Curso Terapéutico de aceptación I y II

Después del éxito de la primera parte de este curso (agotada su edición), el Dr. García Higuera ha
desarrollado la segunda parte integrándola con la primera en el mismo libro. En este enlace encontrarás
la diferencia entre las dos ediciones.
Es un curso que cada cual realiza en su casa utilizando el material que se suministra:
Un libro (295 páginas) y 4 CDs.

Presentación
El curso explica con detalle las bases teóricas que llevan a establecer cuáles son los procesos que
potencian y estabecen nuestra salud mental. Aunque se muestra su fundamento científico totalmente
riguroso, están expuestas por medio de metáforas y ejercicios, tal y como se presenta a continuación.
El "Curso Terapéutico de Aceptación I y II" contiene también una serie de herramientas terapéuticas y
un programa de aplicación de esas herramientas a la vida cotidiana de cualquier persona. Está basado
en los últimos avances en la tercera generación de la terapia cognitivo conductual: la Terapia de
Aceptación y Compromiso, que permite entender muchas de las fuentes del sufrimiento humano y la
forma en que un comportamiento inadecuado se puede convertir en un trastorno psicológico.
La mejor manera de presentar el curso es mostrar su planteamiento general con el estilo que se emplea
en el libro. Lo que viene a continuación está basado en metáforas y ejercicios incluidos en el curso, de
forma que se puede apreciar la manera en que se exponen las leyes que rigen nuestro sufrimiento
psicológico.
La mayor parte del sufrimiento psicológico se debe a nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones
y emociones que creemos que no podemos soportar. Conocer y aplicar adecuadamente las leyes que los
rigen es la forma más adecuada de poder llevar una vida plena.
Leyes de nuestro pensamiento: el establecimiento del problema
El pensamiento actúa sobre nosotros trayéndonos al presente la realidad de lo que representa.
Imaginemos por un momento un limón. Lo visualizamos, lo pelamos, lo olemos, lo partimos en dos, lo
acercamos a nuestra boca, lo saboreamos y lo mordemos, dejando que el zumo resbale por nuestra
lengua. Separamos el limón ligeramente y lo exprimimos dejando que el ácido caiga lentamente en
nuestra boca abierta y se extienda hasta nuestra garganta. Detengamos la lectura y dediquemos un
tiempo razonable a imaginárnoslo. Si nos representamos realmente la situación, seguramente llegaremos
a sentir sensaciones similares a las que tendríamos con el limón en la mano, sintiendo su sabor ácido e
incluso llegando a salivar (Wilson y Luciano, 2002). En estas líneas no existe el limón; sin embargo, se ha
hecho presente al mencionarlo y describirlo y podemos haber reaccionado casi como si la fruta realmente
estuviera ahí. Las palabras, escuchadas, leídas o simplemente pensadas, han tomado la misma función
que tenía el limón porque producen en nosotros un efecto similar. Nuestras reacciones corporales a los
pensamientos son automáticas y se manifiestan en determinadas sensaciones; pero sentirlas no es una
prueba de que el contenido del pensamiento (el limón en nuestro caso) exista o se ajuste a la realidad.
Algunos pensamientos nos traen al presente el dolor y sl sufrimiento que representa: la pérdida de
un ser querido, el fallo en el examen de mañana, la posibilidad de estar enfermo, lo que nos puede pasar
si nos enfrentamos a lo que tememos, etc.
La solución parecería fácil: dejar de pensar en ello; pero no es tan sencillo. El ejercicio de los números
nos muestra que podemos pensar en lo que queremos; pero no podemos dejar de pensar en lo que no
queremos pensar:
Podemos indicar a alguien que le vamos a decir tres números y que cuando le preguntemos “¿Cuáles
son los números?” nos los repita. Le decimos 1, 2, 3 y le preguntamos un par de veces. Luego le
pedimos que por todos los medios a su alcance elimine de su cabeza esos números y los olvide del todo.
Esa persona comprobará dos cosas: que en realidad no puede quitárselos de la cabeza y que si se
distrae, en cuanto le preguntamos de nuevo, vuelven a aparecer indefectiblemente. Puede intentar decir
otros, pero si los cambia, lo hace forzadamente porque los números están en su cabeza y no hay forma
de eliminarlos.
Con nuestras sensaciones y emociones nos pasa igual: cuanto más nos esforzamos por no sentirlas,
más se hacen presentes.
Podría parecer que la solución es pensar en otra cosa; pero nuestra atención está jerarquizada:
atendemos a las cosas más importantes y lo más importante que tenemos entre manos es aquello que
nos da miedo. Si hubiera un peligro presente, por ejemplo, una avispa volando cerca de nosotros no
estaríamos muy atentos a leer estas líneas, quitar la atención que dedicamos a los pensamientos que
nos indican una amenaza sería igual de difícil.
El camino hacia la solución: la aceptación
Los números no son importantes y por eso nos olvidaremos en seguida de ellos. En consecuencia, la
solución es no dar importancia a lo que nos dicen los pensamientos, a nuestros temores. Este cuento de
hadas nos enseña qué es no dar importancia:
Había una vez un reino feliz que solamente tenía un problema: un ogro se había instalado en la montaña
más alta e inaccesible y acosaba a sus habitantes sin cesar. Un buen día tuvo la osadía de raptar a la
hija única del rey y llevarla a su castillo en lo alto de la montaña. El rey, desesperado, publicó un edicto
en el que ofrecía la mano de la princesa a quien la rescatase del ogro. Se presentaron dos caballeros:
uno con una magnífica armadura nueva y reluciente, y el otro, un pobre caballero que había cogido
prestada la armadura de su padre, que era vieja y, además, le venía algo grande. Ambos estaban tan
enamorados de la princesa, que se arriesgaron a subir donde el ogro tenía su castillo. Cuando estaban
preparándose para su tarea, llegaron noticias de que el ogro se había ido a otra cueva a cazar. Desde la
cueva vigilaba el camino al castillo, de forma que nadie podría subir sin que él lo viese. Los caballeros,
asombrados de su suerte, iniciaron la escalada. Cuando llegaron al lugar que estaba bajo la vigilancia del
ogro, este les vio y les lanzó dos certeras flechas. Les dio a ambos en el hombro, en el mismo lugar,
causándoles un dolor insoportable. Además, comenzó a gritarles: “Con esa flecha en el cuerpo nunca
llegaréis al castillo, ni podréis subir las murallas. Perderéis mucha sangre, moriréis antes de llegar.
Volved atrás”. El caballero de la armadura reluciente pensó, “Lleva razón”, y bajó rápido, pensando:
“Necesito estar fuerte para llegar; en cuanto me cure y me sienta bien, volveré y venceré al ogro”. El de la
armadura vieja hizo oídos sordos y con el mismo dolor y sufrimiento que el otro, siguió hacia arriba. Llegó
al castillo, agotado y dolorido; pero según se acercaba se le olvidaban el dolor y su herida. Finalmente
rescató a la princesa y se casó con ella, llegando a ser un rey muy querido en aquella nación. El
caballero pobre no dio importancia a la herida y al dolor, mientras que el otro cayó en la trampa de pensar
que primero debería sentirse bien para luego hacer lo que tanto anhelaba. El pobre, frente a su deseo de
alcanzar su meta, no dio importancia a su herida ni hizo caso a los pensamientos que el ogro puso en su
cabeza, mientras que el otro concedió importancia a sentirse bien, por encima de sus valores.
Es importante tener claro qué es nuestra “princesa”, es decir, identificar los valores por los que nos
merece la pena arriesgarnos a sentir todo el sufrimiento que sea necesario. Los ejercicios de
identificación de nuestros valores y de aceptación del sufrimiento nos ayudan en el camino hacia lo que
da sentido a nuestra vida.
Hay pensamientos muy dañinos porque no nos dejan que comprobemos si son reales o no. Un antiguo
chiste nos ilustra cómo son:
Un hombre iba por la calle principal de su pueblo aterrorizado y golpeando de forma extraña dos palos.
Cuando le preguntaron qué hacía, contestó: “Espantando leones”. Le dijeron: “¡Pero si aquí no hay
leones!”, ante lo que afirmó con seriedad: “¡Claro! Los he espantado todos”.
Este hombre tenía el pensamiento de que existían leones que podrían atacarle. Parecería fácil
comprobar que el pensamiento es falso; pero al tomarlo como una realidad espantando a las bestias y no
podía comprobar la falsedad de su creencia. Si hacemos caso al pensamiento, haremos cosas que no
nos permiten tomar contacto con la realidad y comprobar que no es cierto lo que nos dicen.
Igualmente, nuestros pensamientos y nuestras sensaciones nos pueden decir que no vamos a ser
capaces de conseguir lo que queremos, que no merece la pena ni intentarlo. Si seguimos el impulso que
sentimos, no lo intentaremos y no comprobaremos si podemos o no lograrlo.
Estos pensamientos nos generan ansiedad o depresión. En el curso se expone con más detalle su
funcionamiento, así como los pensamientos que nos llevarán a otro tipo de problemas.
La solución es tener claros nuestros valores: lo que nos importa en cada momento, en el
presente, aquí y ahora, y hacerlo por encima de lo que nuestros pensamientos y sensaciones nos
impulsen a hacer; de esta forma el hombre del chiste sería capaz de dejar de golpear los palos y
enfrentarse a los leones virtuales y se daría cuenta de que su pensamiento le engaña. Pero para hacerlo
tendría que aceptar la terrible sensación de miedo que le provocará el pensamiento de que un león le va
a atacar y no va a hacer nada para defenderse.
El establecimiento de la salud mental
Si actuamos de aceptando el riesgo, ponemos en marcha una serie de procesos:
1. La aceptación de las sensaciones: nos abrimos a sentir el
sufrimiento y el miedo sin cortapisas.
2. La relativización de los pensamientos: dándonos cuenta
de que, aunque sintamos determinadas cosas, pueden no
corresponder a la realidad.
3. El descubrimiento de nuestros valores, por los que
merece la pena luchar y sufrir y que nos conducen a un
sentimiento de felicidad muy distinto del que conseguimos
con el consumo o la diversión.
4. Realización de acciones comprometidas con nuestros
valores.
5. Activación de la conciencia plena, para vivir el presente,
abiertos a cualquier experiencia por dura que sea.
6. Descubrimiento de quienes somos, por encima de
nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones y
emociones y de nuestra imagen social.
Se establecen una serie de ejercicios pautados que potencian los procesos que la terapia de aceptación
y compromiso considera necesarios para tener la mejor salud mental posible. Los ejercicios
fundamentales están grabados en 4 CD de audio, que permiten hacerlos bajo la guía del propio Dr.
García Higuera.
Para más detalles sobre el curso puedes:
1. Consultar el índice en este enlace.
2. La Introducción en este otro.
3. Ver en qué se diferencia esta edición de la anterior
4. Se irán desarrollando aplicaciones del libro para guiar la
lectura y hacerla más eficaz. Puedes ir viéndolas pinchando
en este enlace.
Puedes hacer el curso guiado por un psicólogo
Si eres profesional en este enlace puedes encontrar en qué te puede ser útil el curso
Adquiere el curso a través de
Paradox Libros S.L.
C/ Santa Teresa, 2. 28004 Madrid (España)
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Fax: 34 91 319 59 26
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mundo
Coste 40€ más IVA (4%) y gastos de envío
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Distribuye a todo el mundo, incluída Hispanoamérica

Metáfora terapéutica de la semana

El uso de las metáforas en la terapia
Por cortesía del Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia

El "Curso Terapéutico de Aceptación" es de especial interés para los profesionales por varias razones:
Pone a su alcance los últimos avances de la Terapia de Aceptación y Compromiso
Las aplicaciones terapéuticas de esta teoría han supuesto la apertura de campos de actuación que, hasta
estos momentos, se trataban mayoritariamente desde posiciones teóricas sin respaldo empírico. Así, se
pueden atacar los conceptos del YO, los valores, etc. y se amplía el bagaje terapéutico existente para la
modificación de los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones. Esta terapia no solamente
aporta nuevas técnicas que permiten enfrentar problemas que antes no se trataban desde un punto de
vista cognitivo conductual, sino que cambia revolucionariamente la aplicación de las que ahora se
utilizan. Puedes consultar con detalle estos aspectos en este artículo publicado en Infocop Online.
Es totalmente práctico y aplicado
En el curso se plantean las leyes que rigen nuestro comportamiento de la forma en la que el Dr. García
Higuera las explica a sus pacientes: con todo rigor, empleando metáforas y ejercicios que acercan la
comprensión a todas las personas. Utiliza un lenguaje de metáforas y ejercicios que es de aplicación
inmediata en cada sesión terapéutica.
Es trasformador para el propio terapeuta
La Terapia de Aceptación y Compromiso se hace desde una posición de igualdad con el paciente. El
"Curso Terapéutico de Aceptación" proporciona al terapeuta la oportunidad de realizar una trasformación
interna profunda aplicando las mismas técnicas que ayudan a los pacientes a cambiar.
Plantea un medio de superación y cambio aplicable a cualquier persona, incluido el propio terapeuta. Se
incluyen una serie de técnicas, pautadas de forma progresiva, que permiten al profesional aprender a
través de su propia experiencia a manejar técnicas, tan potentes y tan difíciles de aplicar, como la
exposición o la toma de distancia de los propios pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones,
acalarar nuestros valores, flexibilizar nuestro YO, etc.
Qué puede encontrar un profesional en el curso
1. Las técnicas que se enseñan ponen la base en la terapia para poder realizar de forma eficaz
exposiciones (la técnica fundamental para tratar trastornos de ansiedad), con una comprensión
y colaboración más plena por parte del paciente.
2. Se enseña la relatividad de las sensaciones, pensamientos y emociones, y como podemos
convivir con ellas sin dejar arrastrarnos a la acción; lo que permite la generalización del proceso
de exposición.
3. Es el camino para ampliar nuestra concepción del YO para aprender que podemos ser
observadores de nuestros procesos psicológicos.
4. Se establece un camino para obtener la conciencia plena, que tiene impactos muy claros en la
salud, tanto mental como física, de cualquiera. Para tener más información sobre lo que es la
conciencia plena se puede consultar esta página.
Contenido del curso
Para más detalles sobre el curso puedes:
1. Consultar el índice en este enlace.
2. La Introducción en este otro.
3. Ver en qué se diferencia esta edición de la anterior
4. Se irán desarrollando aplicaciones del libro para guiar la lectura y hacerla más eficaz.
Puedes ir viéndolas pinchando en este enlace.
Este último punto puede constituir una guía para los profesionales sobre cómo aplicar las técnicas
contenidas en el curso a determinados problemas concretos de sus pacientes
 Tratamiento del trastorno de pánico desde la perspectiva cognitivo-conductual
Publicado en la revista nº012
Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.
“Panic Disorder and Agoraphobia”, Michelle G. Craske y David H. Barlow, capítulo 1 de Clinical
Handbook of Psychological Disorders, (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.

Los autores presentan en primer lugar la concepción que se tiene desde la aproximación cognitivo-
conductual del “Trastorno de pánico con agorafobia”. Exponen las técnicas usadas en un programa de
tratamiento específico para este trastorno, a la vez que hacen una revisión de los datos empíricos
acumulados de investigaciones dirigidas a probar la mayor o menor eficacia de estas técnicas,
atendiendo a sus distintas modalidades. Por último, muestran, sesión por sesión, el tratamiento llevado a
cabo con Jane, una paciente que padecía de crisis de pánico y agorafobia desde hacía 3 años.

La rigurosidad en la explicación y el detalle con que se expone el protocolo hacen muy interesante la
lectura. Sobretodo si, partiendo de que su punto de vista es muy distinto del que se tiene en
psicoanálisis, nos centramos no ya en lo que desde nuestra visión ellos desatienden, sino en lo que ellos
captan con claridad, y puede servirnos para mejorar nuestra tarea. En la reseña que hacemos
utilizaremos la terminología que ellos emplean en un intento de transmitir de la manera más fiel posible el
modelo conceptual que preside su estudio del trastorno de pánico y su tratamiento –ejs., cliente para
denominar al paciente, exposición interoceptiva, condicionamiento interoceptivo, etc.

Naturaleza del pánico y la agorafobia

Los ataques de pánico son episodios discretos de miedo intenso, acompañados de síntomas físicos y
cognitivos tales como los que señala el DSM-IV. Se diferencia de la ansiedad precisamente en su
comienzo rápido y repentino, y se caracterizan porque suelen ser inesperados, desde la perspectiva del
paciente no hay desencadenante evidente.
Como toda emoción intensa, se asocia con un impulso a actuar. En este sentido, el pánico representa la
activación del sistema de ataque-huida, y de acuerdo con esto conlleva una alta excitación del sistema
nervioso autónomo, necesaria para esas respuestas.

Ahora bien, señalan los autores que es frecuente encontrar una discordancia entre tres factores 1) lo
conductual, 2) lo verbal, y 3) los sistemas de respuestas fisiológicos. Por ejemplo, una persona puede
informar de tener una crisis de pánico y sin embargo la medida fisiológica directa no revela la elevación
de la tasa cardíaca. Esto es explicado por los autores como “ansiedad anticipatoria como opuesta al
verdadero pánico”, concepto que no puede menos que recordarnos a la angustia señal propuesta por
Freud. Otra discordancia de que hablan los autores es la de la persona que dice tener intenso miedo a
pesar de saber que no hay peligro, o bien la discordancia entre la tendencia a escapar pero una
respuesta en que se aguantan las emociones sin actuar, explicada por expectativas de rol masculino –el
ideal de fortaleza-, o bien demandas de trabajo.

Los ataques de pánico, señalan los autores, no solo se dan en las personas diagnosticadas con trastorno
de pánico, sino en personas sanas o en otros trastornos muy variados de ansiedad y de estados de
ánimo. Si la presencia de crisis de pánico no es condición suficiente, ¿qué es entonces lo que
diferenciaría específicamente al trastorno de pánico? Lo que definiría el trastorno es ansiedad sobre el
propio pánico, el miedo de que ocurra la crisis, que esta asociado a ideas catastróficas sobre el pánico y
que además suele provocar un cambio significativo en la conducta para evitarlos.

La “agorafobia”, por su parte, se refiere a evitar situaciones, o aguantarlas con miedo, en las que se
siente que escapar podría ser difícil en el caso de que ocurriera una crisis de pánico. Las situaciones
típicas temidas son: grandes almacenes, esperar en colas, locales de cine, viajar en coche o autobús,
restaurantes llenos de gente, y estar solo. La agorafobia es leve, cuando la persona duda en conducir
sola grandes distancias, pero puede ir y venir del trabajo, prefiere sentarse junto al pasillo cuando va al
cine, pero va, y no se siente cómoda en aglomeraciones. La agorafobia moderada es la de la persona
que se limita a conducir en un radio de varios kilómetros desde su casa y sólo si va acompañada, que
compra fuera de horas punta y evita los grandes almacenes, y que evita volar en avión o viajar en tren.
La agorafobia severa se refiere a personas cuya movilidad es tan limitada que puede no salir nunca de
casa.
En cuanto a la incidencia de estos fenómenos en la población, los autores estiman del 2 al 6% de la
población sufren alguna vez en su vida este trastorno, que suelen buscar ayuda sobre los 34 años como
media, aunque el primer ataque suele darse antes, entre los 23 y 29 años, y muchas veces en la
adolescencia. La mayoría de los pacientes presentan su primer ataque de pánico en circunstancias en
que existen estresores tales como problemas en las relaciones interpersonales, experiencia negativa con
las drogas, o enfermedad o muerte en la familia. Pero estos estresores no son distintos de los que suelen
preceder a otras enfermedades psíquicas, lo que obligaría a explicar porqué en algunas producen
ataques de pánico y en otras no.
Otra de las cuestiones resaltadas por los autores es que el diagnóstico de trastorno de pánico/agorafobia
rara vez ocurre sólo. Por el contrario, es muy común que se presente asociado con fobias específicas,
fobia social, trastornos del estado de ánimo, de ansiedad generalizada, depresiones mayores o abuso de
sustancias. También hay relación con los trastornos de personalidad, sobre todo los trastornos evitativo y
dependiente.

Otro apartado es dedicado a la historia del tratamiento psicológico (cognitivo-conductual) para esta
patología. Este trastorno fue reconocido por primera vez en el DSM-III de 1980, por lo que hasta
entonces no había tratamiento psicológico específico, sino más bien generalizado tal como relajación y
reestructuración cognitiva sobre los eventos generales de la vida. Se presuponía que era necesaria la
farmacoterapia para controlar el pánico. Sin embargo, en cuanto a la agorafobia sí tenía un tratamiento
bastante específico, consistente sobre todo en la exposición al objeto de miedo. Cuando se definió el
trastorno de pánico, la agorafobia dejó se ser centro de interés, hasta recientemente, en que este interés
se ha renovado, sobre todo en torno a la cuestión de si son necesarios tratamientos que se centren
directamente en la agorafobia, combinados con el tratamiento dirigido al pánico, y no sólo basarse en
este último.

La concepción cognitivo-conductual del trastorno de pánico con y sin agorafobia

En este apartado se exponen cuáles son las predisposiciones biológicas y psicológicas que los autores
estiman incrementan la posibilidad de padecer el trastorno. Por su interés lo veremos con detenimiento.

Factores de vulnerabilidad.

Los autores sostienen que hay dos tipos de vulnerabilidad:

1. Vulnerabilidad fisiológica. Se refiere a una reactividad elevada del sistema nervioso autónomo.

2. Vulnerabilidad psicológica. Aquí señalan dos fenómenos:

a) La tendencia a percibir la ansiedad como perjudicial, un factor conocido como “sensibilidad a la

ansiedad”. Se muestran datos empíricos que avalan la existencia de una relación que predice que las
personas que ven a la ansiedad como algo malo están más predispuestas a llegar a padecer el trastorno
que otros.

Ahora bien, ¿de dónde se deriva esta tendencia? Los autores consideran tres factores:

· Haber sufrido experiencias adversas directamente, como una historia personal de enfermedades o
heridas significativas.

· Observaciones vicarias, como enfermedades significativas o muertes en miembros de la familia, o

bien miembros de la familia que muestren angustia ante sensaciones corporales por hipocondría.

· Por último, la transmisión directa de información, tal como los consejos parentales o la
sobreprotección en cuanto al bienestar físico.

b) Atención selectiva aumentada hacia las señales físicas, la interocepción. Los enfermos con trastorno
de pánico tendrían una alta conciencia de las sensaciones corporales, o en otras palabras, una gran
habilidad para notar síntomas físicos internos -aunque otra cosa es que sean certeros en sus
apreciaciones.

Este apartado merece un comentario. Dentro de todas las causas que contemplan los autores como
factores de riesgo, vemos que algunas han sido desatendidos en buena parte de los trabajos
psicoanalíticos, como la vulnerabilidad fisiológica. Efectivamente, esto es un factor de temperamento que
puede tener papel causal decisivo en esta y otras enfermedades y con el que no se suele contar.
Por otra parte, los factores causales psicológicos que comentan sí han sido abordados dentro del
psicoanálisis. Empezando por el primero, la tendencia a sentir que las sensaciones físicas pueden ser
perjudiciales debida a una historia de enfermedades o daños vividos personalmente, entra obviamente
dentro de la historia de significados personales que el análisis indaga. Del mismo modo, las aquí
llamadas observaciones vicarias equivalen al proceso de identificación por el cual explicamos en
psicoanálisis la tendencia a incorporar rasgos caracteriales de los otros significativos que son un modelo
para nosotros en tanto objetos idealizados. En cuanto a la tercera causa señalada, la transmisión de
información, puede conceptualizarse desde nuestro campo como transmisión intergeneracional de
creencias matrices a través de mensajes concretos que prestan atención a cada señal corporal como
algo de lo que hay que tener sumo cuidado porque puede representar peligro. En cuanto al factor “b”
podría considerarse más bien una consecuencia del anterior, es decir, estar motivado por los mismos
factores causales antes señalados.

Ataques iniciales de pánico

Señalan los autores que los ataques iniciales de pánico suelen darse en circunstancias en que las
sensaciones angustiosas se sienten especialmente amenazadoras por estar la persona, por ejemplo,
conduciendo –es vivido como peligroso, por la posibilidad de quedar atrapado –ascensor, avión-, por
evaluaciones sociales negativas -en el trabajo o en eventos sociales-, o por estar a distancia de un lugar
seguro -sitios no familiares-. De este modo, el ataque inicial y las circunstancias espaciales se vuelven
significativas y susceptibles de adquirir carácter traumático.

