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FRACTURAS INFANTILES
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
Julio de Pablos
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recupera-
ción, sin el previo permiso escrito del autor.
ISBN: 84-96050-12-2
Depósito Legal: As-2453-05
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Al Profesor
D. José Cañadell Carafí,
maestro de tantos.
J. P.
A mi padre
José María
P. G. H.
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EDITORES
Julio de Pablos
El tema que nos ocupa en esta monografía constituye, sin duda, el «grue-
so» de la casuística la patología osteo-articular infantil y probablemente es el
área que más interés suscita a los cirujanos ortopédicos infantiles.
De hecho, la frecuencia de accidentes infantiles es preocupantemente ele-
vada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflic-
tos bélicos, los accidentes de tráfico y la participación de los niños en depor-
tes de riesgo con exigencia cada vez mayor en su preparación hace que la
incidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo.
Pero no solo es la elevada frecuencia el factor responsable del alto interés
que mencionamos. Las fracturas infantiles tienen sus propias características
morfológicas y fisiopatológicas que determinan su peculiaridad en la historia
natural y la necesidad de tratamientos específicos no extrapolables de los
conocimientos que tenemos sobre las más numerosas fracturas en los adultos.
Ésta, llamemos, exclusividad de las fracturas infantiles, más que su frecuencia,
es lo que realmente ha fascinado a los ortopedas infantiles desde antaño y
sobre lo que ahora tratamos de verter alguna luz más con este trabajo.
Pensamos que el elenco de autores que han dedicado su esfuerzo desinte-
resadamente a cada capítulo, es el mejor al que podíamos nunca haber aspira-
do, lo cual es motivo de profunda gratitud por nuestra parte.
Prefacio a la 1.ª Edición
Esperamos que el lector encuentre en este libro respuestas a al menos algu-
na de las múltiples dudas que le surgirán en su futura andadura profesional,
sobre las fracturas infantiles.
Dr. Julio de Pablos
Dr. Pedro González Herranz
Pamplona/Madrid, Octubre 1999
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TIEMPOS DE CAMBIO
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NUESTRA COMUNIDAD
Prevención
Hoy se está cambiando el concepto de accidente (algo que ocurre impre-
visiblemente) por el de trauma previsible. La mitad de las muertes infantiles
son debidas a traumatismos. Aunque es un gran problema, no atrae las apor-
taciones económicas que tienen el cáncer o la distrofia muscular.
Obviamente la mayoría de las fracturas infantiles no necesitan de un pro-
grama de prevención (el 50% de niños y 25% de niñas tienen al menos una
fractura en su vida y la mayoría curan perfectamente). Las lesiones que pue-
den producir secuelas permanentes son las que necesitan programas de pre-
Prólogo a la 1.ª Edición
vención.
Entre estas lesiones destacan: lesiones por máquinas segadoras de césped,
ataques de perros de presa, lesiones por maquinaria agrícola, lesiones por
coches yendo marcha atrás, lesiones por hélices de embarcaciones y lesiones
montando en bicicleta.
Plan regional
El cuidado de la comunidad incluye la organización de un plan regional
de accidentes para politraumatismos y lesiones complejas. Los centros de
Trauma reducen la morbilidad y mortalidad de estas lesiones y la educación
debe ser parte del plan regional.Todo esto debe ayudar a los médicos a deci-
dir si cambiar a métodos de tratamiento más nuevos o referir los casos antes
que perseverar en métodos ya obsoletos.
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Estudios clínicos
Tenemos la necesidad de saber cual es el mejor tratamiento para los
pacientes. Un camino es la realización de estudios randomizados y prospecti-
vos. Esto parece fácil pero no suele contar con el apoyo de los padres. Si
excluimos a muchos pacientes, el estudio puede alargarse de manera que los
métodos que se comparan pueden acabar siendo superados por otros más
nuevos. Los pacientes necesitan seguimientos más largos de lo habitual por lo
que debemos considerar factores económicos y sociales relacionados con el
tratamiento. Esto conlleva becas de investigación ya que no es fácil convertir
la investigación en parte del trabajo diario.
