA, Citera
G. En representación de CONAART (Consorcio Argentino
de Artritis Temprana). Validación de un score de predicción
de AR. Rev Arg Reumatol 2009; 20 (Suppl1):16(5).
78. Sokka T,Mäkinen H: Drug management of early rheumatoid
arthritis - 2008. Best Prac Res Clin Rheum 2009; 23:93-102.
6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]
Anticoagulación en el síndrome antifosfolípido
Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces. Departamento de Medicina, Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea.
Barakaldo, Bizkaia.
Las trombosis constituyen, en conjunto, las manifesta-
ciones de mayor gravedad en el síndrome antifosfolípido
(SAF), particularmente las que se dan en el territorio arte-
rial cerebral. Desde el punto de vista terapéutico, las pre-
guntas cruciales son si todas las trombosis deben tratarse
de igual modo y si existen diferencias de manejo con la
población general. Adelanto que las respuestas no son, en
absoluto, unánimes.
Algunos autores defienden que el manejo de pacientes
con SAF y trombosis es idéntico independientemente del
territorio afecto, y similar al de la población general: an-
ticoagulación indefinida a una intensidad estándar (ratio
internacional normalizado, o INR, entre 2,0-3,0) o aspi-
rina a dosis bajas en pacientes con ictus isquémico1. Estas
recomendaciones están basadas en una revisión sistemáti-
ca publicada en JAMA en 20062.
Esta revisión se limitó, por criterios de calidad meto-
dológica, a ensayos clínicos, por lo que únicamente se-
leccionó 3 trabajos. Los pacientes con SAF y trombosis
arteriales se encuentran escasamente representados, ya
que dos de los estudios incluyeron una mayoría de pa-
cientes con trombosis venosas, excluyéndose, además, las
trombosis recidivantes3,4. Estos dos estudios compararon
la eficacia de la anticoagulación de intensidad estándar
(INR 2,0-3,0) y alta (INR 3,0-4,0), pero tuvieron proble-
mas para mantener el rango terapéutico en los pacientes
incluidos en el grupo de alta intensidad3,4. De hecho, la
mayoría de las trombosis en ese grupo se produjeron en
pacientes cuyo INR estaba, en ese momento, por debajo
de 3,0, independientemente del grupo al que habían sido
asignados3.
El tercer estudio incluido en la revisión sistemática
Correspondencia
Dr. Guillermo Ruiz-Irastorza
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Cruces 48903 - Bizkaia, España
Tel.: 94 600 63 48; Fax: 94 600 66 17
E-Mail: r.irastorza@euskalnet.net
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 21
analizó una población con una media de edad superior
a los 60 años, con accidente cerebrovascular reciente, en
la que los anticuerpos antifosfolípido (aFL), que sólo se
determinaron en una ocasión, eran en su mayoría aCL a
títulos medio-bajos sin AL asociado5. Por lo tanto, inde-
pendientemente de sus resultados, la población de este es-
tudio no representa a los pacientes con SAF.
Considerando inasumibles las anteriores recomenda-
ciones en pacientes con formas graves de SAF (trombosis
arteriales o recidivantes), se llevó a cabo una segunda re-
visión sistemática, con la diferencia sustancial de incluir
también estudios observacionales6. Lo que se podía per-
der en calidad de los estudios se ganaba en diversidad y
número de pacientes analizados.
Se revisaron un total de 16 artículos, con una amplia
representación de pacientes con trombosis arteriales, ve-
nosas y recidivantes. Las principales conclusiones fueron
las siguientes:
• Existen 3 grupos diferenciados de pacientes con
aFL y trombosis:
1. Los que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo
de trombosis recidivantes, similar a la población ge-
neral.
2. Los pacientes con SAF definido y primera trombosis
venosa: bajo riesgo de recidivas trombóticas con anti-
coagulación a un INR 2,0-3,0.
3. Los pacientes con un SAF definido y trombosis arte-
riales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis con
anticoagulación a un INR 2,0-3,0.
• El riesgo de trombosis es mayor que el de sangrado
y con mayor significado pronóstico (18 muertes por trom-
bosis frente a 1 por sangrado).
21
6/11/10 3:28 PM
 • Las recurrencias con un INR efectivo superior a Bibliografía
3,0 son muy raras.
En consecuencia, las recomendaciones de esta revisión
difieren parcialmente de las previas (Tabla). El mensaje es
que los pacientes con SAF y trombosis de mayor riesgo
(arteriales y/o recidivantes) deben recibir un tratamiento
más intenso que aquellos que debutan con una trombo-
sis venosa profunda. La intensidad de la anticoagulación
debe ajustarse a la situación clínica concreta de cada pa-
ciente, teniendo en cuenta sobre todo el riesgo de san-
grado. Sin embargo, hay que tener presente que, en este
grupo de pacientes habitualmente jóvenes, la frecuencia de
hemorragias graves no es significativamente superior al de
otros grupos poblacionales tratados con intensidades de
anticoagulación inferiores7. Es decir, no hay que arries-
garse a una nueva trombosis por miedo a una hemorragia.
Destacar por último el papel que puede jugar la hi-
droxicloroquina como tratamiento adyuvante en pacien-
tes con trombosis recidivantes o con dificultad para man-
tener el INR en el rango terapéutico deseado8.
• Los pacientes con trombosis a cualquier nivel y aFL que no 7. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hunt BJ, Escudero A,
cumplen criterios de Sapporo/Sidney, tratamiento como la pobla-
ción general: anticoagulación indefinida con INR diana 2,0-3,0 en
pacientes con trombosis venosa y antiagregación en pacientes con
trombosis arteriales.
• Los pacientes con SAF definido y primera trombosis: anticoa-
gulación indefinida con un INR diana 2,0-3,0.
• Los pacientes con SAF definido y trombosis arteriales y/o
recurrentes: anticoagulación indefinida con un INR superior a 3,0.
• Trombosis recidivantes con INR superior a 3,0: asociar aspiri-
na y/o hidroxicloroquina.
Tabla. Profilaxis secundaria de trombosis en pacientes portadores de an-
ticuerpos antifosfolípido (aFL).
22
MVC_SAR21(2)_interior.indd 22
1. Giannakopoulos B, Krilis SA. How I treat the antiphospho-
lipid syndrome. Blood 2009;114:2020-30.
2. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of an-
tiphospholipid antibody syndrome: a systematic review.
JAMA 2006;295:1050-7.
3. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of
two intensities of warfarin for the prevention of recurrent
thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome.
N Engl J Med 2003;349:1133-8.
4. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized
clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional anti-
thrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombo-
sis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J
Thromb Haemost 2005;3:848-53.
5. Levine SR, Brey RL, Tilley BC, et al APASS Investigators. An-
tiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive
events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004;291:576-
84.
6. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic
review of secondary thromboprophylaxis in patients with
antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum (Arthritis Care
Research) 2007;57:1487-95.
Cuadrado MJ, Hughes GRV. Bleeding and recurrent throm-
bosis in definite antiphospholipid syndrome: analysis of a se-
ries of 66 patients treated with oral anticoagulation to a target
INR of 3.5. Arch Intern Med 2002;162:1164-9.
8. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Moutsopou-
los HM.Risk factors for thrombosis and primary thrombo-
sis prevention in patients with systemic lupus erythemato-
sus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis
Rheum (Arthritis Care Research) 2009;61:29-36.
6/11/10 3:28 PM
 [ Resumen Conferencia Ten Topics ]

Ultrasonografía en el diagnóstico
de la artritis inflamatoria
Santiago Ruta
Servicio de Reumatología, Hospital “Gral. San Martín” de La Plata. Buenos Aires, Argentina.

Resumen
Durante los últimos años, la ultrasonografía (US) ha ido generando
cada vez mayor interés entre los reumatólogos, cobrando gran im-
portancia principalmente en la evaluación de pacientes con artro-
patías inflamatorias.
La detección por US de sinovitis subclínica y pequeñas erosiones
en estadios tempranos, inclusive no observables por radiología con-
vencional, han sido dos de los aspectos más relevantes.
Por otro lado, el papel de la US en la evaluación de pacientes con ar-
tritis temprana y el rol de la US en el monitoreo terapéutico han sido
también motivo de estudio, acrecentado el campo de aplicación de
esta técnica en la práctica diaria del reumatólogo.
La presente revisión tiene como objetivo principal describir los
principales tópicos estudiados durante los últimos años acerca de
la utilidad de la US en la evaluación de pacientes con artropatías
inflamatorias.
Summary
Over the last few years ultrasound has earned interest in rheumato-
logy field, especially in the evaluation of inflammatory arthropathies.
The detection of subclinical synovitis and early-stage erosions that
can not be observed by conventional radiography are between its
main contributions.
On the other hand, early arthritis and treatment evaluations have
been studied in large cohorts of patients, increasing the interest in
this technique.
This review will focus on US utiliy in management of patients with
inflammatory arthropaties.
Key words: rheumatoid arthritis, spondylarthropathies, microcrys-
tals arthropathy, ultrasonography.

Palabras clave: artritis reumatoidea, espondiloartropatías, artropa-

tías microcristalinas, ultrasonografía.

Correspondencia
Dr. Santiago Ruta
Servicio de Reumatología, Hospital “Gral. San Martín” de La Plata.
(Pabellón Rossi). Calle 1 y 69, La Plata
(Buenos Aires-Argentina). C.P.: 1900
Tel.: ++ 54 221 4275061 Fax: ++ 54 221 4275061
E-mail: santiagoruta@yahoo.com.ar

