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eGOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE


AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB

Documentos de Instrução

Área: Diretoria Técnica de Ciência e Tecnologia Médica e Correlatos -DTCTMC

Assunto: CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO SEM EQUIPAMENTOS DE RAIO-X - Inicial

01. Boleto e Comprovante de pagamento;


02. Alvará de Localização da Prefeitura;
03. Contrato Social da Empresa;
04. CNPJ- Pessoa Jurídica Atualizado ou CPF – Pessoa Física;
05. Carteira de Identidade e CPF do Responsável Legal da Empresa;
06. Carteira de Identidade e CPF do Técnico Responsável pela Empresa;
07. Carteira Profissional do Responsável Técnico Emitida pelo Conselho de Classe da Paraíba;
08. Contrato de Trabalho ou Carteira do Ministério do Trabalho do Responsável Técnico Comprovando Vínculo
Empregatício entre Profissional e Empresa;
09. Parecer Técnico Contendo a Aprovação da Planta;
10. Termo de Responsabilidade do Responsável Técnico (RT) e do Supervisor de Proteção Radiológica (SPR);
11. Documento Comprobatório do Gerenciamento de Resíduos de Saúde;

OBS. As microempresas terão um desconto de 50% (cinqüenta por cento) no valor das taxas sanitárias,
mediante comprovação de documento. (Lei Estadual n° 7.069/02, Art. 28, § 6º)
GOVERNO DO ESTADO DA PARAÍBA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
AGÊNCIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA-AGEVISA/PB

TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Eu,____________________________________________________, ___________________________, portador do


Profissão
R.G. n.º___________________________, Órgão expedidor _______________, legalmente inscrito no Conselho de
Classe________________ sob o n.º________________ declaro junto à Agência Estadual de Vigilância Sanitária
conhecer a Legislação que rege o funcionamento dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde Consultório
Odontológico e ser Responsável Técnico do Estabelecimento:

Razão Social:____________________________________________________________________________________

Nome de Fantasia:_______________________________________________CNPJ:__________________________

Endereço da Firma:_______________________________________________________________ Nº: __________

Bairro:_____________________CEP:____________________Cidade:___________________________________

E-mail:
_________________________________________________________________________________________

Fone: __________________ Ponto de Referência: _____________________________________________________

Comprometo-me ainda, que ao me desligar da responsabilidade técnica do referido serviço citado,


comunicarei de imediato a este Órgão.

_________________________,_____de ________________de_________

__________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

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