El establecimiento de un banco de datos traumatológico puede ayudar a
valorar el tratamiento.A este respecto las discrepancias en las clasificaciones de
las fracturas han dificultado los esfuerzos en esta dirección. Por el momento
ya tenemos un sistema de valoración de la severidad lesional y se están desa-
rrollando métodos de evaluación de la incapacidad física. Para ser útiles, todos
estos métodos necesitan una validación. Los costes económicos y sociales
necesitan un índice. Los estudios clínicos multicéntricos están todavía en su
infancia.
Cuando pensamos en optimizar el tratamiento, pensamos en inventar un
clavo o placa mejores pero la realidad es que hacer buen uso de los métodos
ya existentes también ayuda.
fácil pero la lucha contra las minas terrestres, la reducción en la actividad béli-
ca y la mejoría en el apoyo económico al Tercer Mundo podría ayudar a
mejorar el problema.
Las fracturas infantiles son una fuente de interés en cambio permanente.
Mercer Rang
The Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario
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Agradecimientos
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Autores
R. Aldegheri A. Catterall
Clínica Ortopédica Università di Verona. Royal National Orthopaedic Hospital.
Verona, Italia. Londres, Reino Unido.
C. Alfaro P. Cervera
Radiología. Hospital de Navarra. Hospital General Universitario Gregorio
Pamplona. Marañón. Madrid.
J. Alfaro C. de la Fuente
Clínica San Miguel. Hospital Teresa Herrera.
Pamplona. La Coruña.
S. Amaya J. de Pablos
Hospital Ramón y Cajal. Hospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.
Madrid. Pamplona.
T. Arzoz A. Diméglio
Rehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos. Hôpital Lapeyronie.
Toledo. Montpellier, Francia.
J. H. Beaty A. Ey
Clínica Campbell. Hospital Sant Joan de Déu.
Memphis, EE.UU. Esplugues, Barcelona.
A. Berizzi D. Farrington
Clínica Ortopédica Università di Verona. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
Verona, Italia. Sevilla.
J. Burgos G. Finidori
Hospital Ramón y Cajal. Hôpital des Enfants-Malades.
Madrid. París, Francia.
R. Capdevila J. Gascó
Autores
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E. Hevia C. L. Stanitski
La Fraternidad Universidad de Carolina del Sur.
Madrid. Charleston, EE.UU.
J. A. López-Mondéjar N. Ventura
Hospital Son Llàtzer. Hospital Universitario Sant Joan de Déu.
Palma de Mallorca. Esplugues. Barcelona.
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Índice
Introducción
J. de Pablos
PARTE I GENERAL
1. Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son
adultos pequeños ………………………………………………………………………………31
M. Rang
2. Epidemiología de las fracturas infantiles ……………………………………………………35
A. Diméglio
3. Diagnóstico por imagen en traumatología infantil …………………………………………45
C. Alfaro
4. Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles ………………………………55
K. E. Wilkins
5. Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles………………………………65
S. Amaya
6. Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles …………………………………………81
J.Ph. Cahuzac
7. Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles ………………………………87
J. Gascó, J. de Pablos
8. Fracturas fisarias ………………………………………………………………………………97
R.B. Salter
9. Secuelas de las fracturas fisarias ………………………………………………………………115
J. de Pablos
10. Síndrome del niño maltratado ………………………………………………………………129
J.C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori
11. Fracturas obstétricas …………………………………………………………………………139
F. Haces, M. Martínez
12. Fracturas ocultas ………………………………………………………………………………149
C.F. Moseley
13. Fracturas patológicas …………………………………………………………………………155
A. Catterall
14. Fracturas abiertas …………………………………………………………………………163
F. García Güemes
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PARTE V RODILLA
24. Fracturas extra-articulares de la rodilla ……………………………………………………359
J. de Pablos, K. E. Wilkins, J. Rapariz
25. Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla ………………………………………………375
R. Aldegheri, A. Berizzi
26. Fracturas y luxaciones de rótula ………………………………………………………………387
J. Ph. Cahuzac
27. Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de rodilla …………………………397
J. de Pablos, C. L. Stanitski, J. Alfaro
28. Fracturas de la tuberosidad tibial …………………………………………………………421
J. H. Beaty
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Introducción
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.
