EMBASSY OF THE REPUBLIC OF THE UNION OF MYANMAR

2300, " S" ST. N.W. , WASHINGTON D.C. 20008-4089

Tel. (202) 332 4352, (202) 238 9332 Fax.(202) 332 4351
( http://mewashingtondc.com , e-mail : mewdcusa@yahoo.com)

" SOCIAL VISA REQUIREMENT "

(Remark) Ex-Myanmar Citizen and immediate family can apply social visa status

1. Two (2) completed application forms with a photo. (2 photos required)

2. One (1) completed "Work History" form.
3. Letter addressed to the Ambassador
4. One (1) completed biography from with photo ( If the applicant visit is first visit )
(နိုင်ငံကူးလက်မှတ်အသစ်နှင့် ေလျှာက်ထားလာပါက ယခင်ရရှိထား လူမှုေရးဗီဇာမိတ္တူကို ပူးတွဲတင်ြပရန်လိုအပ်ပါသည်)
5. Original Passport
6. Prepaid Self-Addressed Return Envelope ( You can use FedEx, UPS or USPS with Tracking Numbers)
7. Payment of US$ 36 (US$ Thirty Six only) per applicant for Social visa fee: payable to Myanmar Embassy in
Cashier's cheque or money order only.
(Payment arranged through Credit Card/Personal cheque/cash is not accepted )
8. ြမန်မာနိုင်ငံသား/ နိုင်ငံသားေဟာင်းမှ ေမွးဖွားလာေသာ ကေလးများအတွက် လူမှုေရးဗီဇာေလျှာက်ထားရာ၌ မိဘနှစ်ပါး၏ ေမတ္တ ာရပ်ခံစာ (သို့မဟုတ)် နိုင်ငံကူးလက်မှတ်မိတ္တူ
ပူးတွဲေလျှာက်ထားရန် လိုအပ်ပါသည်။
N.B. : Myanmar Embassy assumes no responsibility for any delay or loss in the mail, or while the documents are in the
custody of the courier services. The applicant shall note the tracking numbers of all envelopes used and submitted.
Passport of at least 6 months validity with available visa pages.


VISA INFORMATION
- The Entry Visa for Social Visit is valid for a stay 28 days and extendable at the Immigration Department in
Yangon with US$ 36 for 3 to 6 months.
- Visas are valid for (3) months from the date of issue, which cannot be renewed or refunded.

VISA HOURS

MORNING (09:30-12:00) LUNCH TIME (12:00 - 13:00) AFTER NOON (13:00 -17:00)

VISA PROCESSING TIME

- Approximately (6) business days.

Photography Guide ( 2 Photos for Tourist Visa)

 The photograph must have been taken within the last six months
 The photograph should be in color and must be taken against a white or off-white background.
 Side or angled views are NOT accepted.
 Photo Size : The photo for each visa applicant submitted must measure:
35 mm x 45 mm or standard photo size of 2 in x 2 in
 Photo Appearance: The photograph must be a full-face view in which the visa applicant is
 facing the camera directly.
 Digital Photos: Digitally reproduced photographs must be reproduced
without discernible pixels or dot patterns.

Photocopied photographs are NOT accepted.

Up Dated : May, 2014

 Visa is valid for 3-months from the date of issue Copy No.1
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF THE UNION OF MYANMAR, WASHINGTON D.C.
APPLICATION FOR ENTRY VISA (SOCIAL)
(Social Visa Form for Ex-Myanmar Citizens and Immediate Family only)
ြမန်မာနိုင်ငံသားဖ
ြ စ်ခဲ့ဘူးသူများနှင့်၄င်းတို့၏မိသားစုဝင်များလူမှုေရးဗီဇာေလျှာက်ထားရန်ပုံစံ(ြပည့်စုံစွာြဖည့်စွက်ရန်လိုပါမည််)
(မှတ်ချက်) ။ Social Visa ကိုင်ေဆာင်သူသာ ၊ ေဆွမျိုးသားချင်းအိမ်တွင်တည်းခိုနိုင်ပါသည်။
1. Name in Full ( Fill in Block Letters)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( First Name ) (Middle Name ) ( Last Name)
2. Father's Full Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PHOTO
3. Date of Birth(dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _
Recently taken
4. Place of Birth (City /State /Country): _______ / _______ / ________ color photo
(Official Name : Country is Myanmar , City is Yangon ) with full face, front view,
no hat
5. Nationality:  US /  Others:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sex  (F) /  (M) and against
6. Present Occupation: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a plain light background
(If retired write " retired", if student write "student", If self employ : mention specifically ) (attached with staple)
7. Marital Status:  Married  Divorced  Separated  Widowed  Single (Never Married)
8. Spouse's Full Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Passport
9. (a) Number _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (b) Date of Issue (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
(c) Place of issue : (d) Issuing Authority:
 United States, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  United States, Department of State /
 Other: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  National Passport Centre /  (If others): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(e) Date of expiration (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
10. Present Address in U.S. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Include apartment number, street, city, state or province & postal zone)
11. Contact Phn. No. (Res.) ( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ (Work) ( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ e-mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12. Address in Myanmar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. * Are you an Ex-Myanmar Citizen:  Yes  No, (If No) Are you an immediate family of a Myanmar Citizen / Ex-Myanmar Citizen:

