2.

AMENORREA

DX

+
Test embarazo Gestación, mola

Alterado
Medir TSH y PRL hiperPRL, hiperTD…

Normal

Regla
Test progesterona Anovulación

No regla

Regla ↑
Estrógenos + Progestágenos Medir FSH y LH Alt. ovárica

No regla ↓

↑ FSH
Alt. anatómica funcional Test GnRH Alt. hipotalámica

No ↑ FSH

Alt. hipofisaria

FSH/LH normal: 10 mUI/ml

AMENORREAS PRIMARIAS

Turner · 46XX/45X0 · Malf. extragenitales: pterigium,

Disgenesia gonadal + frc · 45X0 Talla cubitus valgus, alt. renales, CoAo
· Genitales externos y caracteres 2º: infantilismo sexual baja
DGM · 45X0/46XY · 1/3 malf. extragenitales
LH y FSH ↑ · Genitales internos: hipoplásicos, cintillas
(no hay feedback) · 46XX · No malf. extragenitales
DGP
· 46XY (Swyer) · Gonadoblastoma
Rokitansky · Agenesia uterina y vaginal
· 46XX Normal
Anomalía conductos de Müller Talla · Malf. renales urinarias
· Fenotipo femenino normal: ALTAS normal
Morris
· Caracteres sexuales 2º normales
Defecto receptor · 46XY · Disgerminoma
· Testículos intrabdominales
intracelular andrógenos
· Ausencia vello axilar y pubiano

· Causa global + frc de amenorrea: fisiológica del embarazo

· Otras amenorreas 1ª:

- Himen imperforado: dolor abdominal por acúmulo menstrual
- Kallman: anosmia + amenorrea 1ª + infantilismo sexual
- Prader-Willi: hipotonía + hipogonadismo + hipomentia + obesidad + amenorrea 1ª

· Algunas amenorreas 2ª o adquiridas: >3m en mujer que previamente la ha tenido

- Sheehan: causa + frc de panhipopituitarismo en mujeres fértiles:
- Asherman: amenorrea 2ª por sinequias uterinas postlegrados

· Fisiopatogenia: así se entiende el Morris

- Ausencia de cromosoma Y  formación de genitales internos femeninos
- Ausencia de andrógenos  formación de genitales externos femeninos y caracteres 2ª (en pubertad)
 3. SOP

SOP

FISIOPAT. · ↑ pulsatilidad de GnRH  ↑ LH  hiperplasia teca interna

· Patología endocrinológica + frc en la mujer fértil
FRC · Forma + común de anovulación crónica
· ↓ CA ovario, ↑ CA endometrio
Oligovulación / anovulación · Trastornos menstruales (oligomenorrea, amenorrea, baches), subfertilidad, esterilidad (+ frc)
A. Hirsutismo, acné, alopecia androgénica, obesidad central (↑ resistencia insulina)
DX (≥2) Hiperandrogenismo
B. ↑: TL, androstendinoa, DHA y DHA-S
Rotterdam
A. ≥12 folículos Ø 2-9 mm (en la periferia, “en corona”)
ECO
B. Volumen ovárico > 10cm3
· Solo delgadas no insulinorresistentes: LH/FSH > 2,5 (↑ LH y ↓ FSH)
· ↑: estrona
Otra CLX · InsulinoR (50%): acantosis nigricans
· ↓: SHBG, estradiol, progesterona (ausente por anovulación)
· Sd. metabólico
· ↓ peso: 1ª opción en obesas y deseo gestacional
Basal
· Metformina: si insulinoR, incluso en embarazo, ↑ tasas de ovulación
TX
No deseo genésico · AO ± antiandrógenos
Sí deseo genésico · Clomifeno (3-6m)  gonadotropinas  drilling
 5. CONTROL FERTILIDA D

 De mayor a menor eficacia contraceptiva:

1. Vasectomía/bloqueo tubárico = AO
2. DIU
3. Preservativo y diafragma
4. Esponja
5. Métodos naturales: ogino, lactancia materna, coito interrumpido, temperatura

DIU AO
· Durante menstruación: evita embarazo no detectado
INFO · Aborto precoz: tras 1º regla Estrógeno (etinilestradiol 15-50 mg) + progestágeno
· Parto/aborto tardío: 2º regla o >6s

· Reacción inflamatoria  no transporte ni implantación

· Ciclo menstrual: regulación (hemorragias disfuncionales), ↓ sangrado (menorragia,
· Cobre: + espermicida, efecto D-D
hipermenorrea, anemia), ↓ dismenorrea, ↓ dolor periovulatorio, ↓ sd. premenstrual
· Levonorgestrel:
BNF. · ↓: ectópico, EIP, MFQ, CA ovario y endometrio, quistes ováricos
- + dificultad de migración espermática
· Acné, hirsutismo y seborrea: ↑ ShBG  ↓ testosterona libre
- ↓ RR respecto Cu: EIP y ectópico
· Osteoporosis
- ↓ miomas, dismenorrea, anemia

· >40a (>35a fumadoras)

Patología loco-regional o riesgo de ella
AMBOS TEP · TVP, TEP, trombofilia, CX mayor, embarazo
Embarazo, hemorragia sin filiar, infecciones pélvi-
↑ ectópicos · Anemia falciforme
cas, distorsión grave, neoplasia, endometritis post-
↑ EIP
parto, aborto infectado IAM · DM + órgano afectado, vasculopatía, cardiopatía graves
RR
HTA · HTA mal controlada
y
· Colestasis IH
CI
· Sangrado uterino anormal · Litiasis biliar · Hepatopatía grave, ictericia en gestación, colestasis IH
COBRE
· TX con anticoagulantes orales · Adenoma
↑ sangrado
· Wilson · CA cérvix
Otros · Porfiria aguda intermitente: trigger
· Sangrado sin filiar

AO

· Anti-GnRH (anovulación, medio, motilidad…): TODOS

· Androgénico (dislipemia): levonogestrel, norgestimato
MA · Anti-androgénico: ciproterona > clormadinona > drospirenona
· Gran ↑ TEP: gestodeno/desogestrel/etonogestrel
· Anti-mineral-CC: drospirenona
Efecto anti-gonadotrófico · ↓ GnRH por feedback –  no pico ovulatorio de LH
· Monofásicos: E = P constante
Según dosis · Bifásicos: menos P iniciales
· Trifásicos
 VO, IM (medroxiprogesterona)
 Liberación continuada:
Vía - Anillo vaginal (E + etonogestrel): poner en vagina la 1ºs post-menstruación, retirar 1s cada 21d
- Subdérmico (etonogestrel): cara interna de antebrazo o brazo, dura 3-5a
- Parches (E + norelgestromina): recambio semanal

INTERCEPCIÓN POSCOITAL PROBABILIDAD DE EMBARAZO

Levonorgestrel · MD o 2d
VO, < 72h
Yuzpe · E + P, 2d
· Mitad de ciclo: 20-40 %
DIU poscoital
· <5d · Cualquier otro momento: 5 %
Ulipristal
Mifepristona · <9s

 Sd. premenstrual: si predomina el cuadro psicológico, alprazolam desde el día 20 hasta el 2º día de la regla, disminuyendo
después a una toma al día
 6. ESTERILIDAD E INF ERTILIDAD

GENERALIDADES

Conceptos
ETX
Estudios en esterilidad
Estudios en infertilidad
· Esterilidad (10-20%): incapacidad para conseguir la gestación intentándolo un año. Puede ser 1ª (nunca) o 2ª (embarazo previo)
· Infertilidad (abortos): incapacidad de lograr un RN viable tras ≥2 embarazos consecutivos
· Subfertilidad: incapacidad de conseguir una gestación en un periodo de tiempo superior al de la media de la población
· ♀ (40%): tubáricas > ováricas, anatómicas, migración o sistémicas
· ♂ (40%): varicocele, insuficiencia testicular, azoospermia…
· Mixtas o desconocido (20%): idiopáticas, reacción inmune al semen
· ECO TV, histerosalpingrafía, seminograma
· Mutación de FQ: azoospermia obstructiva + agenesia de deferentes
· Ovulación: progesterona, prolactina 2ª fase (lútea)
· Reserva ovárica: FSH, LH, estrógenos 1ª fase (proliferativa)
· Ver FR de aborto

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Inseminación artificial Fecundación in vitro (FIV) ICSI

· Se transfieren ≤3 embriones: el resto son criopreservados

Método Poner semen en el útero
· Oligoastenoteratozoospermia
· Incapacidad de depositar semen
Indicaciones · Disfunción ovulatoria
· Factor cervical o uterino
· Esterilidad idiopática
Otros
1 espermatozoide dentro de ovocito
· Si baja reserva ovárica: donación de ovocitos
· Patología tubárica BILATERAL · Fracaso FIV
· Pocos espermatozoides para IA (REM < 3 M) · Oligospermia severa
· Fracaso IA · Mala calidad ovocitaria
Complicaciones
· ↑ ectópica o abortos · Embarazo múltiple · Permite realizar DX genético preimplan-
· Estrés · SHO tatorio en embriones
· Trastornos psicológicos · EIP

FÁRMACOS INDUCTORES DE OVULACIÓN

· Unión a receptores estrogénicos hipotalámicos  bloqueo feedback -  se activa secreción GnRH

Clomifeno
· SOP
· Análogas: hMG, rFSH, rLH
Gonadotropinas
· Técnicas de reproducción asistida
· Agonistas continuos: liberación inicial gonadotropinas (flare-up) y posterior bloqueo hipofisario (FSH, LH) por rom-
Análogos GnRH Evitan pico prematuro de LH per la pulsatilidad
· Antagonistas
· Análogo de LH
hCG
· SHO