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J. de Pablos
a b c d
Figura 1. a) Fractura fisaria distal femoral (Salter-Harris tipo III). b) Fractura en «tallo verde» de tibia y peroné distales.
c) Incurvación postraumática del peroné, en este caso asociada a fractura completa de diáfisis tibial con un tercer frag-
mento en «ala de mariposa». d) Fractura en rodete de metáfisis distal radial (flechas).
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Introducción
Rapidez de consolidación
La capacidad de regeneración tisular en
el organismo guarda una relación inversa a
la edad del individuo y, por tanto, la conso-
lidación es más rápida cuanto más joven es
Figura 2. Fractura de cúbito proximal y radio distal en el
el niño (Fig. 2). La aparente ventaja que esto contexto de una niña maltratada de 6 meses de edad. A
representa (tiempo de inmovilización más los 12 días de la fractura el callo de consolidación es ya
claramente visible en el cúbito proximal (flechas sim-
corto), en ocasiones constituye un inconve-
ples), así como una clara reacción perióstica en la frac-
niente, ya que nos deja poco tiempo para tura en rodete radial distal (flecha de bloque).
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J. de Pablos
mucha menor medida, de las superiores tos tras la fractura, pero también, en algunos
experimentan frecuentemente un estímulo casos, puede ser asimétrico produciéndose
del crecimiento longitudinal del segmento deformidades angulares.
fracturado. Este estímulo se produce habi-
tualmente en los primeros 18-24 meses Remodelación
post-fractura, estabilizándose después. Este fenómeno es, junto con el siguien-
Aunque este estímulo se da también en te que veremos (la deformidad progresiva)
fracturas tratadas conservadoramente, o la, quizá, más sorprendente y llamativa de
incluso sin tratar, los hipercrecimientos más las reacciones del hueso infantil ante la frac-
notables se aprecian tras tratamientos qui- tura. En relación, sobre todo con la edad (a
rúrgicos de la fractura y, sobre todo los más más joven, mayor y mejor remodelación) y
invasivos del foco (placas, clavos endome- con el grado de malunión o consolidación
dulares...) (Fig. 3). El hipercrecimiento viciosa, las fracturas infantiles experimentan
suele ser simétrico, por lo que produce sólo un proceso de remodelación de mayor o
dismetrías o compensación de acortamien- menor importancia tras la consolidación
(Fig. 4).
Este hecho, junto con la rápida consoli-
dación que se observa habitualmente en las
fracturas a estas edades, ha condicionado en
gran medida que, a diferencia de en los
adultos, en los niños se hayan empleado clá-
sicamente tratamientos conservadores en la
gran mayoría de las fracturas y quirúrgicos
en una mínima proporción. En cualquier
caso la remodelación no es un fenómeno
que se dé siempre y, mucho menos, de
manera completa, por lo que nuestra reco-
mendación es tratar de conseguir, siempre
que sea posible, la reducción anatómica de
8+1 8+11 26+3 los fragmentos fracturarios.
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Introducción
5+3 5+4
6
9+2
23+2
Figura 4. Remodelación de una grave fractura tibial izquierda abierta y conminuta en una niña de 5 años y 3 meses
de edad. A los 4 años de la fractura la remodelación es casi completa y 18 años tras la fractura apenas sí se aprecian
rastros de la lesión sufrida.
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J. de Pablos
a b c
Figura 5. a) Fractura fisaria abierta femoral distal izquierda en niño de 6 años de edad. b) 5 años después se apre-
cia un cierre prematuro de la fisis que condiciona un acortamiento de 8 cm. del fémur izquierdo. c) Imagen clínica
del paciente en ese momento.
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•••
PARTE I
GENERAL
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El tipo de lesiones osteoarticulares que cies articulares, por lo que las fracturas arti-
sufren los niños es diferente al de los adul- culares son poco frecuentes. Hay lesiones
tos debido a varios factores entre los que fisarias. Éstas son parciales (Salter y Harris
destacan su comportamiento y la familia, así III y fracturas triplanas) cuando la fisis está
como su especial anatomía y fisiología. ya parcialmente cerrada. Las lesiones liga-
Comportamiento. La mayoría de las lesio- mentosas y luxaciones aisladas son poco
nes ocurren durante el juego o por caídas frecuentes, porque las fisis fallan antes.
durante el día. De hecho, alrededor del 50% Algunas fracturas de antebrazo parecen
de los niños y 25% de las niñas sufren al ocurrir más frecuentemente en épocas de
menos una fractura durante el crecimiento. crecimiento rápido.