Factores de Mantenimiento

Ahora bien, después de la crisis inicial se desarrolla el “miedo al miedo”, que es el miedo a ciertas
sensaciones corporales asociadas con las crisis de pánico (taquicardia, mareos, etc.). La explicación
cognitivo conductual de este fenómeno se centra en dos factores:

1) Condicionamiento interoceptivo –a las sensaciones corporales. Resaltan los autores que la naturaleza
traumática del ataque inicial se muestra en que se recuerda vívidamente hasta 20 años después de
haberse producido, y también en la frecuencia con que se acude a las salas de urgencias en ese
momento. Pues bien, las sensaciones corporales internas quedan asociadas al hecho traumático que es
el ataque de pánico inicial, produciéndose un condicionamiento de modo que a partir de entonces estas
sensaciones se vuelven tan temidas como el propio ataque. Por otra parte, el condicionamiento
interoceptivo es resistente a la extinción, y además puede ser inconsciente. De modo que una leve
variación en el estado físico puede ser percibida inconscientemente y despertarse el miedo, sin que la
persona sepa porqué ha empezado a asustarse, de ahí que el sujeto no encuentre explicación alguna
que pueda relacionar con algún antecedente.

2) La evaluación de las sensaciones corporales como perjudiciales. Se interpretan las sensaciones

corporales como signos de muerte inminente, de pérdida de control, etc., o sea, se le da un significado
catastrófico. Estas interpretaciones pueden ser tanto conscientes como inconscientes. (Efectivamente,
estarían dentro del sistema de creencias del sujeto, de la memoria semántica, que sabemos que funciona
con inferencias inconscientes, y de la episódica pues se refiere a experiencias personales).

Los autores distinguen el miedo a las sensaciones corporales del miedo a los estímulos externos:

1) El miedo a las sensaciones corporales intensifica las sensaciones temidas Efectivamente, el miedo
consiste en sensaciones corporales que, a su vez, producen miedo, lo que hace que aumenten las
sensaciones, y así se crea un círculo vicioso. Este círculo vicioso no se produciría con el miedo a un
objeto externo.
2) Las señales interoceptivas que desencadenan las crisis no son obvias, como lo son cuando se trata de
un objeto externo, y eso hace que se vivan las crisis como inesperadas. Este rasgo produce el
sentimiento de impredecibilidad.

3) Es más difícil escapar de las sensaciones corporales que de los objetos externos. Esto da al fenómeno
el carácter de incontrolabilidad.

La creencia sobre la impredecibilidad y la incontrolabilidad favorece el círculo vicioso que se desarrolla

en el ciclo mantenido del pánico y la aprensión ansiosa. Por otro lado, están las conductas sutiles de
evitación –como apoyarse en objetos o personas por miedo a desmayarse, sentarse por miedo a un
ataque al corazón, o moverse despacio por miedo a actuar de forma estúpida. Estas conductas
mantienen las creencias negativas sobre las sensaciones, al evitar el aprendizaje que refutaría tales
creencias al ver que no pasa nada. Por último, se desarrolla ansiedad ante contextos específicos donde
la ocurrencia del pánico sería muy perturbadora –como conducir o reuniones sociales importantes, o
sitios donde no podría buscarse ayuda- lo que lleva a la agorafobia.

Agorafobia

No todas las personas con crisis de pánico desarrollan agorafobia, y también es variable la severidad en
que la agorafobia se desarrolla. Entre los factores que barajan los autores como predictores de que se
desarrolle la agorafobia hay algunos que están bien establecidos: uno es el estatus ocupacional, parece
que quien está forzado a dejar la casa por razones de trabajo está menos predispuesto; pero el predictor
más fuerte es el género: la agorafobia es mucho más frecuente en las mujeres, lo que es explicado por
los autores como fruto de las expectativas y demandas correspondientes al rol sexual.

Variables del tratamiento

Aquí se exponen cómo influyen en el tratamiento una diversidad de circunstancias y fenómenos. En

primer lugar el encuadre. Se diferencia entre el tratamiento realizado en la consulta y el llevado en el
entorno natural. Lo que se aprende en la consulta corre el riesgo de no ser generalizado a otros entornos,
y por ello una parte del tratamiento consiste en la asignación de tareas para casa. El entorno natural en el
tratamiento consiste en la técnica de “exposiciones in vivo”, en que el sujeto tiene que afrontar las
mismas situaciones temidas. Esta técnica puede llevarse a cabo con ayuda del terapeuta o sin ella. Esta
última, la exposición autodirigida, se ayuda mediante libros de trabajo o contacto terapéutico mínimo,
pero no es efectiva con pacientes muy afectados o poco educados o motivados. El ideal propuesto es
empezar con exposición dirigida en la que el terapeuta va guiando al paciente sobre el modo de llevar a
cabo su enfrentamiento a las situaciones angustiantes, e ir dejando la ayuda poco a poco para que el
aprendizaje se vaya generalizando a situaciones en que el terapeuta no esté presente, y el paciente se
vaya acostumbrando a prescindir de su figura como símbolo de seguridad.

Otra variable es el formato del tratamiento, referida a si es grupal o individual. Se señala que el
tratamiento en grupo parece funcionar, pero atendiendo a que los grupos deben ser pequeños, de no
más de 3 a 8 sujetos.

La variable contexto interpersonal se refiere a la implicación de los otros significativos en la

enfermedad y en el tratamiento de los pacientes. Es interesante que los autores hacen aquí un
señalamiento que está muy cerca de las interpretaciones psicoanalíticas: “Quizá algunas formas de
agorafobia representan un conflicto entre el deseo de autonomía y la dependencia en las relaciones
personales(...), o sea, el individuo con agorafobia está atrapado en una relación dominante sin la
habilidad necesaria para activar el cambio.” (p.9). Efectivamente, nosotros lo expresaríamos diciendo que
ante un conflicto intersubjetivo se desarrolla una sintomatología, que es a la vez una expresión del deseo
de independencia y una defensa contra éste, por la ansiedad que provoca. Los autores no consideran
que pueda hablarse de un tipo de pareja determinada como sistema específico que predispone a la
agorafobia, pero sí ven muy importantes los sistemas interpersonales en que está inmerso el paciente
para que la enfermedad se mantenga o se supere, y consideran que una relación insatisfactoria puede
precipitar una crisis de pánico y también contribuir a su mantenimiento. Lo interesante aquí es que
implican a los otros significativos en el tratamiento, ya que se ve que está en relación con los buenos
resultados de la terapia a largo plazo, o sea con la consolidación de la cura. Otro factor a tener en cuenta
es que si no se incluye al otro la mejoría de paciente puede tener efectos negativos sobre la pareja por el
cambio de roles que implica la superación del trastorno.

Sobre las variables del terapeuta, el señalamiento más interesante es que, aunque la empatía, calidez e
interés genuinos son factores que se relacionan con la mejoría, un estudio de 1995 dejó ver que en
distintos puntos de la terapia son distintos los factores que cuentan, porque apareció como un factor
positivo el grado de empatía en la primera sesión, pero en sesiones posteriores el factor más positivo
eran las interpretaciones y confrontaciones. O sea, diferentes estilos de interacción son especialmente
ventajosos en distintos momentos de la terapia.

También se analizan estudios empíricos sobre algunas variables del cliente o paciente. Por ejemplo, no
parece que esté relacionada la depresión inicial con menores efectos de la terapia cognitivo-conductual
sobre el trastorno. Sí parece que hay una relación entre nivel educativo y social y el abandono del
tratamiento, así como con un menor efecto; esto es explicado como reflejo de una menor dedicación al
tratamiento por las demandas propias de la vida en personas con economía precaria, ya que llevar a
cabo el tratamiento implica convertirlo en prioridad durante los meses que dura. Por otra parte, señalan
como factor positivo la comprensión del problema por parte del cliente, en el sentido de que éste llegue a
tener una idea de cual es la naturaleza de su trastorno que coincida con la idea en la que se basa el
enfoque terapéutico cognitivo conductual –frente a una concepción más médica, o una concepción
psicoanalítica. Así que más que comprensión del problema, nosotros llamaríamos a este factor la
identificación del paciente con el enfoque teórico representado por el terapeuta.

Por último, el factor consistente en la existencia de tratamiento farmacológico concurrente con la

terapia psicológica. Aunque no todos los estudios son concluyentes, señalan los autores que hay razones
para creer que los medicamentos, especialmente aquellos que producen un rápido cambio de estado, de
actuación rápida y potente, que se toman como una necesidad básica -como la benzodiazapina y los
betabloqueadores- tienen una relación perjudicial para la terapia cognitivo conductual. Y esto por varias
razones: 1) porque los pacientes pueden atribuir el éxito terapéutico a la medicación, y así, al no sentir
que ellos han ganado control sobre sus emociones, cuando la medicación se retira se puede producir una
recaída, o bien los sujetos mantienen una medicación baja porque sienten que la necesitan para
funcionar; 2) los medicamentos pueden asumir el rol de “señal de seguridad” (lo que llamamos objetos
contrafóbicos), y la dependencia de estas señales contribuye a mantener el miedo y la evitación; 3) los
medicamentos pueden bloquear los síntomas físicos de la ansiedad y el pánico, y estos síntomas son
necesarios para la exposición interoceptiva, o sea la exposición a lo que se teme con objeto de aprender
que no ocurre nada malo; 4) por último, el aprendizaje que tiene lugar bajo la influencia de los
medicamentos puede no generalizarse al tiempo en que se retiran éstos, con lo que puede darse la
recaída. Todo esto se ve avalado por el estudio que los autores realizaron, expuesto en el apartado
siguiente. Es cuestión abierta si, en conjunto, estas aserciones sobre los inconvenientes del tratamiento
farmacológico podrían ser trasladables al tratamiento psicoanalítico.

Estudio comparativo multizona sobre resultados del tratamiento cognitivo-conductual para el

trastorno de pánico

Los autores llevaron a cabo un estudio empírico que comparaba efectos de tratamiento simple cognitivo
conductual con los efectos de combinar este tratamiento con tratamiento farmacológico con imipramina,
llevados a cabo con sujetos con trastorno de pánico y agorafobia limitada. El estudio es “multizona”
porque se llevó a cabo por un lado en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos psicológicos, y
por otro, en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos farmacológicos; de este modo pretendían
evitar los efectos “lealtad”, en los que los tratamientos actúan mejor en las zonas donde los terapeutas
están comprometidos con una determinada aproximación teórica. No se observó ninguna diferencia entre
los resultados de las distintas zonas.

El estudio se llevó a cabo entre 1991 y 1998 con 313 pacientes con Trastorno de pánico. A un grupo se le
asignó sólo imipramina, a otro terapia cognitivo conductual (sólo, a otro placebo sólo, a otro terapia
cognitivo-conductual más imipramina, y a otro terapia cognitivo-conductual más placebo. Los resultados
fueron los siguientes: todos los tratamientos fueron mejores que el placebo, el tratamiento combinado
terapia cognitivo-conductual más imipramina mostró más eficacia que los tratamientos simples durante
los meses en que se llevaba a cabo el tratamiento –aunque apenas había diferencia entre la combinación
terapia cognitivo-conductual más imipramina y terapia cognitivo-conductual más placebo-, pero en la fase
de seguimiento, seis meses después de interrumpir el tratamiento de terapia cognitivo-conductual, un
número importante de sujetos que tomaba medicación recayó.

En resumen, se evidenció que cuando se combina terapia cognitivo conductual con medicación hay
mayor riesgo de recaída que cuando se aplica terapia cognitivo-conductual sola. Aunque a corto plazo
parezca haber alguna ventaja de la combinación del tratamiento psicológico con el farmacológico, a largo
plazo los autores plantean que puede ser desventajoso.