SD. DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA (SHO)

· Incidencia: 10%
CARACT.
· Respuesta ovárica elevada a la estimulación hormonal en fase lútea
ETX · Inductores de ovulación (hCG): ↑ permeabilidad vascular por luteinización folicular masiva
FR · Jóvenes, SOP, antecedente de alergia o SHO
Incidencia · 10 %
· Autolimitada
CLX · Ascitis, crecimiento ovárico, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal
· Posible progresión: hidrotórax, disnea, hemoconcentración, hipoalbuminemia, trombosis, IR, IH…
· Reposo, hidratación, analgesia, antieméticos
TX PFLX antitrombótica, evitar gestación, monitorización A/S
· Grave: puede ser necesaria la CX
 7. ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS
· Tejido endometrial fuera del útero uterina o en miometrio (adenomiosis)
CARACT. · Teorías: desarrollo in situ, inducción, trasplante/implante
· 10 % de ♀, inicio tras menarquia, fin menopausia
· Ovario: + frc  quistes de chocolate
Localización
· Ligamentos uterosacros y ancho, fosa ovárica peritoneal, Douglas, tabique rectovaginal
· Edad fértil
FR
· Ciclos cortos y sangrado abundante, menarquia precoz
Menstruación
· CA de células claras > endometrioide (endometriosis atípica)
FP · Tabaco, embarazo
· Dolor pélvico crónico (+ frc): dismenorrea, dispareunia  no cede con ACO
· Alt. menstruales: menarquia precoz, ciclos cortos y sangrado abundante
CLX · Esterilidad 1ª
· ↑ Ca 125
· Otros: distensión abdominal, rectorragias, cefaleas, disuria, neumotórax catamenial
· CLX
Sospecha · ECO-Doppler TV: quistes (fino punteado homogéneo y denso)
DX · RMN
De certeza · Quemadura de pólvora peritoneales
Laparoscopia · Permite: TX, BXs, estadificación y estudio del resto del aparato genital
· Laparoscopia conservadora (elección): BXs, citología de líquido, quistectomía ovárica, sección-
CX fulguración implantes, lavado peritoneal final, sustancias antiadherentes
TX · CX radical (HT + DA): fracaso de todo y necesidad de tratamiento
Médico
· ACO, DIU-Levonogestrel, análogos GnRH, danazol, gestágenos, analgesia
(poco eficaz)

8 Y 9. VULVOVAGINITIS Y EIP

VULVOVAGINITIS

Candida: + DX Gardnerella (vaginosis): + frc Trichomonas: ETS

Tipo Hongo Bacteria Protozoo
FR Embarazo, ACO, DM, CC, ATB, IMDP Embarazo, DIU Solo sexo: no forman quistes  no viables al exterior
Prurito, escozor +++ Asintomática ++
Secreción Blanca, grumosa, espesa Blanco-grisácea ░░░ Verde-amarillenta, espuma/burbujas ░░░
Olor Mal olor
Potasa (KOH) + (mal olor) ±
pH < 4,5 > 4,5

Microscopia

Esporas, hifas Clue-cells PMN, Trichomonas, colpitis fresa

· Molestias
· Metro VO/tópico
TX Azol tópico · Embarazo Metro VO
· Clinda tópico
· CX ginecológica
Pareja Si recidivante o pareja tiene CLX Siempre

 Bartolitits: FQ/cefa + metro  marsupialización o drenaje simple  exéresis

EIP

PATG. · Infección bacteriana ascendente de útero, trompas y ovarios  ± peritonitis

· Chlamydia trachomatis > N. gonorrhoeae
ETS > DIU
ETX · Actinomyces israelli: DIU AO (moco + viscoso)
Jóvenes (15-39a)
· 40% polimicrobiana
Mayores · Dolor: hipogástrico + movilización cervical + anexial
Todos · ECO: normal (además descarta gravedad: líquido tubárico, abscesos tuboováricos)
DX

Menores · T >38º, leucocitosis >10.500, VSG ↑

+1 · Patógeno en cultivo, Gram o IFD
 De la ETS, aconsejable retirar el DIU a las 24 h del inicio del TX
PFLX
 Tomar cultivo previo
Ambulatorio  Ceftri IM MD + doxi VO 14d ± metro (DIU, absceso o instrumentación)
TX empírico
Habitual · Cefoxitina + doxi
Hospitalización (IV)
DIU, instrumentación, CX pélvica, abscesos · Clinda + genta
No respuesta en 48h
Sepsis, abscesos, dudas, fallo TX · Laparoscopia: lo más +E
Secuelas · Dolor crónico > esterilidad > recidiva
 10 Y 11. CÁNCER DE VULVA Y OTRAS ENFERMEDADES

CARACTERÍSTICAS
· MECOV
Características · Localización + frc: labios mayores UNIL FR · Tabaco, IMDP, cáncer de cérvix, VIN, VPH, distrofia vulvar con atipias
· SV a 5a: 50%
CLX · Prurito vulvar de larga evolución (años) DX · BX
Extensión · Linfática > continuidad Factores PX · GG > estadio

Tipo I Tipo II
FRC + +++
Edad Jóvenes (<55a) Ancianas (65-75a)
VIN/HPV +++ +
Liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas + +++
Histología + frc Condilomatoso, basaloide Escamoso
Frecuencia de afectación vaginal y cervical Mayor Menor
PX Mejor PX: menos avanzado Peor PX: más avanzado

TNM
Estadio Valores CX LFD Adyuvancia
A · ≤2 cm + invasión estroma ≤1mm Exéresis local amplia
I
Vulva Laterales Hemivulvectomía lateral IL o BSGC (si + BIL)
B · >2 cm, invasión estroma >1mm
Periné
Centrales Hemivulvectomía anterior/posterior BIL o BSGC
II
· 1/3 inferior de uretra/vagina, ano
Extracapsular
1 · 1G: ≥5mm
A
2 · 1-2GG: <5mm Vulvectomía radical Inguinal completa BIL RTP
III
1 · ≥2GG: ≥5mm
GG B
2 · ≥3GG: <5mm
C · GG + extensión extracapsular (II)
· 2/3 superiores uretra/vagina
1 · Mucosa vesical/rectal
A
IV · Fijo a pelvis ósea Exenteración pélvica Inguinal y pélvica RTP posterior
2 · GG inguinofemorales: fijos o ulcerados
B · M a distancia: incluye GG pélvicos

OTRAS ENFERMEDADES VULVARES EN POST-MENOPÁUSICAS

· Dermopatía vulvar + frc: déficit estrogénico Tópico

Liquen
Benignas · PÁPULAS blancas confluyentes MUY pruriginosas: adelgaza epidermis, pérdida de CC
escleroso
anejos, engrosamiento de dermis (infiltrado linfocitario) Testosterona

BX
· PLACAS eritematosas-blanquecinas NO pruriginosas
+
Premalignas Paget · Céls de Paget: citoplasma amplio y basófilo PAS +, núcleo redondeado, nucléolo
escisión local
prominente
amplia
 12. PATOLOGÍA DEL CUELLO

INFECCIÓN POR VPH

· ETS + frc
· Incubación 2-3m (hasta 8m): solo 1% infección clínica, la mayoría resolución espontánea
CARACT.
· Causa necesaria para cáncer de cérvix, pero no suficiente
· Transmisión: coito, canal del parto, fómites

· AO: >5a
· Multiparidad, promiscuidad
FR = cáncer · IMDP, déficit AAT, displasias cervicales
· VPH, co-infección Chlamydia o herpes
· Tabaco: ↓ latencia entre infección y cáncer

· 70% de los cánceres cervicales

Alto riesgo: 16 y 18
Serotipos · 50% de las lesiones pre-neoplásicas (CIN 2/3)
>150 · Verrugas genitales (condilomas)
Bajo riesgo: 6 y 11
· Algunas lesiones cervicales transitorias (CIN 1/3)
· Lesiones intraepiteliales de bajo grado: episómico extracromosómico
ADN viral
· Lesiones invasoras: integrado en ADN del huésped

Bivalente 16, 18 Acción cruzada 45, 31, 33 · IM

CIN II-III · 9-14a: antes del inicio del sexo
Vacuna
Tetravalente + 6, 11 VIN II-III · Precisan dosis de recuerdo
3 dosis Prevención condilomas Infección VPH · Útil en ♂: ↓ transmisión a ♀ y carcinoma anogenital
Nonavalente + 45, 31, 33, 52, 58 · Vacunar siempre: SIL/CIN, PCR-HPV+ o condilomas

Cribado
Azul oscuro

VPH + · Citología: réflex

Actitud
· VPH: réflex, preferente
ante ASC-US
· <25a: citología anual 2a
cribado Citología
LSIL Colposcopia · +  BX dirigida
anormal
HSIL (legrado si no se ve ZT) · -  co-test a los 12m
A. Co-test a los 12m (+ estudio endocervical si endocervical)
Citología previa LSIL · +  colposcopia
B. >2a igual: TX excisional o destructivo
LSIL/CIN1 · -  co-test a los 3a  - 
A. Co-test a los 12m y 24m
Citología previa HSIL cribado normal
B. Persistente o endocervical: TX escisional

General · TX escisional
BX

No endocervical y:
HSIL/CIN 2-3
A. Lesión pequeña
(<1 cuadrante) · Observación
B. <25-30a
C. Gestación
· Conización: bisturí, láser
Escisional
· Exéresis con asa diatérmica
TX
· Crioterapia: LSIL/CIN1
Destructivo
· Vaporización láser de CO2: lesiones extensas y con extensión a los fondos vaginales

