Sepsis en el embarazo

DEFINICION Las definiciones de sepsis y shock séptico que conocemos hasta la actualidad, centradas en la
respuesta inflamatoria del huésped, han permanecido prácticamente invariables desde la primera conferencia de
consenso, realizada allá por el año 1991. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, entendida
hoy día como una respuesta del huésped a la infección más amplia, que involucra no sólo la activación de respuestas
pro y anti-inflamatorias, sino también modificaciones en vías no inmunológicas (cardiovascular, autonómica,
neuronal, hormonal, energética, metabólica y de coagulación) han llevado a revisar las definiciones de sepsis y shock
séptico.

La sepsis materna es un evento poco frecuente en países desarrollados, con una incidencia descrita de entre
0.1-0.3%, siendo el periodo puerperal el de mayor riesgo1 . Aun así, la sepsis explica alrededor de 1/3 de las muertes
maternas y hasta el 15% de los ingresos obstétricos en una UCI.

SEPSIS: Es una disfunción orgánica potencialmente letal que se presenta en una paciente con infección. Se
debe a un desequilibrio entre agentes pro y anti-inflamatorios, lo que implica la destrucción de tejidos. La mortalidad
descrita oscila entre el 10% y el 40%3,5 .

SHOCK SÉPTICO: Es una situación grave en la que las alteraciones celulares, metabólicas (acidosis,
hiperlactatemia) y de la perfusión no se corrigen con la reposición hídrica, requiriendo la administración de agentes
vasopresores. La mortalidad en un paciente en shock séptico puede superar el 40%

ETIOLOGÍA El 50% de las infecciones en gestantes y puérperas que evolucionan a sepsis son de origen genital
(endometritis, corioamnionitis, infección de herida quirúrgica, aborto séptico), del tracto urinario (hasta un tercio) y
del tracto respiratorio (hasta un tercio) 2,6 . Las mastitis son infecciones frecuentes, que no suelen complicarse,
aunque la respuesta inflamatoria sistémica puede ser muy florida.

El origen más frecuente, a diferencia de la población general, es polimicrobiano (origen genital). El germen
más frecuente es Escherichia coli (de origen urinario) que, junto con Estreptococo b-hemolítico del grupo A (GAS o
Streptococcus pyogenes), constituyen hasta el 40% de las infecciones que evolucionan a sepsis, shock o muerte,
dada su potencial virulencia. Otras bacterias implicadas son Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
MRSA, Morganella morganii y bacterias anaerobias como Peptostreptococcus y Bacteroides

FISIOPATOLOGIA

Infección temprana, respuesta inmunitaria innata, inflamación y endotelio

La defensa del huésped es mediada por respuestas innata y adquirida. El sistema inmunitario innato responde
utilizando receptores de reconocimiento (p. ej., receptores de tipo toll [TLR]) para patrones moleculares asociados a
patógenos, que son moléculas de microorganismos extremadamente bien conservadas. Las moléculas
de superficie de bacterias grampositivas y gramnegativas (peptidoglucanos y lipopolisacáridos, respectivamente) se
unen a TLR-2 y TLR-4, respectivamente (e-fig. 108-1). La unión a TLR-2 y TLR-4 inicia una cascada de señalización
intracelular que culmina en el transporte nuclear del factor nuclear de transcripción-kB (NF-kB), desencadenante a
su vez de la transcripción de citocinas como TNF-a e interleucina 6 (IL-6). Las citocinas aumentan la expresión de
moléculas de adhesión de los neutrófilos y las células endoteliales, y la activación de los neutrófilos provoca
destrucción de las bacterias.asi como la transcripción de citoquinas inmunomoduladora TNF-a e IL-1bs , lo cual
favorece la activación de macrófagos, que conduce la liberación de prostaglandinas, leucotrienos, proteasas

Otro efecto adverso de la sepsis es la lesion endotelial generalizada, que provoca aumento de la permeabilidad
endotelial, con escape de proteinas y de liquidos al espacio intersticial. Esta permeabilidad endotelial es una via
comun final de la lesión tisular generalizada. Las citocinas y otros mediadores inflamatorios crean espacios entre las
celulas endoteliales mediante interrupcion de las uniones intercelulares, cambiando la estructura del citoesqueleto,
o mediante dano directo en las células endoteliales. En la sepsis se ha implicado a varias vias de alteracion de la
permeabilidad endotelial como el receptor activado por proteasa 1 (PAR-1) y la alteracion de cadherina VE
intercelular, b-catenina y complejo p120-catenina. La union a PAR-1 por la proteina C activada y una dosis baja de
trombina es citoprotectora, mientras que la estimulacion PAR-1 por una dosis alta de trombina aumenta la
permeabilidad endotelial.
La inmunidad adquirida añade especificidad y amplifica la respuesta inmunitaria
Los microorganismos estimulan respuestas inmunitarias adquiridas humorales y celulares especificas que amplifican
la inmunidad innata. Los linfocitos B liberan inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos y de este modo
facilitan la presentacion de estos a los linfocitos citoliticos naturales y a los neutrofilos. En la sepsis, los linfocitos
cooperadores tipo 1 (TH1) segregan por lo general citocinas proinflamatorias (TNF-a, IL-1b), y los linfocitos
cooperadores tipo 2 (TH2) segregan citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10).