El tratamiento

A continuación expondremos detenidamente el tratamiento llevado a cabo bajo esta óptica, a través de
un caso particular que es descrito sesión por sesión. La exposición tiene dos fases, una primera de
valoración o diagnóstico, y otra de tratamiento propiamente dicho. Si bien los autores se han detenido
primero en explicar las técnicas usadas y después en exponer las sesiones en que las han ido aplicando
con esta paciente en concreto, nosotros procederemos de otro modo. Iremos viendo las sesiones y,
sobre la marcha, nos detendremos en la explicación de las técnicas de tratamiento utilizadas, que en
conjunto forman un protocolo estandarizado que ellos reúnen bajo el nombre de PTC.

Descripción del caso

Se trata de Jane, una mujer de 33 años, casada y madre de dos hijos, que acude a la consulta después
de 3 años padeciendo ansiedad crónica y crisis de pánico. La primera crisis que recuerda fue en ocasión
de conducir hacia la casa de su abuela, que estaba muriéndose. Recuerda haber sentido que todo se
movía lentamente como si los coches estuvieran quietos, y un sentimiento de irrealidad y de
desconexión, además de la sensación de falta de respiración. Llegó a su destino por la importancia del
momento, pero al final del día reflexionó que había sido muy afortunada de no haber tenido un accidente.
Semanas después tuvo otro incidente mientras conducía por la autopista, esta vez sin la presión anterior
de la muerte de su abuela. Se asustó porque no encontraba explicación de ese sentimiento, aparcó a un
lado de la carretera y llamó a su marido que fue a buscarla.

Ahora Jane tiene esos sentimientos en muchas situaciones. En la descripción que hace de sus crisis de
pánico resalta el sentimiento de irrealidad, de separación, y la falta de respiración, el aumento de la tasa
cardíaca y un miedo a lo desconocido. Cualquier situación que le produzca una sensación de irrealidad
similar le resulta ahora temible para Jane, como puede ser la hora del día en que anochece, o
concentrarse en una tarea durante un tiempo largo. Tiene una prescripción de Klonopin (alto potenciador
de benzodiazepina), aunque raramente lo usa por el miedo a que la droga le altere la conciencia. Está en
continuo estado de alerta, y ha dejado de tomar café, o de hacer ejercicio, por las sensaciones que
podría acarrearle. Para conducir, se limita a un radio de 10 millas alrededor de su casa. También la ponen
ansiosa los lugares llenos de gente. Se siente segura con su marido y con su madre, aunque estando en
“su zona” puede hacer cosas sola.
Jane describe que se siente muy distinta a como era antes, muy asustadiza y débil. Con veintipocos años
tuvo un incidente con drogas –marihuana- que le hizo sentir también pérdida de control y se asustó de
pensar que podría no volver a la realidad, desde entonces no ha tomado drogas ilegales. De pequeña, y
en su adolescencia, era tímida, pero a partir de los 20 fue sintiéndose cada vez más cómoda con la
gente. Sin embargo, desde que sus crisis empezaron se preocupa de que los demás la vean extraña.
Pero esa ansiedad social se limita a las crisis de pánico, no se ha generalizado a otros temas.

Su apetito es bueno, pero no duerme bien, y al menos una vez en semana se despierta de repente en
mitad de la noche muy asustada. Aunque tiene preocupaciones diversas, como sus hijos o sus padres,
éstas no son excesivas, y su ansiedad flotante es siempre por la posibilidad de tener sensación de
irrealidad. En cuanto a la vida profesional, trabaja a tiempo parcial llevando una empresa que poseen ella
y su marido. En este encuadre se siente más segura y exitosa. Pero en ocasiones se deprime pensando
las cosas que no puede hacer, como viajar, y pensando que quizá nunca pueda superar su ansiedad.

La valoración

El análisis que llevan a cabo comprende diferentes pasos.

Entrevistas

Se le da importancia a la entrevista, si bien consideran que lo mejor son las entrevistas estructuradas, ya
que las consideran más fiables de cara a hacer un buen diagnóstico diferencial. Los autores citan
diferentes entrevistas estandarizadas que se han elaborado de acuerdo a los criterios del DSM-III o DSM-
IV -remitimos al lector interesado en estas referencias a la obra original-, y exponen una hoja del
cuestionario pasado a Jane. En este caso, se trata de afinar el diagnóstico diferencial viendo si Jane
tiene fobia social, ya que ella sufre crisis en situaciones sociales y se preocupa sobre si los demás la
notan ansiosa. Pero, a pesar de su historia de timidez, en el momento actual su incomodidad entre la
gente está basada en la posibilidad de sufrir una crisis de pánico, por lo que se considera mejor incluir su
angustia social bajo el dominio del trastorno de pánico. Se resalta que, si Jane dijera que sólo
experimenta crisis de pánico en situaciones sociales entonces sería más probable un diagnóstico de
fobia social; y si ella tuviera crisis de pánico, pero además estuviera preocupada por cosas que podría
decir o hacer en situaciones sociales independientemente de que tuviera pánico o no, en ese caso podría
realizarse un diagnóstico doble de trastorno de pánico y fobia social.

Evaluación médica

Recomiendan en general que haya siempre una evaluación médica, de cara a que previamente al
diagnóstico se eliminen otras alternativas. La evaluación médica incluye estado de la tiroides, intoxicación
por cafeína o anfetamina, retirada de droga, o feocromocitoma –tumor de células secretoras de
catecolaminas. Además de otras condiciones que podrían exacerbar un PD/PDA, aunque este continúe
después de tenerlas bajo control, ya que estas alteraciones somáticas inducen sensaciones físicas que
coinciden con las temidas, es decir, con la fisiología de la ansiedad. Son el prolapso de la válvula mitral,
asma -produce falta de aire-, alergias, e hipoglucemia -produce mareo y debilidad.

Autoobservación (self-monitoring)

Esta es una parte interesante y muy específica de este abordaje teórico. Una cuestión central en esta
aproximación es que se diferencia claramente entre dos tipos de autoconciencia. Una autoconciencia
subjetiva, que consiste en el recuerdo que el sujeto tiene de sus crisis de pánico, que lleva a
descripciones como “Me siento horrible –es peor que lo que nunca ha sido-, mi cuerpo entero está fuera
de mi control”, o sea el sujeto hace una interpretación de su pánico que está sesgada por recuerdos de
episodios pasados, efectuados en momentos de ansiedad, y esto puede hacer que aumente su pánico
objetivo, real. Para contrarrestarlo, se promueve la autoconciencia objetiva, que se muestra en
descripciones en las que el paciente ubica sus síntomas dentro de escalas, como “Mi nivel de ansiedad
está en 6 –mis síntomas incluyen temblores, mareo, sentimientos de irrealidad y falta de aire –y este
episodio duró 10 minutos”. Se considera que promover la autoconciencia objetiva es terapéutico en sí, ya
que reduce el afecto negativo, y además es útil para ir juzgando el proceso de tratamiento y para utilizarlo
como material para discutir en las sesiones.

En este momento se trata de que la paciente rellene una hoja de registro estandarizada, el “Registro del
ataque de pánico”, tan pronto como sea posible después de tener una crisis de pánico. La hoja de
registro es del tamaño de la cartera y ha de llevarla siempre consigo. Además hay otra hoja de registro
para rellenar al final de cada día, donde se contesta sobre el nivel de ansiedad, depresión y preocupación
sobre la angustia (“Registro diario del estado de ánimo”). Por ultimo, se lleva un diario con las actividades
realizadas.

Se señala que respecto a la autoobservación suele presentarse el problema de la disconformidad del

paciente. La causa más común para esta disconformidad es que el sujeto piensa que medir sus crisis le
va a producir más ansiedad, sobre todo si se trata de sujetos evasivos, cuyo estilo de afrontamiento
consiste en no pensar en el problema. En el caso de Jane, el recordar su ansiedad desencadenaba en
ella preocupaciones muy fuertes sobre la pérdida de contacto con la realidad.

Ante esto, la técnica propuesta es explicar al paciente la utilidad de la autoobservación, la diferencia

entre lo objetivo y lo subjetivo, asegurarle que la ansiedad bajará si se persevera en la tarea. Por otra
parte, el terapeuta está siempre corrigiendo los registros de autoobservación del cliente, produciendo una
retroalimentación correctiva sobre el método seguido al principio de cada sesión.

Como ya vamos viendo, es muy importante en esta aproximación la colaboración con el paciente, la
alianza con su parte racional y más sana, que desea la cura. Es un tratamiento caracterizado por su
énfasis en llevarse a cabo en todo momento con la mente consciente del paciente. Evidentemente, con la
contrapartida de minimizar la importancia de las motivaciones y los significados inconscientes.

Los cuestionarios estandarizados

Se refieren aquí a cuestionarios de autoinforme estandarizados que sirven para aportar mucha
información que se considera útil para el tratamiento, como una lista de situaciones agorafóbicas
evaluadas según el grado de evitación, o una medida de las creencias amenazadoras sobre las
sensaciones corporales, o bien un cuestionario para obtener información específica sobre cuáles son la
sensaciones corporales más temidas. Por su parte, los autores han desarrollado dos inventarios de
autoinforme estandarizados para utilizar con el trastorno de ataque de pánico. De nuevo, remitimos al
lector al original si estuviera interesado en estas referencias.

Test conductuales

Son test para medir el grado de evitación de situaciones específicas, que pueden ser estandarizados o
diseñados individualmente. Los autores piensan que estos últimos son más interesantes por adaptarse al
sujeto en cuestión. Para elaborar el test se identifican de 3 a 5 situaciones individualizadas que el cliente
señala como estando en un punto determinado entre tener algo leve y algo extremadamente dificultoso.
Por ejemplo, conducir en la salida a una autopista, esperar en la cola de un banco, o comprar en un
supermercado durante 15 minutos. Se miden para cada situación los niveles de ansiedad y de
aproximación -desde rechazar la tarea, intentarlo pero escapar, o completar la tarea.
La importancia de estos test diseñados con cada cliente reside, de nuevo, en la aproximación a la
conciencia objetiva, ya que los sujetos suelen subestimar lo que realmente pueden conseguir. Por otra
parte, revelan información importante para el tratamiento, y de la que el sujeto no es plenamente
consciente. Por ejemplo, en el caso de Jane, se vio la importancia del papel que la luz del día o de la
noche tenía para ella cuando en un test conductual se le pidió que condujera un tramo de carretera en un
test conductual, y ella contestó que era demasiado tarde para conducir –el crepúsculo le hacía sentir que
las cosas eran irreales. También se descubrió a través de este test que ella necesitaba la refrigeración
mientras conducía, porque el aire fresco en la cara la ayudaba a sentirse en contacto con la realidad.

Por otra parte, también puede ocasionalmente usarse medidas psicofisiológicas para de nuevo aportar
información que resalta la discrepancia entre el informe subjetivo del paciente sobre sus síntomas y la
excitación fisiológica real. De este modo, un aserto como “Estoy seguro de que mi presión sanguínea es
tan alta que podría tener un ataque de apoplejía –derrame cerebral- en cualquier momento” podría ser
contrastado.

La terapia cognitivo-conductual

El tratamiento tiene como objetivo modificar la evaluación disfuncional, catastrófica que el paciente
realiza de sus crisis de pánico y la ansiedad, la respuesta de hiperventilación, las reacciones de miedo a
las señales físicas, y la evitación de situaciones. Para esto, lo primero que se hace es aportar
información sobre en qué consiste la respuesta de ataque-huida. Esta información está reflejada en un
folleto explicativo que se da al cliente para leer en el momento oportuno, y así se les enseña que las
sensaciones que experimenta son normales y no perjudiciales, son respuestas normales de miedo para
las que todo organismo está preparado en el caso de percibir algún estímulo peligroso, respuestas que
no son peligrosas ellas mismas, por más que puedan ser incómodas o desagradables. Es decir, la
elevación del ritmo cardíaco, la sudoración, la hiperventilación que produce mareo o sentimiento de
irrealidad, no son peligrosos para el organismo; por el contrario, se explica al cliente, son sólo
mecanismos fisiológicos adaptativos en determinadas situaciones. Vemos que es un tratamiento en el
que se aporta mucha información, es una aproximación muy pedagógica.

En segundo lugar, otra parte del tratamiento está dirigida a identificar las creencias aberrantes del
paciente, y a desafiarlas, es decir, a combatirlas con argumentos racionales.

Tercero, se aporta información concreta sobre los efectos de la hiperventilación en las crisis de pánico, y
se entrena al sujeto en el control respiratorio.