 Epitelio cervical:
- Ectocérvix o exocérvix: poliestratificado escamoso
- Endocérvix: cilíndrico, glandular
- OCE: zona de tránsito
 PATOLOGÍA BENIGNA
Ectopia o - Endocérvix en ectocérvix  no premaligna  no TX
eritroplasia - ACO
- Sustitución y cambio fenotípico REVERSIBLE ante agresiones repetidas: ectocérvix en endocérvix
Metaplasia
- Respuesta fisiológica  no TX
- Benigna + frc, multíparas, 50-60a, prolongación endocervical
Pólipo
- Asintomáticos, hemorragia
cervical
- Torsión/electrobisturí + legrado de base  AP (1% carcinoma)
Quistes de Naboth - Dilatación glandular

 Colposcopia: se complementa con tinción ácido acético al 3 % y test de Schiller (captación de lugol)

SIGNOS DE ANORMALIDAD COLPOSCÓPICA

Aceto-blanco Yodo-negativo Leucoplasia Neoformación vascular Punteado basófilo Mosaicos

13. CARCINOMA INVASOR

CARACTERÍSTICAS
Prevalencia máxima · 40-55a Propagación · Extensión directa > linfática o sanguínea (5% M pulmonares)
· Epidermoide: 90%
· Lo + frc: asintomático
Tipos · AdenoCa: 10-15% CLX
· Tardío: “agua de lavar carne”
· Raros: sarcoma, melanoma, linfoma

TNM TX
A 1 · < 3 mm
Invasión estroma
I Micro (<7mm) 2 · >3mm y <5mm
 IA1: no LFD si no infiltración linfo-vascular
Cérvix B 1 · < 4 cm
 NO fertilidad: histerectomía simple (conservar
Visibles 2 · > 4 cm
ovarios en jóvenes)
1 · < 4 cm
II A  SÍ fertilidad: conización
2 · > 4 cm
Sobrepasa cérvix  IA2: LFD pélvica +
B · Parametrios
- NO fertilidad: histerectomía radical
A · 1/3 inferior vagina
- SÍ fertilidad: traquelectomía radical
III · Pared pélvica
B  IB1-IIA1: histerectomía radical + LFD pélvica
· Hidronefrosis/anulación renal
 IB2-IIA2-IIB-III-IV: RTP + QTP
A · Órganos adyacentes: rectal, vesical…
IV
B · Órganos a distancia

 Resumen:
- < 4 cm + no parametrios: CX
- >4 cm o parametrios: RT + QT

 RTP: externa o braquiterapia intravaginal

- IA, IB y IIA con factores PX desfavorables en AP: tamaño tumoral, invasión estromal profunda o invasión linfovascular
- Estadios avanzados
 15. MIOMAS Y PÓLIPOS

MIOMAS

· Tumor genital + frc

CARACT. · 35-54a
· ↑ con estrógenos/progesterona/embarazo, ↓ con menopausia

Subserosos · Los de mayor degeneración hialina

· Los + frc
Clasificación Intramurales
· Pueden sangrar
· Los + hemorrágicos y sintomáticos
Submucosos
· Pueden ser pediculados y prolapsar
· Hialina: + frc
· Quística
Tipos de
· Calcificación: menopausia
degeneración
· Roja: embarazo por isquemia con el crecimiento rápido
· Maligna/sarcomatosa
· Asintomáticos: + frc
· Metrorragia: síntoma + frc
CLX · Dolor, compresión, anemia
· Infertilidad: submucosos e intramurales (>5cm). Los subserosos no influyen.
· ↑ complicaciones y pretérminos en parto
· ECO: + útil
DX
· Histeroscopia: DX y TX de submucosos
Expectante (revisar cada 6m) · Asintomáticos, embarazo
· Miomectomía: histeroscopia (submucosos), CX resto
Resección Sintomáticos
· Histerectomía: deseos genésicos cumplidos o fracaso conservador
TX Embolización · Intramurales o recidiva tras CX
· Análogos GnRH / acetato ulipristal (SPRM): si CX CI o previos a resección
Médico · Ác. tranexámico: ↓ sangrado
· AINE, Fe

· 30-60a
Pólipos Exéresis histéroscópica + AP
· Metrorragia o asintomáticos

16. CÁNCER ENDOMETRIO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

1. CLX: metrorragia post-M

Sospecha
2. ECO: engrosamiento endometrial  post-M >3mm, pre-M >12mm
· CON atipias: histerectomía + DA
· SIN atipias:
DX - Post-M: gestágenos 3m, histerectomía
Confirmación 3. Histeroscopia + BX
- Pre-M + genesia: clomifeno
- Pre-M sin genesia: gestágenos, DIU-levonorgestrel, estrógenos-gestágenos, danazol, análogos GnRH,
histerectomía
Extensión 4. TC / RMN

CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO

EPID. · Incidencia aumentando, >50a (máximo a los 70a)
· Inicial: no CLX
CLX
· Avanzados: “agua de lavar carne”, dolor, CLX digestiva y urinaria
FRC · MECOV
· Uterinos: histología y grado, invasión miometrial y vascular, receptores hormonales
Factores PX
· Extrauterinos: citología e implantes peritoneales, extensión anexial, GG

FR FP

· Nuliparidad
· Menarquia precoz-menopausia tardía · Tamoxifeno · Multíparas
· Obesidad: HiperCol, HTA, DM · Lynch II (el ginecológico que más), otros tumores · AO: estrógenos + progestágenos
· THS (E sin P) ginecológicos (mama) · Tabaco
· Anovulación (SOP)
 TIPOS HISTOLÓGICOS

Tipo I: endometroide y mucinoso Tipo II: seroso y células claras

FRC 80-90 % 10-20%

PX y evolución Bueno, lento Agresivo, malo
Estrogenismo + -
Origen Hiperplasia Atrofia
Genética PTEN HER-2/neu, p53
· Histerectomía: total o radical
· Mismo TX QX por estadios
· Lavado peritoneal
· + omentectomía
CX · Exploración cavidad abdominal
· + apendicectomía
TX · Salpingooforectomía BIL
· + BX peritoneales y cúpula diafragmática
· LFD pélvica y paraaórtica: excepto IAG1 sin invasión linfo-vascular
RTP, QTP · Según estadio · QTP + RTP SIEMPRE: en IV RT / QTP
HMNTP · Puede usarse en IV · No responde

TX
G1-G2 No miometrio -
A
I G3 o < 50%
-
Cuerpo G1-G2 HT + DA
uterino B ≥ 50%
G3 + QTP
RTP
G1-G2 -
II Estroma cervical
G3 + QTP

LPP
A Serosa uterina, anejos

HR + DA
III Intentar en III
B Vagina, parametrios
Extensión
RTP + QTP
local y/o
regional
GG pélvicos
C
GG paraaórticos

A Vejiga, mucosa rectal

IV - RTP / QTP / HTP

M a distancia
B Intraabdominales
y GG inguinales tb

Grados de diferenciación según % de crecimiento sólido

G1 o bien diferenciado <5%
G2 o moderadamente diferenciado 6-50%
G3 o indiferenciado > 50 %

GRUPOS DE RIESGO

Bajo Intermedio Alto

IA G1-G2 IA G3 IB G1-G2 II G1-G2 IB G3 II G3 Tipo II: cualquiera
Sin adyuvancia + RTP + RTP + QTP
 17. CÁNCER DE OVARIO

CÁNCER DE OVARIO
· MECOV
· Forma + habitual de presentación: extensión peritoneal difusa
CARACT.
· Diseminación: directa por siembra > linfática (GG paraaórticos)
· Si ≥1 familiar 1G afectado de CA ovario/mama: EF+ECO-TV+Ca-125 anual (evitar Lynch tipo II con BRCA1)
· Nuligestas: ovulación incesante
· Embarazo, multiparidad, lactancia
· AF, BRCA1 > BRCA2, Lynch II
FR · AO, SOP, ooferectomía
· Edad
· Histerectomía, esterilización tubárica
· Disgenesia gonadal, asbesto, talco, THS (E sin P) >10a
Inicial · Asintomáticos: + frc
Intermedia · A veces: torsión, rotura o infección
Avanzada · ↑ perímetro abdominal: ascitis o gran tumor
60 % DX en esta fase · Dolor abdominal, metrorragia, sd. constitucionalSd. constitucional
CLX
· Ascitis
· Edad no reproductiva
Sospecha de · Palpación de tumoración pélvica: >5cm
· Nódulos en Douglas
malignidad · Poca movilidad
· Bilateralidad
· Crecimiento rápido
· Sólido de contornos irregulares
· Ascitis
· S 100%, E 83% Criterios IOTA
ECO-Doppler · ≥ 4 papilas
· Elección para DX de malignidad
· Multilocular > 10 cm
DX · Vascularización abundante (baja resistencia Doppler)
TC · Elección para extensión
RM · Mejor que el TC
Marcadores · Nunca DX  orientación DX, seguimiento y respuesta
Seguimiento · Valoración clínica, hematológica y BQ y marcadores tumorales (Ca-125) ± ECO/TC/RMN según necesidades

CLASIFICACÓN
· Bilateral + unilocular
Seroso · Los + frc de todos
Ca 125
Cistoadeno-ma/-Ca · Cuerpos de Psamoma (calcificación)
· Más malignización (x3) que mucinosos
EPITELIALES CEA
75% Mucinoso · Unilateral + multilocular
CA 19.9
Cistoadeno-ma/-Ca · Pseudomixoma
Inhibina
Epitelio · 10%: endometriosis
FR: ovulación Endometrioide
Ca 125 · 30%: adenoCa endometrio
CI THS · DEB
Células claras
· Endometriosis: el más asociado
Brenner · Benigno