La actuación de los factores de transcripción hacen que se liberen citocinas proinflamatorias que actuarán sobre
otras células sanguíneas (linfocitos T y B, células natural killer [NK] y en un fenómeno de autorregulación sobre el
propio monocito/macrófago), sobre médula ósea y sobre órganos diana (sistema nervioso central, hígado, glándulas
suprarrenales, sistema adiposo, músculos estriados y probablemente sobre el sistema nervioso periférico entre
otros). El episodio final tiene lugar en el territorio de la microcirculación donde las células endoteliales son a su vez
estimuladas por la unión LPS-LBP-CD14 y se expresan moléculas de adhesión (ICAM, ELAM) que atraen a los
polimorfonucleares que inician el rodamiento para posteriormente fijarse a la pared e iniciar la diapédesis hacia el
foco infeccioso, mientras que por otro lado se produce una mayor cantidad de óxido nítrico (NO) no sólo de forma
constitutiva sino fundamentalmente a partir de la NO-sintetasa inducible de los monocitos y otras células y
alteraciones en la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación y de la fibrinolisis (antitrombina III [AT-III], factor
tisular, trombomodulina, proteína C) que conducen al atrapamiento de plaquetas y bloqueo de capilares, junto a la
liberación de sustratos lipídicos como son la sobreproducción de prostaglandinas, especialmente de la serie 2 y
leucotrienos de la serie 4, además de producción del PAF (platelet activating factor). Este mecanismo inflamatorio
desencadena los efectos clínicos conocidos de fiebre, escalofríos, trastornos de la conciencia entre otros, y el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Respuesta de la coagulación a la infección

El shock septico activa el sistema de la coagulacion (e-fig. 108-2) y, en ultima instancia, convierte el fibrinogeno en
fibrina, que se une a las plaquetas para formar trombos microvasculares. Estos amplifican todavia mas la lesion
endotelial mediante liberacion de mediadores e hipoxia tisular por obstruccion del flujo sanguineo. En condiciones
normales, los anticoagulantes naturales (proteina C, proteina S, antitrombina e inhibidor de la via del factor tisular)
impiden la coagulacion, aumentan la fibrinolisis y eliminan los microtrombos. La trombina a se une a la
trombomodulina, que activa la proteina C cuando la proteina C esta unida al receptor de proteína C endotelial
(EPCR). La proteina C activada disminuye el fenotipo procoagulante, al inactivar los factores Va y VIIIa e inhibir la
sintesis de inhibidor del activador del plasminogeno 1 (PAI-1). La proteina C activada disminuye tambien la
apoptosis, la activacion y la adhesion de los leucocitos y la produccion de citocinas. El shock septico disminuye la
concentracion de anticoagulantes naturales como proteina C, proteina S, antitrombina e inhibidor de la via del factor
tisular. Ademas, los lipopolisacaridos y el TNF-a reducen la trombomodulina y el EPCR, limitando por tanto la
activacion de la proteina C. Los lipopolisacaridos y el TNF-a aumentan tambien la concentracion de PAI-1, inhibiendo
la fibrinolisis.

APOPTOSIS EN LA SEPSIS
Dentro de los mecanismos contrarreguladores se halla la apoptosis. Esta apoptosis que se produce en la sepsis en los
linfocitos B, células T CD4, células dendríticas y células epiteliales gastrointestinales15 lleva a una inducción de
anergia o de producción de citocinas antiinflamatorias que dificultan o disminuyen la respuesta al patógeno, ya que
se produce, por lo que respecta a linfocitos y células dendríticas, cuando cabría esperar la expansión clonal de los
mismos y ello lleva a un descenso en la producción de anticuerpos (linfocitos B), en la activación de los macrófagos
(CD4) y en la presentación de antígenos (células dendríticas). Inversamente, la necrosis celular estimula la respuesta
inmune y aumenta las defensas frente a los gérmenes. Por lo que respecta a los mecanismos de producción de
apoptosis, ésta puede ser inducida por falta de estimulación antiapoptótica que lleva a una pérdida de la estructura
de la mitocondria y liberación de citocromo C y estimulación del factor APAF-1 (apoptotic protease-activating
factor), o por ligandos que se unen a los receptores de la familia TNF tales como el TRAIL (TNF-Related Apoptosis-
Inducing Ligand) y el FAS-L. Ambos mecanismos desencadenan la cascada de las caspasas que conlleva la
degradación de los materiales genéticos y las proteínas celulares estructurales, formándose cuerpos apoptóticos que
son destruidos por los fagocitos circundantes. Probablemente, la apoptosis de linfocitos se deba a la liberación
endógena de corticoides inducidos por la agresión.