Cuarto, se expone al sujeto repetidamente a sensaciones internas (exposición interoceptiva) de modo

que les pierda miedo, mientras se practican las técnicas respiratoria y cognitivas.

Por último, se trabaja la exposición in vivo a las situaciones temidas y evitadas normalmente por el
paciente. Por tanto, primero se ha trabajado sobre el pánico, y después se trabaja sobre la agorafobia,
pues según los estudios empíricos, resulta más útil esta secuencia.

A la luz de los datos, el tratamiento cognitivo conductual se ha probado muy efectivo. Aun así, los autores
hacen matizaciones, como que es más efectivo para el pánico solo que cuando se acompaña de
agorafobia severa, o que el grado de eficacia depende también de factores como el nivel educativo del
paciente

Vamos ahora a describir el tratamiento de Jane sesión por sesión, deteniéndonos en la descripción de las
técnicas utilizadas.
Sesión 1

En esta sesión se ayuda al paciente a identificar las situaciones en que suele darse la ansiedad y las
crisis de pánico, y especialmente se le ayuda a identificar los desencadenantes internos. Recordemos
que según esta concepción la angustia se produce porque de forma inconsciente se percibe una leve
alteración fisiológica que desencadena miedo por haberse producido un condicionamiento. Se trata de
localizar por tanto esa respuesta interna.

Jane al principio se muestra perpleja sobre cuándo empieza el pánico, no ve ninguna razón de porqué
ocurre. Pero el terapeuta insiste, “¿Qué es la primera cosa que nota que le dice que va a tener una crisis
de pánico cuando está conduciendo por la autopista?” En esta situación, al igual que cuando está en
casa, Jane hace referencia a un sentimiento de irrealidad, de que los coches se mueven muy despacio.
De ahí se concluye que son esas las sensaciones que alertan a Jane y empiezan a desencadenar el ciclo
del miedo.

Una vez hecho esto, se ofrece ya la paciente una explicación racional de qué es la ansiedad,
describiendo sus tres aspectos, fisiológicos, cognitivos y conductuales; y se le pide que describa ella
misma qué siente, qué piensa y qué hace cuando tiene una crisis de pánico. Siguiendo los propios
relatos detallados de Jane de lo que va sintiendo, pensando y haciendo desde que empieza a tener la
crisis, se va mostrando cómo funciona el ciclo. El terapeuta la lleva primero a ver que lo primero fue una
sensación física (la cabeza ligera, las manos laxas), y después acudieron a su mente pensamientos
sobre esas sensaciones –“podría disolverse en la nada”-, lo que la llevó a sentirse más ansiosa. Al
volverse más ansiosa, las sensaciones físicas y los pensamientos de que algo malo va a ocurrir se
intensificaron. Así se le muestra a Jane que una reacción alimenta a otra creando un círculo vicioso. Por
tanto, se le muestra también que si se hubieran evitado los pensamientos que asustan, la ansiedad y el
miedo no se habrían desarrollado.

De hecho, los pensamientos que más preocupan a Jane, que son el sentimiento de irrealidad, de
desconexión o separación, el temor a quedarse siempre en ese estado, de no controlar y de volverse
loca, son todos explicados en esta aproximación por una interpretación disfuncional o maladaptativa de
sus primeras sensaciones. La disminución de riego sanguíneo cerebral debido a la elevación de la
excitación autonómica, la preparación del organismo para la respuesta de ataque-huida, produce
sensación de mareo, visión borrosa, confusión, sensación de irrealidad -como si estuviera en un sueño.
Luego, la interpretación disfuncional y catastrofista de ese estado -como que es algo peligroso y que
significa que puede estar volviéndose loca- es lo que hace que aumente la ansiedad y por tanto los
síntomas de ésta.

Algo que hace muy diferente esta aproximación e la psicoanalítica es la poca importancia que se
le da al conjunto de factores causales que originan la primera crisis de pánico -a los posibles
conflictos inconscientes, a la historia infantil, a la relación con las figuras significativas, a duelos
no elaborados, a traumas narcisistas, etc. (ver, para un enfoque psicoanalítico de los trastornos
de pánico, Bleichmar 1999). A diferencia de esta aproximación, los autores explican a los clientes
que no es necesario conocer las razones de la primera crisis de pánico para beneficiarse del
tratamiento. Los autores dicen que de todas formas se explora en cada cliente los estresores que
rodearon la época del primer ataque, para explicar cómo la ansiedad pudo haber incrementado la
excitación física y favorecido la aparición de esquemas cognitivos llenos de peligro. Pero en la
sesión con Jane, esta parte no está transcrita, lo que da una idea de realmente la poca
importancia que esto tiene en esta conceptualización.

Del mismo modo, no se indaga sobre el significado particular que puede tener para Jane el
sentimiento que más le preocupa, que es la irrealidad, la separación. En una sesión posterior,
surge espontáneamente esta cuestión cuando Jane asocia ese temor con el hecho de que su
primo perdió la razón y que a ella podría pasarle lo mismo, pero no es éste, como lo sería en una
orientación psicoanalítica, un camino a seguir desde un principio.

Sí es interesante que en la primera sesión, Jane tuvo una crisis de pánico, en respuesta a la información
que estaba recibiendo sobre el tratamiento completo. Empezó a sentirse incapaz de seguir el tratamiento,
de no poder controlar la ansiedad en los ejercicios, y llegó a angustiarse hasta tener que abandonar la
sala e ir a buscar a su marido que la esperaba fuera. El terapeuta aprovechó esto para describir paso a
paso lo que había ocurrido, se analizó el aquí-ahora, a la luz de la visión que se tiene del proceso, y se
mostró así a Jane, quien al final consigue calmarse.

Se asigna trabajo para casa, que es algo que nunca falta en el plan de tratamiento. De momento, este
trabajo consiste en la autoobservación, siguiendo los protocolos estandarizados que antes se han
descrito, para ir aumentando la conciencia objetiva. Y se le indica a la paciente que observe su miedo y
su ansiedad a la luz siempre de los sistemas de respuesta que se han explicado en la sesión.

Sesión 2

En esta sesión se continúa con los objetivos anteriores de describir la fisiología subyacente a la ansiedad
y el pánico, y se explican los conceptos de hiperventilación y condicionamiento interoceptivo. Se le da
ahora a la paciente el folleto detallado para que lo lea después de la sesión.

Como vemos, la labor didáctica, educativa, sigue siendo fundamental. Se explica ahora el valor para la
supervivencia que tiene la ansiedad y el pánico, las bases fisiológicas de estas respuestas, y también el
papel de las creencias cognitivas que median sobre las sensaciones corporales, el concebirlas como
perjudiciales, dañinas. Con esto se persigue reducir la ansiedad al ver la explicación de porqué se tiene
pánico, y además hacer que la paciente crea, que se convenza, de la utilidad del tratamiento.

Señalan los autores que esta sesión fue muy importante para Jane, porque la incapacidad para explicar
sus crisis de pánico era una fuente de angustia para ella. Jane se muestra sorprendida de que los
sentimientos que tiene son los mismos que tendría si viera a un ladrón entrar en su casa. El terapeuta le
hace ver que en el caso de un ladrón, ella no estaría centrando su atención en sus sensaciones, sino en
el ladrón, mientras que en la crisis de pánico es al revés, por lo cual el miedo a las sensaciones
intensifica las mismas sensaciones.

Jane también pregunta cómo puede ser protectora para ella la sensación de irrealidad. El terapeuta le
muestra que son los eventos fisiológicos los que están para proteger, no la sensación subjetiva, que el
resultado final de todo el proceso. Aunque la sensación de irrealidad no sea protectora, los cambios en el
flujo sanguíneo del cerebro y la sobrerrespiración sí lo son –como manifestaciones del sistema de
ataque-huida. Sólo que ella no es consciente más que del final del proceso.

Se anima a Jane a implicarse en la lectura del folleto que le han proporcionado, subrayando las partes
que le parezca más importantes –basándose en la consideración de que el esfuerzo en el aprendizaje
favorece la retención a largo plazo del material aprendido.

Sesión 3

En esta sesión el objetivo es el control respiratorio.

La reeducación respiratoria
Éste es uno de los componentes del tratamiento cognitivo-conductual. La base reside en que según esta
concepción de la crisis de pánico, ésta se produce entre otras cosas por cambios respiratorios inducidos
por la angustia, que en sí mismos provocan miedo porque se perciben como amenazadores. O sea, la
ansiedad hace que se aumente la respiración, produciendo hiperventilación –aumento de oxígeno en la
sangre- pero, sobre todo como factor etiopatogénico, a la disminución del anhídrido carbónico, que
conduce esto último a una vasoconstricción de las arterias que aportan sangre al cerebro, lo que lleva a
sensaciones de mareo y confusión. Estas sensaciones se interpretan como dañinas, lo que aumenta la
ansiedad, que a su vez sigue alterando la respiración.

Lo primero que se hace con Jane es pedirle que se ponga de pie y respire rápida y profundamente como
si estuviera inflando una pelota, durante medio minuto. Es decir, se le hace practicar la hiperventilación
voluntaria. Después de esto se les pide que se sienten, cierren sus ojos y respiren muy lentamente, con
pausas al final de cada respiración, hasta que hayan desaparecido los síntomas. Se pretende con esto
hacerle ver que los síntomas que notan en la sesión son similares a los que pueden sentir en una crisis
de angustia: mareo, confusión, irrealidad.

La segunda fase consiste en enseñar las bases fisiológicas de la hiperventilación. Hay un folleto
especialmente dedicado a esto. Se pretende así ir eliminando las creencias disfuncionales que tienen los
pacientes de los síntomas de hiperventilación, creyendo que son dañinos, y sustituirlas por una
información racional.

El tercer paso es enseñar el control respiratorio. Se empieza enseñando a respirar con el diafragma,
más que con los músculos pectorales, además de pedirle a la paciente que se concentre en la
respiración, contando las inhalaciones, y relajándose al expirar. El terapeuta va modelando y corrigiendo
a la paciente mientras que ella practica en la consulta. De momento sólo es esto, pero más adelante se
utilizará el control respiratorio para intentar relajarse en los momentos de ansiedad o pánico. Esto se
hace sólo cuando se ha practicado bastante la respiración en sí y ya se maneja con soltura.

Sobre la eficacia de la reeducación respiratoria dentro del tratamiento, no está clara la misma. Siempre
se suele combinar con las demás técnicas pero, sobre todo, la cuestión es que no se sabe es en qué
radica esta eficacia. Se piensa por ejemplo que la respiración afecta no por sí misma sino a través de la
distracción que conlleva el concentrarse en ella, o bien a través del sentimiento de control que produce.

Jane tiene el error, que es usual, de considerar que con este método impedirá perder el contacto con la
realidad, desaparecer. El terapeuta le explica que el contacto con la realidad no lo perderá de ninguna
manera, eso es una creencia suya, pero que el respirar puede ayudarla a relajarse y así es menos
probable que sienta esa sensación de irrealidad.

El trabajo asignado para casa es continuar la autoobservación, y además practicar la respiración

abdominal.

Sesión 4

En esta sesión se sigue trabajando el control respiratorio, revisando cómo ha ido durante la semana.
Jane está algo decepcionada de que le cuesta trabajo y el terapeuta la tranquiliza diciéndole que es una
habilidad que hay que ensayar. Se practica de nuevo en la sesión. Y se empieza con la reestructuración
cognitiva.

La reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva va dirigida a diversos objetivos: identificar y tomar conciencia de las
evaluaciones disfuncionales de las sensaciones corporales, es decir, de la interpretación que el sujeto
hace de las sensaciones como peligrosas, dañinas, amenazadoras, aprender que estas interpretaciones
por un lado son irracionales, y además son maldaptativas porque contribuyen a aumentar el miedo y por
tanto desarrollan el ciclo que hace crecer la angustia hasta la crisis.

Se empieza explicando a Jane que cuando alguien está ansioso se suele producir errores del
pensamiento, de manera que ella comprenda que le puede pasar. Se trata de ver que estos errores de
pensamiento tienen, también, al igual que las respuestas fisiológicas y conductuales, una función
adaptativa y protectora en principio: si alguien ve un peligro como probable y digno de prestarle atención,
la oportunidad de sobrevivir es mayor que si lo minimiza. Sin embargo, en el caso de ausencia de
amenaza real, como cuando se producen crisis de pánico, las distorsiones cognitivas son disfuncionales.