· = quiste dermoide
MADURO
· Tumor + frc en jóvenes
Teratoma quístico AFP
· Ectodermo: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo…
GERMINALES Inmaduro · Neuro-ectodermo: neural, cartílago, hueso
15-25% · Tumor maligno + frc en <30a
Disgerminoma · RadioS y quimioS, pero su TX es CX
Ovocito · Sd. Morris
FR: disgenesias, joven Seno endodérmico AFP · Maligno
CA embrionario AFP
CorioCA HCG · Secundario a mola, aborto o embarazo
Gonadoblastoma · Swyer
· Maligno, unilateral
Es
De la granulosa · C. Call-Exner: células en roseta con cavidad central PAS+
Inhibina
ESTROMALES · Posmenopausia
5% Tecoma As y Es · Benigno
· Benigno
Fibroma
Cordones sexuales · Ascitis, sd. Meigs (ascitis + hidrotórax + tumor ovario)
DX precoz · Benigno, 1º causa de virilización de origen ovárico
Androblastoma As
· Tipos: Sertoli, Leydig o mixtos
Ginandroblastoma · Mixto entre los anteriores

 Metastásicos (5%):
1. Útero, trompa, ovario CL, peritoneo pélvico
2. Mama y GI (colon, estómago, vía biliar, páncreas): Krukemberg (gástrico, BIL, células en anillo de sello mucinosas)
 Marcador Patología
Ca-125 · Seroso, endometrioide, células claras, endometriosis, gestación
CEA · Colon, mama, páncreas, vejiga y cuello
· Mucinosos
CA 19.9 · Colon
AFP · Seno endodérmico, CA embrionario, teratoma
HCG · corioCA
Inhibina · Granulosa, mucinosos
T3, T4 · Estruma ovárico

TX Y ESTADIFICACIÓN POSQUIRÚRGICA (FIGO)

A · UNILATERAL
G3
I Ovario B · BILATERAL
C · Rotura cápsula (en CX o previa), afectación de superficie, citología +
A · Aparato genital: útero, trompas
II Pelvis
B · Resto de pelvis
A · GRP+ o microscópico
III Abdomen B · Macroscópica < 2cm
C · Macroscópica > 2cm
A · Derrame pleural con citología +
IV Metástasis
B · Metástasis a distancia
MANEJO
G3: IA, IB
G1-G2: IA, IB II, III, IV
IC
Citorreducción primaria
- Incluye: HT + DA + LFD pélvica y paraórtica + apendicectomía + omentectomía + lavados + BX peritoneales
- Resultado:
 Completa: no evidencia de nada
 Óptima: implante <1cm
 Subóptima: implante >1cm
Observación + QT (platino 3c) + QT (platino + taxol 6c)

 Otras CX:
- Anexectomia UNIL a secas: IA G1 jóvenes y cuando se cumplan deseos genésicos completar HT y DA
- Second-look: en pacientes libres de enfermedad
- Citorreducción 2ª: rescate QX en recidiva o persistencia
- CX de intervalo (inoperables/irresecables): QTP neadyuvante  CX si posible

PATOLOGÍA BENIGNA DE OVARIO

· Folículo atresiado que crece y acumula líquido o semisólido
Quiste folicular = folículo quístico
· Pequeño, asintomático, edad fértil
· Derivan de un cuerpo lúteo normal
Granulosa luteínicos Observación
· Pueden producir alt. menstruales
Quistes lúteos
· Tras estímulo con clomifeno (hiperestimulación) o HCG (mola)
Tecaluteínicos
· Múltiples y BIL
 18. MAMA BENIGNA

· Puerperio-lactancia > esporádica

· S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus · Dolor + linfangitis + fiebre · Cloxa ± drenaje
Mastitis · Analgesia, evacuación periódica
· Mondor: crónica, tromboflebitis 2ª a trauma, no pre- · ± absceso
· Continuar lactancia (salvo bilateral)
cisa TX
· Patología benigna + frc en premenopáusicas · Mastodinia BIL:
· ¿Hiperestrogenismo? - ↑ pre-menstrual
· Tipos: - ↓ post-menstrual, emba-
· Progesterona VO o gel: 2º fase del ciclo
MFQ - No proliferativa razo, lactancia
· Aceite de onagra
- Proliferativa sin atipia · Induración, nódulos
- Proliferativa con atipia: hiperplasia ductal y lobu- · Quistes: anecogénicos, refuerzo
lillar atípica x4-5 riesgo de cáncer posterior, bordes definidos
· Tumor benigno + frc, 15-35a Extirpación
· ↑ tamaño: gestación, lactancia, TH, ACO >2cm Cancerofobia
Fibroadenoma Duro, móvil, ovoide, indoloro
· ECO: hipoecoica, eje mayor paralelo a piel, bordes defi- Crece rápido Dolor
nidos Duda DX >35a
· Conductos principales
· Causa + frc de telorrea
Solitario · Premenopáusicas
Papiloma ID

· No palpable
· No riesgo de cáncer, no recidiva
Exéresis
· Unidades lobulillares terminales
Múltiple · Más jóvenes · ± telorrea
· 40% asociados a cáncer

Grumosa · Galactoforitis
Purulenta · Mastitis
Acuosa · Malignidad
Serosa · Papiloma intraductal
Telorrea
Serosanguinolenta · Carcinoma: causa + frc en >50a
Telorragia · Ectasia ductal: menopausia
· Fisiológica
Galactorrea
· HiperPRL
 19. CÁNCER DE MAMA

FR
· Mujer
· Edad: máximo 50-70a · AO: solo mientras se usan y moderado (algunos estudios)  ¡NO CI!
· Lactancia artificial
· Raza blanca (+ frc) · Nuliparidad, 1º embarazo tardío
· Irradiación
· AF o personales · Menarquia precoz-menopausia tardía
· Densidad mamaria ↑
· Mutaciones BRCA1 > BRCA2 · Obesidad y sedentarismo: en post-menopáusicas
· OH, DEB, grasas
· Patología mamaria previa: CLIS, hiperplasia · THS >5a: E+P
· Lynch II, otros tumores ginecológicos (endometrio)

DX
Autoexploración · No útil en la población general, solo si riesgo moderado o alto
Exploración clínica · Nódulo duro, fijo, irregular, retracción piel o pezón (piel de naranja), telorragia unilateral, adenopatías duras, fijas y homolaterales
BIRADS LESIONES ACTUACIÓN VPP
· Cribado normal: 50-69a cada 2a
- Riesgo moderado (AF 1ºG): 35-50a anual y continuar cribado normal 0 Valoración incompleta Repetir u otras -
· Malignidad: 1 Normal 0
- MICROcalcificaciones agrupadas: ≥5, amorfas, pleomórficas, lineales, ra- Cribado normal
2 Benigna 0
mificadas  signo + precoz
MX - Nódulo: espiculado, denso, bordes imprecisos 3 Probable benigna Repetir en 6m <2
- Distorsión arquitectural
- Densidad focal asimétrica 4 Probable maligna 20
BX
- Adenopatías patológicas 5 Muy probable maligna 90
- Retracción de piel o pezón, edema cutáneo, piel de naranja
Cáncer de mama
· Benignidad: cáscara de huevo 6 100
(confirmado con BX)
· De elección: <30a
ECO
· Para complementar Mx o RMN: sólida vs. quística, zonas de distorsión parenquimatosa, mamas densas, estudio axilar, guiar punción
· Estadificación loco-regional
· Detección de recidivas en cicatriz, monitorización de respuesta al TX neoadyuvante
RMN · Búsqueda de carcinoma oculto con metástasis ganglionar
· Detección precoz en alto riesgo (BRCA)
· Portadora de prótesis o expansores de silicona
· Punción de adenopatías axilares palpables en pacientes con cáncer de mama  citología  si + se evita el GC
PAAF
· No permite distinguir entre carcinoma intraductal e infiltrante
BX con aguja gruesa · De elección: lesiones mamarias palpables y no palpables
· Enviar el tumor para estudio AP diferido o intraoperatorio en fresco, sin formol
BX quirúrgica
· Tumores no palpables  BX con arpón: marcado previo de la zona con control radiológico

CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Subtipo % RE y/o RP c-erb-B2 Ki 67 PX TX
A 50-60 + - ≤ 20%
· HT ± QT según FR
Luminal - >20% Bueno: A > B
B 10-20 +
+ Cualquiera · QT + trastuzumab + HT
c-erb-B2 15-20 - +++ Malo · QT + trastuzumab
Basal-like >20%
10-20 - - El peor · QT
Triple negativo

FACTORES DE MAL PX
· GG+: el + importante · RRHH -
· <35a
· G2-G3 · Her2/neu
· Gestación
· Invasión vascular o linfática · p53: adquirida + frc
· CA inflamatorio, comedocarcinoma
· Márgenes QX escasos o afectados · ↑ angiogénesis
· ≥T2: >2cm
· Componente intraductal extenso · Ki 67 >20%
· Raza negra
· Multicentricidad · Alto riesgo en firma genómica

CLX
Localización + frc · Cuadrante superoexterno
· Tumor/induración: lo + frc
Iniciales
· Alteración del complejo areola-pezón: eccema, secreción, retracción
Avanzados · Retracción, ulceración edema cutáneo (piel de naranja)
 CX
Conservadora A. T<3 cm
No CI de RTP +… B. T> 3cm: si T<3cm tras terapia neoadyuvante (QTP u HMTP)
· CI de RTP: RTP local previa, colagenopatías, ataxia-telangiectasia
· Carcinoma inflamatorio
· Multicentricidad
Mastectomía Posible reconstrucción inmediata
· Componente intraductal extenso: microcalcificaciones extensas
· No posible márgenes de seguridad y buen resultado estético
· Márgenes afectos en sucesivas ampliaciones