Nivel orgánico y tisular

A media que la sepsis progresa de infección local a inflamación sistémica leve y a shock séptico, el sistema
cardiovascular sufre importantes perturbaciones. Con el empleo difundido de catéteres arteriales en la década de
1980, fue evidente que tras el restablecimiento de la volemia la mayoría de los pacientes con sepsis tiene un gasto
cardíaco normal o aumentado con baja resistencia vascular sistémica. El aumento del lactato en estos pacientes es
pronóstico de mortalidad.

El endotelio cubre una superficie de casi 1000 m2 y regula el tono vasomotor, el movimiento de las células y los
nutrientes dentro y fuera de los tejidos, el sistema de la coagulación y el equilibrio de señales inflamatorias y
antinflamatorias. En la sepsis se producen profundas alteraciones del endotelio, entre ellas el aumento de la
adhesión leucocitaria, el cambio a un estado procoagulante, la vasodilatación y la pérdida de la función de barrera,
que lleva al edema tisular extendido.
 Entre las alteraciones microcirculatorias se incluye la disminución de la respuesta disminuida a la
estimulación local, así como la obstrucción de la luz de los pequeños vasos por microtrombos y tapones de
glóbulos blancos y rojos. La expresión generalizada del factor tisular, el depósito de fibrina y la alteración de
los mecanismos anticoagulantes pueden producir coagulación intravascular diseminada (CID).
 Los cambios endoteliales en la sepsis grave se asocian con alteración de la función de barrera en otros
órganos. Los capilares pulmonares más permeables producen la acumulación de líquido de edema rico en
proteínas en los espacios intersticiales pulmonares y en presencia de disfunción de la barrera epitelial
alveolar inducida por la sepsis, el líquido del edema intersticial invade los alveolos. Estos cambios producen
el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
 La ruptura de las barreras endotelial y epitelial se extiende más allá del pulmón y es un mecanismo clave de
la disfunción orgánica generalizada letal. El epitelio intestinal se torna más permeable y esto inicia un círculo
vicioso de translocación bacteriana, lesión intestinal debida a los contenidos de la luz, incluidas las enzimas
pancreáticas activadas (autodigestión) e inflamación sistémica que empeora y puede perpetuar la disfunción
orgánica múltiple.
 En el hígado, la sepsis dificulta la depuración plasmática de bilirrubina por el hepatocito y muchas otras
funciones hepáticas esenciales.
 La lesión renal aguda (LRA) es frecuente en la sepsis grave y aumenta considerablemente el riesgo de
muerte. La LRA séptica parece afectar mecanismos complejos y sutiles de disfunción microvascular y tubular
mediados por la citocina y por la inmunidad.
 El sistema nervioso participa activamente en el desarrollo inicial de la sepsis, especialmente cumpliendo una
función antinflamatoria. Los quimioreceptores de los cuerpos carotídeos, los aferentes vagales y las zonas
cerebrales con una barrera constitutivamente permeable responden a las citocinas locales y sistémicas,
enviando señales a los núcleos del tronco encefálico, que a su vez envían eferentes vagales colinérgicos que
inhiben la producción de citocina inflamatoria por las células inmunitarias innatas en el bazo, el intestino y
otros sitios.
 La encefalopatía es un hallazgo temprano y frecuente en la sepsis grave y puede ir desde una alteración leve
de la concentración hasta el coma profundo. La infección puede causar encefalopatía como resultado directo
de la infección del sistema nervioso, pero con más frecuencia inicia una serie de episodios estériles que
perturban la función neurológica.
 La disfunción endotelial sistémica altera la barrera hematoencefálica y permite que las citocinas
inflamatorias penetren en el cerebro y causen edema perivascular, estrés oxidativo, leucoencefalopatía y
alteraciones diseminadas de los neurotransmisores. La disfunción hepática y renal concomitante aumenta la
entrada de toxinas al SNC. Además, la coagulopatía y la alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral pueden producir zonas de isquemia y hemorragia.
 Por último, el estado proinflamatorio inicial en la sepsis grave a menudo genera un estado prolongado de
disfunción del sistema inmunitario.Múltiples virus (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple y
herpesvirus humano 6) con frecuencia se reactivan durante el curso de la enfermedad. La linfopenia que
aparece cuatro días después del diagnóstico de sepsis se asocia con infección bacteriana secundaria y es
pronóstica de mortalidad a 28 días y a un año. En la sepsis prolongada puede haber una tendencia
microbiológica hacia la infección ulterior con microrganismos menos virulentos.
DIAGNÓSTICO Los cambios
fisiológicos en las gestantes
condicionan cambios en los intervalos
de la normalidad de los parámetros
clínicos y analíticos. Así mismo, estos
también pueden verse alterados por
la situación basal de la paciente ya
sea por la patología de la gestación
(plaquetopenia autoinmune,
preeclampsia, HTA) o intrínseca (LES,
trastorno coagulación), lo que deberá
tenerse en cuenta en el momento de
su valoración.