 Yes  No, (If Yes) Mention: Name , Relationship & Address: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_________________________________________________________ _____________ _
* If you Answer "No" to both questions, you should apply for Tourist Visa (You are not eligible to apply " Social Visa")
14. Have you ever been to Myanmar:  Yes  No. (If Yes) Date of Last Visit to Myanmar (dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _

15. Have you ever been refused to enter Myanmar:  Yes  No. (If Yes) When: (dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _
Why: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16. Expected dt. of Arrival: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _ & Departure: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
17. Name and Address of Guarantor during stay in Myanmar_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
18. Attention for Applicant:
(a) Apart from the professions mentioned this visa application form applicants are not to engage in any sort of work, with or without charges.
(b) Applicant shall abide by the Laws of the Republic of the Union of Myanmar and shall not interfere in the Internal Affairs of the Republic of the
Union of Myanmar.
(c) Legal action will be taken against those who violate or contravene any provision of the existing laws, rules and regulations of the Republic of the
Union of Myanmar.
I hereby declare that I fully understand the above mentioned conditions, that the particulars given above are true and correct and
that I will not engage in any activities irrelevant to the purpose of entry stated herein.

Signature of Applicant
Date (dd/mm/yyyy) : _ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (FOR OFFICE USE ONLY)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Visa No. ___________________ Date:
Visa Authority: MOFA Lt. No. 46 11 11 (66) Dated : 26 January 1993
- (If ohter) MOFA Lt. No. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dated: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Signature of Officer in-Charge

Embassy of the Republic of the Union of Myanmar WashingtonD.C., U.S.A
Contact : Tel. (202) 332 4352, (202) 238 9332 Fax.(202) 332 4351. http://mewashingtondc.com , e-mail: mewdcusa@yahoo.com)
Up Dated : May, 2014
 Visa is valid for 3-months from the date of issue Copy No.2
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF THE UNION OF MYANMAR, WASHINGTON D.C.
APPLICATION FOR ENTRY VISA (SOCIAL)
(Social Visa Form for Ex-Myanmar Citizens and Immediate Family only)
ြမန်မာနိုင်ငံသားဖ
ြ စ်ခဲ့ဘူးသူများနှင့်၄င်းတို့၏မိသားစုဝင်များလူမှုေရးဗီဇာေလျှာက်ထားရန်ပုံစံ(ြပည့်စုံစွာြဖည့်စွက်ရန်လိုပါမည််)
(မှတ်ချက်) ။ Social Visa ကိုင်ေဆာင်သူသာ ၊ ေဆွမျိုးသားချင်းအိမ်တွင်တည်းခိုနိုင်ပါသည်။
1. Name in Full ( Fill in Block Letters)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( First Name ) (Middle Name ) ( Last Name)
2. Father's Full Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PHOTO
3. Date of Birth(dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _
Recently taken
4. Place of Birth (City /State /Country): _______ / _______ / ________ color photo
(Official Name : Country is Myanmar , City is Yangon ) with full face, front view,
no hat
5. Nationality:  US /  Others:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sex  (F) /  (M) and against
6. Present Occupation: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a plain light background
(If retired write " retired", if student write "student", If self employ : mention specifically ) (attached with staple)
7. Marital Status:  Married  Divorced  Separated  Widowed  Single (Never Married)
8. Spouse's Full Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Passport
9. (a) Number _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (b) Date of Issue (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
(c) Place of issue : (d) Issuing Authority:
 United States, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  United States, Department of State /
 Other: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  National Passport Centre /  (If others): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(e) Date of expiration (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
10. Present Address in U.S. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Include apartment number, street, city, state or province & postal zone)
11. Contact Phn. No. (Res.) ( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ (Work) ( _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ e-mail:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12. Address in Myanmar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. * Are you an Ex-Myanmar Citizen:  Yes  No, (If No) Are you an immediate family of a Myanmar Citizen / Ex-Myanmar Citizen:

 Yes  No, (If Yes) Mention: Name , Relationship & Address: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_________________________________________________________ _____________ _
* If you Answer "No" to both questions, you should apply for Tourist Visa (You are not eligible to apply " Social Visa")
14. Have you ever been to Myanmar:  Yes  No. (If Yes) Date of Last Visit to Myanmar (dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _

15. Have you ever been refused to enter Myanmar:  Yes  No. (If Yes) When: (dd/mm/yyyy): _ _ / _ _ / _ _ _ _
Why: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16. Expected dt. of Arrival: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _ & Departure: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _
17. Name and Address of Guarantor during stay in Myanmar_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
18. Attention for Applicant:
(a) Apart from the professions mentioned this visa application form applicants are not to engage in any sort of work, with or without charges.
(b) Applicant shall abide by the Laws of the Republic of the Union of Myanmar and shall not interfere in the Internal Affairs of the Republic of the
Union of Myanmar.
(c) Legal action will be taken against those who violate or contravene any provision of the existing laws, rules and regulations of the Republic of the
Union of Myanmar.
I hereby declare that I fully understand the above mentioned conditions, that the particulars given above are true and correct and
that I will not engage in any activities irrelevant to the purpose of entry stated herein.

Signature of Applicant
Date (dd/mm/yyyy) : _ _ / _ _ / _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (FOR OFFICE USE ONLY)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Visa No. ___________________ Date:
Visa Authority: MOFA Lt. No. 46 11 11 (66) Dated : 26 January 1993
- (If ohter) MOFA Lt. No. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dated: _ _ /_ _ / _ _ _ _

Signature of Officer in-Charge

Embassy of the Republic of the Union of Myanmar WashingtonD.C., U.S.A
Contact : Tel. (202) 332 4352, (202) 238 9332 Fax.(202) 332 4351. http://mewashingtondc.com , e-mail: mewdcusa@yahoo.com)
Up Dated : May, 2014
 Embassy of the Republic of the Union of Myanmar
Washington D.C.
Work History for Visa Applicant

1. Name in Full (Fill in block letters):___________________________________________

Surname (As in Passport):_________________________________________________
First Name & Middle Name:________________________________________________

2. Date of birth (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ /_ _ _ _

3. Place of birth: U.S., ______________________  (Other): _____________________

4. Permanent Home Address:_________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Tel. (Res.) ( ) _____________ (Work Place) ( ) ____________
e-mail: ___________________________________________________
6. Work Description (Current)
(a) Job Title :__________________________________________________________
From(dd/mm/yyyy):____/___/______-To (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ /_ _ _ _
(b) Office __________________________________________________________
Department ________________________________________________________
Describe your Duties: _____________________________________________
_______________________________________________________________

7. Work Description (Previous)

(a) Job Title:____________________________________________
From (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ /_ _ _ _ To (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ /_ _ _ _
(b) Office __________________________________________________________
Department ________________________________________________________
Describe your Duties: _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
I hereby declare that the particulars given above are true and correct and that I will not engage in any
activities irrelevant to the purpose of my entry.

____________________
Signature of Applicant
Date: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ /_ _ _ _

Up Dated : May, 2014

To
Ambassador
Embassy of the Republic of the Union of Myanmar
Washington, D.C.

Date:

Dear Sir,

I ___________________ was living in the Union of Myanmar and left in 19 _ _  20 _ _ . I

became a citizen of _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in 19 _ _  20 _ _ .

I left the Union of Myanmar for social and personal purposes. I have never committed and never been or
would be involved in negotiation, movement or activities that is intended to oppose the ideals of the Government of
Embassy of the Republic of the Union of Myanmar.

I would like to visit the Republic of the Union of Myanmar for the sole purpose of seeing relatives, friends,
interesting places and business.