ESTADIFICACIÓN AXILAR
· Negativa - Seguimiento
· CDIS con indicación de mastectomía (Van Nuys ↑) BSGC
+ LFD axilar
· Paget sin lesión subyacente
CLX + ECO + PAAF
· Positividad
· Carcinoma inflamatorio CI BSGC LFD axilar
· RTP axilar previa

TX ADYUVANTE
· 5-10a
Tamoxifeno
PRE-menopáusicas · ES: endometrio, TEP, vasomotores
SERM, competitivo
· Cualquier edad, pero preferible pre-MP
HMNTP Si RRHH+
· 5a: de inicio o tras tamoxifeno
IA
POST-menopáusicas · ES: osteoporosis
Exemestrano, letrozol, anastrozol
· + Ca y Vit. D
· <35a
· >T2 (>2cm), invasión vascular o linfática, GG+
· Antraciclinas: adriamicina, epirrubicina, doxorrubicina
QTP · G2-G3, Ki67 >20%
· Taxanos: paclitaxel, decetaxel
· Her2+, triple negativo
· Alto riesgo en firma genómica
· Trastuzumab: 1a
Anti-HER2 · Her2/neu +: disfunción sistólica VI
· Pertuzumab: aislado o en combinación con trastuzumab
· Tras CX conservadora: siempre
RTP
· Tras mastectomía si riesgo de recidiva local: GG+, >5cm, márgenes afectados/próximos

CÁNCER HEREDITARIO
· 70% esporádicos
Porcentajes · 15-20%: agregación familiar
· 5-10%: hereditarios
BRCA1 (cr. 17) · 65% mama, 45% ovario
HAD
BRCA2 (cr. 13) · 40% mama, 10-20% ovario
· <40a, BIL <50a, o mama + ovario
Remitir a U.R.O. si · ≥ 2 casos de mama y/u ovario en la misma rama familiar
· Agregación de cáncer de mama con algún varón afectado
Peor PX · + bilateral, + multifocal, + recidivas, + triples negativos

· Desde 18a: autoexploración

Seguimiento desde… · Desde 25a: Mx-ECO y RNM anuales (alternar cada 6m para que no coincidan), control CLX (cada 6m)
· Desde 30a: ECO TV cada 6m y CA 125 anual

· Salpingooferectomía BIL: si fin de deseo genésico

↓ del riesgo · Mastectomía reductora: ↓ el riesgo de cáncer de mama un 90-95%, sin beneficio de SV
· Anticonceptivos orales: ↓ cáncer de ovario

CA INFLAMATORIO ENFERMEDAD DE PAGET

· Células de Paget en MB de epidermis en areola y pezón: citoplasma
CARACT. · Forma más letal de cáncer de mama: T4d
amplio y claro, nucléolos aumentados, núcleo atípico desplazado,
· Eritema difuso de mama ≥1/3 · Eccema y erosión de areola y/o pezón: sin respuesta a CC
CLX
· No masa palpable subyacente · ± carcinoma ductal
DX CLX + aguja gruesa/BX de piel: invasión masiva de linfáticos dérmicos BX de piel + descartar malignidad
1. QTP neoadyuvante · Lesión subyacente: TX de la lesión
TX
2. Mastectomía + LFD: si es posible · No lesión: exéresis en cuña de areola-pezón + RTP + GC

Imagen
 POBLACIÓN ESPECIAL

· El aborto no mejora el PX
· Misma histología, pero estadios + avanzados y - diferenciados
· Siempre seguras: CX conservadora, LFD, GC, mastectomía
Embarazo · Tipos: gestacional (gestación, lactancia, <1a) o postparto (>1a)
· CI: RTP 3T, QTP 1T, tratuzumab, tamoxifeno, IA
· 1:100 (H:M), 60a
Varones · FR: BRCA, traumas, radiaciones, altos hornos, hiperestrogenismo, cirro- · Mastectomía + BSGC ± TX adyuvante (QTP, HMTP)
sis, Klinefelter, ginecomastia

· Fibroepitelial
Tumor CX
· 4-5D Crece rápido
Phillodes + seguimiento (recidiva frc)
· Benigno, borderline o maligno

 Diseminación:
· Linfática: + frc, axilares HL los + afectados
· Hemática: pulmonar + frc, 1ª causa de M ósea y encefálicas, 1º causa de M oculares en mujeres y 2º en hombres

In situ (5-20%) Infiltrante (80-95%)

- Ductal - Ductal: 75-85% de los infiltrantes (+ frc de todos)

- Lobulillar - Lobulillar: 15-25%
No estudio axilar (excepto ductal CDIS mastectomizado) Estudio axilar

CARCINOMA IN SITU

Ductal Lobulillar
FRC 80% 20%
Edad Menopaúsica Premenopáusicas
Multicéntrico No Sí
Bilateral Unilateral Bilateral no simultáneo

Imagen

CLX Sí > No No
MX Alterada Normal
FR + +++
- Mastectomía ± reconstrucción
TX Índice Van Nuys  escisión vs. mastectomía+BSGC
- NO BSGC ni LFD
 20. MENOPAUSIA Y CLI MATERIO

 Climaterio: etapa de paso de edad fértil a no fértil que dura años

 Perimenopausia: meses o años que preceden a la menopausia con alteraciones del ciclo
 Menopausia: día de la última regla, sobre los 50a
 Fallo ovárico precoz: < 40a, transitorio o no

CLIMATERIO
Sofocos (+ frc) · Calor + enrojecimiento  sudoración fría
Atrofia mucosas · Dispareunia, ↑ infecciones vaginales/urinarias
Cambios en piel · Fina, seca, prurito
· FR: poca masa, menarquia tardía-menopausia pre-
Osteoporosis coz, HF, caucásica o asiática, delgadas, pequeñas,
CLX Fracturas ooferectomía temprana, tabaco, OH, sedentarismo,
Tras ↓ de E poco Ca y VD, CC, hiperTD
· ↑ perímetro cintura, ↓ masa muscular, ↑ tejido
Cambios corpo-
adiposo, ↓ memoria y concentración, rigidez de ar-
rales
ticulaciones y muscular o dolor
· IU, prolapsos, ↓ libido, cambios de humor, insom-
Otros
nio
· ↓ inhibina  ↑ FSH (modificación + precoz)
Pre-M
· LH, GnRH y estrógenos: normales
Agotamiento
 ↓ estradiol  ↑ FSH y LH
folicular
Post-M  Estrona (síntesis periférica): estrógeno + frc
 Andrógenos: normales
 Amenorrea de 1 año + sd. climatérico
DX
 Si dudas  patognomónico: FSH >40 y estradiol < 20

· Ejercicio, sol, lácteos, pescado y fruta, hidratación

General
· Evitar: sal, grasas, café, OH, tabaco

· CLX vasomotora, atrofia vulvar/vaginal (¡locales!) Riesgo

THS · Mínima dosis y menor tiempo posible · E + P: CA mama (>5a)
TX E+P · No debe usarse para PFLX de osteoporosis · E solo: CA endometrio, CA ovario (>10a)
· E solo: si histerectomizada · CI, enf. coronaria, TVP, TEP, ACV
- ↓ fracturas vertebrales, CA mama y CA endometrio
Tibolona
- ↑ ACV
· ↓ osteoporosis
Raloxifeno
· ↓ CA mama, no ↑ CA endometrio
SERM
· ↑ vasomotora, atrofia de mucosas y TVP
· No hormonales, unión a receptores de estrógenos
Fitoestrógenos
· Alternativa si CI de THS y mucha CLX
 21. FISIOLOGÍA DEL E MBARAZO

Fecundación e implantación
1. Liberación del ovocito a pabellón tubárico
a) Reacción acrosómica
2. Fecundación en 1/3 externo
b) Reacción cortical o de zona: tras la fusión, evita poliespermia
3. Transporte
a) Trofoblasto: cubierta del blastocisto que excava buscando O2
4. Implantación del blastocito: en endome- b) Decidua: endometrio modificado tras implantación
trio, inicio 6-7d tras ovulación y fin a los c) Corion: zona embrionaria en contacto con la decidua uterina  su evolu-
14-15d (3ªs) ción + trofoblasto formarán la placenta a partir del 9ºd post-fecundación 
estructura definitiva en cotiledones el 5ºmes

 Hasta que no se produce la implantación completa no se detectan hormonas en sangre porque no pueden llegar, por ello
su detección ocurre como mínimo a las 3s (HCG, HPL)

 No atraviesan la placenta: insulina, heparina, Ig (excepto IgG)

Progesterona Estriol hCG HPL

Colesterol materno Péptidos
1. Síntesis DHEAS: SR fetal
1. Síntesis <7-10s: cuerpo lúteo
2. Hidroxilación: hígado fetal Comparte sub α: TSH, LH, FSH Similar a GH
2. Síntesis >10-12s: placenta
3. Sulfatación y atomatización: placenta

Inicio 12s Inicio 9s Inicio 3s

Máximo al final Máximo 10-12s (50.000) Máximo 34-36
· Asegura glucosa fetal: ↑ lipólisis
materna  ↑ AG  ↓ acción in-
· Luteotrófica: hasta placenta capaz de
sulínica  hiperGlu  ↑ paso
· Cambios orgánicos sintetizar progesterona
placentario
· Esteroidogénesis fetal · Esteroidogénesis
· Crecimiento fetal
· Hiperplacentosis: náuseas, mareos…
· Prepara mama para lactancia: ayuda
algo a la PRL
· DX gestación: en sangre tras implant-
ación, en orina a partir de 5ºs de
· Marcador de bienestar fetal: ↓ en
amenorrea
- cromosopatías, ausente en mola -
· DX patología: mola, gemelos, cromo-
completa
somopatías, tumores, aborto, ec-
tópica

MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
CV Hematológicas
· ↑ volumen, taquicardia, extrasístoles, hipoTA 1-2T, hiperTA 3T
· Anemia dilucional, leucocitosis leve sin DI, trombocitosis
· Hacia delante, horizontal, desviación izquierda, sobrecarga, hipertrofia
· ↑ factores coagulación, fibrinógeno, VSG
· Soplo sistólico funcional, refuerzo R2 pulmonar, R3, desdoble R1
Endocrinas Pulmonares
· ↑: GH, TSH (bocio), ACTH, PRL, oxitocina, renina, aldosterona, testosterona · Alcalosis respiratoria leve
· ↓: FSH, LH · ↓ VR, ↑ volumen corriente y capacidad inspiratoria
Digestivas Nefrológicas
· Encías hiperémicas-hipertróficas, épulis, angiogranuloma gingival · ↑ tamaño renal
· ↑ saliva y acidez · Dilatación pieloureteral (+ derecha): ↑ crisis RU sin litiasis
· RGE, estreñimiento, litiasis · Retraso eliminación urinaria: ↑ infecciones
· ↑ proteínas (albúmina, Ig), colinesterasa, globulinas, colesterol, TGH, FA · Incontinencia urinaria
· Transaminasas normales · ↑ FG  ↓ creatinina, urea y úrico
Dermatológicas Metabólicos
· 1º mitad anabólica: ↑ insulina + lipogénesis + síntesis proteica + hipoGlu
(se guarda dentro de células, ↓ necesidades)
· Estrías, arañas · 2º mitad catabólica: insulinorresistencia + lipólisis + hiperGLu (se saca de
· Hiperpigmentación, cloasma células, ↑ necesidades) + ↑ cuerpos cetónicos
· Tuberculos Montgomery · ↓ Ca, Mg, P y Fe, aunque ↑ absorción
· ↑ peso: 1 kg/mes
· Secreción: inicio con caída de E y P y ↑ con ↑ de PRL
 22. EVALUACIÓN GESTACIONAL

DX
Orina  + utilizado: 4-5 SG
BHCG
Sangre  + precoz: 3 SG
· De certeza y precoz: a partir de la 5S de amenorrea
ECO TV
· No se usa de forma rutinaria

CONTROLES ECOGRÁFICOS RUTINARIOS

· Intrauterina, única/múltiple Marcadores de cromosomopatías

· CRL: mejor estimador de EG en 1T · NO hueso nasal (retraso de aparición): Down
1ª ECO · Higroma quístico: Turner, cardiopatías
· Vitalidad: latido (≥ 6-7 SG) · TN >3,5 mm: Down, cardiopatía (ECOcardio 16SG si eu-
8-12 SG · IT
· Morfología de útero y anejos ploide)
· Vesícula vitelina con forma alterada
· Marcadores de cromosomopatías · Inversión del flujo (ductus venoso Arancio)
Viabilidad
Biometría · DBP (mejor estimador de EG en 2T), LF, diámetros abdominales
· SNC: quistes plexos coroideos, edema nucal, cráneo en fresa, ↑ cisterna magna, ventrículo-megalia, agenesia de cuerpo calloso
2ª ECO
· Nefrourológicas: ectasia pieloureteral BILATERAL, riñón PQ, hidronefrosis
18- 20 SG
Morfología y · Respiratorias: hernia diafragmática
malformaciones · Digestivas: atresia duodenal/esofágica, ascitis, quistes abdominales, onfalocele, hernia diafragmática
· Cordón, placenta y líquido amniótico: arterial umbilical única, quistes placentarios, placenta hidrópica
· Otras: cardíacas, hendidura palatina, macroglosia
Peso fetal < p10
80-85%
· Alteraciones del crecimiento: in- PEG constitucional · Simétrico (DBP/DA N): sano Continuar
DBP y DA N
cluidas las del 2T embarazo
3ª ECO PEG anómalo 5-10% · Simétrico (DBP/DA N): cromosomopatía, malfor-
· LF: mejor estimador de EG en 3T espontáneo
32-36 SG CIR I ↓ DBP y DA mación, noxa <26s
· LA: indicador de bienestar fetal
· Asimétrico (DBP/DA ↑): noxa >32s, función placentaria alterada
· Fluxometría Doppler: si se sospecha 10-15%
CIR II: + frc · Finalizar gestación (NO cesárea sistemática) si: a término, madurez
compromiso vascular fetal ↓ DA, DBP N
pulmonar, pérdida del BF o la situación materna lo aconseja

ÍNDICES DE FLUXOMETRÍA DOPPLER

Sístole/diástole
De resistencia · De 0 a 1: a mayor valor, más resistencia al flujo en la arteria
y pulsatilidad · Arterias: umbilicales (IRu), cerebral media (IRc), uterinas
· Si sufrimiento fetal  protección cerebral (↓ IR cerebrales y ↑ IR en el resto de territorios)  índice cerebro-placentario <1
Cerebro-placentario
0 · Normal
IRc/IRu
I · ↓ valor telediastólico, ↑ índices de R y pulsatilidad
Estadios II · Desaparición del flujo diastólico (el vaso se colapsa)
>1: normal
· Flujo diastólico reverso: el vaso no se colapsa, sino que tiene presión negativa Finalizar gestación
<1: patológico III
· Muerte: 50 %

CRIBADO PRENATAL NO INVASIVO

1T 8-12s · ↑ hCG, ↓ PAPP-A
Cromosomopatía Elección (S >90%): edad materna + ↑ hCG + ↓ PAPP-A + TN
2T 14-20 · ↑ G1bSP1, ↓ AFP y estriol (uE3)
· Defectos abiertos TN: mielomeningocele
· Onfalocele, atresia duodenal, riñón PQ
Malformaciones 2T ↑ AFP
· Turner
· HepatoCa, tumores germinales de ovario, maniobras invasivas…

DX PRENATAL INVASIVO
BX corial Amniocentesis Cordo/funiculocentesis
Uso 9-13s 14-18s ≥18s
RR +++ + ++
Resultados Rápidos Lentos (cultivo) Rápidos
Material Vellosidades coriónicas LA y fibroblastos flotantes Sangre y céls fetales
· Cribado 1T alterado, anomalía cromosómica (gestación
· DX cromosomopatías en gestación avanzada: amnio-
anterior o padres portadores)
· DX cromosomopatías + precoz (<12s) centesis no posible
Indicación · Tardía (>32s): medir madurez pulmonar (fosfatidilglicerol,
· Hª familiar defectos moleculares · Medida de parámetros: hemograma, enzimas, Ac…
lectina/esfingomielina >2), bilirrubina en isoimunización,
· Terapéutica: transfusiones, infusión de fármacos
evacuación si polihidramnios, amnioinfusión si oligoamnios

 Necesaria PFLX anti-D si Rh- materno

 DNA fetal en sangre materna: > 7 SG, no invasivo, confirmar con prueba invasiva
 EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

Signos de SF
· >37SG, uso cuestionado · Oligoamnios
Amnioscopia
· CI: infección local, inserción placentaria baja, polihidramnios · Verde (meconio)
· Sanguinolento/amarillo (bilirrubina)
· Taquicardia (>160): fiebre materna
FC
· Bradicardia (<120): hipoGlu, sueño fetal
Normal 10-25
Baja 5-10 · Sueño fetal, hipoGlu, ↓ SNC
Variabilidad Saltatoria > 25
RCTG basal
Silente <5
No estresante Cesárea urgente
Sinusoidal 2-5 + NO microfluctuación · Premortem, anemia fetal grave
ANTEPARTO

No justificado ante- · Normal: ≥2 cada 20’

Ascensos
parto si bajo riesgo · Anormal: ausentes
Precoces o I · Sincrónicas, estimulación vagal por compresión de cabeza fetal, ↓ con atropina
DIP
Tardías o II · Decalaje >20s, acidosis fetal
Anormal MF
Variables o III · Patología de cordón
DU

· RCTG anteparto negativo: ondulatoria baja (5-10), NO ascensos

RCTG estresante · Oxitocina IV o estimulación del pezón Positivo: finalizar gestación
POSE · Muy E, poco S >50% DIP II en 10 contracciones
· Si no concluyente-sospechosa: repetir 24h, perfil biofísico o Doppler

Perfil biofísico · RCTG + ECO: movimientos fetales, respiratorios, tono muscular y volumen LA
EVAF · ↑ actividad somática fetal y aceleraciones transitorias
RCTG
Situaciones
· RCTG intraparto negativo: DIPS II-III, salta-
Normal ≥7,25
INTRAPARTO

MF torio, taquicardia no fisiológica

Pre-patológico 7,20-7,24 Repetir en 15’ + decúbito lateral + O2 + controlar DU
· Necesita dilatación, romper bolsa si íntegra
Patológico <7,20 Finalizar gestación

30-60 %
Pulsioximetría
10-30 %
fetal
<10 %  Cesárea urgente
 23. HEMORRAGIAS DEL 1º TRIMESTRE