Sospecha de sepsis: En una paciente

con SRIS y, ante la presencia de algún
parámetro alterado, procederemos a
ampliar el estudio, con el fin de
descartar la presencia de afectación orgánica

La Escala qSOFA (quick SOFA) es una herramienta sencilla para detectar a

pacientes con sospecha de infección con alto riesgo de malos resultados
fuera de la UCI.
o Frecuencia respiratoria ≥ 22
o Alteración del nivel de consciencia
o PAS ≤ 100 mmHg
La presencia de 2 o más puntos en la escala qSOFA (se asigna un punto por
cada item que cumpla) se asoció con un mayor riesgo de muerte o estancia
prolongada en la unidad de cuidados intensivos. Estos resultados son más
comunes en pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis que en
aquellos con infección no complicada. En base a estos hallazgos, se
recomienda la escala qSOFA como una herramienta simple para identificar
a los pacientes infectados fuera de la UCI que son susceptibles de
desarrollar sepsis.

El diagnóstico de sepsis implica la confirmación de una alteración orgánica asociada . La sospecha vendrá derivada
de parámetros indirectos (bilirrubina, creatinina, diuresis, TA, FC, coagulación), por lo que es necesario un estudio
analítico complementario. La presencia de 2 o más signos, en el contexto de sospecha de sepsis, son diagnósticos de
disfunción orgánica:
Criterios diagnostico de Shock séptico: . Sepsis con la presencia de los 2 siguientes criterios a pesar de una reposición
hidroelectrolítica correcta3 : Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una Presión Arterial
Media ≥65mmHg. Lactato >2mmol/L o >20mg/dL.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma + perfil renal + perfil hepático + PCR + pruebas de coagulación - Lactato en sangre
 Hemocultivos en caso de fiebre (durante la 1ª hora después de la fiebre documentada y antes del inicio de la
antibioterapia, si es posible). Se cursarán 2 hemocultivos por venopunción, en medio para gérmenes
anaerobios y aerobios (con resinas si tratamiento antibiótico concomitante).
 Urinocultivo (preferentemente sondado)
 Valorar cultivos específicos según sospecha de foco: o Si sospecha de origen intrauterino en gestante: cultivo
de líquido amniótico (por amniocentesis), cultivo vaginorectal y endocervical (ver protocolo corioamnionitis)
o Valorar cultivo en heces si diarreas abundantes (Salmonella, Campylobacter, otros parásitos).
 Si fiebre puerperal: (ver protocolo fiebre puerperal)
 Valorar gasometría arterial si disnea o alteración de saturación O2 (SatO2 < 95%)
 Si dolor torácico: solicitar ECG y Troponinas
 Pruebas de imagen: Se valorará según evolución clínica-analítica, la realización de pruebas de imagen según
la sospecha del foco infeccioso. A modo de ejemplo: Ecografía renal en caso de sospecha de foco urinario. -
Radiografía de tórax en caso de alta sospecha de neumonía o sospecha de edema agudo de pulmón. -TAC
abdomino-pélvico con contraste si sospecha de colección abdominal, lesión intestinal o urológica o sospecha
de trombosis pélvica séptica
MANEJO Y TRATAMIENTO
Ante la sospecha diagnóstica, y tras la obtención de los cultivos, se iniciará el tratamiento antibiótico de amplio
espectro, antes de la primera hora. El tratamiento sintomático también se indicará lo antes posible, dentro de las
primeras 3 horas, con la intención de mejorar el estado hemodinámico y la perfusión de los tejidos.
MONITORIZACIÓN INICIAL En urgencias, o a partir del momento del diagnóstico, se realizará monitorización básica:
TA, FC, temperatura, FR, diuresis y Saturación O2. La paciente debería permanecer en observación y plantear la
conducta según la primera revaloración a las 2h:
1) Si se descarta afectación orgánica y permanece hemodinámicamente estable, ingresará en sala de
hospitalización de alto riesgo. se solicitará control analítico a las 6-12h. Monitorización de constantes vitales
cada 4 horas, o antes si empeoramiento.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
 Sueroterapia: El aporte de líquidos será el primer paso en el soporte hemodinámico. No existe una pauta
estándar de sueroterapia en pacientes con sepsis. Esta debe ser cuidadosa, evitando la sobrehidratación,
y adaptada siempre a la situación clínica y a la comorbilidad de la paciente (oligoanuria, saturación
O2<95%...), ya que las pacientes gestantes tienen un riesgo aumentado de desarrollar un edema agudo
de pulmón (EAP).
 Podrán utilizarse tanto sueros cristaloides (suero fisiológico / Ringer Lactato) como sueros coloides,
siendo los primeros los de primera elección.
 No se contraindicará la ingesta oral si no hay necesidad de cirugía o intervención en las próximas horas.
Drogas vasoactivas: Se indicarán de acuerdo con la evolución del estado hemodinámico de la paciente y
consensuado o por indicación del Servicio de Anestesiología. La droga vasoactiva que se utilizará inicialmente en el
manejo del shock séptico será la Noradrenalina
ANTIBIOTERAPIA La antibioterapia se iniciará lo antes posible (dentro de la primera hora tras el diagnóstico), tras
realizar cultivos. Si foco conocido iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, acorde a los protocolos
específicos. Ajustar según antibiograma, si se dispone
En caso de foco compatible con absceso/colección, valorar drenaje en las primeras 12h. En caso de sepsis con foco
desconocido, tratamiento antibiótico previo (en los últimos tres meses) o prolongado, no respuesta al tratamiento
tras 48 horas o paciente en shock séptico:
 Piperacilina/Tazobactam 4.5g/6h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes en 3-4 horas, o
la dosis total en perfusión continua)
 MEROPENEM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes en 3-4 horas)
 Si alergia a la penicilina: AZTREONAM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes
en 3-4 horas) + GENTAMICINA 5 mg/kg/24h.
Debe solicitarse lo antes posible una consulta al servicio de alergia para determinar si la alergia a la penicilina es
verdadera.