24

MVC_SAR21(2)_interior.indd 24 6/11/10 3:28 PM

 Introducción
Durante los últimos años, la ultrasonografía (US) ha ido
generando cada vez mayor interés entre los reumatólogos
debido a su potencial de aplicación en el campo de estudio
de las artropatías inflamatorias, principalmente en pacien-
tes con artritis reumatoidea (AR)1-7.
La introducción en el mercado de equipos ecográficos
dotados de sondas de alta frecuencia (15-18 MHz) ha per-
mitido una detallada y excelente evaluación de las peque-
ñas articulaciones periféricas y los tejidos superficiales,
hecho de inestimable valor en la evaluación de pacientes
con artropatías inflamatorias.
La presente revisión tiene como objetivo principal des-
cribir los principales tópicos estudiados durante los últi-
mos años acerca de la utilidad de la US en la evaluación de
pacientes con artropatías inflamatorias.
Sinovitis subclínica:
¿progresión del daño radiológico?
La US ha demostrado una gran sensibilidad en la detec-
ción de sinovitis, inclusive respecto al examen clínico,
dando lugar al concepto de sinovitis subclínica.
Al respecto, en un trabajo publicado en el año 2004,
Wakefield y cols. evalúan una serie de 80 pacientes con
diagnóstico clínico de oligoartritis temprana. En ellos, la
evaluación por US demostró que un 36% presentaba una
verdadera poliartritis, remarcando el concepto de sino-
vitis subclínica con sus implicancias tanto diagnósticas
como para la toma de decisiones terapéuticas8. Posterior-
mente, Brown y cols. estudian 107 pacientes con artritis
Figura 1. Articulación metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal.
Nótese la distensión de la cápsula articular (línea punteada) con un
área anecógena central (rombo) que se correlaciona con la presencia
de líquido sinovial y áreas de mayor ecogenicidad (asteriscos) corres-
pondientes a proliferación sinovial. Es de remarcar la distribución de
la señal power Doppler en las áreas de proliferación sinovial. La flecha
indica la señal power Doppler entrando a nivel del proceso erosivo. f =
falange; cm = cabeza metacarpiana.
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 25
temprana en completa remisión clínica por DAS 28 y cri-
terios ACR, demostrando por US signos de hipertrofia
sinovial en el 73,3% de los casos y señal power Doppler en
el 43% de los mismos. Los autores destacan que esta dis-
crepancia entre el examen clínico y la US podría explicar
la progresión radiológica en pacientes considerados en re-
misión clínica9. Dados estos hallazgos, se proponen seguir
estos pacientes a un año y demuestran que la persistencia
de señal power Doppler se asoció con una probabilidad 12
veces mayor de progresión del daño radiológico10.
¿Es posible detectar el daño estructural?
La US ha demostrado ser particularmente útil en la detec-
ción de procesos erosivos en una fase de la enfermedad, en
la cual el examen radiológico convencional puede resultar
negativo11,12. Las erosiones óseas por US se definen como
una discontinuidad del perfil óseo que debe ser observada
en dos planos perpendiculares13. En muchas ocasiones, en
su interior, se puede observar la presencia de proliferación
sinovial y un incremento importante de la perfusión de-
tectada mediante la técnica power Doppler (Figura 1).
Ya en el año 2000, se publica un trabajo clave para la
US demostrando mayor sensibilidad que la radiología
convencional en la detección de erosiones, aumentando su
poder de detección en 6,5 veces en pacientes con artritis
temprana y en 3,4 veces en pacientes con artritis estable-
cida. En la misma publicación muestran que la radiología
convencional sólo pudo detectar 8 de las 90 erosiones pe-
queñas (menores a 2 mm) detectadas por US11.
Figura 2. Articulación metacarpofalángica. A. Nótese la punta de la
aguja (flecha) ingresando en la distensión capsular con áreas en su in-
terior de líquido sinovial (cuadrado) y proliferación sinovial (asterisco).
B. Obsérvese el depósito del corticoide a nivel intraarticular (punta de
flecha). cm = cabeza metacarpiana.
25
6/11/10 3:28 PM
 Tiempo de evaluación
El tiempo de evaluación de los pacientes está directamente
relacionado con el número de articulaciones exploradas.
El grupo de trabajo de Esperanza Naredo nos enseña que
en la práctica diaria se pueden evaluar 12 articulaciones (II
MCF, III MCF, II IFP, III IFP, muñeca y rodilla en forma
bilateral) con una muy buena correlación en comparación
con la evaluación de 60 articulaciones14,15. Se necesitan
aproximadamente 20-30 minutos para esta evaluación lle-
vada a cabo por un operador con experiencia en US. Re-
cientemente, un grupo alemán describe un score de 7 ar-
ticulaciones con evaluación del compromiso inflamatorio
articular, afectación tendinosa y erosiones, demostrando
su utilidad para el seguimiento de pacientes con artritis
reumatoidea16.
Monitoreo terapéutico en artritis
reumatoidea
Varios estudios se han avocado a evaluar el potencial de la
US para el monitoreo tanto de la terapéutica local como la
sistémica en pacientes con artritis reumatoidea17-23.
Al respecto, Naredo y cols. demuestran una alta co-
rrelación entre los scores de actividad clínicos y los scores
ultrasonográficos en el seguimiento de los pacientes con
AR tratados con terapias anti TNF24.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la gran sensibi-
lidad de la US en la detección de sinovitis y principalmen-
te la posibilidad de estatificar en grados la señal power
Doppler y el tamaño de las erosiones, lo que permitiría
un adecuado y objetivo seguimiento del tratamiento en
pacientes con artritis reumatoidea y otras artropatías in-
flamatorias.
Artritis temprana y ultrasonografía
Desde hace ya bastante tiempo, los reumatólogos están
muy interesados en detectar en forma temprana a aque-
llos pacientes que se presentan a la consulta con artritis y
que tienen altas probabilidades de evolucionar hacia una
artritis persistente y erosiva (artritis reumatoidea). Si bien
el factor reumatoideo y el anticuerpo anti CCP muestran
un gran poder de predicción hacia este tipo de enferme-
dad inflamatoria articular, en aquellos pacientes FR y anti
CCP negativos la US jugaría un importante rol predictivo,
ya que la detección de cambios inflamatorios y/o erosio-
nes por US aumenta hasta un 94% las chances de evolu-
ción a artritis reumatoidea 25.
26
MVC_SAR21(2)_interior.indd 26
Por otro lado, y al igual que en pacientes con AR es-
tablecida, la persistencia de señal power Doppler podría
indicar una mayor evolución hacia el daño radiológico26.
¿Intervencionismo guiado?
En pacientes con artropatías inflamatorias es frecuente
encontrarse en la práctica diaria con derrames articulares
persistentes y refractarios al tratamiento sistémico, que
inclusive pueden afectar pequeñas articulaciones. La US
proporciona un alto grado de eficacia y un adecuado perfil
de seguridad como guía, con la capacidad de ver en vivo la
aguja dentro del derrame articular pudiendo realizar una
artocentesis con gran precisión tanto para diagnóstico
como para terapéutica local (Figura 2)27-30.
Espondiloartropatías
Es en este campo donde la US permite no sólo la evalua-
ción de articulaciones periféricas, sino que agrega la posi-
bilidad de una adecuada evaluación de las entesis, teniendo
en cuenta que el compromiso inflamatorio de las mismas
o entesitis es uno de los hallazgos característicos en este
grupo de pacientes. Son varios los trabajos al respecto, en
donde se demuestra la gran sensibilidad de la US en la de-
tección de entesitis inclusive asintomáticas31-33. También
en los últimos años se han desarrollado algunos trabajos
acerca del rol de la US en la evaluación de articulaciones
sacroilíacas, siendo un campo bastante prometedor para la
aplicación del ultrasonido.
Artropatías microcristalinas
Son varias las publicaciones que demuestran la utilidad
de la US en la evaluación de pacientes con artropatías mi-
crocristalinas, principalmente debido a la posibilidad de
valorar adecuadamente el cartílago articular, tanto el car-
tílago hialino como el fibrocartílago, en donde se pueden
encontrar depósitos microcristalinos a través de hallazgos
ultrasonográficos característicos. Los depósitos de urato
monosódico se observan a nivel del margen superficial del
cartílago hialino y los depósitos de pirofosfato en el in-
terior del mismo y a nivel del fibrocartílago articular (li-
gamento triangular del carpo, meniscos en la rodilla)34-38.
Por otro lado, también permite evaluar el compromiso
inflamatorio en ataques agudos y la posibilidad de reali-
zar artrocentesis guiada con alto rédito para el posterior
estudio de cristales en líquido sinovial.
6/11/10 3:28 PM
 Conclusiones
La US se ha transformado en una herramienta de inesti-
mable valor para la práctica diaria del reumatólogo, ya que
permite una rápida y objetiva evaluación de pacientes con
artropatías inflamatorias en su propio consultorio.
Esta técnica dinámica y muy bien aceptada por los pa-
cientes permite, en muchas ocasiones, la detección de si-
novitis subclínica y erosiones preradiológicas con sus im-
plicancias tanto desde el punto de vista diagnóstico como
del enfoque terapéutico.
Además brinda la posibilidad de realizar artrocentesis
guiada con alto rédito y un adecuado seguimiento tera-
péutico.
Se espera en un futuro la validación de muchos de es-
tos aspectos y dado el carácter operador dependiente de
esta técnica, también será de suma importancia la estanda-
rización a nivel mundial de la enseñanza de la ultrasono-
grafía musculoesquelética en el campo de la reumatología.
Bibliografía
1. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C. Ultra-
sonography for the evaluation of bone erosions. Ann Rheum
Dis 2001;60:98-103.
2. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M,
Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonogra-
phy forassessment of synovitis in the metacarpophalangeal
joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison
with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum
2001;44:2018–23.
3. Schmidt WA. Value of sonography in diagnosis of rheumatoid
arthritis. Lancet 2001;357:1056-7.
4. Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M,
Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of the meta-
tarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison
with magnetic resonance imaging, conventional radiography,
and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103–12.
5. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, Uson J, Carmona L, Laf-
fon A. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid
arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey
scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis
2005;64:375-81.
6. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, Court-Payen
M, Strandberg C, Jensen KE, et al. Ultrasonography of the
metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in
rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance
imaging, conventional radiography and clinical examination.
Arthritis Res Ther 2006;8:R52.
7. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, Riente L, Delle Sedie
A, Bombardieri S, et al. Ultrasound imaging for the rheuma-
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 27
tologist VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin
Exp Rheumatol 2007;25:5-10.
8. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, Conaghan PG,
Gibbon WW, McGonagle D et al. Should oligoarthritis be re-
classified? Ultrasound reveals a high prevalence of sub-clini-
cal disease. Ann Rheum Dis 2004;63:382-5.
9. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, Conaghan PG, Peterfy
CG, Hensor E, et al. Presence of significant synovitis in rheu-
matoid arthritis patients with disease-modifying antirheumat-
ic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging
study may explain structural progression. Arthritis Rheum
2006;54:3761-73.
10. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, Quinn MA, Ikeda K, Pe-
terfy CG, et al. An explanation for the apparent dissociation
between clinical remission and continued structural deterio-
ration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2958-
67.
11. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O’Connor P, Mc-
Gonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the
detection of bone erosions in patients with rheumatoid ar-
thritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis
Rheum 2000;43:2762–70.
12. Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, Lawler G, Coombs P, Mc-
Nealy S, et al. A comparison of magnetic resonance imaging,
sonography, and radiography of the hand in patients with
early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:663–75.
13. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Back-
haus M, D’Agostino M, et al. Proceedings from the OMER-
ACT Special Interest Group for Musculoskeletal Ultrasound
including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheu-
matol 2005;32:2485–7.
14. Naredo E, Gamero F, Bonilla G, Uson J, Carmona L, Laffon
A. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in
rheumatoid arthritis:comparison of extended versus reduced
joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005;23:881-4.
15. Naredo E, Rodríguez M, Campos C, Rodríguez-Heredia JM,
Medina JA, Giner E, et al; Ultrasound Group of The Span-
ish Society of Rheumatology. Validity, reproducibility, and
responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler
ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheu-
matoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:515-22.
16. Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, Strunk J, Backhaus TM,
Hartung W et al. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound
score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis
Care & Research 2009;61(9):1194-1201.
17. Ribbens C, Andre B, Marcelis S, Kaye O, Mathy L, Bonnet V,
et al. Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power
Doppler US quantifications following anti–tumor necrosis
factor-α treatment: pilot study. Radiology 2003;229:562–9.
18. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, Danneskiold-Sam-
soe B, Bliddal H. Estimation of inflammation by Doppler ul-
trasound: quantitative changes after intra-articular treatment
27
6/11/10 3:28 PM
 in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:1049–53.
19. Teh J, Stevens K, Williamson L, Leung J, McNally EG. Power
Doppler ultrasound of rheumatoid synovitis: quantification
of therapeutic response. Br J Radiol 2003;76:875-9.
20. Filippucci E, Farina A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Grey
scale and power Doppler sonographic changes induced by
intra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis
2004;63:740–3.
21. Iagnocco A, Perella C, Naredo E, Meenagh G, Ceccarelli F,
Tripodo E, et al. Etanercept in the treatment of rheumatoid
arthritis: clinical follow-up over one year by ultrasonography.
Clin Rheumatol. 2008;27:491-6.
22. Meenagh G, Filippucci E, Abbattista T, Busilacchi P, Grassi
W. Three-dimensional power Doppler sonography in short-
term therapy monitoring of rheumatoid synovitis. Rheuma-
tology 2007;46:1736.
23. Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F, Cerioni A, Valesini G,
Grassi W. Power Doppler sonography monitoring of sy-
novial perfusion at the wrist joints in patients with rheu-
matoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis
2006;65:1433-7.
24. Naredo E, Möller I, Cruz A, Carmona L, Garrido J. Power
Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-
tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2248-56.
25. Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, Hensor E, Stew-
art SP, Emery P. A diagnostic algorithm for persistence of
very early inflammatory arthritis: the utility of power Dop-
pler ultrasound added to conventional assessment tools. Ann
Rheum Dis published online 27 Apr 2009.
26. Naredo E, Collado P, Cruz A, Palop MJ, Cabero F, Richi P, et
al. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment
of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis:
predictive value in disease activity and radiologic progression.
Arthritis Rheum 2007;57:116-24.
27. Koski JM, Hermunen HS, Kilponen VM, Saarakkala SJ et al.
Verification of palpation-guided intra-articular injections us-
ing glucocorticoid-air-saline mixture and ultrasound imaging
(GAS-graphy). Clin Exp Rheumatol 2006;24:247-52.
28
MVC_SAR21(2)_interior.indd 28
28. Lohman M, Vasenius J, Nieminen O. Ultrasound guidance
for puncture and injection in the radiocarpal joint. Acta Ra-
diol 2007;48:744-7.
29. Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J
Rheumatol 2000;27:2131-8.
30. Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB et al. Ultrasound
guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspi-
ration in rheumatology practice: a pilot study. J Rheumatol.
2002;29:2209-13.
31. Balint P V, Kane D, Wilson H, McInnes I B, Sturrock R D.
Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in
spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905–910.
32. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Bras-
seur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral
enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography
combined with power Doppler. A cross-sectional study. Ar-
thritis Rheum 2003; 48:523-533.
33. de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, Naredo E, Usón
J, Acebes JC, Andréu JL, Martín-Mola E. Validity of enthesis
ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum
Dis. 2009;68(2):169-74.
34. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound.
Rheumatology 2007;46:1116-21.
35. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, Filippucci E. “Crystal
clear”-sonographic assessment of gout and calcium py-
rophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum
2006;36:197-202.
36. Filippou G, Frediani B, Lorenzini S, Galeazzi M, Marcolongo
R. A “new” technique for the diagnosis of chondrocalcinosis
of the knee: sensitivity and specificity of high-frequency ul-
trasonography. Ann Rheum Dis 2007;66:1126-8.
37. Filippucci E, Gutierrez Riveros M., Georgescu D, Salaffi F,
Grassi W. Hyaline cartilage involvement in patients with gout
and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultra-
sound study. Osteoarthritis and Cartilage 2009;17:178-181.
38. Ciapetti A, Filippucci E, Gutierrez M, Grassi W. Calcium
pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: sono-
graphic findings. Clin Rheumatol 2009;28:271–276.
6/11/10 3:28 PM
 [ artículo original ]
Impacto socioeconómico en pacientes con
espondilitis anquilosante en Argentina
María Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, Yamila Chichotky, José Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Sección Reumatología, IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica), Capital Federal.
Resumen
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria Ankylosing Spondylitis (AS) is a chronic inflammatory joint disease
crónica, con compromiso axial predominante que genera severa