Los niños no se accidentan en el trabajo ni Las fracturas de cadera y raquis son
tratan de rentabilizar sus lesiones. No se infrecuentes. De hecho hay 100 fracturas de
emborrachan ni llegan a casa a mediano- cadera de adulto por cada una en niños.
che. Hay otros tipos de fractura en adultos que
Familia. La familia, generalmente, cuida son raros de ver en niños (semi-lunar, esca-
a los niños, incluso estando en una espica foides, platillos tibiales, etc.). Las lesiones
de yeso. La familia necesita información meniscales son mucho más frecuentes en
(explicaciones) y sufre ansiedad a menudo. adultos.
En raras ocasiones la familia (o el/la cuida- Con respecto a clasificación, las fracturas
dor/a) es la causante de las lesiones (niño infantiles no encajan en la clasificación AO.
maltratado).
Anatomía y fisiología. Los niños tienen un RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN EL
hueso poroso y flexible, lo que facilita la TRATAMIENTO
producción de fracturas en rodete y en tallo • El grueso periostio de los niños con
verde. Los cartílagos de crecimiento (fisis) frecuencia ayuda a mantener la reduc-
son «gomosos» y almohadillan las superfi- ción.
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M. Rang
• Los niños toleran bien yesos y traccio- • Las agujas de Kirschner lisas y los cla-
nes sin ocasionar rigidez articular. Los vos elásticos flexibles son populares, ya
problemas de desuso (algodistrofias) en que con ellos, al contrario que con
los niños son raros después de retirar clavos rígidos, se pueden evitar las
los yesos. Por estos motivos la fisiote- fisis.
rapia se precisa sólo en raras ocasiones. • En niños, la artroplastia de cadera no
• La mayoría de las fracturas curan más se considera una opción.
rápido que en los adultos (esto signi- • Los trastornos de crecimiento son una
fica menos tiempo con yeso).También secuela no frecuente, pero los niños
significa que el doctor tiene menos en peligro de que esto se produzca
tiempo para conseguir sus objetivos: (fracturas fisarias de riesgo) deben ser
dos semanas después de la fractura es seguidos a largo plazo.
ya difícil restablecer la longitud y
forma del hueso en caso de mala EL FUTURO
reducción. Los objetivos de ahora en adelante
• Con frecuencia pequeños defectos de deberían incluir:
reducción se dejan sin tratar, por la Diseño de mejor material. De hecho hay
capacidad del hueso infantil para cada vez más diferencias de diseño en el
remodelarse. material de fijación de niños y adultos.
• Se puede esperar una buena remode- Mejorar el sistema de clasificación. Esto
lación en fracturas cercanas a fisis fér- permitirá conseguir mayores series multi-
tiles y si la deformidad está en el plano céntricas de manera que podamos afinar al
del movimiento articular. Fracturas máximo en la elección del tratamiento.
consolidadas en varo-valgo remodelan También sería interesante diseñar ensayos
peor. randomizados para comparar diferentes
• Las no-uniones (pseudoartrosis) son métodos de tratamiento.
raras. Prevención de las lesiones. En Canadá el
• Todas estas características nos llevan a clima influye claramente en la frecuencia y
concluir que la reducción abierta y tipo de las lesiones que vemos, ilustrando la
fijación interna (RAFI) está, en gene- importancia del entorno. La base de la pre-
ral, menos indicada en los niños que vención está en identificar las causas de las
en los adultos. lesiones y controlar las situaciones de ries-
• Los implantes que se utilizan para fija- go. Por ejemplo, se ha mejorado radical-
ción de fracturas no tienen por qué mente el diseño de los lugares de recreo
ser implantes de adulto a escala redu- infantil (las atracciones tienen menor altura
cida. En muchas ocasiones los implan- y mejores sistemas de amortiguación para
tes son totalmente diferentes a los del las caídas). Otros frentes en esta labor inclu-
adulto. yen: legislación sobre cinturones de seguri-
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CAPÍTULO 1: Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños
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A. Diméglio
Hospital Lapeyronie, Montpellier, Francia.