OTRAS MEDIDAS Profilaxis tromboembólica: estará indicada (con HBPM de elección), si no existe sospecha de
hemorragia aguda ni indicación de finalización de la gestación ni intervención quirúrgica en las próximas horas.
Recordar el ajuste de dosis si afectación renal. Si existe una contraindicación para la heparina, se realizarán medidas
físicas de compresión de extremidades inferiores.
Tratamiento/profilaxis anemia: se indicará la transfusión de hematíes si Hemoglobina 150-180mg/dL en dos
determinaciones consecutivas
Pauta de insulina regular (según BMTest): 60-120: 0 UI 120-160: 4 UI 160-200: 6 UI 200-300:10 UI 300-400:14 UI
400-500:18 UI
Profilaxis úlcera estrés: Protección gástrica para evitar posterior hemorragia digestiva alta: Pantoprazol 40mg/24h
iv.

TRASLADO A UCI Junto con el equipo de Anestesiología se valorará la necesidad de traslado de la paciente a la
Unidad de Curas Intensivas cuando se cumpla alguno de los siguientes criterio :
- Hiperlactatemia persistente a pesar de fluidoterapia (> 2mmoL o > 20mg/dL).
- Necesidad creciente de tratamiento vasopresor.
- Oligoanuria. Insuficiencia renal aguda.
- Edema pulmonar, necesidad de ventilación mecánica.
- Disminución del nivel de conciencia. - Fallo multiorgánico.
MANEJO Y MONITORIZACIÓN FETAL
 Sepsis por corioamnionitis (ver protocolo): independientemente de la edad gestacional, el tratamiento será
la finalización de la gestación.
 Foco extrauterino: se evaluará el caso de forma individualizada, teniendo en cuenta la edad gestacional, la
severidad del cuadro materno, su evolución y la vía del parto. La finalización de la gestación durante la
inestabilidad materna puede aumentar la mortalidad materna y fetal. Por lo tanto, se priorizará la
estabilización materna a la finalización, salvo sospecha de pérdida de bienestar fetal.
 Realizaremos monitorización fetal (RCTG) si edad gestacional >28 semanas (cada 24h). Si se detectan
alteraciones en el RCTG, valorar el estado hemodinámico de la gestante, ya que puede ser indicador de
hipoxemia/acidosis materna. - A pesar de que la evidencia es controvertida, si se plantea finalizar la
gestación, debe indicarse la administración de betametasona para maduración pulmonar fetal y sulfato de
magnesio para neuroprotección, según protocolos específicos.
 La vía del parto se valorará individualmente en función del balance de riesgos/beneficios de la vía vaginal y la
abdominal.
 La anestesia peridural/intradural debería evitarse en contexto de sepsis, aunque puede valorarse
individualmente teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de la analgesia regional, las alternativas anestésicas
y el riesgo de infección del SNC.
 CID EN EL EMBARAZO

Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatólogica sistémica, trombohemorrágica, que se
presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican
activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias
bioquímicas de daño o falla orgánica.