discapacidad. Las medidas destinadas a controlar la actividad de la
enfermedad generan costos directos, y a su vez la incapacidad labo-
ral y la alteración de la calidad de vida producen importantes cos-
tos indirectos. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el impacto
socioeconómico en pacientes con EA e identificar posibles factores
sociodemográficos y/o clínicos asociados.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes con EA (criterios NY
modificados) mayores de 16 años. Se recolectaron datos demográ-
ficos y clínicos, se determinó la actividad de la enfermedad, capaci-
dad funcional y calidad de vida a través de los cuestionarios, BASDAI,
BASFI y ASQol, respectivamente. Se evaluaron los costos anuales,
tanto directos (medicación, terapias alternativas, atención profe-
sional, estudios complementarios, internación, uso de ortesis, acti-
vidades recreativas, transporte, ayuda de terceros) como indirectos
(costos generados por desocupación, ausentismo laboral, subsidio
por discapacidad). Análisis estadístico: Análisis univariado (OR IC
95%) y regresión logística y lineal múltiple.
Resultados: Se incluyeron 68 pacientes consecutivos, el 83,8% eran
de sexo masculino. La edad de inicio y el tiempo de evolución tu-
vieron una mediana de 20 años. El compromiso articular periférico
se observó en 41 pacientes (60,3%), de los cuales sólo un paciente
requirió prótesis en el último año. El 64,7% de los pacientes pre-
sentaba enfermedades concomitantes y el 63,2% contaba con algún
tipo de cobertura social. Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQoL
fueron 4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35- 6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-13,5),
respectivamente. La media del costo total anual por paciente fue de
$7255,89 (± 9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondió
a costos indirectos con una media de $3905,26% (± 4706,03) y el
47,12% restante a costos directos con una media de $3479,61 (±
7346,44). Dentro de los costos directos, el costo total de la medica-
Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverría 955, Capital Federal.
30
MVC_SAR21(2)_interior.indd 30
Summary
involving predominantly the axial skeleton, leading to a loose in
functional capacity. The chronic nature of AS and the disability re-
sulting from it generates direct and indirect costs. The objective of
our study was to evaluate the socioeconomic impact in AS patients
and to identify potentially associated socio-demographic and clini-
cal factors.
Material and methods: We designed a cross-sectional study, in-
cluding consecutive AS patients (modified NYcriteria) 16 years and
older. Demographic and clinical data were collected. Functional
capacity, disease activity and quality of life were assessed using
BASFI, BASDAI and ASQoL, respectively. We consigned annual costs,
direct costs (medications, medical care, alternative therapies, com-
plementary studies, hospitalizations, orthotic devices, rehabilitation
activities, transportation costs and paid household help) as indirect
costs (work absenteeism, temporary sick leave, reduction in work-
ing hours, receipt of a sickness allowance, early retirement and
unemployment due to disability). Statistical analysis: Univariate
analysis (OR CI 95%) and multiple logistic and linear regressions.
Results: Sixty-eight AS patients were included, 83.8% of the pa-
tients were male, mean age 44.5 years. Median age of onset
and median disease duration were 20 years. Most of the patients
(63.2%) had some type of health insurance. 44 patients (64.7%)
had comorbidities. Peripheral joint involvement was observed in
60.3%. Median BASFI, BASDAI and ASQoL were 4.58 (IQR: 2.57-
6.8), 4.55 (IQR: 2.35-6.7) and 7.5 (IQR: 3.5-13.5), respectively. To-
tal mean annual cost for each patients was $7255.89 (± 9310.98)
(Argentinean pesos) [equivalent=U$ 2547]. Direct costs account
47%, mean $3479.61 (± 7346.44) [equivalent=U$ 1200] and in-
direct costs for 53% of total costs, mean $3905.26 (± 4706.03)
[equivalent=U$1347]. AS specific medications including biological
agents accounted for the largest proportion of direct costs (56%)
6/11/10 3:28 PM
 ción fue de $1953,92 (± 7133,98), representando el 56,15%, segui-
do de los costos por transporte, estudios complementarios, interna-
ciones, asistencia médica, terapias alternativas y, por último, ayuda
de terceros. Del costo de la medicación, el 57,64% correspondió a
biológicos, 19,98% a otras medicaciones no relacionadas a EA, el
16,6% a AINEs y, finalmente, DMARs y pamidronato. En el análisis
multivariado, la utilización de tratamientos biológicos y el control ra-
diológico anual se asoció con mayores costos directos y el uso de
terapia biológica, el ausentismo laboral y la disminución de horas
laborales se asociaron a mayores costos indirectos. Por último, los
costos totales se relacionaron con la terapia biológica, la internación,
el uso de prótesis y la desocupación.
Conclusión: Los costos totales elevados en los pacientes con EA se
asociaron positivamente con el uso de agentes biológicos, necesidad
de internación y de cirugía protésica y negativamente con la actividad
laboral.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, impacto socioeconómi-
co, costos.
Introducción
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad os-
teoarticular inflamatoria crónica con compromiso axial pre-
dominante. La prevalencia es de 0,2%, afectando con mayor
frecuencia a varones jóvenes, en edad laboral productiva.
El dolor, la rigidez y el daño estructural generan limi-
taciones funcionales progresivas, deteriorando la calidad
de vida y la productividad de los pacientes1,2,3,4. Sin duda, la
economía individual del paciente y su entorno se ve afec-
tada progresivamente con repercusión sobre la sociedad.
La economía de la salud considera tres variables en el
costo real de una enfermedad:
- costos directos: son aquellos gastos que se realizan
para la asistencia del paciente. Son fáciles de calcular e in-
cluyen honorarios médicos, medicación, exámenes com-
plementarios, transporte, internación, ortesis, entre otros.
- costos indirectos: son aquellos generados por la falta
de producción de la persona debido a la enfermedad: des-
empleo, ausentismo laboral, subsidio por discapacidad.
Son más difíciles de calcular.
- costos intangibles: depende de lo que el médico y el
paciente acuerden sobre una conducta médica, asumiendo
ambos el riesgo que implique una determinada decisión.
Los gastos generados por la asistencia médica directa
al paciente sumados a los indirectos generados por la dis-
minución de productividad determinan costos elevados en
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 31
followed in decreasing order by other medications, travel expenses,
complementary studies, hospitalizations, and others. In the multi-
variate analysis, biological agents and x-rays were significantly as-
sociated with direct costs and biologic therapy, work absenteeism
and reduction of working hours were the variables that remained
associated to indirect costs. Finally, in the multivariate analysis of
total costs, main associated factors were the biologic therapy, hos-
pitalizations, use of orthotic devices and work disability.
Conclusion: The annual total costs in AS patients were positive as-
sociated to the use of biological agents, hospitalizations and pros-
thetic surgery and negative associated to continue working.
Key words: ankylosing spondylitis, socioeconomic impact, total,
direct and indirect costs.
salud produciendo un impacto socioeconómico negativo5.
Un estudio previo estimó los costos totales atribuibles
a la EA en u$6.720 anuales. Los costos indirectos repre-
sentaron alrededor del 70%, siendo la discapacidad funcio-
nal el principal factor asociado a mayor costo6.
En nuestro país, no existen datos de costos en EA,
por lo cual nuestro estudio tiene como objetivos evaluar
los costos directos e indirectos anuales en una cohorte de
pacientes con EA e identificar posibles factores sociode-
mográficos y clínicos asociados a costos elevados en esta
enfermedad.
Material y métodos
Se diseñó un estudio de corte transversal, en el cual se in-
cluyeron pacientes mayores de 16 años con espondilitis an-
quilosante (criterios de New York modificados)7, durante el
período comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2004.
La recolección de los datos fue realizada a través de
una entrevista personal con el paciente, a cargo de dos reu-
matólogas del servicio de Reumatología del Instituto de
Rehabilitación Psicofísica, Capital Federal, Buenos Aires.
Los mismos incluyeron:
- Datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil,
cobertura social, años efectivos de educación).
- Datos relacionados con la enfermedad (tiempo de
31
6/11/10 3:28 PM
 evolución, edad de inicio, artritis periférica, reemplazo
articular). Además los pacientes completaron autocues-
tionarios para evaluar capacidad funcional mediante Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), acti-
vidad de la enfermedad por Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index (BASDAI)8, calidad de vida por
medio de Ankylosing Spondylitis Quality of Life (AS-
QoL)9. Todos los índices fueron traducidos, validados al
español y testeados previamente en Argentina.
- Para el cálculo de costos directos en el último año se
realizó la sumatoria de los gastos generados por la compra
de medicación (tanto para control de la EA y enfermeda-
des comórbidas, como terapias alternativas), adquisición
de ortesis. La estimación de los gastos en atención profe-
sional (médicos, kinesiólogos y terapistas ocupacionales)
resultó del producto del número de visitas por honorarios
correspondientes. Además se contabilizaron los costos en
estudios complementarios realizados (de baja, intermedia
y alta complejidad), internaciones, actividades recreativas
realizadas (natación, gimnasia, entre otras), y necesidad
de ayuda de terceros (pago a otras personas para llevar a
cabo tareas no realizadas por secuelas funcionales). Los
viáticos representados por cada traslado relacionado con
la enfermedad fueron estimados según el costo total del
boleto (ida y vuelta), ya sea transporte público, taxi o re-
mis utilizado por el paciente. En caso de vehículo privado,
el cálculo resultó del producto de la distancia recorrida
(en kilómetros) por el precio de la unidad del combustible
(nafta, gasoil o gas) en nuestro país durante el período del
estudio.
Los valores de los honorarios profesionales, exámenes
complementarios (laboratorio, estudios por imágenes) e
internaciones se obtuvieron del nomenclador municipal
correspondiente al período de estudio. El resto de los va-
lores se obtuvieron a través del interrogatorio directo con
el paciente.
Para el cálculo de costos indirectos se tuvo en cuenta
la jubilación y subsidio por discapacidad y/o desocupa-
ción. El ausentismo laboral a causa de la espondilitis, tan-
to del paciente como de familiares, resultó del producto
del número de días perdidos por la pérdida de ganancia
por día de ausentismo.
Finalmente se realizó la sumatoria de los costos direc-
tos e indirectos para estimar el costo total anual atribui-
ble a la EA en cada paciente.
Para el análisis estadístico se realizó un estudio des-
criptivo, donde las variables continuas fueron expresadas
como medianas, con el correspondiente rango intercuarti-
32
MVC_SAR21(2)_interior.indd 32
lo (RIC), excepto los costos que fueron expresados como
medias, con su correspondiente desvío standard (±). Aque-
llas variables que presentaban una distribución no normal
fueron transformadas a logaritmo y/o raíz cuadrada. Las
variables continuas se compararon con la prueba de T, con
test de Levene para homogeneidad de varianzas, o Test de
Mann Whitney. Las variables categóricas se compararon
por test de Chi 2 o test exacto de Fisher. Se utilizó corre-
lación de Spearman. Aquellas variables asociadas a costos
elevados fueron incorporadas en un análisis de regresión
lineal múltiple, usando como variables dependientes cos-
tos directos, indirectos y totales. Un nivel de p menor a
0,05 fue considerado significativo. Para el análisis se utili-
zó el paquete estadístico SPSS versión 11.5.
Resultados
Se incluyeron 68 pacientes consecutivos con EA, con una
edad mediana de 44,5 años (RIC 34-55,5), el 83,8% eran
de sexo masculino. El 64,7% de los pacientes presentaba
enfermedades concomitantes. La hipertensión arterial,
gastritis y trastornos emocionales, como ansiedad y de-
presión fueron las comorbilidades más frecuentes. Los pa-
cientes tenían una mediana de 13,5 años (RIC 10,25-16) de
educación efectiva y el 63,2% contaba con algún tipo de
cobertura social, ya sea del sistema de medicina prepaga
u obra social, pero el 36,8% restante carecía de la misma
(Tabla 1).
En cuanto a las características de la enfermedad, la
edad de inicio y el tiempo de evolución tuvieron una me-
diana de 20 años. El compromiso articular periférico se
observó en 41 pacientes (60,3%), de los cuales 15 habían
requerido reemplazo articular previo y sólo un paciente
en el último año.
Las medianas de BASFI, BASDAI y ASQol fueron de
4,58 (RIC: 2,57-6,8), 4,55 (RIC: 2,35-6,7) y 7,5 (RIC: 3,5-
13,5), respectivamente (Tabla 2).
Con respecto a los costos de la enfermedad, la me-
dia del costo total anual por paciente fue de $7255,89 (±
9310,98) (pesos argentinos), el 52,88% correspondió a cos-
tos indirectos con una media de $3905,26% (± 4706,03)
y el 47,12% restante a costos directos con una media de
$3479,61 (± 7346,44) (Figura 1).
Los costos correspondientes a la medicación fueron
los más elevados, con una media de $1953,92 (± 7133,98)
(Figura 2). Proporcionalmente, los agentes biológicos re-
presentaron el 57,64% del costo total de la medicación,
mientras que otras medicaciones no relacionadas con la
6/11/10 3:28 PM
 EA el 19,98%, AINEs el 16,6% y, por último, el uso de
DMARs y pamidronato (Figura 3). El resto de los gastos
en orden decreciente de frecuencia fueron el transporte,
estudios complementarios, internaciones, asistencia mé-
dica, terapias alternativas y, por último, ayuda de terceros
(Figura 3).
Al correlacionar los costos con las distintas variables,
encontramos una buena correlación positiva tanto de los
costos directos, indirectos y totales con el tiempo de evo-
lución, la actividad de la enfermedad, peor capacidad fun-
cional y peor calidad de vida (Tabla 3).
En el análisis univariado, los costos directos elevados
se asociaron significativamente con el uso de agentes bio-
lógicos, internaciones, radiografías y empleo de pamidro-
nato (Tabla 4). En cuanto a los costos indirectos se rela-
cionaron con el desempleo, la disminución de las horas de
trabajo, el ausentismo laboral, el subsidio por discapaci-
dad y el uso de agentes biológicos (Tabla 5).
Estas mismas variables persistieron asociadas en for-
ma significativa en relación a costos totales.
Finalmente en el análisis de regresión lineal múltiple,
utilizando los costos directos como variable dependiente,
el uso de terapia biológica y el control radiológico se aso-
ciaron en forma significativa (Tabla 7). Cuando utiliza-
mos los costos indirectos como variable dependiente, las
principales variables asociadas fueron los agentes bioló-
gicos, el ausentismo laboral y la disminución de las horas
laborales (Tabla 8). Por último, los costos totales se rela-
cionaron con la terapia biológica, la internación, el uso de
prótesis y la desocupación (Tabla 9).
Discusión
Los costos financieros de una enfermedad pueden ser ca-
tegorizados en costos directos, que representan el valor de
los servicios en cuidados de salud, y los costos indirectos,
atribuibles a la alteración en la productividad tanto por el
paciente como en su entorno inmediato10.
Clásicamente, las enfermedades reumáticas asociadas
a mayores costos directos en salud han sido la Artritis
Reumatoidea, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Fibro-
mialgia11,12,13,14,15, siendo el principal determinante de estos
costos la discapacidad funcional11,14,15.
Bakker y col. fueron unos de los primeros en evaluar
costos directos en EA. El valor estimado fue de u$800/
pacientes/año: 31% atribuible a medicación, 27% a hospi-
talizaciones, 8% a visitas médicas y 27% restante a otros
servicios17.
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 33
Sin embargo, cuando los costos indirectos fueron in-
cluidos al análisis, estos resultaron ser mayores en EA, in-
crementándose los mismos, al igual que los directos, con
el tiempo de evolución de la enfermedad y el deterioro en
la capacidad funcional18,19.
Esto fue confirmado por Michael Ward, quien evaluó
241 pacientes con EA, con una media de 20 años de evolu-
ción de la enfermedad. Los costos totales estimados fue-
ron de u$6.720, el 73,6% atribuibles a costos indirectos y
el 26,4% a los directos6.
En nuestro estudio, los costos indirectos superaron li-
geramente a los directos (52,88% vs. 47,12%). A diferencia
de los trabajos mencionados. Sin embargo, cabe destacar
que éste es el primer estudio que consideró a los agentes
biológicos en el análisis. Aunque sólo el 4,41% recibió
terapia biológica, la misma representó el 58% del costo
total en medicación, explicando el aumento en los costos
directos.
En la actualidad, el porcentaje de pacientes tratados
con anti-TNF es mucho mayor comparado con el perío-
do en que fue realizado este estudio (2003-2004) (30% en
nuestro centro, datos no publicados), lo cual encarecería
aún más los costos directos. Sin embargo, su uso en forma
oportuna ha demostrado ser costo-efectiva en los pacien-
tes con EA 20-26.
Por otro lado, las principales variables que influyen en
el costo indirecto de estos pacientes son la desocupación,
el ausentismo laboral y la disminución en la carga horaria.
La frecuencia de desocupación en nuestros pacientes con
espondilitis fue estimada en 26%, con una media de 7 días
en ausentismo laboral y 29% de trabajos con carga horaria
reducida 27.
La escasa información existente referente a los costos
de diferentes enfermedades crónicas constituye un pro-
blema prioritario para la organización de los sistemas de
salud. Éste es el primer estudio de costos en EA en Argen-
tina. El conocimiento de los costos directos, indirectos,
como así también sus principales determinantes, permi-
tirá una primera aproximación para el diseño de nuevas
políticas de salud.
En conclusión, la media estimada de costo total anual
por paciente con EA en la Argentina fue de $7255,89
(u$2420), el 53% atribuible a costos indirectos y el 47% a
costos directos. Los índices de capacidad funcional, acti-
vidad de la enfermedad y calidad de vida correlacionaron
positivamente tanto con los costos totales, como indirec-
tos y directos. Estos últimos se asociaron significativa-
mente con el uso de AINEs, agentes biológicos, prótesis,
33
6/11/10 3:28 PM
 internación y radiografías. En cambio, la desocupación y el mayor deterioro en la calidad de vida se asociaron a
laboral, el ausentismo, la disminución de horas laborales mayores costos indirectos.