2 «La prevención es
una lucha diaria»
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A. Diméglio
Figura 2. Distribución de las fracturas entre miembro Figura 3. Localización de la lesión según el tipo de acci-
superior e inferior dente.
Figura 4. Distribución de 6.000 fracturas según localiza- Figura 5. Distribución de las fracturas en función de la
ción anatómica. actividad de los niños.
que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3). EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS
Las fracturas del antebrazo y mano repre- Los accidentes domésticos, deportivos,
sentan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4). de ocio, y de tráfico son los más frecuentes.
En cada hueso, las fracturas distales son más Por orden de frecuencia: actividades
frecuentes que las proximales. El lado deportivas 31%, actividades al aire libre
izquierdo y derecho están afectados de una 25%, accidentes domésticos 19%, accidentes
forma casi idéntica, 49% y 51% respectiva- escolares 13% y accidentes en la vía pública
mente, a pesar de que alrededor del 90% de 12% (Fig. 5).
los niños son diestros. Una de cada dos frac- Las fracturas ocurren sobre todo des-
turas tiene trazo transversal. pués del mediodía, a las 17-18 horas, y su
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frecuencia aumenta entre los meses de El 80% de las fracturas ocurren después
mayo y octubre; el cambio de horario en de los 6 años.
verano se acompaña de un incremento de
las fracturas. Topografía
A este respecto se deben diferenciar tres
Edad tipos de fracturas.
Se distinguen cuatro períodos (Fig. 6). Las fracturas metafisarias representan el
Antes de los 6 años se agrupan el 18% 45% del total de las fracturas y ocurren,
de todas las fracturas. Entonces los acciden- sobre todo entre los 0 y los 11 años.
tes domésticos y las caídas constituyen las Las fracturas diafisarias representan el
causas más frecuentes. 36% de todas las fracturas, son frecuentes
Antes de los 2 años se agrupan el 5% de después de los 11 años, siendo el 75% des-
las fracturas, siendo las fracturas del antebra- plazadas y la mayoría de trazo transversal.
zo y la pierna las más frecuentes. Entre los Las fracturas fisarias presentan una inci-
2 y los 6 años, las fracturas del antebrazo y dencia variable, entre el 15-30%, y la media
del codo son las más habituales. es del 19%. La fractura Salter tipo I repre-
Entre los 6 y los 11 años se agrupan el senta el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III
42% de todas las fracturas. Entonces las y IV el 8% y 18% respectivamente. Es decir,
fracturas más habituales son las de antebra- el 73% son fracturas tipo I y II de Salter.
zo y codo y los accidentes más frecuentes Las fracturas fisarias aumentan con la
son en la escuela y al aire libre. edad y predominan a nivel del miembro
Después de los 11 años las fracturas más superior; la extremidad inferior del radio
frecuentes son las del antebrazo y pierna supone el 19%, la mano el 21% y la extre-
(Fig.7). midad inferior del humero el 13%.
Figura 6. Distribución de las fracturas en función de la Figura 7. Localización predominante de las fracturas
edad del niño. según la edad del niño.
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A. Diméglio
la clasificación de Salter y Harris: un 20% 26,7% de todas las fracturas antes de los 3
son inclasificables. La clasificación de Salter años y el 21,6% de todas las fracturas entre
y Harris es imprevisible y, no valora la los 4 y 7 años. La fractura distal del radio es
lesión de la placa de crecimiento. Las afec- más frecuente entre los 6 y 11 años (24,3%)
taciones de la placa de crecimiento a nivel y entre los 12 y 16 años (26,7% de todas las
de la rodilla tienen un mal pronóstico. fracturas).