Etiologia CID está asociada generalmente a entidades clínicas bien definidas, que se resumen en

Fisiopatología primeramente
debemos refrescar la fisiología de
la coagulación La cual si bien,
Según el modelo clásico, existen
dos vías de activación: 1)
intrínseca; en la cual todos los
componentes se encuentran en la
sangre, y 2) extrínseca; que
requiere de un factor externo; las
cuales inician por el factor XII y el
complejo factor tisular FT/FVIIa
respectivamente, que convergen
en una vía común a nivel del
factor X. El complejo
protrombinasa, compuesto por el
factor Xa, Va y Ca+, favorece la
generación de trombina y fi
brina(2). Actualmente se sabe que
ambas vías no operan de forma
independiente; el complejo
FT/FVII no sólo activa el FX sino también el FIX; la hemostasia no es posible sin plaquetas y otras células que también
expresan FT y otras sustancias procoagulantes y anticoagulantes, es decir, el componente celular es de suma
importancia en el proceso de coagulación
MODELO ACTUAL DE LA COAGULACIÓN De acuerdo con el modelo celular de la coagulación, la vía intrínseca es un
amplifi cador iniciada por la vía extrínseca a través de la expresión del factor tisular y la subsecuente cadena de
eventos propiciados por la expresión de macropartículas en las superfi cies celulares que favorecen la unión,
activación e inhibición de las proteasas procoagulantes y anticoagulantes. El modelo celular identifi ca a la
membrana de células expresadoras de FT (fi broblastos, monocitos y neutrófi los), principalmente las plaquetas,
como los sitios donde la activación de la coagulación tiene lugar, enfatizando en la interacción entre los factores y los
receptores celulares. Así mismo determina la importancia del complejo TF/FVIIa en la activación del sistema,
considerando un proceso en tres fases simultáneas: a) Iniciación: pequeñas cantidades de factores de coagulación
son generados. b) Amplifi cación: la cantidad de factores se eleva y se activan. c) Propagación: los factores se
adhieren a las plaquetas y se forman los coágulos de fibrina

FASE DE INICIACIÓN Esta fase inicia cuando la

vasculatura es dañada y las células endoteliales
como las células musculares lisas, los
fibroblastos, monocitos, células mononucleares
son expuestas al fl ujo sanguíneo, lo que
provoca la liberación de micropartículas que
expresan factor tisular (FT) inactivo en sus
superfi cies (Figura 1). Este FT se une al factor
VII, actuando como cofactor y activándolo,
formando el complejo FT/FVIIa que activará
directamente al factor X e indirectamente al
FIX, lo que permite que el FXa se una al FVa
para formar un complejo protrombinasa en las
superfi cies fosfolipídicas de células productoras
de FT que convierte la protrombina (FII) en
trombina en cantidades no sufi cientes para la
formación de fi brina. Proteasas como el
inhibidor de factor tisular (TFPI) y la inhibidora
de antitrombina limitan la difusión
FASE DE AMPLIFICACIÓN La trombina acumulada, activa las
plaquetas adheridas al colágeno subendotelial por un receptor
específi co (la glicoproteína Ia /IIa) y el factor de Von Willebrand,
que forma uniones entre las fi bras de colágeno y las plaquetas
para activarlas. La trombina activa el FV, amplifi cando la actividad
protrombinasa y convirtiendo FVIII en activado, el cual funciona
como cofactor del FIXa para mantener la generación del FXa, así
mismo la trombina convierte FXI en FXIa. La plaqueta contiene en
estos momentos factores activados además de factor de Von
Willebrand en su superfi cie (Figura 2). En esta fase se lleva a cabo
la activación de los anticoagulantes naturales: TFPI (inhibidor del
complejo TF/FVIIa), antitrombina y proteína C, importantes en la
regulación procoagulante
FASE DE PROPAGACIÓN En las superfi cies celulares ricas en
fosfolípidos procoagulantes, principalmente en las
plaquetas, el factor XIa convierte FIX en activado, al unirse
éste al FVIIIa (FIXa + FVIIIa + Ca) cataliza la conversión de FX
en FXa, formando el complejo FXa/FVa + Ca, que cataliza la
conversión de trombina sufi ciente para la formación de fi
brina (cascada de trombina) (Figura 3). La trombina activa
al FXIII o factor estabilizado de fi brina, responsable de la
formación de enlaces covalentes entre las cadenas de fi
brina para la formación del coágulo y del inhibidor fi
brinolítico (TAFI), que tiene un efecto positivo en la
estabilidad del coágulo y una resistencia a la plasmina que
limita la lisis
INHIBICIÓN DE LA COAGULACIÓN La principal función de los inhibidores de la coagulación es mantener la
coagulación sanguínea bajo condiciones fisiológicas y en control la cascada de coagulación después de un daño
vascular. 1. Proteasas inhibitorias circulantes como la antitrombina, cofactor de heparina II, TFPI (inhibidor del factor
tisular) e inhibidor C1, eliminan los factores de la coagulación atacando sus sitios activos de acción.
2. Vía de la proteína C/ proteína S. 3. Sistema fibrinolítico. La proteína C es una glucoproteína dependiente de
vitamina K, que es activada en la superficie de las células endoteliales por la trombina a través de la unión con su
receptor (EPCR) y la glucoproteína transmembrana la trombomodulina con su cofactor la proteína S. Ejerce sus
acciones anticoagulantes inactivando los factores V y VIII que actúan como cofactores en la activación de los factores
X y II; y promoviendo la fibrinólisis por la inhibición del inhibidor de activador del plasminógeno PAI-1

