UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA
Av. Prof. Mello Moraes, 1721 Bloco G sala 13 – Cidade Universitária – 05508-030 – São Paulo – SP – Brasil
Fones: 3091-4302 / 3091-1971

INSCRIÇÃO DE ALUNO ESPECIAL EM DISCIPLINA

Eu, _________________________________________________________ Cód. USP _______________,
 Aluno(a) vinculado ao Programa de Pós-Graduação da ____________________________________
 Aluno(a) não vinculado(a) ao Programa de Pós-Graduação, venho requerer minha inscrição, na qua-
lidade de aluno(a) especial, na(s) disciplina(s):
N° Código da Nome da Disciplina Nº de Nome do(a) Autorização do
Disciplina créditos Professor(a) Ministrante (favor assinar)
1.

2.

Formação acadêmica: _____________________ Est. Civil: _______________ Data nasc. ____/____/___

Filiação: ___________________________________ e _________________________________________
Email: _______________________________________________________________________________
Local de nascimento: _____________________________ UF: ______ Nacionalidade _______________
Sexo: ___________________________Identidade Tipo: RG RNE nº: _______________________
Data de Emissão: ____/____/____ Órgão Exp. ______ País: ___________________________ UF: _____
CPF: _______________________ Passaporte: _________________________ País: _________________
Data de Emissão: ____/____/____ Válido até: ____/____/____ Visto tipo: _________________________
End. Res.: ______________________________________________________ nº: _______ Aptº: _______
Bairro: ________________________ Cidade ________________________________ Estado: ______
CEP: ____________  Res: ( ) _____________________  Cel: ( ) ____________________

São Paulo, ______ de _____________________ de _________

______________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)

Curso de Pós-Graduação de Psicologia
Instituto de Psicologia – USP
Nome: _______________________________________________________ ____ Semestre de _______
Esta Secretaria atesta que o aluno(a) acima, está inscrito nas disciplinas abaixo, na categoria de aluno especial.
N° Código da Nome da Disciplina Nome do(a) Professor(a)
Disciplina
1.

2.

São Paulo, ______ de ____________________ de ________

Funcionário e carimbo da SPG: ______________________

 DECLARAÇÃO

Declaro, para efeito de inscrição na categoria de aluno especial, estar ciente de que
na qualidade de:

 Aluno vinculado ao Programa de Pós-Graduação:

1) No ato da inscrição, devo entregar à Secretaria:

Atestado de Matrícula do curso atualizado, cópia do CPF e da Cédula de Identidade.

2) Pagar a taxa de inscrição por disciplina, cobrada para aluno especial, através de boleto emitido no ato
da inscrição ou junto ao Serviço de Tesouraria do IPUSP. (A taxa será paga ou recolhida e só será
permitida a devolução caso a disciplina não seja oferecida ou sofra alguma alteração)

 Aluno não vinculado ao Programa de Pós-Graduação:

1) No ato da inscrição, devo entregar à Secretaria:

Cópia do Diploma ou Certificado de Conclusão da graduação, cópia do CPF e da Cédula de Identidade.

2) Pagar a taxa de inscrição por disciplina, cobrada para aluno especial, através de boleto emitido no ato
da inscrição ou junto ao Serviço de Tesouraria do IPUSP. (A taxa será paga ou recolhida e só será
permitida a devolução caso a disciplina não seja oferecida ou sofra alguma alteração)

Declaro, ainda estar ciente de que:

1) Só poderei cursar a disciplina por mim escolhida com autorização, por escrito, do docente responsável
pela mesma.
2) Na eventual passagem à aluno regular deste Curso de Pós-Graduação, para aproveitamento dos crédi-
tos cursados nesta categoria, o mesmo só poderá ser feito após aprovação no processo de seleção, além
de depender da aquiescência do orientador e da CPG- Comissão de Pós-Graduação;

São Paulo, _____ de __________________________ de ________

_________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)

D E C L A R A Ç Ã O

Declaro, estar ciente de que:

1) Só poderei cursar a disciplina por mim escolhida com autorização, por escrito, do docente responsável
pela mesma.
2) Na eventual passagem à aluno regular deste Curso de Pós-Graduação, para aproveitamento dos crédi-
tos cursados nesta categoria, o mesmo só poderá ser feito após aprovação no processo de seleção, além
de depender da aquiescência do orientador e da CPG- Comissão de Pós-Graduação;