ABORTO
· Incidencia: 10 % (↑ con edad y embarazos previos), muchas no se dan cuenta Tipos
INFO · Causa + frc hemorragia en 1T Precoz (>80%) < 12s
· Recurrente: ≥2 consecutivos o >2 alternos  se debe estudiar Tardío 12-22s
· + frc en general y precoz
Ovular
· Trisomía (16 + frc), Turner, triploidías, tetraploidías, anomalías del trofoblasto…
Maternos · TORCH, enf. crónicas graves, endocrinopatías, desnutrición grave (vit. A o AF), tabaco, OH, toxinas ambientales
Inmunológicos · Anticoagulante lúpico, Ac AF y ACL
ETX
Uterino · Miomas, Asherman, malformaciones
· Causa + frc de aborto tardío de repetición
Incompetencia Cerclaje cervical a las 14-16SG (hasta 38SG)
· ETX: conización, malf. cervicales, estilbestrol intraútero…
cervical Retirada antes si parto desencadenado o infección uterina
· DX: ≥2 abortos tardíos + dilatación OCI 2-3 cm

Amenaza
En curso o inminente Diferido
(20-25% de las gestantes)
Metrorragias Escasa Abundante ±
OCI Cerrado Abierto Cerrado
Dolor + +++ ±
Embrión normal ± restos de embrión A. Embrión muerto: CRL >5mm sin latido
ECO
(con latido) (si no hay restos no necesita TX) B. Huevo huero: saco >20 mm sin polo embrionario ni saco vitelino
A. Legrado bajo anestesia general
B. Misoprostol vaginal: >12s o si no se quiere CX, CI en glaucoma y asma
Reposo
TX C. Oxitócicos ± PG
No sexo
· Siempre: Ig anti-D a todas si mujer Rh-
· Si aborto séptico: legrado + ATB, si Clostridium hacer histerectomía
· CID + fracaso renal
Complicaciones
· Legrado: Asherman, perforación

PFLX en SAF
No antecedentes de trombosis o aborto · ± AAS dosis bajas
Ac AF + Abortos precoces · AAS ± heparina
Trombosis o muerte fetal · AAS + heparina (+ Ca y VD3)

GESTACIÓN ECTÓPICA
· Incidencia: 1-2 %
INFO · Tipo más frecuente: ampular
· Retraso del transporte ovular  implantación el día 6-7 allí donde esté
· Ectópico previo, EIP (+ frc), endometriosis, DIU (relativo)
FR
· CX tubárica previa, infertilidad, técnicas de reproducción asistida, minipills (gestágenos solos)
· Dolor anejo pélvico Evolución sin TX
· Gestación incipiente: amenorrea, útero ↑, ↑ HCG, dolor a movilización cervical, 10% · Resolución espontánea: aborto tubárico
CLX
anejo tumoral y doloroso
· Sangrado vaginal: escaso, oscuro, intermitente 90% · Rotura tubárica: abdomen agudo, hemorragia intensa

EVO TV · Cavidad uterina vacía + imagen anexial sugestiva

HCG · Niveles más bajos y elevación más lenta (incremento 50% cada 48h) que un embarazo normal
DX
· Indicación: CLX y A/S compatible pero no se ve embrión en ningún sitio
Laparoscopia + AP
· Signo de Arias-Stella (AP): no patognomónico, agrandamiento de los núcleos celulares

Expectante · < 4cm · β-HCG <1500 en descenso (NO MESETA) + TUBÁRICO

+ seguimiento
MTX · HD estable
ECO + β-HCG · β-HCG <10000 + no CI de MTX
TX AF + NO gestación en 3m · NO rotura: posible líquido libre

Salpinguectomía vs. salpingostomía  No cumple requisitos anteriores

LPS > laparotomía (inestables)  Necesidad para poder DX el embarazo (no visualización en ECO)

 Joven, deseos genésicos, sin rotura y técnicamente posible: salpingostomía

 No deseos genésicos, rotura o laparoscopia difícil: salpinguectomía
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
· Mesodermo fetal no produce vasos  trofoblasto no encuentra O2 y sigue proliferando en su búsqueda + acumulación de líquido extracelular (degeneración
hidrópica)
INFO
· Metástasis: sanguínea
· Tipos: regresión espontánea (80%) > ETPnM o mola no invasora (15%) > ETPM o mola invasora (5%)
· Metrorragia: signo + habitual
CLX · Hiperémesis gravídica: + grave en completa
· Preeclampsia, hiperTD, corioCA (origen del 25 % de estos)
hCG · Indica cantidad de masa placentaria: ↑↑↑↑
DX
· Útero de tamaño + grande para el tiempo de amenorrea
EXPL
· Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteínicos (producen progesterona), regresan tras TX de mola
ECO (elección) · Copos de nieve
Legrado + AP · Certeza

TIPOS DE MOLA
Total o completa (completamente paterno) Parcial: en parte paterna y en parte materno
Frecuencia + frc, + hiperémesis, 15-20% EIP - frc, 4-8 % EIP
Material genético Paterno: esperma + óvulo sin material o inactivo Paterno + materno
· Si 1 espermatozito: 46XX
Cariotipo Diploide Triploide 2 espermatozitos: 69XXY
· Si 2 espermatozito: 46XY
Tejido embrionario/amniótico No Sí

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA CONFIRMADA

· Estudio histológico de placenta en posteriores embarazos para ver que no esté infiltrada por enfermedad trofoblástica
· En caso de nueva mola, 68- 80% será del mismo tipo histológico
 24. HEMORRAGIAS DEL 3º TRIMESTRE

DPPNI: abrutio placentae RoturAtonía Vasa previa Placenta previa: todo bien
Preparto o intraparto Con amniorrexis
Inicio
Brusco Lento
Madre
Feto
Dolor Sí No
Útero Hipertonía: tetania Atonía: cese dinámica
· > 35a, sexo fetal ♂
· Multiparidad, trauma, amniocentesis · Embarazo múltiple
· Vasculorrenal: DM, nefropatía, HTA (+++) · Cicatriz uterina
Cicatriz uterina: Inserción velamentosa
ASOCIAC. · Tabaco, OH, cocaína · Multiparidad
cesárea previa + frc del cordón
· Anticoagulante lúpico, hipofibrino- · Tabaco
genemia congénita · Edad avanzada
· Polihidramnios, cordón corto, déficit AF
· Sangrado intra-parto + FRC · La + FRC
· Complicaciones: FRA, CID (causa + FRC de Palpación abdominal · ¡No tacto!  ECO TA o TV
INFO La - FRC
trastornos coagulatorios en embarazo), de partes fetales · Clasificación: oclusiva total (I), parcial
útero de Couvelaire (II), marginal (III), lateral/baja (IV)
Sangrado Rojo oscuro Rojo (escaso)
Rojo Rojo brillante (intermitente)
vaginal Escaso: retroplacentario Escaso: hemoperitoneo
Oclusiva total: cesárea ELECTIVA
Cesárea URGENTE
TX Resto: parto vaginal si oclusión <10%
Si muerto: vía vaginal + reparar/histerectomía
 26, 27, 28 Y 33. GESTACIÓN MÚLTIPLE, APP, PARTO PROLONGAD O, SGB

CLASIFICACIÓN PARTO vaBInal SOLO SI

≤3d Bicorial
Monocigóticos BIamniótica
1 óvulo 1 fecundación 4-8d
Univitelinos Monocorial BIAMNIÓTICA +
1 esperma y división posterior >8d Monoamniótica
Gemelos
≥13d Siameses: tras formarse el disco embrionario
A. <32 SG/<1500g + cefálica-cefálica
Dicigócitos
2 óvulos B. >32 SG/>1500g + 1º cefálica
Bivitelinos 2 fecundaciones Bicoriales + biamnióticos
2 espermas
Mellizos
· Corial=placenta, amniótico = saco
 Tipo + frc: monocorial biamniótica

 Sd. transfusión fetofetal:

· Placenta MONOCORIAL + anastomosis entre ambos
· Feto transfusor (anemia, CIR, oligoamnios) + feto transfundido (policitemia, IC de alto gasto, polihidramnios)
· TX: coagulación láser de anastomosis

DX y TX de APP FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

APP
Ver longitud cervical

24-31 + 6 semanas 32-34 + 6 35-36 + 6

Cérvix Cérvix Cérvix Cérvix

<25mm >25mm <15mm >15mm

Atosibán Atosibán
Betametasona IM Evolución
Betametasona IM
espontánea
SO2Mg

Falso trabajo de parto

Observación o fibronectina

· ETX + frc: idiopático

· RPMM  APP auténtica de por si: + ATB (ampi + eritro) + TX correspondiente según SG, si no está de
parto de induce
· Beneficio de CC: ↓ mortalidad neonatal, distress respiratorio, hemorragia IV y enterocolitis
· Posición de la tocólisis: decúbito lateral izquierdo
· Fibronectina: alto VPN, proteína producida en membranas hasta la semana 20+
· Si RPMM + signos de infección materna  corioamnionitis  ¡extracción fetal inmediata!