Sincerely,

Signature _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date: (dd/mm/yyyy) _ _ / _ _ / _ _ _ _

Full Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Address: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ ____________________________________________________________
_ ____________________________________________________________

Phone: Home ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Work ( )______________

e-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Up Dated : May, 2014

သို့
သံအမတ် ကီး
ြမန်မာသံရုံး
ဝါရှင်တန်ဒီစီ
ရက်စွဲ ၊
အေက
ြ ာင်းအရာ ။ လူမှုေရးဗီဇာ (Social Visa ) ေလျှာက်ထားခ
ြ င်း

၁။ ကျွန်ေတာ်/ကျွန်မသည် ၊ ြမန်မာနိုင်ငံတွင်ေမွးဖွားခဲ့သူြဖစ်ြပီး ၊ ____________________________ ခုနှစ်တွင် ၊

အေမရိကန်နိုင်ငံသို့ ေရာက်ရှိခဲ့ကာ ၊ ______________ ခုနှစ်တွင် ၊ အေမရိကန်နိုင်ငံသားအဖ
ြ စ် ေပ
ြ ာင်းလဲခံယူခဲ့ပါသည်။

၂။ ကျွန်ေတာ်/ကျွန်မ ၊ ြမန်မာနိုင်ငံသို့သွားေရာက်ြခင်းသည် မိသားစု၊ေဆွမျိုးမိတ်သဂဟမျ င်္ ားအား သွားေရာက်

ေတွ့ဆုံြခင်းသာဖြ စ်ပါ၍ ၊ နိုင်ငံေရးလှုပ်ရှားမှုများနှင့်ေသာ်လည်း ၊ နိုင်ငံေရးလှုံ့ေဆာ်သူများနှင့်ေသာ်လည်းေကာင်း ပါဝင်
ပတ်သက် ၊ ေဆာင်ရွက်မှုများ ြပုလုပ်မည်မဟုတ်ေြကာင်း ေအာက်တွင်ခံဝန်ကတိြပုလက်မှတ်ေရးထိုးပါသည်။

၃။ သို့ြဖစ်ပါ၍ ြမန်မာနိုင်ငံတွင်ရှိသည့် ၊ ေဆွမျိုးသားချင်းများအား သွားေရာက်ေတွ့ဆုံလိုပါသဖ

ြ င့် ကျွန်ေတာ် / ကျွန်မအား
လူမှုေရးဗီဇာ (Social Visa ) ေလျှာက်ထားခွင့်ြပုပါရန် ေအာက်ေဖာ်ြပပါ စာရွက်စာတမ်းများနှင့်အတူ တင်ြပ
ေလျှာက်ထားပါသည် -

(က) ၂" x ၂" ေရာင်စုံဓါတ်ပုံကပ်ထားသည့် ြဖည့်စွကြ် ပီး Visa Form (2) sets.
(ခ) အလုပ်ကိုင်ခဲ့သည့်လုပ်ငန်းရာဇဝင်အကျဉ်းချုပ် Work History (1)
(ဂ) Social Visa ကျသင့်ေငွMoney Order- MO (US$36)
(ဃ) Package ြပန်လည်ေပးပို့ရန် စရိတ်ကျခံြပီး စာအိတ် Prepaid Self-Addressed Return Envelope (
You can use FedEx, UPS or USPS with Tracking Numbers)

၄။ အခ
ြ ားေဖာ်ြပလိုသည့်အချက် (ရှိပါက) -

ေလးစားစွာြဖင့်
__________________________
( လက် မှတ် )
အမည် ၊ _______________________________
နိုင်ငံကူးလက်မှတ်အမှတ် ၊ ______________________ ၊ ထုတ်ေပးရက်စွဲ ၊ __________________________
တယ်လီဖုန်းနံပါတ် ၊ ___________________၊ ဆက်သွယ်နိုင်မည့် email: ___________________________
ေနရပ်လိပ်စာ၊ ____________________________________________________________________________
သံအမတ် ကီးထံလိပ်မူသည့်စာအား ြမန်မာ/အဂလိ
င်္ ပ် ၊ နှစ်ဘာသာဖ
ြ င့် ေဖာ်ြပထားပါသည်။ (၁)မျိုးသာသုံးရန်လိုပါသည်။

(မှတ်ချက်) - လူမှုေရးအလည်အပတ်ဗီဇာ၊ (၂၈)ရက်သက်တမ်းကုန်သည့်အခါ ၊ သက်ဆိုင်ရာ ြမို့နယ် လူဝင်မှု ကီးြကပ်ေရးနှင့် ြပည်သူ့အင်အား ဦးစီးဌာနရုံး၌