Hay una interesante cuestión a que se alude en el folleto explicativo: cuando se pone en marcha el
sistema de ataque-huida con los procesos de excitación fisiológica correspondiente, el propio proceso
automático de respuestas hace que la mente busque la causa del peligro. Como es obvio, no puede
encontrarse ninguna en las crisis de pánico, entonces la mayoría de la gente no acepta no tener
explicación. La respuesta es “Si no hay nada que explique mi angustia y mi ansiedad, entonces algo malo
me debe ocurrir a mi”. Entonces, la mente inventa una explicación como “Debo estar muriéndome,
perdiendo el control, o volviéndome loco”. Aunque nada está más lejos de la realidad, se les dice, porque
el propósito de la respuesta de ataque-huida es proteger al organismo, no dañarlo. Pero esta explicación
desafortunadamente contribuye a aumentar la ansiedad, llevando a la crisis.

Nos detendremos aquí porque nos puede interesar, como psicoanalistas, analizar la ocurrencia de este
tipo de procesamiento automático de la mente. La cuestión es la siguiente. Para la aproximación
cognitivo conductual el comienzo de las crisis de pánico se produce por una serie de razones que en sí
no se consideran importantes: el estrés por presiones en las relaciones, trabajo, prisas, que hace que se
aumente la producción de adrenalina, que prepara al cuerpo para estar alerta. Para esta aproximación lo
importante no es ya porqué surgió en un principio, sino porqué se mantienen las crisis hasta convertirse
en crónicas. Y en este punto hay factores que en psicoanálisis se han desatendido.

Lo interesante es esa aportación del ciclo de reacciones que se alimentan unas a otras. Se trata de que
si el sujeto tiene miedo, y no encuentra algo de lo que tener miedo, automáticamente considerará la
medida de su miedo como la medida del peligro real. Esto lo podemos ver en otros tipos de fobia. Se
trata de un movimiento automático del funcionamiento cognitivo, por el que se presta atención a las
emociones como indicadores o señales del peligro real. La angustia señal, en términos freudianos, es
adaptativa en cuanto que avisa de un posible peligro, pero no lo es cuando se ha aprendido que una
determinada situación es peligrosa –sin serlo- y entones se trata de desaprenderlo.

Hoy día sabemos por las aportaciones en la neurociencia –LeDoux, por ejemplo- que muchas señales de
miedo son indelebles, que no vamos a dejar de sentir miedo en muchas situaciones en que hemos tenido
una historia que nos llevó a ello; y esto implica que necesitamos trabajar con el miedo en el sentido de
aprender a desconfiar de éste como señal, de no prestarle atención como indicador, de desdramatizarlo y
verlo como una reacción emocional automática que se irá por sí sola, aunque pueda llegar a ser muy
displacentera. Algo así como mostrar el carácter totalmente subjetivo del miedo, deformante de la
realidad, para desposeerlo de su carácter de indicador interno fiable.

El tema no es cómodo para los psicoanalistas, porque estamos un tanto especializados en hacer justo el
movimiento lo contrario: recuperar emociones. En otras patologías de lo que se trata es de poner en
contacto al sujeto con sus emociones negadas, desplazadas, proyectadas, se trata de rescatar
emociones de las que el sujeto se defiende. La cuestión es que la emoción puede ser algo que está en
exceso presente en la mente del sujeto, a lo que se presta demasiada atención, y que por ello provoca
distorsiones cognitivas que acaban en una mayor angustia. Así que en la terapia el sujeto tiene que
aprender a soportar el inicio automático de esas emociones sin considerarlas indicadores fiables de
peligro, se trata de ubicar su significado.

Seguimos con la sesión de Jane. Uno de los primeros objetivos de la reestructuración cognitiva es
enseñar a los pacientes a tratar sus pensamientos como hipótesis o suposiciones, más que como
hechos. Se intenta que el sujeto tome distancia de sus pensamientos y los vea como una de las
interpretaciones de la realidad, entre otras, que ha de ser sometida a prueba. Se le explica también al
paciente la noción de pensamiento automático.

El terapeuta intenta que Jane llegue a especificar, detrás de una expresión muy general sobre una crisis
de pánico en el cine durante esa semana “Me sentí terriblemente, podría ocurrir algo malo” lo que
nosotros podríamos llamar “fantasías” temidas. ¿Qué es lo que en concreto se teme que podría ocurrir?
Se trata de detallar el contenido de pensamiento. De este modo, Jane llega a expresar lo siguiente “Que
podría quedarme para siempre en un estado mental diferente –nunca volvería a la realidad. Podría
volverme tan loca que tendría que ser llevada del cine a un hospital mental y encerrarme allí para
siempre”.

Una vez que se ha conseguido concretar el contenido específico del pensamiento angustioso, la
reestructuración cognitiva trabaja con dos tipos de errores cognitivos, que tratan sobre 1) el “riesgo” y 2)
la “valencia”. El error de sobrevaloración del riesgo consiste en sobrevalorar la probabilidad de que
ocurra un evento, o sea ver los eventos como probables cuando de hecho es muy improbable que
ocurran. En este sentido, se le pide a Jane que estime si ha sobrevalorado el riesgo de que ocurriera un
acontecimiento en el último par de semanas, dando por seguro que iba a ocurrir, para darse cuenta al
final de que no ocurrió. Jane identifica un evento así, aunque, como dicen los autores que suele ocurrir,
con protestas. Es decir, el paciente siempre piensa que aunque lo que teme no haya ocurrido puede
ocurrir todavía.

Se exploran las razones de esa persistencia en sobrevalorar el riesgo, que para los autores radica en
atribuciones erróneas. Esto es, el paciente ve la causa de haberse librado del peligro en haber
encontrado una salida segura del problema “Si no hubiera tomado el ansiolítico cuando entré en la tienda
la última semana me habría desmayado”, o “Menos mal que me las arreglé para encontrar ayuda a
tiempo”. O bien la causa se atribuye a la suerte. Este tipo de atribuciones causales hace que el sujeto no
se de cuenta de que las predicciones originales son erróneas. Otra razón para esa persistencia en la
sobrevaloración del riesgo es que los clientes piensan que “el gran ataque” todavía no ha ocurrido,
suponiendo así que cuando la crisis aumente en intensidad, entonces sí que se cumplirán los resultados
catastróficos temidos -volverse loco, perder el control morirse.

Ahora bien, ¿qué método utilizan los autores para cuestionar el error de sobrevaloración del riesgo?
Poner al sujeto a pensar en la evidencia de esos juicios de probabilidad. Y esto se hace con un estilo
socrático. Efectivamente, en la transcripción se evidencia cómo el terapeuta va preguntando para que
sea Jane la que llega a conclusiones, instándola a examinar su propio pensamiento, a ver la evidencia
racional de sus suposiciones sobre que ocurra lo que teme.

En este dialogo, surge un tema que con una orientación psicoanalítica se hubiera tenido mucho
más en cuenta. Jane habla de un primo segundo que perdió la razón con 25 años, y se cronificó, y
habla de una ocasión concreta en que lo vio con el contacto con la realidad perdido por completo.
Ella se identifica con ese primo, teme que le ocurra lo mismo. Esta vivencia -una vivencia
emocional que podría ser lo suficientemente fuerte como para haber sido traumática y haber
tenido un papel importante en el desencadenamiento de los síntomas- no es explorada en este
enfoque, en el sentido que lo haría un psicoanalista de profundizar en los sentimientos que
surgieron o se asociaron con ella, sino que se sigue utilizando la argumentación racional sobre el
parecido o diferencia entre la situación de su primo y la de ella. De este modo, Jane llega a
concluir que realmente la posibilidad de perder el contacto con la realidad, como su primo, es
muy remota y que, quizá, la explicación de los sentimientos de irrealidad está más bien en la
hiperventilación, no en que se parezca a su primo en absoluto.

Sesión 5

En esta sesión se empieza a utilizar el control respiratorio aplicado a situaciones de ansiedad. Esto
es, considerando que ya ha desarrollado suficiente habilidad en la respiración abdominal, se le pide a
Jane que la practique en momentos como cuando está sentada en el despacho, o cuando está en el
coche esperando que la luz del semáforo cambie, o sea, practicarla en momentos del día que no sean
reaseguradores como lo son la consulta del terapeuta o el hogar.

Por otra parte, se amplia la reestructuración cognitiva al segundo error cognitivo, el error de valencia
(catastrofismo). Este error implica ver un evento como peligroso, insoportable, catastrófico cuando
realmente no lo es. Se pone de manifiesto en frases como “Si llegara a desmayarme, la gente pensaría
que soy débil y eso sería insoportable”, o “Las crisis de pánico son la peor cosa que pueda imaginarse”.
O sea, en este caso la labor terapéutica consiste en “descatastrofizar”.

El terapeuta hace que Jane se imagine que ocurre lo que teme y analiza con ella qué consecuencias
tendría realmente, o qué podría hacer si ocurriera. Por ejemplo, si perdiera el control y se pusiera a
chillar, podría explicarle a la gente que estaba teniendo un mal día, podría irse y buscar un sitio para
calmarse, si viniera la policía, podría explicarles lo que le pasaba, y si no pudiera, no tardaría mucho en
venir su médico o su marido o un amigo que lo explicaría, etc. O sea, aunque ocurriera lo peor que se
imagina, no sería tan catastrófico como ella lo considera, tendría arreglo.

Se asigna para casa el trabajo de ir aplicando el control respiratorio y de ir identificando y desafiando los
estilos de pensamiento sobrevalorados y catastrofistas.

Sesión 6

En esta sesión se empieza con otra técnica utilizada en este trastorno, la exposición interoceptiva.

La exposición interoceptiva

Esta es una técnica conductual que tiene como objetivo disminuir el miedo a las señales corporales a
través de la exposición sistemática y repetida a estas señales. Y esto se hace practicando ejercicios que
inducen con certeza sensaciones tipo-pánico, como ejercicios cardiovasculares, inhalación de dióxido de
carbono, dar vueltas en una silla giratoria, y practicar la hiperventilación. La exposición se lleva a cabo de
modo gradual.

Una de las bases que justificarían esta técnica estarían, según los autores, en que la tendencia natural a
evitar las sensaciones de miedo sirve para mantener el miedo ya que impide que se corrija la valoración
disfuncional de estas sensaciones. De este modo, el sujeto tiende a evitar, distraerse o buscar elementos
que aporten seguridad tan pronto como nota estas sensaciones. Sin darse cuenta, puede evitar
actividades como hacer ejercicio, ver películas de suspense, las habitaciones con vapor (como ducharse
con la puerta y ventana cerradas), y ciertas comidas o estimulantes. La exposición interoceptiva a
sensaciones desagradables tiene como objeto provocar estas sensaciones temidas de forma repetida el
tiempo suficiente para que el miedo se debilite. La explicación de que se vaya debilitando el miedo es
que se produce una habituación, y que se aprende que no hay peligro real en la situaciones temidas.
Se empieza colocando en una escala la reacción de miedo del paciente ante una serie de ejercicios
estandarizados. El terapeuta sirve de modelo realizando primero cada ejercicio ante el paciente. Después
lo hace éste y se van midiendo el nivel de ansiedad, la intensidad de la sensación, la similitud con las
sensaciones de pánico que ocurren habitualmente, evaluando el ejercicio en una escala de 0 a 8 puntos.
Los ejercicios pueden ser: sacudir la cabeza de lado a lado durante 20 segundos; poner la cabeza entre
las piernas durante 30 segundos y levantarla rápidamente a la posición erguida; correr, o caminar durante
1 minuto; contener la respiración tanto tiempo como sea posible; mantener todos los músculos del cuerpo
en tensión durante 1 minuto, o en posición de empujar tanto tiempo como sea posible; dar vueltas en una
silla giratoria durante 1 minuto; hiperventilarse durante 1 minuto; respirar tan despacio como sea posible
durante 2 minutos, y algunos más. Se trata de producir voluntariamente sensaciones que el paciente
encuentre similares a las que tiene cuando se angustia, y si ninguno de estos ejercicios lo encuentra
comparable, se diseñan otros individualmente –como por ejemplo, se puede provocar susto por un ruido
fuerte y abrupto en medio de la relajación.