Figura 1. Distribución de los costos totales.

Figura 2. Distribución de los costos directos relacionados con la enfermedad durante el año de evaluación (2003-2004).

34

MVC_SAR21(2)_interior.indd 34 6/11/10 3:28 PM

 Figura 3. Distribución específica de los gastos por medicación.

Variables EA (n = 68) Categoría EA (n = 68)

Edad inicio m (RIC) 20 (16-27)

Edad m (RIC) (años) 44,5 (34,2-55,5)
Tiempo evolución años m (RIC) 20 (12-29)
Sexo masculino n (%) 57 (83,8) Tipo EASN n (%) Pura 61 (89,7)
Estado civil n (%) Soltero 19 (27,9) Psoriática 4 (5,9)
Casado 34 (50) EII 2 (2,9)
Viudo 6 (8,8) Indiferenciada 1 (1,5)
Compromiso periférico n (%) 41 (60,3)
Separado 9 (13,2) Prótesis n (%) 15 (22,1)
Educación (años efectivos) m (RIC) 13,5 (10,25-16) BASFI m (RIC) 4,58 (2,6-6,6)
Cobertura social n (%) Obra social 29 (42,6) BASDAI m (RIC) 4,55 (2,2-6,7)
Prepaga 14 (20,6) ASQoL m (RIC) 7,5 (3-12)
Ninguna 25 (36,8)
Tabla 2. Características clínicas de la EA. (EII: Enfermedad inflamatoria
Comorbilidades n (%) 44 (64,7) intestinal).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes.

Variables Costo Directo Costo Indirecto Costo Total

Edad r -0,07 0,23 0,14

p 0,55 0,059 0,22
Tiempo de evolución r 0,17 0,39 0,32
p 0,89 0,001 0,006
BASFI r 0,39 0,37 0,43
p 0,001 0,001 0,0001
BASDAI r 0,37 0,31 0,32
p 0,002 0,008 0,008
ASQoL r 0,38 0,43 0,44
p 0,001 0,0001 0,0001

Tabla 3. Correlación no paramétrica de costos con diferentes variables (Rho Spearman).

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 35

MVC_SAR21(2)_interior.indd 35 6/11/10 3:28 PM

 Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p
B β
error típico

(Constante) 2,033 5,304 0,0001

0,383
Edad -0,005 -0,117 -0,88 0,245
0,006
Sexo 0,093 0,052 0,596 0,553
0,156
Tiempo de evolución 0,009 0,179 1,325 0,190
0,007
AINEs 0,341 0,205 2,212 0,031
0,154
Radiografías 0,366 0,252 2,753 0,008
0,133
Biológicos 1,222 0,384 4,300 0,0001
0,284
BASFI 0,033 0,140 1,146 0,257
0,029
BASDAI 0,035 0,151 1,341 0,185
0,026
Pamidronato 0,187 0,092 0,895 0,375
0,209
Internación 0,301 0,186 1,781 0,08
0,169

Tabla 4. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos directos.

Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%

B β
error típico

(Constante) 1,060 0,923 1,148 0,260 -0823 - 2,943

Edad -0,034 0,016 -0,258 -2,17 0,038 -0,066 - -0,02
Sexo 0,119 0,374 0,025 0,319 0,752 -0,643 - 0,882
Tiempo de evolución 0,028 0,016 0,203 1,755 0,089 -0,005 - 0,061
Biológicos 1,155 0,509 0,178 2,268 0,030 0,116 - 2,194
Licencia transitoria 1,788 0,393 0,482 4,546 0,0001 0,986 - 2,591
Disminución horas laborales 2,402 0,338 0,648 7,103 0,0001 1,712 - 3,092
Subsidio por discapacidad 0,470 0,909 0,043 0,517 0,609 -1,383 - 2,324
Licencia familiar transitoria 0,313 0,482 0,061 0,650 0,521 -0,670 - 1,297
BASFI 0,015 0,072 0,024 0,210 0,835 -0,131 - 0,161
BASDAI -0,031 0,066 0,048 -0,461 0,648 -0,166 - 0,105

Tabla 5. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos indirectos.

36

MVC_SAR21(2)_interior.indd 36 6/11/10 3:28 PM

 Coeficiente no estandarizado Coeficiente estandarizado t p IC 95%
B β
error típico

(Constante) 2,691 0,504 5,340 0,0001 1,660 - 3,721

Edad -0,013 0,007 -0,299 -1,974 0,058 -0,027 - 0,0001
Sexo 0,025 0,193 0,014 0,129 0,898 -0,369 - 0,419
Tiempo de evolución 0,010 0,007 0,211 1,425 0,165 -0,004 - 0,025
Biológicos 1,157 0,234 0,526 4,945 0,0001 0,678 - 1,635
Pamidronato 0,305 0,226 0,139 1,349 0,188 -0,157 - 0,768
AINEs 0,322 0,155 0,233 2,072 0,047 0,004 - 0,640
Radiografías 0,291 0,142 0,225 2,049 0,050 0,001 - 0,582
Licencia transitoria 0,017 0,161 0,014 0,106 0,917 -0,313 - 0,347
Disminución horas laborales 0,122 0,142 0,097 0,855 0,399 -0,169 - 0,413
BASFI 0,047 0,032 0,212 1,463 0,154 -0,018 - 0,112
BASDAI 0,007 0,030 0,030 0,224 0,824 -0,054 - 0,067

Tabla 6. Regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente costos totales.

Bibliografía spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:20-6.

1. Gran JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondyli-
tis: a study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;24:908-11.
2. van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis.
Clinical features. Rheum Dis Clin North Am1998;24:663-73.
3. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, Taylor G, Calin A. The
natural history of ankylosing spondylitis as defined by radio-
logical progression. J Rheumatol 2002, 29:1236-43.
4. Gestión de la Salud. Portal de Gerencia y Marketing de Servi-
cios de Salud. www.gerenciasalud.com.
5. Boonen A, Mau W. The economic burden of disease: compar-
ison between rheumatoid arthritis and ankylosing spondyli-
tis. Clin Exp Rheumatol. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl 55):S112-7.
6. Ward MM. Functional Disability Predicts Total Costs in
Patients With Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheum
2002;46:223-31.
7. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Modified New
York Criteria for AS: Evaluation of diagnostic criteria for an-
kylosing spondylitis: a proposal for modification of the New
York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.
8. Citera G, Maldonado Cocco JA, Moroldo M, et al. Validación
de la versión en español de los cuestionarios de capacidad
funcional BASFI y actividad de la enfermedad BASDAI en
pacientes con Espondilitis Anquilosante en cuatro países Lati-
noamericanos. Revista Argentina de Reumatología, abstract.
CONAR1999.
9. Gonzalez VM, Stewart A, Ritter PL, et al. Translation Doward
LC, Spoorenberg A, Cook SA, et al. Development of the
ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing
10. Ward M.M. Quality of life in patients with ankylosing spondy-
litis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:815-27
11. Gironimi G, Clarke AE, Hamilton VH, et al. Why health care
costs more in the U.S. Comparing health care expenditures be-
tween systemic lupus erythematosus patients in Stanford and
Montreal. Arthritis Rheum 1996;39:979-87.
12. Lubeck DP, Spitz PW, Fries JF, et al. A multicenter study of
annual health services utilization and costs in rheumatoid ar-
thritis. Arthritis Rheum 1986;29:488-93.
13. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. A prospective longitu-
dinal multicenter study of service utilization and costs in fibro-
myalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1560-70.
14. Clarke AE, Esdaile JM, Bloch DA, et al. A Canadian study
of the total medical costs for patients with systemic lupus
erythematosus and the predictors of costs. Arthritis Rheum
1993;36:1548-59.
15. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Heijde DM, et al. Utility
and direct costs: ankylosing spondylitis compared with rheu-
matoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):727-31.
16. Boonen A. A review of work-participation, cost-of-illness and
cost-effectiveness studies in ankylosing spondylitis. Nat Clin
Pract Rheumatol. 2006 Oct;2(10):546-53.
17. Bakker C, Hidding A, van der Linden S, et al. Cost effective-
ness of group physical therapy compared to individualized
therapy for ankylosing spondylitis. A randomized controlled
trial. J Rheumatol 1994;21:264-8.
18. Zhu TY, Tam LS, Lee VW, et al. Costs and quality of life of
patients with ankylosing spondylitis in Hong Kong. Rheuma-
tology (Oxford). 2008 Sep;47(9):1422-5. Epub 2008 Jul 17.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 37

