SINDROME

UREMICO
HEMOLITICO
Dra. Raquel E. Wainsztein
Servicio de Nefrología
Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde
Buenos Aires - Argentina
S.U.H
Definición
El Síndrome Urémico Hemolítico es una entidad
clínica y anatomopatológica integrada entre sus
mas salientes manifestaciones por anemia
hemolítica, plaquetopenia y nefropatía con
microangiopatía de selectiva localización renal,
pudiendo afectar también otros parénquimas por
lo que se lo considera una enfermedad con
compromiso multisistémico.
Además del riñón los órganos mas
frecuentemente afectados son: el aparato
digestivo, el sistema nervioso y menos
frecuentemente el corazón, el páncreas y el
hígado.
1955 Conrad Gasser describe la
enfermedad.
1958 Renee Habib describe la anatomía patológica.
1964 Carlos Gianantonio publica 64 casos de SUH
en nuestro país.
1965 Bernard y Kiebel sugieren la asociación de E
coli y SUH
1971 Konawalchuk describe la verotoxina.
1977 Kaplan describe casos familiares y recurrentes.
1982 O Brien y colaboradores denominaron a la
verotoxina citotoxina simil shiga por su similitud
con al exotoxina producida por la Shigella
disenteriae tipo I.
1983 Karmali comunica la asociación de E coli
productora de verotoxina y SUH en el 60 % de los
pacientes.
1983 Riley describe la asociacion entre colitis hemorrágica
y E coli O 157:H7
1986 Novillo y colaboradores demuestran la asociación
de SUH y verotoxina en nuestro país.
1989 De Cristófano publica la relación entre SUH y VT
libre en materia fecal.
1990 Rivas y col. demuestran que la E coli O 157: H7 es
la más frecuente la Rep.Argentina y que la VT
predominante es la VT2
 Síndrome Urémico
Hemolítico
Historia Natural de la
Enfermedad
Períodos Caracterización Acciones Médicas

Etapa de Factores de riesgo: Edad. Prevención

susceptibilidad Estado Nutritivo. Clase social.
Zonas endémicas. Consumo
de antibióticos o de
inhibidores de la motilidad
intestinal. Ingesta de carne,
leche o derivados o agua
contaminada con heces de
ganado infectado.

Período prodrómico Alteraciones humorales Diagnóstico

Temprano
Período de estado Cuadro clínico Tratamiento
correcto
Etapa de Curación o secuelas Control y
recuperación Rehabilitación
 Síndrome 3,0
2,7
Urémico 5,1

Hemolítico 6,1
6,5 14,8

2003 8,9 7,9

15,6

19,9
Tasa de
notificación 26,8 18,3

hospitalaria 23,2

en niños 24,2

menores de 5 Argentina
años 22,2 Tasa de notificación
11,5/100.000 niños
menores de 5 años

0-5,0
>5-10,0
>10-20,0
Fuente: >20
• Comité de Nefrología–SAP
• Servicio Fisiopatogenia
INEI - ANLIS "Carlos G. Malbrán"
 Síndrome 5,3
2,7
Urémico 3,8
Hemolítico 10,7
15,2

2004 16,4 6,1

18,4
2,5
17,1
Tasa de
notificación 7,6 18,4

hospitalaria 29,6

en niños 14,9

menores de 5 Argentina
años 17,3 Tasa de notificación
12,5/100.000 niños
menores de 5 años
9,8
0-5,0
>5-10,0
>10-20,0
Fuente: >20
• Comité de Nefrología–SAP
• Servicio Fisiopatogenia
INEI - ANLIS "Carlos G. Malbrán"
 Síndrome 13
1,4 0,9
Urémico 2,3 1,6

3,8
Hemolítico
9,8
25,2
9,2
2005 15,3 5,3
19,6
0
17,1
Tasa de
notificación 34,4 17,7

hospitalaria 31,6

en niños 16,7

menores de Argentina
5 años 17,3 Tasa de notificación
13,9/100.000 niños
menores de 5 años
4,9
0-5,0
>5-10,0
Fuente: >10-20,0
• Servicio Fisiopatogenia >20
INEI - ANLIS "Carlos G. Malbrán"
• Comité de Nefrología – SAP
 ZONAS ENDÉMICAS Y/ O EPIDÉMICAS

CANADÁ, FRANCIA
EEUU
3,5-4.2 100.000 hab

MEXICO CARIBE

MEDIO
ORIENTE

SUDÁFRICA
4,5 100.000 hab

Brotes : Primavera - Verano

ARGENTINA
CHILE Lactantes y < 5 años
464 casos año
3.2-4 100.000 hab > Sexo femenino ?
13.9 100.000 niños
menores de 5 años
 S.U.H.
NÚMERO DE CASOS REGISTRADOS EN LA
REPÚBLCA ARGENTINA
AÑOS 1996/2005
500

450

400

350
CANTIDAD DE CASOS

300

250

200

150

100

50

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
AÑO
 S.U.H. -LETALIDAD AÑOS 1996-2005