Si el cliente dice sentir poco o ningún miedo porque en presencia del terapeuta se siente seguro,
entonces se le pide que intente hacer cada ejercicio solo mientras el terapeuta deja la consulta, o bien en
casa.

Señalan los autores que para una minoría de clientes, al percibir en estas sensaciones una causa
conocida y al estar provocadas en condiciones controladas, el miedo que se induce es mínimo. En estos
casos, se aprovecha para hablar con él sobre las creencias disfuncionales que fundamentan que se
tenga mayor miedo a las sensaciones si se producen de forma natural. Estas creencias consisten en
suponer que las sensaciones impredecibles son más perjudiciales, y son más incontrolables, y si no se
controlan pueden ser dañinas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen miedo de, al menos,
algunos de los ejercicios interoceptivos.

De estos ejercicios que dan miedo se seleccionan al menos 3, sobre una escala de 0 a 8, para que sean
practicados en la sesión siguiente, gradualmente, de acuerdo al índice de ansiedad que produzcan. Para
casa, se sigue asignando tareas de entrenamiento en respiración, autoobservación cognitiva y desafío
cognitivo.

Sesión 7

En esta sesión se empieza revisando el control respiratorio y se anima a los clientes a que vayan
aplicándolo en las situaciones en que sientan ansiedad o sensaciones físicas incómodas. A continuación,
se introduce lo que los autores denominan comprobación de hipótesis. Esta técnica fue creada por
Kelly y es una de las técnicas más empleadas de la psicoterapia cognitiva para la reestructuración
cognitiva. Se trata de diseñar experimentos para tener ocasión de poner a prueba, y así desconfirmar, las
predicciones catastrofistas. Por ejemplo se le pide al sujeto que cuando se sienta mareado permanezca
de pie y sin apoyarse en la pared, para confirmar que no se caerá. En esta ocasión, Jane había predicho,
con una convicción de un 60%- se utiliza una escala de 0 a 100- de probabilidades de que en una cena
de trabajo a la que tenía que asistir durante la semana, “Alguien comentará algo sobre lo rara que
parezco”. Esta hipótesis es puesta a prueba de manera que en la sesión siguiente se examina la
evidencia reunida para ver si apoya o refuta la predicción hecha la semana anterior. De esta forma los
pacientes pueden ver que muy pocas veces que se hacen realidad sus hipótesis catastrofistas, si es que
alguna vez ocurren.

A continuación se pone en práctica la exposición interoceptiva, haciéndolo gradualmente, empezando por

el ejercicio que produce menos miedo de la jerarquía que se estableció en la sesión anterior. El sujeto
tiene que señalar de algún modo - levantando la mano- cuándo empieza a experimentar sensaciones
mientras que hace el ejercicio, y se continúa unos 30 segundos más para evitar la tendencia a evitar
dichas sensaciones. Después se hace una estimación de la ansiedad que el cliente afirma que se ha
producido, y se practican las estrategias de respiración y cognitivas.
Al final, el terapeuta revisa la experiencia de los ejercicios con el paciente. Aquí el terapeuta pone énfasis
en experimentar sensaciones plenamente durante los ejercicios y en concentrarse objetivamente en
ellas, es decir, no distraerse, en identificar las cogniciones que automáticamente funcionan y en desafiar
racionalmente esos pensamientos a la luz de toda la evidencia. El terapeuta ayuda al paciente con
preguntas que faciliten la generalización de lo que se va aprendiendo a las experiencias que se producen
en el entorno natural, como “¿En qué se diferencia esto de cuando se siente mareado cuando está en el
trabajo?”.

Suele ocurrir que a través de estos ejercicios se pongan de manifiesto cogniciones de las que antes no
se era consciente. En este caso, Jane tomó conciencia de que tenía el temor de perder el control de sus
miembros si sentía “espacio” o “ligereza”, algo que estaba relacionado con el miedo a tener un accidente
mientras conducía. Después del ejercicio de hiperventilación, el terapeuta preguntó “¿Qué hubiera
ocurrido si hubiéramos continuado el ejercicio unos 60 segundos?” y así descubrió su miedo a no poder
controlar el movimiento de sus brazos o piernas. Después se desafió esta creencia conductualmente,
haciendo que Jane respirara en exceso durante un tiempo, y después indicándole que caminara,
recogiera objetos, etc.

En la discusión con Jane, el terapeuta hace hincapié en que tanto si los sentimientos de mareo e
irrealidad se producen por ansiedad, por respirar en exceso, o por la dieta, el producto siempre es el
mismo, sensaciones físicas incómodas que no conllevan ningún otro perjuicio, excepto que en
situaciones específicas ella les da un significado determinado.

Para casa se asigna la tarea de practicar a diario los ejercicios interoceptivos, con objeto de que se
generalicen a situaciones que no son el encuadre seguro de la consulta.

Sesión 8

Se continúa con la comprobación de hipótesis y la exposición interoceptiva, y se revisa la practica en

casa, atendiendo a las posibles conductas de evitación como minimizar la duración o intensidad de las
sensaciones provocadas, o limitar la práctica a la presencia de señales seguras. En Jane se dio la
circunstancia de que la practicaba siempre por las mañanas, evitando la hora del crepúsculo que ya de
por sí le provocaba la tan temida sensación de irrealidad. Se siguió combatiendo las creencias
disfuncionales subyacentes a este temor con la discusión socrática.

Sesión 9

Se introduce la exposición interoceptiva “naturalista”, consistente en exponerse a tareas cotidianas

que se han ido evitando por miedo a las sensaciones con las que se asociaban, o bien se realizaban
aguantando la ansiedad. Ejemplos de estas tareas son ejercicios aeróbicos, subir escaleras, comer
comidas que crean sensación de plenitud y se asocian con sensaciones de ahogo, levantarse
rápidamente después de estar sentado, tomar saunas, conducir con las ventanas cerradas y la
calefacción encendida, tomar café, etc. Se crea una lista de actividades temidas que el propio paciente
aporta, y se establece una jerarquía según el índice de ansiedad, Para Jane las actividades fueron: mirar
a través de persianas graduables, ver una película atemorizadora, jugar al tenis, fijarse en las etiquetas
de la estantería del supermercado, concentrarse en una tarea de costura durante una hora, conducir con
las ventanas cerradas y la calefacción encendida, etc.

En la sesión se ensaya y se prepara la exposición, tratando de identificar las cogniciones disfuncionales

que hacen de la actividad algo temido, y ensayando la reestructuración cognitiva de estas cogniciones.
También se van eliminando gradualmente las señales de seguridad o conductas protectoras que los
pacientes usan para sentirse más seguros, como un teléfono móvil, un amuleto de la suerte, caminar
despacio, etc. A esta altura de la terapia, Jane ya tenía pocas crisis de pánico.

Sesión 10

En esta sesión se revisan los ejercicios de exposición naturalista que ha realizado el cliente, preguntando
detalladamente por el modo en que los ha llevado a cabo para así identificar la dependencia inadvertida
de las señales o conductas protectoras a que antes nos referimos. Y se empieza ya la exposición in vivo.

La exposición 'in vivo'

Esta técnica terapéutica se refiere, en este contexto, a exponerse en la vida real a situaciones
agorafóbicas de forma sistemática, repetida. Frente a la exposición interoceptiva naturalista, que tiene
por objeto actividades que son temidas y evitadas, la exposición in vivo se refiere a situaciones en que se
anticipa que ocurrirá la ansiedad y el pánico pero que además es difícil escapar de ellas, o no es posible
encontrar ayuda. Se puede llevar de varias formas: dirigida por el terapeuta versus autodirigida; graduada
versus intensa, soportando la ansiedad versus con escape controlado, y con atención versus distracción.
Los autores analizan las posibles ventajas o inconvenientes de unas y otras modalidades, a la luz de los
datos empíricos, pero no siempre están claras, y una conclusión general es que depende de cada caso.

La base teórica en que se asienta es muy similar a la de la exposición interoceptiva: se considera que a
través de la exposiciones repetidas y sistemáticas a las situaciones temidas se aprende que los eventos
catastróficos son improbables y que no son realmente catastróficos. Ahora bien, señalan los autores que
la extinción del miedo no parece ser el único modo en que la terapia produce sus efectos –lo que se
muestra en el hecho de que se obtienen resultados igual o mejores cuando no se expone al sujeto a
miedo intenso, sino que se le permite al paciente “escapar” de la tarea cuando la ansiedad alcanza un
cierto nivel, como es el caso en la modalidad de “escape controlado”, frente a la de “aguante”. La
explicación dada es que hay además otros mecanismos implicados, y los autores señalan uno: el
aumento de la “autoeficacia” propuesta por Bandura y Williams. Estos autores sostuvieron que una
motivación humana fundamental era el sentimiento de dominio al realizar cualquier tarea, idea que ha
sido retomada dentro del psicoanálisis por Frank (2001), como algo con lo que deberíamos trabajar
directamente. La cuestión es que esto explica que los pacientes que pueden escapar de la situación
cuando su ansiedad alcanza cierto nivel tengan resultados igual o más positivos, y además expresen que
han tenido un sentimiento de control.

En el caso de Jane, se introduce esta técnica a esta altura del tratamiento porque ella ya ha adquirido
suficiente control sobre su ansiedad y su angustia como para proceder a la exposición in vivo con relativa
suavidad. La decisión sobre qué forma de exposición in vivo realizar se toma en conjunción con el cliente,
describiéndole las diferentes opciones y considerando su preferencia, así como la decisión sobre si
implicar o no a otras personas significativas en la terapia. Se conversa también con el paciente sobre
porqué han fallado anteriores intentos de enfrentarse a esas situaciones, lo que suele ser debido a que
esos intentos se han realizado de modo desordenado, breve, espaciadamente, sin sentimiento de control,
y cuando dominaban las creencias disfuncionales, catastrofistas.

Jane tenía dos señales de seguridad: la presencia de su marido, o al menos saber dónde se encontraba
éste, y llevar un ansiolítico consigo, aunque raramente lo tomaba. Se asignó para casa la tarea de que
ella y su marido hicieran una lista de situaciones agorafóbicas, graduadas de acuerdo al nivel de
ansiedad. Cada tarea se definía claramente en sí, no por el nivel de ansiedad experimentado, por
ejemplo, estar dos horas sola en casa durante el día, en vez de estar en casa hasta que se sienta
ansiosa. La lista se realizó de modo que al principio contara con la presencia de sus señales de
seguridad, pero en los últimos niveles de la jerarquía se prescindía de ellos.
Sesión 11

En esta sesión se incorpora al otro significativo al tratamiento. De este modo, el marido de Jane entró en
ésta y en las cuatro sesiones que la siguieron hasta la terminación. Por tanto, esta sesión incluye el
diálogo con el marido de Jane sobre las bases del tratamiento, y sobre lo que la enfermedad de Jane ha
influido en sus vidas cotidianas. Se incluye ahora la visión del marido de la conducta y el miedo de Jane y
hasta qué punto esto le ha afectado, y se le anima a implicarse activamente.

El papel del otro significativo se ve como el de un entrenador, y las tareas como algo a resolver en
equipo. La identificación y el desafío de las cogniciones disfuncionales es ahora labor de ambos, y se
ensaya en la sesión la siguiente tarea de exposición in vivo de modo que el terapeuta pueda corregir a
cada miembro.

En este punto es importante que exista un buen estilo de comunicación en la pareja. Con esto los autores
se refieren por ejemplo a que el otro significativo no magnifique la experiencia de pánico, o a que lo
ayude a aplicar las autoaserciones (las autoaserciones son mensajes que el sujeto se da a sí mismo
para afrontar situaciones ansiosas, frases que se repiten para competir con un procesamiento de
información negativo).

Se instruye al otro para que sea tolerante y paciente, y se cuidan detalles como por ejemplo, usar una
escala de graduación de 0 a 8 para hablar del nivel de ansiedad, especialmente al estar en público,
evitando así el sentimiento de incomodidad asociado a las conversaciones sobre la ansiedad. Pero se
aconseja no evitar los sentimientos ya que la distracción no es buena a largo plazo, por las razones ya
explicadas. Hay también una contención de las preocupaciones de la pareja sobre problemas que
puedan surgir entre ellos, como el temor de que el otro sea demasiado exigente, o pueda enfadarse, o
que el otro crea saber de los sentimientos de la paciente más que ella misma.