El pico de máxima frecuencia de las Las fracturas abiertas presentan una inci-
fracturas fisarias se sitúa alrededor de los 12 dencia del 2%; las fracturas fisarias solamen-
años en el niño y de los 11 años en niñas. te el 3,4% que constituye una incidencia
El 28% de las fracturas fisarias afectan al relativamente baja en esta serie, con dos
radio y el 30% a los pies y manos. articulaciones particularmente vulnerables:
La fractura Salter tipo I se presenta en el la extremidad inferior del radio (41%) y la
8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV extremidad inferior de la tibia (15%).
12%. Solamente pudo identificarse un caso El 40% de las fracturas se tratan median-
de tipo V. te una reducción ortopédica simple sin
El 69% de las fracturas no precisan anestesia, el 21% mediante reducción sim-
reducción alguna y la tasa de complicacio- ple con anestesia, el 16,4% con reducción a
nes es del 0,6%. cielo cerrado asociando agujas percutáneas
Las fracturas fisarias del radio suelen ser y un 22% precisan reducción abierta.
Salter tipo II, y el 73% serán tratadas orto- A lo largo de 10 años, el perfil epide-
pédicamente. Las fracturas tipos III y IV de miológico no se ha modificado, aunque los
Salter justifican, en general, una reducción a tratamientos han evolucionado. La síntesis
cielo abierto. percutánea de las fracturas supracondíleas
ha pasado del 4,3% al 40%, el enclavija-
LA EXPERIENCIA CHINA miento de las fracturas diafisarias del radio
Cheng presenta una experiencia de del 1,8% al 22%. El tratamiento a cielo
6.493 fracturas infantiles. La relación abierto de las fracturas va paulatinamente
niño/niña evoluciona con la edad.Afecta al disminuyendo.
58% de los varones en el grupo de edad de El 36,5% requieren menos de un día de
entre 0 y 3 años y al 83% en el grupo de hospitalización, mientras que este porcenta-
edad de entre los 12 y 16 años. je era solamente del 10% en 1985.
De todas las fracturas, la fractura distal La incidencia de las fracturas realmente
del radio es la más frecuente, (20,2%), le no se ha modificado: está alrededor del 45
sigue la fractura supracondílea del codo por 10.000 niños global y de un 36 por
(17,9%), la fractura de los dos huesos del 10.000 entre los 0 y 3 años, 63 por 10.000
antebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia entre los 4 y 7 años, 60 por 10.000 entre los
(11,9%). La fractura supracondílea es más 8 y 11 años y 58 por 10.000 entre los 11 y
frecuente antes de los 9 años y representa el 16 años.
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La fractura supracondílea parece mucho turados entre los 6 y 9 años. La tasa media
más frecuente en los países asiáticos, la de fracturas de fémur es del 15‰, aumen-
segunda en frecuencia, pudiendo ser debida tando esta tasa notablemente cuando el
a la hiperlaxitud de los niños. poder adquisitivo de la familia es menor de
1.000 dólares, y puede ser del 34,5‰ en los
LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANA sectores más desfavorecidos. En los sectores
Hinton y cols. publicaron un trabajo más ricos es del 4,1‰. Este trabajo epide-
epidemiológico acerca de las fracturas del miológico demuestra cómo factores cultu-
fémur en el niño: 1.485 fracturas fueron rales, étnicos, geográficos, económicos influ-
objeto de un análisis étnico, sociológico y yen en la frecuencia de las fracturas.
económico. Los niños presentaron una inci- Bayley estudia las fracturas de la extre-
dencia superior a las niñas, la raza negra se midad inferior del radio. El pico de inci-
mostró más expuesta que la blanca con dencia es prácticamente superponible al
independencia del sexo. La caída fue la causa pico puberal en las niñas, entre los 11,5-
principal antes de los 6 años, los atropellos 12,5 años, y el de los niños, entre los 13,5-
entre los 6 y 9 años y los accidentes de moto 14,5 años. Esta concordancia no se puede
o automóvil durante la adolescencia. Hubo explicar por un incremento en las activida-
dos períodos con fracturas de fémur más des, sino más bien en relación con una
frecuentes: en la primera infancia y durante mayor vulnerabilidad de la placa de creci-
la adolescencia. Paradójicamente entre los miento durante el brote puberal.