6.00%

5.00%
P O R C E N T A J E D E IN C ID E N C I

4.00%

3.00%

2.00%

1.00%

0.00%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
AÑO
 S.U.H.- RELACION NUMERO DE CASOS Y FALLECIDOS

500

450

400
N U M ER O D E C A SOS

350

300

250

200

150

100

50

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
AÑO
 S.U.H.
DISTRIBUCION ACUMULADA POR EDAD
AÑO 2005

100%
90%
80%
PORCENTAJE ACUMULADO

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 >61
EDAD EN MESES
160 S.U.H.
Distribución de casos según edad
Año 2005
140
120
100
80
60
40
20
0
0 a 12 13 a 24 25 a 36 37 a 48 49 a 60 61 o mas
meses meses meses meses meses meses
 S.U.H. - DISTRIBUCION POR SEXO -
AÑO 2005
N = 449

Masculino Femenino
45.39 % 54.61 %
 CANTIDAD DE CASOS

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
En
e ro

Fe
br
er
o

M
ar
zo

Ab
ril

M
ay
o

Ju
ni
o
n=439
S.U.H.

Ju
AÑO 2005

lio

MESES
Ag
o st
o
Se
pt
iem
br
e
DISTRIBUCION ESTACIONAL DE CASOS

O
ct
u br
e
No
v ie
m
br
e
Di
c iem
br
e
 SUH –
Argentina
2005
• Número de casos notificados: 464
• Edad: 62 % < 2 años
• Edad promedio: 29,0 +/- 26,3 meses
(rango 1-180)

• Sexo femenino: 54%

• Distribución estacional: 55 % meses
cálidos
• Distribución: todo el país > centro y sur
• Mortalidad: 3,4%
• LNR: 361/464 (78%)
 CAUSAS INFECCIOSAS CON CLARA
ASOCIACIÓN CON EL S.U.H
E. Coli productora de Shiga like toxin
Shigella Disenteriae tipo 1
Streptococcus Pneumoniae productor de neuroaminidasa
HIV
ASOCIACIONES CIRCUNSTANCIALES
Virus Portillo
Coxsackie
Campylobacter yeyuni
Yersinia seudotuberculosa
Salmonela tiphy
Microtatobiote
Echovirus, Rotavirus, Epstein – Bar
Cólera
 FORMAS HEREDITARIAS de SUH
Errores del metabolismo B12
Deficiencia Factor H
Deficiencia MCP
Deficiencia Factor 1
Deficiencia Adamts 13
⌦ DROGAS
Mitomicina C FK 506
Anticonceptivos orales O K T3
Ciclosporina A Co c a in a
Quinina Cl o p id r o g e l
P ra n o p ro f e n o Tacrolimus
Gemcitabine

⌦ POST TRASPLANTE
Riñ ó n Médula osea
Intestino Hígado

⌦ VARIAS
Cáncer Lupus
Hipertensión maligna Embarazo
Posparto
E x is te n m á s d e 1 5 0 s e r o tip o s d e
S T E C , s ie n d o e l s e r o tip o
O 1 5 7 :H 7 e l m á s fr e c u e n te m e n te
a is la d o .
D e b id o a la o c u r r e n c ia d e b r o te s
e n d is tin ta s p a r te s d e l m u n d o ,
c o m o e l r e g is tr a d o e n J a p ó n , e s te
s e r o tip o d e E c o li O 1 5 7 :H 7 e s
c o n s id e r a d o u n p a tó g e n o
e m e r g e n te a s o c ia d o a
e n fe r m e d a d e s tr a s m itid a s p o r
a lim e n to s (E T A ) a n iv e l m u n d ia l.
Cepas de E. coli productor de toxina Shiga (STEC) que
producen enfermedades severas en el hombre pertenecen a la
categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC)

EHEC es un subgrupo dentro de los STEC

Factores de virulencia en cepas EHEC:

Toxina Shiga (Stx1, Stx2, variantes de Stx1 y Stx2)
Factores de adherencia: Isla de patogenicidad (LEE)
Enterohemolisina (EHEC-Hly)

Humanos: > 150 serotipos; 50 serotipos asociados a SUH

Animales, alimentos, otros reservorios: > 200 serotipos

 Tipos de toxina Shiga

Toxina Shiga 1 (stx1):

identidad con toxina Shiga de Shigella dysenteriae serotype 1

Familia toxina Shiga 2 (stx2): :

grupo heterogeneo, serologicamente distinto de Stx1

a) stx2: asociada con SUH

b) stx2c: asociada con SUH
c) stx2d: baja citotoxicidad en células Vero, solo asociada con diarrea no
complicada
d) stx2e: asociada con la enfermedad del edema en cerdos
e) stx2f: aislada de palomas, baja citotoxicidad en células Vero
 El perfil toxigénico de las cepas
EHEC aisladas en los estudios en
la República Argentina se vio la
prevalencia de la Stx 2 que es la
de mayor actividad citotóxica.
FACTORES DE VIRULENCIA

a) Fimbrias de adherencia a la célula epitelial.

b) Una proteína denominada intimina responsable

de la unión de la bacteria a la mucosa intestinal y
causante de la disrupción de las microvellosidades
microvellosidades..

c) Una toxina llamada toxina Shiga ((Stx).