La primera tarea de exposición in vivo de Jane y el marido fue sentarse en la fila de en medio en el lado
del pasillo de un local de cine, y esta tarea se estudia y ensaya en la sesión. Ha de practicarse al menos
tres veces en la siguiente semana, y de ellas, al menos una vez Jane debía hacerlo estando sola.

Sesiones 12-15

A lo largo de estas sesiones se va revisando la práctica de la exposición in vivo, y el terapeuta va

supervisando el trabajo de ambos, y se preparan y ensayan las nuevas tareas in vivo para la semana
siguiente. Van surgiendo nuevas cogniciones de peligro que se van afrontando con la misma técnica de
reestructuración cognitiva anterior. Se va controlando la necesidad de escapar de la tarea cuando la
ansiedad sube, permitiéndose cuando se toma como un tiempo fuera de la situación para practicar la
reestructuración cognitiva y así recuperar fuerzas. Y se anima a Jane a no considerar sus dificultades
como fracasos, sino como un característica común de este proceso de aprendizaje.

Cuando el tratamiento se da por terminado, Jane llevaba 8 semanas sin sufrir pánico, rara vez sentía
mareo o sentimientos de irrealidad, y podía conducir distancias largas. Ella y su marido estaban de
acuerdo en continuar las prácticas de exposición in vivo durante algunos meses siguientes, para
consolidar el aprendizaje y continuar la mejoría.

Comentario crítico

Introducirme tan de cerca en la experiencia de un tratamiento llevado desde la aproximación cognitivo-

conductual ha sido provechoso. En primer lugar nos llama la atención las grandes lagunas que
observamos en la visión del terapeuta, al compararlas con nuestro trabajo. Nosotros hubiéramos seguido
una línea de investigación que aquí no se considera en absoluto importante. Intuimos que en esta
carencia radica, al menos parcialmente, los problemas con que estos tratamientos se encuentran.

Detengámonos en este punto. En la conclusión, los autores sostienen que el tratamiento cognitivo
conductual se ha mostrado altamente efectivo, con un índice entre el 80 y el 100% de remisión de los
síntomas al final del tratamiento, beneficios que se mantienen en un seguimiento de al menos 2 años. Sin
embargo, dicen que sigue habiendo dificultades importantes, y para ilustrarlas muestran el caso de un
hombre que, a pesar de tener alto nivel educativo y social, y de comprender perfectamente las bases
teóricas del funcionamiento de la ansiedad y el miedo, se mantuvo durante 5 años con un ciclo de
recuperaciones y recaídas que le hacía volver al tratamiento una y otra vez.

Nosotros atribuiríamos este fracaso a una visión superficial de la problemática de este hombre. Ya hemos
visto que no se profundiza en los motivos que causan el o los ataques iniciales de pánico, y esta es
precisamente nuestra línea de actuación fundamental.

Cualquier psicoanalista con experiencia puede poner ejemplos de “Trastorno de pánico y agorafobia” que
han remitido siguiendo nuestro abordaje, aunque nosotros no podamos aportar la evidencia de datos
sacados de estudios empíricos sobre tantos por cientos de curaciones, recaídas, abandonos, etc. Pero el
hecho es que hay otro camino por el que este trastorno también remite, que es el que nosotros
utilizamos. Por ejemplo el caso de una mujer que llevaba un año sin salir sola de su casa, con un
trastorno de agorafobia desencadenado a raíz de una operación quirúrgica en la que le extrajeron el
útero. Su trastorno remitió por completo con un tratamiento de psicoterapia psicoanalítica de menos de
un año, y la línea seguida consistió en profundizar en los sentimientos que habían surgido a raíz de
aquella operación, sentimientos de desamparo que habían abierto la puerta a otros más antiguos de su
niñez, basados en su relación con una madre que la amenazaba con irse de casa si se portaba mal
-enseñándole las maletas para que fuera convincente esta amenaza. Reviviendo y expresando
sentimientos tanto del pasado como del presente, reinterpretando situaciones, incluyendo la relación
actual con su marido, conectando el sentimiento de desamparo de ahora y el de entonces, repasando la
historia de su vida, las heridas de diversa índole –a nivel de narcisismo, de apego, etc. Todo esto inmerso
en el vínculo terapéutico, en el cual se sintió escuchada, comprendida, y legitimada, lo que la hizo
reasegurarse y recuperar así el sentimiento de confianza en sí misma, en su propio autocontrol y
fortaleza, y también en lo que podía esperar de los otros.

Esta es un brevísima viñeta de la interpretación de las bases en que radica la curación de orientación
psicoanalítica. Estando acostumbrados a este tipo de abordaje no podemos menos que pensar que el
paciente que los autores exponen como caso problemático se hubiera beneficiado de él. Posiblemente, a
pesar de su comprensión racional del problema, este paciente emocionalmente necesitaba un vínculo
más profundo y duradero con el terapeuta –y un análisis de este vínculo. Puesto que a nivel cognitivo no
se le decía nada nuevo cada vez que volvía a la consulta, cabe preguntarse qué obtenía él con esa
reanudación del tratamiento. Y esto de que hablamos no es sino la transferencia, que es lo más
genuinamente característico de nuestro abordaje.

La cuestión es qué factores hacen que un trastorno de pánico con agorafobia sea superado con caminos
terapéuticos tan distintos. Podría ocurrir que hubiera factores comunes que serían tratados
independientemente del tipo de abordaje, no directamente, sino por la calidad afectiva de la relación
terapéutica en sí. De este modo, un tratamiento cognitivo-conductual llevado a cabo por un terapeuta
sensible y formado, aportaría un vínculo reasegurador, una experiencia emocional correctiva, por el
camino directo al inconsciente (Clyman, 1991), aunque no se hablara directamente de las características
del vínculo en sí ni de los vínculos anteriores. Y por el otro lado, en la terapia psicoanalítica, la
reviviscencia afectiva en las sesiones en el contexto reasegurador haría que las sensaciones fueran
perdiendo su carácter catastrofista, se aprendería indirectamente que uno es suficientemente fuerte para
soportarlas.
Pero es evidente que hay pacientes que serán más beneficiados por un tipo de tratamiento que por otro.
La explicación posible, ya señalada anteriormente, es que haya dos clases de causas, unas que sean las
que originan el trastorno y otras que ayudan a mantenerlo. El tratamiento psicoanalítico se centra en las
primeras, mientras que el cognitivo conductual se centra en las segundas. Si esto es así, dependiendo de
qué factores sean los más importantes en cada paciente, este se verá más beneficiado por un tipo u otro
de terapia. En un primer tipo de pacientes, entre los que estaría el paciente problemático de los autores,
los que podríamos llamar factores causales originarios del trastorno serían lo más decisivo, y así
aprovecharía los beneficios de un tratamiento psicoanalítico. Por otro lado estarían los pacientes tratados
con un abordaje psicoanalítico, que persisten en sus síntomas de pánico y/o agorafobia, incluso aunque
mejoren en otros factores de personalidad como conocimiento de sí mismos y mayor equilibrio interno;
serían pacientes del segundo tipo, en que lo que llamaríamos factores causales de mantenimiento del
trastorno tendrían un peso importante. En otras palabras, la cuestión radicaría en si los factores causales
más determinantes en un sujeto fueran de tipo emocional-motivacional o factores referidos al
procesamiento cognitivo autónomo.

Pero más allá de pensar en factores explicativos, le haríamos un flaco favor a nuestro campo de saber si
nos limitáramos a ver las carencias de la aproximación cognitivo-conductual, siendo mucho más
interesante centrarnos en lo que puede aportarnos.

La cuestión es que, si tenemos en cuenta que la mente tiene un modo de funcionar automático que no
siempre se debe a una motivación implícita, y si tenemos en cuenta que, como ha mostrado LeDoux, la
memoria emocional es indeleble, es de coherencia prestar atención a esos modos de funcionar y trabajar
para que cambien. En este sentido, un trabajo de reestructuración cognitiva como el que se ha descrito,
por el cual se enseña a los pacientes a resignificar a las sensaciones corporales, y a no considerarlas
signos de peligro, debería incluirse específicamente dentro de nuestras técnicas de trabajo.

Otro tema que destacamos de este abordaje es el reconocimiento del paciente como una persona que
mantiene siempre una parte consciente con la que hay que aliarse, pidiendo su colaboración y
haciéndola partícipe en todo momento de las decisiones que se toman dentro de la terapia de la línea a
seguir. En los manuales de psicoterapia cognitiva, se insiste en esta característica, puesta en práctica
desde Kelly, la consideración del paciente como alguien al que se debe ayudar a ser un “científico” que
evalúe pruebas en el seno de una alianza de trabajo terapeuta-paciente, definida como “empirismo
colaborativo” por Beck.

Al estar nosotros centrados en el inconsciente dinámico, nuestra aproximación es en principio distinta, y

en parte está justificado. Sin embargo, siempre que fuera posible sería valido, por lo que tiene de respeto
al paciente y de confianza en su cualidad de persona, mantenerlo al tanto de nuestra línea de trabajo, de
nuestros objetivos, hacerlo partícipe de nuestro enfoque del tratamiento, en cada fase por la que estemos
pasando. Esto significa contar, no sólo con su parte infantil inconsciente, sino también con la más madura
y racional.

Por último, está el aspecto más conductual del tratamiento, la reeducación respiratoria, el
descondicionamiento interoceptivo y la exposición in vivo. Esta parte es la que más rompe con la
tendencia clásica del psicoanalista de no actuar, con la evitación de tomar cualquier rol claramente
directivo o pedagógico. Sin embargo, es una tendencia ya cuestionada. Frank, al que citamos
literalmente, se refiere a las técnicas activas, en las que el analista anima al paciente a hacer cosas fuera
de la sesión, a enfrentarse a tareas temidas:

“Estos procedimientos, que en última instancia pueden contribuir a sentimientos de autoeficacia,

reconocen y ponen a disposición analítica una toma de conciencia de que el límite progresivo del cambio
estructural no se encuentra siempre sólo en las actividades de la situación psicoanalítica, sino también
en las acciones nuevas y constructivas llevadas a cabo afuera. Concebir lo intrapsíquico versus el reino
de lo externo, y del mismo modo lo psicoanalítico versus las técnicas orientadas a la acción, en forma
dicotómica, como en el pasado, es una concepción limitadora. Los métodos para promover la acción
adaptativa no necesariamente violan, sino que con frecuencia operan sinérgicamente, con las
operaciones básicas del modelo psicoanalítico bipersonal.” (Frank, 2001, cursivas del autor).

Lo importante aquí es considerar que no vamos a perder nuestras mejores características como
psicoanalistas, la peculiar forma de escuchar y comprender la subjetividad del paciente y de implicarnos
en esta relación. Podemos mantener esta actitud a la vez que tomamos otros roles dentro de la sesión,
roles que implican consejo, enseñanza de actividades e incluso asignación de tareas para fuera. Se trata
de una cuestión de flexibilidad en los roles que desempeñamos. Si aprendemos esta flexibilidad,
podemos integrar estas actividades dentro de nuestra visión de psicoanalistas, para que luego puedan
también ser analizadas en cuanto a los significados que han surgido, a la propia interpretación que un
paciente puede hacer de este rol del terapeuta. En otras palabras, el nuevo rol se incluirá para ser
estudiado bajo la óptica de la transferencia, con lo cual nuestro abordaje no perderá, sino ganará.

BIBLIOGRAFÍA

Bleichmar, H. (1999). El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque "Modular-Transformacional".

Aperturas Psicoanalíticas, No. 3. Revista web por internet http://www.aperturas.org

Clyman, R.B. (1991), “The Procedural Organitation of Emotions: A Contribution From Cognitive Science
To The Psychoanalytic Theory Of Therapeutic Action”, J. Amer. Psychoanal. Assn, 39 (Suplemento), pp.
349-82.

Frank, K. (2001), “Ampliar el Campo del Cambio Psicoanalítico: La Motivación Exploratorio-Asertiva, la

Autoeficacia y el Nuevo Rol Analítico para la Acción”, Aperturas Psicoanalíticas, Nº 11. Revista por
internet http://www.aperturas.org

LeDoux, J. (1996), El cerebro emocional, Barcelona, Planeta (1999).