10 y 13 años, momento en el que se pre- Farnsworth y cols. analizan la especifici-
senta la más alta incidencia de fracturas, la dad etiológica de las fracturas supracondíle-
incidencia de fracturas de fémur es relativa- as en San Diego. Las niñas están más fre-
mente baja. cuentemente afectadas que los niños. El
Antes de los 2 años de edad, el 14% de miembro no dominante se afecta más que el
las fracturas eran causadas por malos tratos, dominante. La caída banal de una altura
aunque muchas de las fracturas tratadas en representa el 70% de las fracturas. Los niños
urgencias fueron debidas a caídas secunda- menores de 3 años fácilmente caen de una
rias a negligencias familiares. cama o una mesa. Los mayores de 4 años son
Durante la adolescencia, las fracturas por víctimas de caídas durante la práctica de
arma de fuego constituyen una originalidad actividades al aire libre en columpios, tobo-
epidemiológica de la población norteameri- ganes, etc. que son causas frecuentes de estos
cana. Las malas condiciones económicas son accidentes.
responsables de una frecuencia tan elevada
de fracturas de fémur: barrios pobres, haci- LA EXPERIENCIA SUIZA
namiento, madres de familias solas responsa- Kaelin y cols. han estudiado 100 fractu-
bles de la familia. Esta característica es, sobre ras femorales de niños durante un período
todo, muy clara en el grupo de niños frac- de 3,5 años. La frecuencia de las fracturas de
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fémur tratadas en el Hospital Cantonal de casos de 755 fracturas fisarias fueron Salter
Ginebra es de 30 por año. El tratamiento ha tipo V.
evolucionado bajo el efecto de las repercu- La epidemiología de las fracturas del
siones económicas y exigencias sociales de niño está caracterizada por (Fig. 6):
la familia. • El 18% de los accidentes ocurren en
La tracción durante 3 semanas de hospi- menores de 6 años.
talización ha sido definitivamente abando- • El 42% entre los 6 y 11 años.
nada. Las indicaciones están bien estableci- • El 40% durante la pubertad.
das: El 31% de las fracturas son debidas acci-
• En menores de 5 años: reducción dentes deportivos, el 25% por juegos al aire
ortopédica inmediata y enyesado. libre. Los accidentes domésticos representan
• Entre los 5 y 13 años: enclavado elás- el 19%, accidentes escolares el 13%, acci-
tico dentes de circulación 12% (Fig. 5).
• Después de los 13 años: clavo intra- La frecuencia de los accidentes domésti-
medular. cos es inversamente proporcional a la edad.
Los autores reconocen nada menos que El tratamiento quirúrgico aumenta el coste
un 20% de desplazamientos con el yeso en de las fracturas, a excepción de las fracturas
el tratamiento ortopédico, y un 15% de de fémur que son tratadas mediante 3
desviaciones rotacionales con el enclavado semanas de tracción en el hospital.
intramedular elástico, pero consideran que A todas las edades las fracturas del ante-
esta morbilidad es aceptable teniendo en brazo son de frecuencia elevada con matices.
cuenta las ventajas económicas de estas Las 4 fracturas más frecuentes son: el ante-
elecciones terapéuticas. brazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4).
En Montpellier, conscientes de la grave-
LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER: dad del problema por la frecuencia de las
La prevención es una prioridad fracturas y su coste, hemos hecho que la
Esta experiencia está basada en 6.000 prevención sea una prioridad. La preven-
fracturas infantiles evaluadas durante un ción es aplicada en todas sus formas. Todos
período de 5 años. los trimestres se organizan reuniones con
En esta serie se demuestra una fuerte los médicos de urgencias, con los gendar-
preponderancia de los niños (66%) y esta mes y con los responsables de la ciudad y de
proporción se confirma también en las frac- los colegios para hacer hincapié en los acci-
turas fisarias (Fig. 1). dentes más frecuentes y evitar las zonas de
Las fracturas fisarias presentan un pico riesgo.
de frecuencia entre los 11 y 14 años duran- Los toboganes son en el sur de Francia
te el período puberal. El 25% de las fractu- responsables de numerosas fracturas.
ras son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un Es necesario vigilar que estén perfecta-
8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5 mente acolchados. Nosotros proponemos
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