Además de controlar la vía de la proteína C, la trombomodulina afecta a la coagulación de otras maneras; altera la
lisis del coágulo mediante la supresión de la actividad fi brinolítica, se une al activador del inhibidor de fi brinólisis
(TAFI), que posteriormente es activado por la trombina (TAFIa), éste elimina residuos de lisina de la fi brina, lo que
impide la unión del plasminógeno y la degradación del coágulo.
Las proteínas más importantes que ejercen efecto negativo en la coagulación, son la antitrombina y el inhibidor del
factor tisular (TFPI). El TFPI está presente en las plaquetas y en el endotelio microvascular en donde se relaciona
pobremente con la superfi cie celular; actúa de dos maneras en la coagulación imitando sus sustratos, inhibiendo el
FXa y mediante una interacción transitoria con el complejo TF/FVIIa/FXa.

la CID se debe principalmente a una producción excesiva y no controlada de la trombina, desencadenada por varios
estímulos como consecuencia de un desequilibrio entre la activación y la inhibición del sistema de coagulación, así
como un aclaramiento retrasado de los productos de degradación de la coagulación, estos fenómenos conducen al
depósito de fibrina intravascular sistémica
La formación de fibrina es consecuencia directa de un exceso de generación de trombina, junto con una supresión de
los sistemas anticoagulantes naturales y un defecto en la retirada de la fibrina por alteración de la fibrinolisis. La
generación de trombina es secundaria al aumento de la expresión del factor tisular (FT) a nivel de los monocitos y las
células endoteliales inducido principalmente por la interleucina-6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF) originado
por una respuesta inflamatoria sistémica. Paralelamente, el consumo de anticoagulantes naturales (proteínas C y S y
antitrombina III) exacerba todavía más el proceso coagulativo. Paralelamente, se activa también la fibrinólisis con
liberación del activador tisular del plasminógeno (t-PA), en un intento de eliminar la fibrina que se está generando,
pero ésta se ve contrarrestada por el aumento en la secreción del inhibidor del activador tisular del plasminógeno
(PAI-1) posiblemente mediado por el TNf

