INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL

FICHA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO HUMANO

DELEGACION: UNIDAD: FECHA:

A) DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA

1.- Nombre y apellidos 2.- Edad 3.- Sexo
masculino
años meses
Femenino

AFILIACIÓN
4.- Domicilio

calle no. colonia municipio estado

5.- Ha recibido tratamiento antirrábico 6.- Si hubo cuando fue iniciado 7.- Número de dosis aplicadas 8.- Fecha de la última dosis aplicada

si no día mes año dosis día mes año

B) DATOS SOBRE LA EXPOSISCIÓN

9.- Fecha de la exposición 10.- Tipo de Exposisción 11.- Si fue mordida, cuál fue la localización 12.- Herida 13.- Tipo

riesgo leve cabeza o cuello miem. Sup. única superficial

día mes año

riesgo grave tronco miem. Inf múltiple profunda

C) DATOS DEL ANIMAL CAUSA DE LA EXPOSICIÓN

14.- Especie 15.- Domicilio del animal 16.- Está vacunado

perro otro si

especifique
gato no

17.- Exámen clínico 18.- Fecha de exámen clínico 19.- Exámen de laboratorio 20.- Tipo y fecha de los exámenes de laboratorio
sano sano inmunofluorecencia

sospechoso rabioso inoculación

inoculación

rabioso día mes año

D) DATOS DEL TRATAMIENTO Número de dosis indicadas

Dosis

FECHA DE LAS APLICACIONES TRATAMIENTO

REFUERZOS
TRATAMIENTO POST-EXPOSICIÓN PRE-EXPOSICIÓN

1a. 2a. 3a 4a 5a 1a. 2a. 3a R*1 R**2 R***3

MES
DÍA
(*) 1A Dosis de Refuerzo (**) 2a Dosis de Refuerzo (***) 3a Dosis de Refuerzo

OBSERVACIONES
a) Registrar su fue si no En caso de utilizar suero heterólogo registrarlo
utilizada inmunoglobulina Lote Caducidad:
y en que cantidad Cantidad Vía de aplicación:

b) Si hubo interrupción
del tratamiento indicar
el motivo

c) En caso de que la
persona rehuse el
tratamiento, recabese
la firma de ella

LUGAR Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO

Anverso