Stx).
 Factores de riesgo:
Edad: niños menores de 5 años

Expresión débil o ausente del grupo sanguíneo P1.

Se postula que los niños que poseen este grupo estarían

“protegidos”, siendo menos afectados.

Diarrea mucosanguinolenta en el periodo prodrómico.

Recuento elevado de leucocitos.

Uso de algunos antimicrobianos y agentes que disminuyen

la motilidad intestinal en la etapa de diarrea.

EXCRECION PROLONGADA DE Escherichia coli
PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA EN NIÑOS
Es fundamental la utilización de técnicas sensibles para la
detección de STEC que permita realizar el seguimiento de la
excreción en el afectado.
Es importante dado que la excreción de STEC es prolongada e
intermitente y que cuando se obtiene un resultado positivo se
tomen de inmediato medidas de control para prevenir su
transmisión.
Debido a la baja dosis infectiva del patógeno y el riesgo de
contagio persona a persona se sugiere la implementación de
normativas que aseguren las condiciones sanitarias de los
niños.
Se debe establecer como norma que un niño con aislamiento
positivo por STEC no puede reingresar al jardín hasta tener
2 coprocultivos negativos.
 FACTORES DE RIESGO EN INFECCIONES
ESPORADICAS POR E. coli PRODUCTOR DE
TOXINA SHIGA EN ARGENTINA
• Caso – Control (relación: 150-299) (por edad y barrio)
• Buenos Aires (Garrahan), Mendoza (Notti)
• Enero 2001-diciembre 2002
• Transmisión por alimentos
– Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa
– Comer en reuniones sociales
• Transmisión persona a persona
– Contacto con niño con diarrea
– Concurrir a Jardín Maternal o de Infantes
• Transmisión por contacto con animales
– Vivir o visitar el campo
– Vivir o visitar un lugar con animales domésticos
• Factores del huésped
– Ser de sexo femenino
 FACTORES DE PROTECCION EN
INFECCIONES ESPORADICAS POR E. coli
PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA EN
ARGENTINA

• Protección por:

– Lavado de manos siempre después de manipular

carne cruda

– Comer fruta y vegetales en forma frecuente

– Comer alimentos a base de carne molida bien

cocidos (albóndigas, pastel de carne, empanadas)
 La transmisión de STEC se realiza a
través del agua y alimentos
contaminados o bien persona a
persona via fecal oral.
El ganado bovino ha sido señalado
como el principal reservorio de STEC,
siendo su materia fecal fuente de
contaminación para alimentos y agua.
La carne picada insuficientemente
cocida es el vehículo de trasmisión más
frecuente en brotes de ETA.
 DIAGNOSTICO DE Escherichia coli
PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA (STEC)

Detección de toxina Shiga libre en materia fecal.

Aislamiento y Caracterización: PCR multiplex
multiplex..
Tipificación: factores de virulencia, biotipo, serotipo,
antibiotipo
antibiotipo..
Subtipificación
Subtipificación:: PFGE, fagotipificación y
genotipificación de variantes de Stx2.
Pruebas serológicas
serológicas..
 Aunque la diarrea se autolimita
en una semana se estima que
alrededor del 10 % de los
pacientes infectados por STEC
evolucionan a S.U.H.
 Historia natural de la infección por
E. coli O157:H7

Ingestión de E. coli O157

3 - 4 días

Diarrea sin sangre, dolor abdominal

80% 1 - 2 días

Diarrea con sangre

90% 10%

6 - 8 días SUH
Resolución
 CONSEJOS DE
PREVENCION
1) Asegurar la correcta cocción de la carne; la bacteria se
destruye a los 70 ºC. Esto se consigue cuando la carne
tiene una cocción homogénea.

2) Tener especial cuidado con la cocción de la carne

picada, ya que generalmente se cocina bien la parte
superficial, permaneciendo la bacteria en el interior. El
jugo de la carne picada bien cocida debe ser
completamente translúcido.

3) Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne

cruda y para trozarla antes de ser ingerida.

4) Evitar el contacto de las carnes crudas con otros

alimentos.

5) Controlar el uso de leche y derivados lácteos

correctamente pasteurizados y conservar la cadena de
frío.
6) No consumir jugos de fruta no pasteurizados.

7) Lavar cuidadosamente las verduras y frutas.

8) Asegurar la correcta higiene de las manos (deben

lavarse con agua y jabón), antes de preparar los
alimentos y luego de manipular carne cruda .

9) Lavarse las manos con agua y jabón luego de ir al baño.

10) Utilizar natatorios habilitados para tal fin.

11) Se sugiere que los menores de 5 años no ingieran

comida rápida.

12) Respetar la prohibición de bañarse en aguas

potencialmente contaminadas.

13) Consumir agua potable. Ante la duda, hervirla.