CAUSAS OBSTÉTRICAS DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Una de las características principales del
manejo de la CID es reconocer el trastorno concomitante subyacente. Aunque intuitiva, la identificación de estas
condiciones clínicas es de suma importancia en la corrección del trastorno subyacente para resolver la coagulopatía.
Por esta razón, seleccione siete de los eventos obstétricos desencadenantes más comunes que pueden dar como
resultado una CID
 Desprendimiento de Placenta: Un desprendimiento extenso de la placenta causa CID inmediata y con
frecuencia profunda. Ésta es iniciada por grandes cantidades de factor tisular derivados de la placenta y la
decidua que entran rápidamente a la circulación materna para activar la coagulación generalizada,
agotándose los procoagulantes.La intensidad de la coagulación y el agotamiento de fibrinógeno plasmático
están relacionados con varios factores importantes. El primero de ellos es la cantidad de tejido placentario
involucrado y, por tanto, el desprendimiento total generalmente causa una CID más intensa que los
desprendimientos parciales
 Embolia de Líquido Amniótico: La etiopatogenia de la embolia de líquido amniótico es enigmática. La teoría
predominante es que el factor tisular del líquido amniótico y las escamas fetales en el meconio inician el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica profunda y CID. Cualquiera que sea la causa, la respuesta
inmediata es hipertensión pulmonar y sistémica seguida rápidamente por hipotensión, hipoxia y
coagulopatía. A continuación, por lo general ocurre paro cardíaco y es una causa común de muerte
 PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA, Y SÍNDROME HELLP el síndrome de preeclampsia incluye activación, disfunción
y aumento de la adhesión plaquetaria, junto con hemólisis microangiopática.9 Al mismo tiempo, sin
embargo, la preeclampsia, eclampsia y el síndrome HELLP no suelen estar asociados con CID clínicamente
relevante
 SEPSIS ya comentado anteriormente
 Hígado Graso Agudo del Embarazo Generalmente se desarrolla al final del embarazo y se caracteriza por
diversos grados de insuficiencia hepática, daño renal agudo, y coagulopatía de consumo moderada a
profunda. 11,21,36,39 El citoplasma hepático es sustituido por grasa microvesicular – generalmente
triglicéridos– y por esa razón el trastorno también se ha denominado atrofia amarilla aguda. Durante
muchos años la coagulopatía asociada se atribuyó únicamente a la insuficiencia hepática y disminución de la
producción de procoagulantes.56,57 Desde entonces, sin embargo, se ha demostrado de forma convincente
que también existe una robusta CID en curso, así como hemólisis enérgica.21,39,58 Los factores específicos
que inician la coagulopatía son desconocidos pero pueden estar relacionados con acidosis materna por
insuficiencia hepática o por lesión endotelial
 Muerte Fetal y Parto DemoradoSe piensa que la patogénesis de esta coagulopatía está mediada por la
liberación lenta de factor tisular o tromboplastina del feto muerto y la placenta. En la actualidad el síndrome
se encuentra sólo ocasionalmente en embarazos de gemelos o de trillizos en los que hay un feto muerto con
uno o dos fetos supervivientes en un embarazo intacto y en curso.
 Hemorragia Obstétrica Masiva Aunque es la última por orden en la lista, la hemorragia obstétrica masiva es
una de las condiciones específicas del embarazo más comúnmente encontradas que da como resultado una
coagulopatía de consumo. La hemorragia es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad
maternas. 8,65,66 Es importante destacar que las condiciones obstétricas subyacentes que causan CID
también se asocian frecuentemente con el potencial de empeoramiento de hemorragia; es decir,
desprendimiento de la placenta, síndrome séptico, embolia de líquido amniótico, e hígado graso agudo del
embarazo.

Diagnóstico clínico Los signos más frecuentes son púrpura y petequias; menos frecuentemente, se observan
bulas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a cirugía o con
trauma y el sangrado de los sitios de punción es otro hallazgo frecuente. Una reducción importante del área de
la microcirculación, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfunción renal,
pulmonar, cardíaca, hepática y/o neurológica.

Laboratorio Las pruebas de pesquisa de CID más rápidas, informativas y al alcance de la mayoría de los
laboratorios clínicos son la medición de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF), el tiempo de
protrombina, la
concentración de
fibrinógeno y el recuento
plaquetario.

La prueba más sensible

(aunque no específica), es
la medición de PDF, cuyo
aumento indica activación
de la fibrinolisis, con
proteolisis de la fibrina (y
del fibrinógeno) por la
plasmina.

La medición de PDF puede

ser reemplazada por la
determinación del dímero-
D, que mide una
subpoblación de PDF
derivados sólo de la malla
de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del
mal manejo de la muestra.

La depleción de factores de coagulación y plaquetas se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina y

disminución de la concentración de fibrinógeno y plaquetas en sangre periférica.

En las formas clínicas más graves de CID se observa también disminución de la antitrombina III y plasminógeno.
El depósito de fibrina en la microcirculación puede acompañarse de signos de hemólisis intravascular con
esquistocitos en el frotis sanguíneo.

Tratamiento El principal esfuerzo terapéutico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la
CID. En pacientes obstétricas, la eliminación del factor desencadenante mejora en forma dramática el cuadro
hemostático.

El tratamiento de la CID aguda está orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que
resultan de la activación de la coagulación y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia
clínica de trombosis, la terapia con heparina puede ser útil. La dosis óptima no está establecida, pero se
recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia.

Si existe depleción significativa de factores de coagulación e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma
fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La caída de fibrinógeno bajo 100 ml/dl, sea por
consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusión de
crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusión profiláctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000
plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la
hemorragia.