ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE : María Ordoñez Arpasi
EDAD : 62 años
PROCEDENCIA : Ilo
SEXO : Femenino
ESTADO CIVIL : Viuda
N° HCL : E-7581

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES PERSONALES
- DM (hermano) - Niega HTA
- Niega Diabetes mellitus
- Niega alergia a medicamentos

3. DIAGNOSTICO MEDICO
-Policontuso D/C Fx Costal y Fx Craneal

4. ETIOLOGIA
SEGÚN EL TEXTO
Una contusión es un daño que se produce
en alguna parte del cuerpo a causa de un
golpe que no genera una herida exterior.
Se trata de una lesión física no penetrante
por la acción de un objeto duro que actúa
sobre el organismo con fuerza
considerable.
SEGÚN EL PACIENTE
Hace 30 minutos en forma accidental
sufre caída de tercera grada de escalera
del mercado Pacocha, presentando
golpes en la cabeza y pecho, refiere
pérdida de conocimiento y desconoce el
tiempo.

5. SINTOMATOLOGIA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
- Dolor - Dolor en cabeza y tórax intenso.
- Hinchazón

6. SISTEMA DE DIAGNOSTICO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
- Anamnesis - Paciente relata lo sucedido
- Placas de Rx - Rx de Cráneo VF y P y TORAX.

7. SISTEMAS DE TRATAMIENTO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Las contusiones mínimas y las leves no - NPO x 4 hrs
requieren una atención especial. El dolor - CL Na 9% > 200 a goteo continuo
no es intenso y desaparece con rapidez, luego a 30 gts x´
aunque se puede aliviar aplicando frío - Metamizol 2gr EV STAT luego
local, como una toalla empapada en agua c/8
fría. - Dexametasona 4mg EV C/8 hrs

8. PRONOSTICO
Buen pronóstico de paciente si en las radiografías no se encuentra fractura costal o craneal
y se maneja el dolor.
9. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRES Y APELLIDOS : Maria Ordoñez Arpasi
 EDAD : 62 años
 SEXO : Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
 PROCEDENCIA : Ilo
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Viuda
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Media
 OCUPACION : Comerciante
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Caída

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermano con DM.

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Hace dos años presento sutura
en la cabeza producto de una caída desde su techo.
1.4 ANTECEDENTES LABORALES: Comerciante en el mercado Pacocha
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Policontuso
1.6 EXAMEN FISICO:
 Aspecto General: REG, REN, REH
 Signos Vitales: T-36,1° PA-120/80 Fc-77x´ Fr-24x´ SPO2-98%
 Antropometría: 76KG
 Exploración Física: Cabeza normocefalo, presenta herida contusa superficial
en región frontal izquierda, ojos y oídos simétricos, cuello simétrico móvil, torax
doloroso a la palpación, abdomen blando y depresivo, miembros superiores e
inferiores móviles y simétricos.

1.7 DIAGNOTISCO MEDICO:

De Ingreso : Policontuso D/C Fx cráneo y costal
Actual : Policontuso

1.8 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE
ADM.
- CL Na 9% > 200 a goteo continuo luego a 30 EV
gts x´
- Metamizol 2gr STAT luego c/8 hrs EV
- Dexametasona 4mg C/8 hrs EV
 1.9 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OBJETIVOS, SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 12 -Paciente de 62 años con Dx de
CONFORT Policontuso, con peso corporal de 76kg,
con facies de dolor, quejumbrosa.

CLASE 1 DATOS SUBJETIVOS:

CONFORT FISICO -Paciente refiere dolor intenso en la
cabeza.
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 11 -Paciente presenta herida contusa en
SEGURIDAD Y PROTECCION región frontal izquierda.

CLASE 2 DATOS SUBJETIVOS:

LESION FISICA -Paciente refiere que cayó de escaleras
en su trabajo y desde ahí comenzó el
dolor frontal.

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 4 -Paciente de 62 años presenta
ACTIVIDAD Y REPOSO disminución de la fuerza muscular,
dificultad para caminar sola.
CLASE 5
AUTOCUIDADO DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere tener dificultad para
caminar rápido, necesita sostenerse de
alguien.

II. DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA DX CAUSA R/C CARACTERISTICAS

SIGNIFICATIVOS NANDA M/P EVIDENCIA
Paciente en REG, Dolor agudo -Agentes físicos: - Descripción verbal
REH, REN, con Caída del dolor
presencia de dolor en
cabeza, quejumbrosa
con facies de dolor.
Paciente refiere que Disconfort -Dolor -Paciente presenta
el dolor es intenso no herida contusa en
le permite dormir con región frontal
tranquilidad. izquierda
Paciente con Dx de Deterioro de la -Dolor -Paciente requiere
policontuso refiere habilidad para la -Fuerza muscular ayuda para
dificultad para traslación. disminuida trasladarse
trasladarse sola por el
ambiente.
III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE

CIENTIFICA
Dolor agudo R/C OBJETIVO  Administrar El dolor es la
Agentes físicos: Caída GENERAL analgésicos experiencia
M/P Descripción verbal Se lograra aliviar el prescriptos. sensorial
del dolor. dolor en el  Administrar tto desagradable
paciente. medico según que advierte de
indicación. una lesión
OBJETIVO  Determinar anormal del
ESPECIFICO intensidad de dolor. organismo.
Administrar el tto  Brindar maneras de Proviene de la
indicado para distracción y manejo estimulación
disminuir el dolor. del dolor. nerviosa de
distintas partes
del cuerpo.
Disconfort R/C Dolor OBJETIVO  Control signos Propiciar un
M/P Herida contusa en GENERAL vitales. ambiente
región frontal izquierda.  Disminuir la confortable
Paciente lograra ansiedad ayuda y acelera
disminuir su  Brindar un ambiente la recuperación
disconfort durante de confianza. del paciente.
la estancia en
observación
Deterioro de la OBJETIVO  Cambio de posición Limitación del
habilidad para la GENERAL  Enseñanza: movimiento
traslación R/C Fuerza actividad/ ejercicio independiente
muscular disminuida Paciente lograra prescrito entre dos
M/P Paciente requiere mejorar la  Fomento de los superficies
ayuda para trasladarse habilidad para la mecanismos cercanas
traslación de un corporales
lugar a otro.  Fomento del
ejercicio
 Manejo de energía
 Terapia de
ejercicios: control
muscular
 Terapia de
ejercicios: equilibrio
IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES/ INTERVENCIONES EFECTOS/RESULTADOS

ALCANZADOS
29/05/18 6:00  Control de las funciones vitales. Paciente disminuyo el
 Administrar tto medico según dolor durante su estancia.
8:00 indicación.
10:00  Determinar intensidad de dolor.
 Brindar maneras de distracción y Paciente logro disminuir el
manejo del dolor. disconfort durante su
 Disminuir la ansiedad estancia en observación.
10:30  Brindar un ambiente de confianza.
 Enseñanza: actividad/ ejercicio
11:00 prescrito
12:30  Fomento de los mecanismos
corporales Paciente logro mejorar la
13:00  Fomento del ejercicio deambulación durante su
16:00  Manejo de energía estancia, se recupera con
17:00  Terapia de ejercicios: control muscular éxito en su unidad,
funciones vítales estables.
10. BIBLIOGRAFIA

 https://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/contusiones

 https://definicion.de/contusion/

 https://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico

 https://www.neurorhb.com/traumatismo-craneoencefalico/

 https://www.onmeda.es/enfermedades/lesiones_en_la_cabeza-sintomas-1493-4.html