ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK

Register :
Nama : BB : Tanggal :
Umur : TB : BB/U :
Alamat BBI : TB/U :
: %BBI : BB/TB :
DX Medis LLA : LLA/U :
: Status Gizi :

Riwayat Gizi
Perubahan BB (+/-) Perubahan Asupan (+/-) Nafsu Makan (+/-) Sariwan (+/-) Kelengkapan Gizi (+/-) Sakit Gigi (+/-)
Sulit Menelan (+/-) Sulit Mengunyah (+/-) Mual (+/-) Muntah (+/-) Diare (+/-) Konstipasi (+/-)
Diet Sebelumnya : ..........................................................................................................................
Alergi terhadap makanan/pantangan : .........................................................................................

KEBIASAAN MAKAN
BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH
Nasi Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk

Tempe/tahu Minyak
Daging Santan
Ayam
Telur Susu
Ikan Laut Basah Teh Manis
Kopi Manis
Sayuran Buah Sirup
Sayuran Daun Minuam

Keterangan : TP : tidak pernah ; J : Jarang (1-2x/minggu) ; S : Sering (2x/minggu)

RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)

DIAGNOSA GIZI : .................................................................................................................................................

KEBUTUHAN GIZI
Kebutuhan Energi : Gizi Kurang dan Baik : RDA x BBI / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal/BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15% total kebutuhan Energi
Energi : Lemak :
Protein : Karbohidrat :
Materi Konseling Gizi : ........................................................................................................................................
Ahli Gizi

(.....................)