INDUCCIÓN DEL PARTO BISHOP: condiciones del canal del parto

1. Bishop <5 (cérvix inmaduro + bolsa íntegra): PG locales

2. Bishop ≥5 (cérvix maduro, bolsa rota o resto CI): oxitocina + amniorrexis

· Espaciar oxitocina de PG 6-12h

· Maniobra de Hamilton: despegar membranas mediante masaje intracervical para favo-
recer la liberación local de PG
· Parto prolongado: >42SG, ETX desconocida + frc, inducir parto SIEMPRE

STREPTOCOCO AGALACTIAE
Transmisión · Vertical
Cribado · Exudado vagino/rectal 35-37 SG
· Cribado +
PFLX ATB IV intraparto · Bacteriuria por SGB durante el embarazo
Peni G, ampi · Hijo previo con sepsis por SGB
· Prematuridad, RPM >18h, T>38º intraparto (corioamnionitis)
 29. TOCOLOGÍA

 Condiciones de parto iniciado: 2cm dilatado + cuello borrado 50% + ≥2 contracciones/10min

Necesidad de extracción fetal inmediata por SF (pH <7,20)

Dilatación completa Dilatación incompleta
I
Cesárea
II
· Fórceps Cesárea
III
· Ventosa: CI si <34SG y/o cabeza no rotada
IV · Fórceps/ventosa/espátulas

VENTOSA (+ lento) FÓRCEPS (+ rápido) ESPÁTULAS/CUCHARAS

Dilatación completa + bolsa rota + cabeza encajada + necesidad de abreviar expulsivo
II III y IV IV
· Tracción: menor trauma, no anestesia · Tracción y rotación · Tracción y deflexión de cabeza
· NO usar en SF · Indicado en SF · Se puede usar en SF

INDICACIONES DE CESÁREA NO VISTAS EN OTROS TEMAS

Electiva Urgente
· De frente, mentoposterior, transversa
· Nalgas + FR · Prolapso de cordón
· FR materno en el canal: VIH, VHS…) · Sufrimiento fetal
· Hª obstétrica desfavorable: ≥2 cesáreas previas, miomectomía con apertura de cavi- · Mal estado materno
dad… · Distocia (1º causa de cesárea)
· Desproporción pélvico-cefálica

NALGAS
Vía vaginal solo si se cumplen todas
· EG >36s
· < 3500g
· Nalgas PURAS o COMPLETAS
· Cabeza flexionada o indiferente
· DBP < 96mm
· Pelvis adecuada (evaluación clínica o RX)
· Ausencia de: anomalías fetales, ci vía vaginal, patología médica u obstétrica, cicatrices uterinas
Otros
· Variedad + frc: nalgas puras
· Versión externa: intenta reducir el nº de cesáreas
· Posibles distocias durante el expulsivo vaginal: procidencia de 1 pie, distocia de hombros, rotación de cabeza a occipito-
sacra, deflexión de cabeza
Estática fetal
· Longitudinal
Situación Relación feto y vertical uterina · Transversa
· Oblicua
 Cefálicas: vértice (occipito-), sinci-
pucio (sincipito-), frente (fronto-) y
Presentación Parte fetal en relación con la pelvis cara (mento-)
 Podálicas: sacro-
 Hombro: acromio-
Orientación de la presentación respecto a · Anterior/púbica, posterior/sacra
Posición
la pelvis · Lateral/ilíaca (derecha/izquierda)

Relación que tienen entre si las partes fe-  Flexión

Actitud
tales  Deflexión
 31. ESTADOS HIPERTENSIVOS

FISIOPATOGENIA

· Defecto de placentación y reorganización de arterias espirales

 isquemia placentaria

FR

· AI por escaso contacto con esperma: nulíparas, anticonceptivos

de barrera, cambio de pareja, donación de ovocitos
· Placenta grande: gemelar, enfermedad trofoblástica
· Otros: obesidad, AF, HTA, ERC, DM, trombofilias

CLASIFICACIÓN
HTA crónica · Pre-gestación o <20SG
Preeclampsia · HTA + proteinuria >20SG · Excepción <20 SG: gemelares, enfermedad trofoblástica o hydrops fetal
Eclampsia · Convulsiones: poco FRC
A. ↑ PAS ≥30
HTA crónica con
B. ↑ PAD ≥15 · + proteinuria o edema generalizado
preeclampsia sobreañadida
C. ↑ >20 la media
· HTA >20SG o <24h de puerperio sin nada más  A/O para descartar preeclampsia
HTA gestacional
· Si permanece tras puerperio se considera HTA crónica

CONCEPTOS

Proteinuria · ≥ 300mg/24h o ≥30 mg/dl en muestras aisladas

· PAS ≥160, PAD ≥110, proteinuria ≥2g/24h · Cefalea frontal, dolor epigástrico, vómitos, edema pulmonar
Gravedad · Creatinina >1,2 · Visuales: fotopsias, escotomas, ceguera transitoria, hemorragia retiniana, exudado en fondo, pa-
Finalizar · Oliguria ≤500 ml/24h piledema
gestación · Plaquetas <100.000, AH microangiopática · HELLP: HEmólisis microangiopática + ↑ Liver enzymes (+ hiperbilirrubinemia) + Low Platelet: no
· GOT >70 , LDH >600 exclusivo de preeclampsia, puede progresar a CID

TX

Parto Vaginal · Elección: si eclampsia, tras estabilizar a la madre

RNAT, RNPT + gravedad
Único definitivo Cesárea · No progresión de dilatación, SF, empeoramiento materno o mal control de gestante

· Cuidadosa valoración del crecimiento fetal

· Dieta: normoNa, rica en proteínas, no ↓ peso, no suplementos dietéticos
General
· Reposo relativo
· Control TA y diuresis, descartar anemia, trombopenia y alt. hepáticas
Médico AAS DB · Si FR de preeclampsia  >12SG hasta el final
RNAT · Si persiste ≥150/100
α-metildopa
RNPT + leve · Alternativas: BBCa, metoprolol, nifedipino, nitratos
Labetalol
· CI: IECA, diuréticos, diazóxido, atenolol
- PFLX en preeclampsia grave y TX de eclampsia
Sulfato Mg IV
- Antídoto: gluconato de calcio
Eclampsia · Decúbito lateral izquierdo + vía aérea-O2 ± BZPs ± TC/RMN (convulsiones atípicas o se prolonga el coma)

 PX:
 Materno: 3º causa de mortalidad materna, no suspender TX tras parto (puede reaparecer CLX), puede recidivar
en embarazos posteriores, predispone a HTA crónica
 Fetal: mortalidad perinatal del 7-60%
 32. DIABETES GESTACI ONAL

 TX: dieta, ejercicio, insulina (ADO CI)

MORBILIDAD

· ↑ abortos
· ↑ malformaciones: causa + frc de muerte
· Hipertrofia tabique cardíaco: + frc
· Sd. regresión caudal o agenesia lumbosacra: + característica
Embrión
· Colon izq. hipoplásico: digestiva + frc
· TGV, CIV, CIA
· Agenesia renal, duplicidad ureteral
· Anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele

· Polihidramnios
Feto · Macrosomia, CIR, EMH
· Muerte fetal

Parto · DPMM, RNP, prolapso cordón

RN · hipoGlu (alteración + frc de todas), hipoCa, hiperbilirrubinemia, policitemia

 HbA1c TODAS en la 1ª visita: si <7% mismo riesgo de malformaciones que si no tuviera diabetes
 Cribado estándar: O’Sullivan 24-28 SG (1T o 3T en caso especiales)
- Si glucemia basal ≥126 2d diferentes o 2 valores al azar > 200  DG, no necesario cribado

DX
 34. FÁRMACOS

MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS

Proceso Cambios Consecuencia

· ↓ vaciado gástrico · Retraso absorción (pero no ↓ de la absorción)
Absorción · ↓ motilidad GI · ↓ Cmáx
· ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo · ↑ biodisponibilidad tópica e IM
· ↑ agua corporal total
· ↑ volumen de distribución de fármacos
Distribución · ↓ grasa SC
· ↑ fracción libre fármacos no lipofílicos
· ↓ [proteínas]
· ↑ o ↓ de capacidad enzimática · Poca afectación en antimicrobianos
Metabolismo
· Colestasis · ↓ eliminación rifampicina
· ↑ FG y flujo sanguíneo · ↑ depuración renal
Eliminación renal
· = función tubular · ↓ vida media de eliminación

CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA

A · Sin riesgo (demostrado en humanos)

B · Sin riesgo en animales, no demostrado en humanos
C · Sin estudios (carencia) en humanos y animales
D · Usar solo si beneficio > riesgos
X · No usar nunca, teratógenos: riesgo > beneficio

 Dicumarínicos: anomalías esqueléticas y faciales, RM

 Asma: CI omalizumab y antileucotrienos
 Anticoagulación: solo usar heparina
 Otros teratogénicos: MTX, IECA, tiazidas, Li (Ebstein), DEB (adenoCa de células claras de cérvix), cloranfenicol (niño gris),
quinolonas (daño cartílago crecimiento), cloroquina (lesiones retina, VIII)

35. OTRAS

Colestasis intrahepática gestacional Esteatosis hepática aguda gravídica

Inicio 2º mitad >35 SG
A/S y CLX Colestasis (prurito + precoz) Citólisis marcada, alteración coagulación
Recurrencia Sí Sí Sí Sí Sí No
PX
· Colestiramina, ác. urodesoxicólico
TX · Vit. Liposolubles, AH, dexametasona Finalizar gestación
· Inducir parto cuando madurez fetal

GESTANTE RH-

· Patogenia: hijo Rh+ con madre Rh-  madre crea anti-Rh  si próximo embarazo Rh+  he-
mólisis o hydrops fetal

· Ver en 1º visita: AB0, Rh y Coombs indirecto (presencia de Ac)

· PFLX a las 28-32 SG: si padre Rh+ o desconocido

· TX hemólisis (eritroblastosis) o hydrops:

- Funiculocentesis: transfusión intrauterina o plasmaféresis + Ig DE
- RN: fototerapia ± exsanguinotransfusión

 Hiperemesis gravídica: ingreso y reposo, reposición HE, piridoxina, doxilamina  metoclopramida refractarios

SEROLOGÍA
Pre-concepción 1T 2T 3T
Lúes, toxoplasma, rubéola, VIH VIH, rubéola, toxoplasma sífilis, VHB VIH si FR VIH todas, VHB y sífilis si FR