MVC_SAR21(2)_interior.indd 37 6/11/10 3:28 PM

 19. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, et al. The burden of ankylosing
spondylitis in Spain. Value Health. 2008 May-Jun;11(3):408-15.
20. Barra L, Pope JE, Payne M. Real-world anti-tumor necrosis
factor treatment in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and
ankylosing spondylitis: cost-effectiveness based on number
needed to treat to improve health assessment questionnaire. J
Rheumatol. 2009 Jul;36(7):1421-8.
21. Wailoo A, Bansback N, Chilcott J. Infliximab, etanercept and
adalimumab for the treatment of ankylosing spondylitis: cost-
effectiveness evidence and NICE guidance. Rheumatology
(Oxford). 2008 Feb;47(2):119-20.
22. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, et al. The cost-effectiveness of
infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis in Spain.
Comparison of clinical trial and clinical practice data. Scand J
Rheumatol. 2008 Jan-Feb;37(1):62-71.
23. McLeod C, Bagust A, Boland A, et al. Adalimumab, etanercept
and infliximab for the treatment of ankylosing spondylitis: a
38
MVC_SAR21(2)_interior.indd 38
systematic review and economic evaluation. Health Technol
Assess. 2007 Aug;11(28):1-158.
24. Ara RM, Reynolds AV, Conway P. The cost-effectiveness of
etanercept in patients with severe ankylosing spondylitis in the
UK. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug;46(8):1338-44.
25. Kobelt G, Sobocki P, Sieper J, et al. Comparison of the cost-
effectiveness of infliximab in the treatment of ankylosing
spondylitis in the United Kingdom based on two different
clinical trials. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Sum-
mer;23(3):368-75.
26. Botteman MF, Hay JW, Luo MP, et al. Cost effectiveness
of adalimumab for the treatment of ankylosing spondyli-
tis in the United Kingdom. Rheumatology (Oxford). 2007
Aug;46(8):1320-8.
27. Marengo MF, Citera G, Schneeberger EE, Maldonado Cocco
JA. Work status among patients with ankylosing spondylitis
in Argentina. J Clin Rheumatol 2008;14:273-7.
6/11/10 3:28 PM
 [ artículo original ]
Incapacidad laboral en pacientes con espondilitis
anquilosante: puntos de corte y capacidad
de discriminación de los principales cuestionarios
de autoevaluación
María Florencia Marengo, Emilce Edith Schneeberger, María Victoria Collado, José Antonio Maldonado Cocco,
Gustavo Citera
Sección Reumatología, IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica), Capital Federal.
Resumen
Nuestro grupo demostró que la frecuencia de incapacidad laboral
en Espondilitis Anquilosante (EA) es significativamente mayor que
la de los controles sin esta enfermedad apareados por sexo, edad
y clase social (J Clin Rheumatol 2008;14: 273–277). Los cuestio-
narios de autoevaluación en EA (BASDAI, BASFI, HAQ-S) son instru-
mentos útiles para evaluar actividad y capacidad funcional.
El objetivo del presente estudio fue determinar la capacidad de
discriminación y los puntos de corte de estos cuestionarios para
evaluar incapacidad laboral en pacientes con EA.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con EA
según criterios de NY modificados. Se consignaron características
demográficas y clínicas de la enfermedad. Se evaluó la actividad
de la enfermedad, capacidad funcional, calidad de vida, depresión
y fatiga por cuestionarios validados: BASDAI, BASFI, HAQ-S, ASQoL,
CES-D, FSS, respectivamente. Se determinó a través de una en-
trevista personal el status laboral y las características del trabajo,
excluyéndose a aquellos pacientes jubilados por edad y las amas de
casa. Incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad para
trabajar relacionada exclusivamente con la enfermedad. Análisis and the continuous by Mann Whitney test. The discrimination and cut-
estadístico: Las variables categóricas fueron comparadas por Chi
cuadrado y las continuas por prueba de Mann Whitney. La discrimi-
nación y los puntos de corte de los cuestionarios fueron evaluados
por curvas COR.
Resultados: Se incluyeron 53 pacientes, 49 varones con una edad
mediana de 45 años (RIQ: 37-56) y una duración mediana de la
enfermedad de 15 años (RIQ: 11-21). Once pacientes (20,8%) es-
taban desocupados por la enfermedad. No observamos diferencias
entre los pacientes ocupados vs. desocupados en cuanto a edad,
sexo, duración de la enfermedad, comorbilidades u otras variables
Correspondencia
Dr. Gustavo Citera, IREP, Echeverría 955, Capital Federal.
40
MVC_SAR21(2)_interior.indd 40
Summary
Our group previously reported that work disability is significantly
greater in ankylosing spondylitis patients compared to controls from
the general population matched for sex, age and social class. The
auto-administrated questionnaires in AS (BASDAI, BASFI, HAQ-S) are
useful instruments to evaluate disease activity and functional capaci-
ty. The objective of the present study was to determine the ability and
the cut-off points of these questionnaires to discriminate between
patients able and not able to work.
Material y methods: AS patients older than 16 years (according to
NY modified criteria) were included. Demographic and clinical cha-
racteristics were consigned. Disease activity, functional capacity,
quality of life, depression and fatigue were assessed by validated
questionnaires: BASDAI, BASFI and HAQ-S, ASQoL, CES-D, FSS, res-
pectively. We determined through a personal interview to the patient
about occupational status. We excluded those patients who were re-
tired because of age and the housewives. Work disability was defined
as impossibility to work related exclusively with AS. For statistical
analysis, the categorical variables were compared by Chi square test
off points of the questionnaires were evaluated by ROC curves.
Results: Fifty three patients were included, 49 male, the median age
was 45 years (IQR: 37-56) and a median disease duration of 15 years
(IQR: 11-21). Eleven patients (20.8%) were unemployed because of
AS. We did not observed differences between employed vs. unem-
ployed patients concerning age, sex, disease duration, comorbidities
or others categorical variables. Disease activity, functional capacity,
depression and quality of life measures evaluated through specifics
questionnaires were significantly worse in unemployed patients vs.
employed ones (p <0.001). The BASDAI, BASFI and HAQ-S showed
6/11/10 3:28 PM
 categóricas. La actividad de la enfermedad, la capacidad funcio-
nal, la depresión y la calidad de vida medidas por cuestionarios
específicos fueron significativamente peores en los pacientes des-
ocupados vs. pacientes ocupados (p <0,001). El BASDAI, BASFI y
HAQ-S mostraron capacidad de discriminación para evaluar inca-
pacidad laboral con áreas bajo la curva (ABC) de 0,78, 0,73 y 0,72
respectivamente. Los valores de corte, sensibilidad y especificidad
de los cuestionarios para discriminar entre pacientes ocupados vs.
desocupados fue la siguiente: BASDAI: 4,5 S:82%, E:67%, BASFI:
4,9 S:73%, E:62%, HAQ-S: 1,05, E:73%, E:76%.
Conclusiones: Éste es el primer estudio en nuestro país que de-
muestra puntos de corte de los principales cuestionarios de au-
toevaluación en pacientes con EA para evaluar capacidad laboral,
con una sensibilidad y especificidad aceptables.
Palabras clave: espondilitis anquilosante, discapacidad laboral,
autocuestionarios.
Introducción
La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad
inflamatoria sistémica crónica que se caracteriza por el
compromiso progresivo del esqueleto axial y periférico.
Compromete más frecuentemente a hombres jóvenes, en
edad laboral productiva. La actividad persistente de la en-
fermedad genera limitaciones funcionales que repercuten
negativamente en la actividad laboral de los pacientes. Es-
tudios previos demostraron que los espondilíticos presen-
tan menor sobrevida laboral y mayor frecuencia de ausen-
tismos y de trabajos part-time comparados con controles
sanos. Además se observó que los pacientes desocupados
tienen una enfermedad más activa con peores índices de
calidad de vida y depresión1-8.
Clásicamente, los autocuestionarios específicos nos
permiten cuantificar objetivamente la actividad de la en-
fermedad a través de BASDAI9, capacidad funcional por
BASFI9 y HAQ-S10-11, y el impacto en la calidad de vida
mediante ASQoL12. Sin embargo, se desconoce la utilidad
de los mismos para cuantificar el impacto de la EA a nivel
socioeconómico, por lo cual el objetivo de este estudio es
determinar la capacidad de discriminación y los puntos
de corte de estos cuestionarios para evaluar incapacidad
laboral en pacientes con EA.
Material y métodos
Para esto se diseñó un estudio de corte transversal, donde
se incluyeron pacientes consecutivos con EA según cri-
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 41
discrimination capacity to evaluate work disability with areas under
the curve (AUC) of 0.78, 0.73 and 0.72, respectively. The cut-off points,
sensibility, and specificity of the questionnaires to discriminate bet-
ween employed vs. unemployed patients were: BASDAI: 4.5 S:82%,
E:67%, BASFI: 4.9 S:73%, E: 62%, HAQ-S: 1.05, E:73%, E:76%.
Conclusions: This is the first study in our country demonstrating
cut-off points of the main auto-administrated questionnaires in AS
patients to evaluate work disability, and could be a useful tool for
entities responsible to determine disability in patients with rheumatic
diseases.
Key words: ankylosing spondylitis, occupational incapacity, auto-
administrated questionnaires.
terios de Nueva York modificados13, mayores de 16 años.
Se consignaron datos sociodemográficos (sexo, edad, años
de educación), características clínicas (edad de comienzo
y duración de la enfermedad, compromiso periférico, en-
fermedades comórbidas y reemplazo articular). Actividad
laboral fue evaluada a través de una entrevista personal
e incapacidad laboral fue definida como la imposibilidad
para trabajar relacionada exclusivamente con la enferme-
dad. Los pacientes jubilados por edad y las amas de casa
fueron excluidos del estudio.
Los pacientes completaron cuestionarios específicos
de actividad de la enfermedad (BASDAI: 0-100 mm)9, ca-
pacidad funcional (BASFI: 0-100mm)9 y (HAQ-S: 0-3)10-11
y calidad de vida (ASQoL)12. Además completaron cues-
tionarios genéricos para valorar fatiga (FSS)14 y depresión
(CES-D)15-16. Todos los índices fueron validados al espa-
ñol y testeados previamente.
Análisis estadístico:
Las variables continuas fueron expresadas en media-
nas y analizadas por Mann Whitney y las categóricas
por Chi 2. La capacidad de discriminación y los diferentes
puntos de corte de los autocuestionarios fueron estableci-
dos mediante curvas ROC (Receiving Operating Curves).
Resultados
Se incluyeron 53 pacientes con EA, con una edad mediana
de 45 años (RIQ: 37-56), el 92,5% eran de sexo masculi-
no, con una duración mediana de la enfermedad de 15 años
41
6/11/10 3:28 PM
 (RIQ: 11-21) y con una mediana de educación efectiva de 13
años (RIQ: 10-27) (Tabla 1).
En este grupo de pacientes con EA, la frecuencia de des-
ocupación fue del 20,8% (Figura 1).
Al analizar las principales variables sociodemográficas y
clínicas entre pacientes ocupados y desocupados no se halla-
ron diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 2).
Al comparar los autocuestionarios entre ambos grupos,
observamos que los pacientes desocupados tenían signifi-
cativamente índices más elevados de actividad de la enfer-
medad, capacidad funcional, de depresión y peor calidad de
vida (Tabla 3).
Con el objeto de identificar el mejor valor de corte de los
cuestionarios específicos para pesquisar a aquellos pacien-
tes en riesgo de desocupación, se realizaron curvas ROC.
BASDAI mostró un valor de corte de 45 mm (0-100 mm)
para discriminar entre pacientes ocupados y desocupados
con un área bajo la curva de 0,78, con un sensibilidad del
82% y especificidad del 67% (Figura 2); BASFI mostró un
valor de corte de 49 mm (0-100) con un área bajo la curva de
0,73, con un sensibilidad del 73% y especificidad del 62%
(Figura 3), y por último HAQ-S mostró un valor de corte
de 1,05 con un área bajo la curva de 0,72, con un sensibili-
dad del 73% y especificidad del 76% (Figura 4).
Discusión
La EA produce limitaciones funcionales y deformidades
características. La actividad de la enfermedad ha demos-
trado ser la principal responsable del deterioro funcional
progresivo de estos pacientes17. Éste conlleva un gran im-
Datos sociodemográficos y clínicos (n = 53)
Variables EA
Edad (años) m (RIQ) 45 (37-56)
Sexo masculino n (%) 49 (92,5)
Edad de inicio enf. (años) m (RIQ) 20 (17,5-32)
Duración de la enf. (años) m (RIQ) 15 (11-21)
Nivel educativo (años) m (RIQ) 13 (10-17)
Tabla 1. Características generales de los pacientes.
42
MVC_SAR21(2)_interior.indd 42
pacto socioeconómico, con incremento de desocupación,
ausentismo y la disminución de las horas laborales. En es-
tudios previos se reportó una prevalencia de desocupación
del 3-36% en pacientes con EA. Los principales factores
asociados a la misma fueron la edad, la actividad de la en-
fermedad y el tipo de trabajo realizado por los pacientes1-8.
Clásicamente, estos parámetros son evaluados a través
de autocuestionarios específicos, siendo los más utiliza-
dos el BASFI, BASDAI9 y HAQ-S10-11. En este estudio,
nuestro objetivo fue evaluar la asociación de la capacidad
funcional y actividad de la enfermedad con la presencia de
desocupación debida a la enfermedad; y a su vez determi-
nar puntos de cortes que nos permitan detectar a aquella
población en riesgo de desempleo.
La frecuencia de desocupación hallada fue del 20%,
presentando dichos pacientes valores significativamente
peores de capacidad funcional, actividad de la enferme-
dad, depresión y calidad de vida. Tanto el BASDAI, como
el BASFI y el HAQ-S, permitieron detectar la población
en riesgo de desempleo, con una sensibilidad y especifi-
cidad del 73-82% y 62-76%, respectivamente. El punto
de corte para cada autocuestionario fue de 45 mm para
el BASDAI, 49 mm para el BASFI y 1,05 para el HAQ-S.
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio en
determinar el mejor valor de corte de BASDAI, BASFI y
HAQ-S asociado a discapacidad laboral en EA.
Además de los factores predisponentes ya conocidos,
creemos importante considerar estos puntos de corte, ca-
paces de detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de
desocupación.
Figura 1. Estado laboral de los pacientes con EA.
6/11/10 3:28 PM
 Diferencias clínicas y sociodemográficas entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p

(n = 42) (n = 11)

Edad (años) x (DS) 41 (±13 ) 45 (±11,5) ns

Nivel educativo (años) x (DS) 14 (±4 ) 12 (±4) ns
Edad de inicio x (DS) 24 (±11) 29 (±11) ns
Duración de la enf. x (DS) 17 (±11,5) 16 (±7) ns
Comorbilidades n (%) 31 (73,8) 11 (100) ns
Artritis periférica n (%) 25 (59,5) 6 (54,5) ns
Reemplazo articular n (%) 8 (19) 1 (9,1) ns

Tabla 2. Diferencias clínicas y sociodemográficas entre pacientes ocupados y desocupados.

Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados

Variable Ocupados Desocupados p

(n = 42) (n = 11)
BASDAI m (RIQ) 28 (15-63) 71.5 (46-82) 0,004
BASFI m (RIQ) 40 (15-62) 63 (34-88) 0,019
HAQ-S m (RIQ) 0,60 (0,30-1,02) 1,2 (0,5-1,6) 0,023
Fatiga m (RIQ) 3,7 (2,5-4,7) 3,6 (3,2-5,7) 0,32
Depresión m (RIQ) 0,63 (0,38-0,89) 1,22 (1-1,61) 0,0001
ASQoL m (RIQ) 5,5 (1-10) 12 (4-15) 0,01

Tabla 3. Diferencias entre pacientes ocupados y desocupados.

Figura 2. BASDAI: punto de corte capaz Figura 3. BASFI: punto de corte capaz Figura 4. HAQ-S: punto de corte
de discriminar entre pacientes ocupados de discriminar entre pacientes ocupados capaz de discriminar entre pacientes
y desocupados. y desocupados. ocupados y desocupados.
*ABC: Área bajo la curva. *ABC: Área bajo la curva. *ABC: Área bajo la curva.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 43

MVC_SAR21(2)_interior.indd 43 6/11/10 3:28 PM

 Bibliografía
1. Boonen A, Chorus A, Miedema H, et al. Employment, work
disability,and workdays lost in patients with ankylosing
spondylitis: a cross sectional study of Dutch patients. Ann
Rheum Dis 2001;60:353-8.
2. Ward M. Functional disability in patients with ankylosing
spondylitis. J Rheumatol 2001;28:315-21.
3. Ward MM, Weisman MH, Davis JC, et al. Risk factors for
functional limitations in patients with long standing ankylosing
spondylitis. Arthritis Rheum 2005;53:710-7.
4. Barlow JH, Wright CC, Williams B, et al. Work disability
among people with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
2001;45:424-9.
5. Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, et al. Work status and
productivity costs due to ankylosing spondylitis: comparison of
three European countries. Ann Rheum Dis 2002;61:429-37.
6. Ramos-Remus C, Macıas MA, Suarez-Almazor ME, et al.
Labor status and working days lost in a consecutive sample
of 103 patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
1997;40:S263; abstract.
7. Boonen A, de Vet H, van der Heijde D, et al. Work status and
its determinants among patients with ankylosing spondylitis. J
Rheumatol 2001;28:1056-62.
8. Marengo MF, Schneeberger EE, Citera G, Maldonado Cocco
JA. Work Status Among Patients With Ankylosing Spondylitis
in Argentina. J Clin Rheumatol 2008;14: 273-7.
9. Citera G, Maldonado Cocco JA, Moroldo M, et al. Validación de
la versión en español de los cuestionarios de capacidad funcional
44
MVC_SAR21(2)_interior.indd 44
BASFI y actividad de la enfermedad BASDAI en pacientes con
Espondilitis Anquilosante en cuatro países Latinoamericanos.
Revista Argentina de Reumatología abstract, CONAR1999.
10. Citera G, Arriola MS, Maldonado Cocco JA, et al. Validation
and cross cultural adaptation of an Argentine Spanish version
of the health assessment questionnaire disability index. J Clin
Rheumatol 2004;10:110-5.
11. Daltroy LH, Larson MG, Roberts NW, et al. A modification of
the health assessment questionnaire for the spondyloarthropa-
thies. J Rheumatol 1990;17:946-50.
12. Doward LC, Spoorenberg A, Cook SA, et al. Development of
the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:20-6.
13. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag-
nostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifi-
cation of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.
14. Krupp L, La Rocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity
scale. Application to patients with multiple sclerosis and lupus
erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121-3.
15. Blalock SJ, De Vellis RF, Brown GK, et al. Validity of the center
for epidemiological studies depression scale in arthritis popula-
tions. Arthritis Rheum 1989;32:991-7.
16. González VM, Stewart A, Ritter PL, et al. Translation and
validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis
Rheum 1995;38:429-46.
17. Marengo MF, Schneeberger EE, Gagliardi S, Maldonado Cocco
JA, Citera G. Determinantes de discapacidad funcional en paci-
entes con espondilitis anquilosante en Argentina. Rev Arg Reu-
matol 2009;20(3): 20-5.
6/11/10 3:28 PM
 [ artículo original ]
Ciclofosfamida (CIC) en lupus eritematoso
sistémico (LES): dosis acumulada y eventos
adversos. Estudio multicéntrico
V. Bellomio1, A. Berman1, A. Spindler1, E. Lucero1, A. Peñalba1, M. Santana1, J. A. Maldonado Cocco2, G. Citera2, G.
Gomez2, R. Fernández Sosa3, S. Paira4, S. Roverano4, C. Graf5, E. Rivero6, G. Ravazzano6, H. Venarotti6, L. Cayetti6,
G. Espada7, S. Meiorin7
1
Posgrado de Reumatología, Facultad de Medicina, Hospital Padilla, Tucumán. 2 IREP, Buenos Aires. 3 Hospital R. Madariaga, Misiones.
4
Hospital Cullen, Santa Fe. 5 Hospital San Martín, Paraná. 6 Hospital Cosme Argerich, Buenos Aires. 7 Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
Buenos Aires.
Resumen
Objetivo: Describir los eventos adversos (EA) asociados a ciclofos-
famida y su relación con la dosis acumulada.
Material y método: Se revisaron las historias clínicas de pacientes
con LES (Criterios ACR) de 6 centros de Reumatología de la Argentina.
Se incluyeron 81 pacientes (72 mujeres y 9 hombres) que habían
recibido tratamiento con pulsos mensuales de CIC (0,5-1g/m2). Se
estudiaron los EA asociados a CIC, dosis acumulada, dosis de corti-
costeroides y actividad de la enfermedad al momento del evento. Se
excluyeron los pacientes con otro tratamiento inmunosupresor.
Resultados: La edad de diagnóstico del LES fue x¯ 26 años (DS
11,3); tiempo de evolución de la enfermedad x¯ 6,2 años (DS 5,9).
La edad al inicio de CIC fue x¯ 30 años (DS 12,4). Se encontraron
105 eventos adversos asociados a CIC en 53 pacientes (65,4%).
Infección (45%) fue el efecto más frecuente, fatal en 6 pacientes;
intolerancia gástrica (náuseas y vómitos) en 21% y las citopenias
14,3%. Tres pacientes (2,8%) presentaron amenorrea y sólo una
cistitis hemorrágica. No se detectaron neoplasias. La mediana de
dosis acumulada al momento del EA fue 2600 mg. Al comparar los
pacientes con y sin EA, no se encontraron diferencias significativas
en el SLEDAI ni en la dosis de prednisona recibida. No se encontró
asociación entre dosis acumulada de CIC y náuseas, vómitos, con-
vulsiones y citopenias (p NS). Al aplicar el modelo de riesgo propor-
cional para eventos múltiples, el riesgo de infecciones aumentaba a
mayor dosis de CIC. Los pacientes que fallecieron por sepsis recibieron
una dosis mediana de CIC de 4000 mg.
Correspondencia
Dra. Verónica I. Bellomio, Mendoza 931, San Miguel de Tucumán
(4000). E-mail: vbellomio@arnet.com.ar
46
MVC_SAR21(2)_interior.indd 46
Summary
Objetive: To describe the adverse events (AE) associated to cyclo-
phosphamide (CYC) and its relation with the accumulated dose.
Patients and Methods: Clinical histories of 81 patients with SLE
(ACR criteria) of 6 Rheumatology centers from Argentina were re-
viewed; 72 women and 9 men, who had received treatment with
monthly pulses of CYC (0.5-1g/m2). The associated AE to CYC, ac-
cumulated doses, corticosteroids doses and SLE disease activity at
the time of the event were studied. The patients with another immu-
nosupresor treatment were excluded.
Results: The mean age at diagnosis of SLE was 26 ± 11.3 years;
time of SLE evolution of 6.2 ± 5.9 years. The mean age at the be-
ginning of CYC was 30 ± 12.4 years. They were 105 adverse events
associated to CYC in 53 patients (65.4%). Infection (45%) was the
most frequent AE, fatal in 6 patients; gastric intolerance (nausea
and vomiting) in 21% and cytopenias 14.3%. Three patients (2.8%)
presented amenorrhoea and 1 patient hemorragic cystitis. We did
not detect tumors. The median accumulated dose of CYC at the time
of the AE was 2600 mg. When comparing the patients with and
without AE, were not significant differences in the SLEDAI nor in
the dose of prednisone received. There was not association bet-
ween accumulated dose of CYC and nauseas, vomiting, seizures,
and cytopenias (p NS). When applying the proportional risk model
for multiple events, the risk of infections increased to greater dose
of CYC. The patients who died by sepsis received a median dose of
CYC of 4000 mg.
6/11/10 3:28 PM
 Conclusiones: 1) La dosis acumulada de CIC se asoció a infeccio-
nes: mayor dosis, mayor número de infecciones. 2) Náuseas, vómitos,
convulsiones y citopenias fueron eventos independientes de la dosis
de CIC.
Palabras clave: ciclofosfamida; lupus eritematoso sistémico;
eventos adversos.
Introducción
El uso de CIC en el tratamiento del LES1-4 y otras enfer-
medades reumáticas5,6 ha mejorado el pronóstico de estos
pacientes en los últimos años. Sin embargo, se han des-
cripto serias complicaciones infecciosas asociadas al efec-
to inmunosupresor7 de CIC, sobre todo en pacientes que
recibían concomitantemente altas dosis de prednisona8,9.
La dosis acumulada de CIC oral se ha presentado como
un fuerte predictor de daño gonadal10-12 y neoplasias13-16.
Esto, sumado a la toxicidad vesical y a la similar efica-
cia demostrada, ha convertido el uso de CIC en pulsos
endovenosos (EV) mensuales en una de las principales
elecciones terapéuticas en LES con compromiso de órga-
nos mayores2,17. Dado que el efecto de la dosis de CIC se
ha evaluado en los tratamientos por vía oral fundamen-
talmente, el objetivo de nuestro estudio fue describir los
eventos adversos asociados a CIC EV en LES y su relación
con la dosis acumulada.
Material y método
Se incluyeron pacientes con LES (criterios ACR18) que ha-
bían recibido o se encontraban en tratamiento con CIC
en pulsos EV mensuales y/o trimestrales a una dosis 0,5-
1 g/m 2 superficie corporal, de 7 centros de Reumatología
de la Argentina. Fueron revisadas sus historias clínicas,
las cuales tuvieron un similar esquema de seguimiento
en estos centros, y se excluyeron aquellos pacientes que
habían sido tratados con otras drogas inmunosupresoras
(metotrexato, azatioprina) o CIC oral dentro de los 3 me-
ses previos al inicio de CIC EV y aquellos cuyos registros
estuvieron incompletos. No todos los pacientes habían
completado el esquema terapéutico, ya sea por haber pre-
sentado eventos adversos serios o muerte. Por ello, las do-
sis acumuladas totales de CIC oscilaron entre los 250 mg
y 18000 mg. Los niños recibieron Mesna según protocolo
pediátrico de administración de CIC, mientras que no fue
administrado en ninguno de los adultos. La distribución
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 47
Conclusions: 1) The accumulated dose of CYC was associated to
infections: to greater dose, greater number of infections. 2) Nau-
seas, vomiting, seizures, and cytopenias were independent adverse
events of the dose of CYC.
Key words: cyclophosphamide, systemic lupus erythematosus, ad-
verse events.
de los 81 pacientes por centro fue la siguiente: 35 pacien-
tes (43%) de Tucumán, 10 (12%) del Hospital C. Argerich
(Bs. As.), 10 (12%) de Misiones, 10 (12%) del Hospital de
Niños R. Gutiérrez (Bs. As.), 9 pacientes (11%) del IREP
(Bs. As.), 4 (5%) de Santa Fe y 3 (4%) de Paraná.
CIC fue administrada a 63 pacientes por glomerulone-
fritis lúpica, 5 compromiso del SNC, 5 glomerulonefritis
asociada a otro daño mayor (SNC, anemia hemolítica y
vasculitis), 4 vasculitis, y por compromiso de SNP y he-
morragia pulmonar a 1 paciente en cada caso (en 2 pacien-
tes la causa no fue determinada). Las variables estudiadas
fueron: tiempo de evolución de la enfermedad, evento ad-
verso asociado a CIC (inmediato o no), dosis acumulada
de CIC, actividad del LES según puntaje de SLEDAI, do-
sis de meprednisona/día (o equivalente), muerte y causa
de muerte. Todas estas variables fueron consideradas con
cada dosis de CIC recibida. Las causas de muerte fueron
tomadas de las historias clínicas.
Análisis estadístico: Se calculó Odds Ratio para
cuantificar el grado de asociación; test t, Mann-Whitney
y Kruskall-Wallis para comparar la distribución de las
variables cuantitativas. El riesgo de tener complicaciones
infecciosas con el aumento de la dosis acumulada se eva-
luó usando el modelo de riesgo proporcional de Cox19. El
nivel de significancia establecido fue p <0,05.
Resultados
Se incluyeron 81 pacientes, 72 mujeres, con edad media de
inicio de CIC de 30 ± 12,4 años. El resto de las caracterís-
ticas de estos pacientes se presentan en la Tabla 1. Todos
los pacientes iniciaron CIC con meprednisona asociada, y
la mediana de dosis diaria al momento de recibir los pul-
sos fue 40 mg (IC 95%: 30-40). Se registraron 105 eventos
adversos (Tabla 2) en 53 pacientes (65%). Infección fue la
complicación más frecuente con 47 eventos en 30 pacien-
tes (53%). De éstos, 24 fueron infecciones severas (6 sepsis,
5 herpes zoster, 4 abscesos, 4 neumonías, 2 TBC, 2 osteo-
mielitis, 1 candidiasis sistémica) y 23 banales. No hubo
47
6/11/10 3:28 PM
 diferencias significativas en las dosis acumuladas de CIC
según severidad de la infección (mediana 4000 mg vs. 3000
mg, p=0,36).
Los eventos adversos que le siguieron en frecuencia
fueron náuseas y vómitos como efecto inmediato a la ad-
ministración de la droga (41,5%), con una dosis acumula-
da de CIC de 1050 mg (IC 95%: 1000-3000). Dentro de las
15 citopenias, 12 fueron leucopenias (sin neutropenia) y 3
de ellas cursaron esta complicación junto a una infección
(celulitis, TBC extrapulmonar y neumonía). Sin embargo,
la dosis acumulada de CIC no fue mayor en estos pacien-
tes (p=0,1). Los 3 episodios convulsivos se presentaron
en 2 pacientes pediátricos, inmediato a la administración
de CIC, habiéndose descartado otras causas responsables
de convulsiones en LES (compromiso del SNC del LES,
uremia, infección SNC o alteraciones metabólicas). Tres
mujeres desarrollaron amenorrea precoz (6%) a una dosis
acumulada de 6000 mg (IC 95%: 3000-9000) y sólo una
paciente tuvo cistitis hemorrágica. No se registraron tu-
mores durante el seguimiento.
Fallecieron 10 pacientes (12%), 6 por sepsis y 4 por
actividad del LES, siendo las dosis acumuladas de CIC
similares entre ellos (p=0,9).
La dosis de meprednisona recibida al momento del
evento infeccioso y el SLEDAI no fueron diferentes en-
tre infectados y no infectados (Tabla 3). Se observó que el
riesgo de infección aumentaba en la medida que se incre-
mentaba la dosis acumulada de CIC, pero fue indepen-
diente este riesgo de la dosis de meprednisona recibida,
mayor o menor a 40 mg/día (p=0,3) (Figura 1). Los pa-
cientes infectados presentaron entre 1 y 4 eventos infec-
ciosos durante el tratamiento, y a mayor dosis acumulada
de CIC, mayor fue el número de infecciones desarrolladas
(Figura 2) aunque con un bajo nivel de significancia. Sin
embargo, el riesgo de infección en relación a la dosis acu-
mulada de CIC fue significativamente mayor (p=0,006) en
los pacientes que tuvieron una infección previa, compara-
do con quienes no presentaron eventos infecciosos ante-
riores (Figura 3).
Discusión
Éste es el primer estudio multicéntrico que evaluó los
eventos adversos en relación a dosis acumulada de CIC
EV en pacientes con LES.
La toxicidad ovárica en pacientes tratados con CIC fue
extensamente estudiada y su mecanismo analizado prima-
riamente en modelos animales20, 21. Una única inyección de
48
MVC_SAR21(2)_interior.indd 48
CIC en ratas reduce el número de células de la granulosa
y de folículos ováricos, con una importante disminución
del estradiol sérico. Esto activa el feedback negativo con las
gonadotropinas hipofisarias: la FSH acelera el reclutamien-
to de más folículos que también son agredidos por CIC,
sufren atresia y depleción prematura, en un círculo vicioso
que se perpetúa. Este mecanismo, también aplicado al hu-
mano, podría explicar la mayor resistencia de las mujeres
jóvenes a la falla ovárica, por su mayor reserva de folículos.
En nuestras pacientes, la edad media de inicio de CIC fue
de 30 años, mientras que el riesgo de amenorrea ya descrip-
to es mayor en pacientes mayores de 35 años12,11. Quizás la
causa de la baja frecuencia de amenorrea en nuestra serie
(6%) comparada con lo descripto por Boumpas y col. (CIC
EV)12, Wang y col.11 y Mok y col. (CIC oral)10,17, se deba más
que a la edad de las pacientes, a dosis inferiores de CIC o a
la metodología de estudio utilizada.
A pesar de no haber recibido premedicación con Mesna,
se registró sólo un caso de cistitis hemorrágica, complica-
ción más frecuentemente descripta en pacientes con vascu-
litis de Wegener5,13 y pacientes oncológicos con CIC oral22.
Dos niños desarrollaron convulsiones durante la admi-
nistración de CIC, no habiéndose descripto previamente en
pacientes con LES. Uno de ellos presentó un segundo episo-
dio con crisis oculógiras que cedió al disminuir el ritmo de
la infusión de CIC y con anticonvulsivantes. Existen pocos
casos en la literatura de neurotoxicidad por CIC, éstos se
presentan en pacientes pediátricos en tratamiento oncoló-
gico23. Un grupo español24 describió un cuadro encefalopá-
tico en 3 niños tratados con asociación de quimioterápicos,
entre ellos CIC, y propusieron como mecanismo causal
la hipomagnesemia que pueden inducir estas drogas. Más
extensamente se han estudiado los efectos sobre SNC de
Ifosfamida, un alquilante antitumoral y análogo sintético
de CIC, con el cual los pacientes pueden presentar efectos
adversos de tipo encefalopático, cerebeloso, convulsiones y
mioclonías25-29. Si bien la fisiopatología no está totalmen-
te aclarada, su metabolito hepático cloroacetaldehído sería
el responsable de la neurotoxicidad a nivel mitocondrial al
atravesar la barrera hematoencefálica. Probablemente, este
mismo mecanismo estaría implicado en la toxicidad del
SNC de la CIC, aunque estudios con mayor número de pa-
cientes serán necesarios para confirmarlo.
Las infecciones se han constituido, en los últimos años,
en las complicaciones más comunes asociadas al uso de
CIC7,9,30,31. CIC interfiere con el ADN, produce muerte ce-
lular, y además altera la función macrofágica y la respuesta
de los linfocitos T y B1.
6/11/10 3:28 PM
 El estudio de Mok y col.17, que compara CIC oral y
Sexo 72 mujeres - 9 hombres
EV, encuentra mayor frecuencia de herpes zoster en este
último grupo. En un análisis multifactorial sobre mortali- Tiempo evolución LES (años) x¯ 6,2 ± 5,8
dad en LES, nosotros describimos previamente que el uso
Tiempo de seguimiento (años) x¯ 5,1 ± 4,6
de CIC estaba asociado a muerte de causa infecciosa 32,
mientras que Martin y col.33 encontraron un 28% de in- Edad al diagnóstico LES (años) x¯ 26 ± 11,3
fecciones en pacientes tratados con CIC EV. Coincidien-
Edad de inicio CIC (años) x¯ 30 ± 12,4
do, las infecciones fueron el evento adverso más frecuente
en nuestra serie (53% de los complicados, IC 95%: 42- SLEDAI al inicio CIC (puntos) x¯ 19 ± 8,6
70%), algunas de ellas fatales, pero no se asociaron a la do-
Dosis acumulada de CIC (mg) Mediana 3000 (2500-4000)
sis acumulada de CIC en el momento de infectarse ni a la
actividad del LES por SLEDAI. Tampoco se asociaron las Dosis de meprednisona (mg/día) Mediana 40 ( 30-40)
infecciones a la dosis de meprednisona recibida, a diferen-
cia de lo expuesto por Pryor y col.34, Noel y col.35 y Bad-
sha y col. 36. No pudimos determinar para ninguno de los Tabla 1. Características de los pacientes estudiados (n=81).
eventos adversos descriptos un punto de corte en la dosis
acumulada de CIC a partir de la cual decir que el riesgo de
presentar dicho evento se incrementa. Sin embargo, y éste
es quizás el hallazgo más interesante de nuestro estudio, el
hecho de haber presentado una infección previa aumentó
significativamente el riesgo de infectarse nuevamente en Con Infecciones Sin Infecciones p
las dosis sucesivas de CIC, aunque independientemente SLEDAI (puntos) x¯ 14,5 ± 6,9 x¯ 14,6 ± 9,08 0,9
del valor de dicha dosis. Si bien aún no está aclarado, con-
diciones del huésped podrían interferir en estas compli- Dosis de meprednisona x¯ 29 ± 17,9 x¯ 34 ± 21 0,15
caciones, como la alteración de la relación entre linfocitos
Tabla 3. Relación entre infecciones, SLEDAI y dosis de meprednisona.
CD4/CD8 circulantes9. También se han intentado expli-
car las infecciones a partir de la hipogammaglobulinemia
con depleción de linfocitos B que acompaña a algunos pa-
cientes con LES37, o también secundaria al uso de CIC38.

Nº pacientes Nº eventos Dosis acumulada CIC mg (mediana) IC 95%

Infecciones 30 47 3300 2800-4000

Náuseas/vómitos 16 22 1050 1000-3000
Citopenia 14 15 2800 1000-5000
Alopecia 7 7 1000 250-3000
Astenia 3 3 1000 1000-6000
Convulsiones 2 3 1750 1600-2400
Amenorrea 3 3 6000 3000-9000
Cefalea 2 2 750 500-1000
Elevación de transaminasas 1 1 500 -
Alergia 1 1 3000 -
Cistitis hemorrágica 1 1 7000 -

TOTAL 53* 105

*Algunos pacientes tuvieron más de 1 EA.

Tabla 2. Eventos adversos asociados a CIC EV.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 49

MVC_SAR21(2)_interior.indd 49 6/11/10 3:28 PM

 Dado que las infecciones se han constituido en la pri- pacientes que necesiten recibir tratamiento con CIC, una
mera causa de muerte en LES39,40 en la última década, y mayor predisposición a complicaciones infecciosas, per-
CIC EV sigue utilizándose con frecuencia41,42, estudios mitiendo prevenirlas o modificar la terapéutica inmuno-
prospectivos serían necesarios para identificar en aquellos supresora a implementar.

Figura 1. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infección: relación con dosis de meprednisona (PDN).

50

MVC_SAR21(2)_interior.indd 50 6/11/10 3:28 PM

 Figura 2. Dosis acumulada de CIC y n° de infecciones (n = 81).

Figura 3. Dosis acumulada de CIC y riesgo de infección: relación con infecciones previas.

Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2 51

MVC_SAR21(2)_interior.indd 51 6/11/10 3:28 PM

 Bibliografía
1. Fox DA, McCune WJ. Immunosuppressive drug therapy of
systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am
1994; 20:265-299.
2. Sessoms SL, Kovarsky J. Monthly intravenous cyclophospha-
mide in the treatment of severe systemic lupus erythematosus.
Clin Exp Rheumatol 1984; 2:247-251.
3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughn EM, Klippel JH, Steimberg
AD, Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial pulse methyl-
prednisolone versus two regimens of pulse CYC in severe lu-
pus nephritis. Lancet 1992; 340:741-745.
4. Neuwelt CM, Lacks S, Kaye BR, Ellman JB, Borenstein DG.
Role of intravenous cyclophosphamide in the treatment of
severe neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Am J
Med 1995; 98:32-41.
5. Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, de Groot K, Rudert H,
Nölle B, Heller M, Gross W. An interdisciplinary approach
to the care of patients with Wegener’s Granulomatosis. Long
term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 2000 May;
43(5):1021-1032.
6. Fox DA, McCune WJ. Immunologic and clinical effects of
cytotoxic drugs used in treatment of rheumatoid arthritis and
lupus erythematosus. Concepts Immunopatol 1989; 7:20-78.
7. Segal BH, Sneller MC. Infectious complications of immu-
nosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases.
Rheum Dis Clin North Am 1997; 23(2):219-237.
8. McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, Bohlke P, Dunne R, Fox DA.
Clinical and immunologic effects of monthly administration of
intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus ery-
thematosus. N Engl J Med 1988; 318:1423-1431.
9. Morgan MC, Matteson E, Dunne R, Brown M, Fox DA, Mc-
Cune WJ. Complications of intravenous cyclophosphamide:
association of infections with high daily doses of prednisone
in lupus patients. Arthritis Rheum 1990; 33 (Suppl 5) R27 (ab-
stract).
10. Mok CC, Lau CS, Wong RW. Risk factors for ovarian failure
in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclo-
phosphamide therapy. Arthritis Rheum 1998 May; 41 (5):831-
837.
11. Wang CL, Wang F, Bosco JJ: Ovarian failure in oral cyclophos-
phamide treatment for systemic lupus erythematosus. Lupus
1995, 4:11-14.
12. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klip-
pel JH, Balow JE. Risk of sustained amenorrhoea in patients
with systemic lupus erythematosus receiving intermittent cy-
clophosphamide therapy. Ann Intern Med 1993; 119:366-369.
13. Talar-Williams C, Hijazi PYM, Walther MM, Linehan WM,
et al. Cyclophosphamide-induced cystitis and bladder cancer
in patients with Wegener´s Granulomatosis. Ann Intern Med
1996; 124:477-484.
14. Baltus JA, Boersma JW, Hartman AP, Vandenbroucke JP. The
52
MVC_SAR21(2)_interior.indd 52
occurrence of malignancies in patients with rheumatoid arthri-
tis treated with cyclophosphamide: a controlled retrospective
follow-up. Ann Rheum Dis 1983; 42:368-373.
15. Ginzler E, Feldman D, Giovaniello G, Fruchter R, Schorn K,
Singer J. The association of cervical neoplasia (CN) and SLE.
Arthritis Rheum 1989; 32(Suppl):S30.
16. Nyberg G, Eriksson O, Westberg NG. Increase incidence of
cervical atypia in women with systemic lupus erythematosus
treated with chemotherapy. Arthritis Rheum 1981; 24:648-650.
17. Mok CC, Tsz Kwan Ho C, Siu YP, Chan KW, et al. Treatment
of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis: a comparison
of two cyclophosphamide- containing regimens. Am J Kidney
Dis 2001; 38(2):256-64.
18. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria
for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 1982; 25:1271-1277.
19. Cox DR. Regression models and life tables. J R Stat Soc 1972;
34:187-202.
20. Ataya KM, Moohissi K. Chemotherapy-induced premature
ovarian failure: mechanism and prevention. Steroids 1989;
54:607-626.
21. Ataya KM, Valerote FA, Ramachi-Ataya AJ. Effects of cy-
clophosphamide on immature rat ovary. Cancer Res 1989;
49:1660-4.
22. Stillwell TJ, Benson RC Jr. Cyclophosphamide-induced hem-
orrhagic cystitis. A review of 100 patients. Cancer 1988; 61:451-
457.
23. Nagarajan R, Peters C, Orchard P, Rydholm N. Report of se-
vere neurotoxicity with cyclophosphamide. J Pediatr Hematol
Oncol 2000; 22(6):544-546 (letter).
24. Sanchez-Carpintero R, Narbona J, Lopez de Mesa R, Arbizu
J, Sierrasesumaga L. Transient posterior encephalopathy in-
duced by chemotherapy in children. Pediatr Neurol 2001 Feb;
24(2):145-148.
25. Dourthe LM, Coutant G, Desrame J, Merrer J, Daly JP. Ifos-
famide-related encephalopathy. Report of two cases. Rev Med
Interne 1999; 20(3):264-266.
26. McVay JI, Wood AM. Suspected ifosfamide-induced neurotox-
icity. Pharmacotherapy 1999; 19(12):1450-1455.
27. Pratt CB, Green AA, Horowitz ME, Meyer WH, et al. Central
nervous system toxicity following the treatment of pediatrics pa-
tients with ifosfamide/mesna. J Clin Oncol 1986; 4(8):1253-1261.
28. Meyer T, Ludolph AC, Munch C. Ifosfamide encephalopathy
presenting with asterixis. J Neurol Sci 2002 Jul15; 199(1-2):85-88.
29. Primavera A, Audenino D, Cocito L. Ifosfamide encepha-
lopaty and nonconvulsive status epilepticus. Can J Neurol Sci
2002 may; 29(2):180-183 (abstract).
30. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP. Infectious Complications of
cyclophosphamide treatment for vasculitis. Arthritis Rheum
1989; 32:45-53.
31. Clark W. treatment of lupus nephritis: immunosuppression,
general therapy, dyalisis and transplantation. Clin Invest Med
6/11/10 3:28 PM
 1994; 17:588-601.
32. Bellomio V, Spindler AJ, Lucero E, Berman A, et al. Systemic
lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A
multicenter study. Lupus 2000; 9:377-81.
33. Martin F, Lawerys B, Lefebvre C, Devogelaer JP, Houssiau FA.
Side-effects of intravenous cyclophosphamide pulse therapy.
Lupus 1997; (3):254-257.
34. Pryor BD, Bologna SG, Kahl LE. Risk factors for serious infec-
tion during treatment with cyclophosphamide and high-dose
corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 1996; 39(9):1474-1482.
35. Noel V, Lortholary O, Casassus P, Cohen P, et al. Risk factors
and prognostic influence of infection in a single cohort of 87
adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis
2001; 60(12):1141-1144.
36. Badsha H, Kong KO, Lian TY, Chan SP, Edwards CJ, Chng
HH. Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus
erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of
infectious complications. Lupus 2002; 11(8):508-513.
37. Tsokos GC, Smith PL, Balow JE. Development of hypogam-
Revista Argentina de Reumatología • Año 21 • Nº 2
MVC_SAR21(2)_interior.indd 53
maglobulinemia in a patient with systemic lupus erythematosus.
Am J Med 1986; 81:1081-84.
38. Song J, Park YB, Suh CH, Lee SK. Transient panhypogamma-
globulinaemia and B-lymphocyte deficiency in a patient with
neuropsychiatric systemic lupus erythematosus after immuno-
supresive therapy. Clin Rheumatol 2003 Feb; 22 (1):62-66.
39. Abu-Shakra M, Urowitz MB, Gladman DD, Gough J. Mortali-
ty studies in systemic lupus erythematosus. Results from a single
center I. Causes of death. J Rheumatol 1995 Jul; 22(7):1259-64.
40. Ward MM, Pyun E, Studensky S. Causes of death in systemic
lupus erythematosus. Long-term follow-up of an inception co-
hort. Arthritis Rheum 1995; 38:1492-1499.
41. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, et al. Myco-
phenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus
nephritis. N Engl J Med 2005; 353:2219-28.
42. Grootscholten C, Snoek FJ, Bijl M, van Houwelingen HC, et al.
Health-related quality of life and treatment burden in patients
with proliferative lupus nephritis treated with cyclophospha-
mide or azathioprine/ methylprednisolone in a randomized
controlled trial. J Rheumatol. 2007;34:1699-707.
53
6/11/10 3:28 PM
 [ información ]
Reglamento de Publicaciones RAR
Los artículos deberán remitirse en forma-
to electrónico (diskette de 3 ½ o CD) y 2
copias en papel a:
Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6,
(C1022AAQ) Buenos Aires
Argentina
En la primera página de las distintas cola-
boraciones deberá constar: título en cas-
tellano y en inglés, apellidos y nombres
completos de los autores, centro donde
se realizó el trabajo, dirección del mismo,
y para la correspondencia y petición de
separatas.
Secciones de la revista:
Editorial: contribución solicitada por el
Comité a un experto, quien desde el pun-
to de vista personal escribirá sobre temas
de interés actual. Su extensión máxima
será de 5 páginas.
Artículos originales: presentación de una
experiencia científica original, personal o
grupal, que contribuya al progreso de la
Especialidad. El texto tendrá una exten-
sión máxima de 20 páginas. Los distintos
ítems figurarán en el siguiente orden: re-
sumen en castellano e inglés de hasta 200
palabras, palabras clave (3 a 10), intro-
ducción, material y métodos, resultados,
discusión, conclusiones y bibliografía. Se
admitirán hasta 6 figuras y 6 tablas.
Actualizaciones: puesta al día sobre de-
terminados temas de interés, expuestos
en forma sintética. No deberá exceder las
10 páginas, pudiendo incluir 2 tablas y 2
figuras. Se deberán agregar “Lecturas re-
comendadas” en número no mayor a 10
citas.
Casos clínicos: descripción de un caso
de rara observación que suponga un apor-
te importante al conocimiento del tema.
Su extensión máxima será de 10 páginas.
Constará de resumen en castellano y en
inglés, descripción y discusión del caso y
bibliografía (no más de 15 citas). Se admi-
tirán hasta 4 figuras y 4 tablas.
Diagnóstico por imágenes: presenta-
ción de un caso problema en base al diag-
nóstico por imágenes, con datos clínicos
imprescindibles y secuencia de estudios
56
MVC_SAR21(2)_interior.indd 56
realizados para llegar al diagnóstico defi-
nitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras.
Cartas de lectores: comentarios acerca
de los artículos publicados previamente.
No deberán superar las 4 páginas, pu-
diendo incluir una sola tabla o figura y
hasta 6 citas bibliográficas.
Material ilustrativo
• Tablas: debe presentarse un sola tabla
por página. Se enviará en formato elec-
trónico en archivo Excel o tabla inserta en
Word en archivo aparte del texto. Cada ta-
bla debe ir numerada con números arábi-
gos y encabezada por el enunciado o títu-
lo. Las tablas deberán ir citadas en el tex-
to por orden consecutivo. Todas las siglas
y abreviaturas se acompañaran siempre
de una nota explicativa al pie de la tabla.
Asimismo, se identificarán de forma pre-
cisa las medidas estadísticas empleadas.
Cuando se haya efectuado un estudio
estadístico se indicará al pie de tabla el
nivel de significación, si no se hubiera in-
cluido en el texto de la tabla. El orden de
los signos de llamada será el siguiente: *si
hay una única llamada; letras minúsculas
en orden alfabético (a, b, c...) si hay dos o
más llamadas. Para su envío deberán es-
tar realizadas en Microsoft Word o Excel
no aceptándose tablas escaneadas.
• Gráficos (figuras): podrán ser elabo-
rados con computadora únicamente en
programa vectorial (Corel Draw, Freehand,
Adobe Illustrator) o en programa de plani-
lla de cálculos (Excel). El tamaño será de
9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como
archivos externos al archivo principal de
textos; deberán estar nombrados con el
número de figura, enviando un archivo por
gráfico. Si se envían escaneados, modali-
dad poco conveniente, se deberán seguir
las pautas indicadas para fotografías. Si
se incluyen dibujos especiales a mano
alzada en papel, deberán estar dibujados
en tinta negra sobre papel blanco que ga-
rantice un buen contraste.
• Fotografías: se seleccionarán procu-
rando que sean de buena calidad. Ten-
drán igual sistema de numeración que los
gráficos. Es muy importante que las co-
pias fotográficas papel sean de calidad in-
mejorable para poder obtener así buenas
reproducciones; se presentarán de modo
que los cuerpos opacos (huesos, sustan-
cias de contraste) aparezcan en blanco.
Las fotografías irán numeradas al dorso,
con números arábigos, siguiendo la se-
cuencia que tienen en el texto, mediante
una etiqueta adhesiva, indicando además
el nombre del primer autor, con una fle-
cha que señalará la parte superior. Debe
procurarse no escribir en el dorso, ya que
se producen surcos en la fotografía. Si las
fotos se envían en formato digital, éstas
deberán encontrarse por lo menos a 250
dpi al tamaño solicitado anteriormente y
guardadas en los formatos tiff, eps o Ado-
be Photoshop. No utilizar formatos bmp,
pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o grá-
ficos tomados de páginas web o cds inte-
ractivos. No se aceptarán fotos ni gráficos
incluidos dentro de Power Point o Word
debiendo ser enviados como archivos ex-
ternos. El archivo deberá estar nombrado
con el número de foto (en números arábi-
gos) seguido del nombre del primer autor,
enviando un archivo por foto.
• Pies de figuras: deberán ir en el archi-
vo aparte, numeradas según su secuen-
cia correspondiente y a doble espacio.
En ellas se explicará el contenido de la
ilustración, así como el significado de los
signos, flechas, números y abreviaturas
que pueda haber. En las reproducciones
histológicas se especificará el aumento y
el método de tinción.
• Citas bibliográficas: se redactarán se-
gún normas del International Committee
of Medical Journal Editor. Las mismas
pueden consultarse en:
http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_re-
quirements.htlm
El Comité de Redacción se reserva el de-
recho de rechazar aquellos artículos que
juzgue inapropiados, así como de propo-
ner o realizar modificaciones cuando lo
considere necesario.
6/11/10 3:29 PM