ထပ်မံသက်တမ်းတိုးနိုင်ပါသည်။

Up Dated : May, 2014

 ကိုယ်ေရးရာဇဝင်အကျဉ်းချုပ်
(ြမန်မာနိုင်ငံသို့ ပထမအကိမြ် ပန်မည့် Ex-Myanmarများ ြဖည့်စွက်ရမည့်ပုံစံ)
ေလျှာက်ထားသူ၏အေက ြ ာင်းအရာ
၁။ အမည်အြပည့်အစုံ ၊ (ြမန်မာ)/ __________________________________________________________________
(အဂလိ င်္ ပ်) Full with Block Letter __________________________________________________________________
၂။ ေမွးသက္က ရာဇ် / ေမွးဖွားရာေဒသ __________________________________________________________________
၃။ နိုင်ငံသား၊ ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ _____________________၊_____________________________________________
၄။ နိုင်ငံကူးလက်မှတ်၊ ထုတ်ေပးရက်စွဲ ၊ ေနရာ _____________________၊_______________၊______________________________
၅။ အမိ / အဘအမည် ၊ __________________________________________________________________
၆။ မိဘများ၏ေနရပ်လိပ်စာ၊ __________________________________________________________________
၇။ ြမန်မာသံရုံးတွင်ဝင်ေငွခွန်ထမ်းေဆာင်ခဲ့ဘူးြခင်း  ရှိ -  မရှိ ၊ ရှိပါကေဖာ်ြပပါရန် ၊ (US$) __________________________
၈။ ြမန်မာနိုင်ငံကူးလက်မှတ်အားသံရုံးသို့ြပန်လည်ေပးပို့အပ်နြှံ ခင်း  ရှိ -  မရှိ၊ ရှိပါက၊ အပ်နှံသည့်ရက်စွဲ ၊ ___ ။ ___ ။_____
၉။ ြပည်ပသို့ထွက်ခွာလာသည့်ေန့ ______________ ၊ ၁ဝ။ မိမိ၏ပညာအရည်အချင်း _____________________________
၁၁။ မိမိ၏အလုပ်အကိုင်၊ _____________________________________________________________________________________
၁၂။ လက်ရှိေနရပ်လိပ်စာ(Address) ___________________________________________________________________________
Phn ( ) _________ _________၊ email: ________________________________________________________________
ညီအစ်ကိုေမာင်နှမအရင်းအချာများ
၁၃။ (က) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
(ခ) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
(ဂ) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
၁၄။ အိမ်ေထာင် ရှိ မရှိ ၊ ရှိပါကေလျှာက်ထားသူ၏ ဇနီး/ခင်ပွန်း၏အေက ြ ာင်းအရာ
(က) အမည်အြပည့်အစုံ ၊ __________________________________________________________________________________
(ခ) ေမွးသက္က ရာဇ် / ေမွးဖွားရာေဒသ ၊ _______________၊____________________________________________________
(ဂ) နိုင်ငံသား ၊ ကိုးကွယ်သည့်ဘာသာ ၊ _______________၊____________________________________________________
(ဃ) နိုင်ငံကူးလက်မှတ်၊ ထုတ်ေပးရက်စွဲ ၊ ေနရာ _______________၊_______________၊_____________________________
(င) ဇနီး/ခင်ပွန်း၏ အမိ /အဘအမည် ၊ _______________၊____________________________________________________
(စ) ဇနီး/ခင်ပွန်း၏ ၊ မိဘများ၏ေနရပ်လိပ်စာ ၊ _______________၊_________________________________________________
(ဆ) ြပည်ပသို့ထွက်ခွာလာသည့်ေန့၊ _______________ (ဇ) ဇနီး/ခင်ပွန်း၏ပညာအရည်အချင်း၊ _________________________
(ဈ) ဇနီး/ခင်ပွန်း၏အလုပ်အကိုင် ၊ _________________________________________________________________________
၁၅။ ဇနီး / ခင်ပွန်း၏ ညီအစ်ကိုေမာင်နှမအရင်းအချာများ
(က) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
(ခ) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
(ဂ) အမည် ၊ _____________________________၊ အလုပ်အကိုင် ၊ ________________________________________________
ေနရပ်လိပ်စာ ၊ ______________________________________________________________________________________
မိမိ၏သားသမီးများ
၁၆။ (က) အမည် ၊ အသက် ၊ အတန်း၊ ____________________________၊_______________၊________________________________
(ခ) အမည် ၊ အသက် ၊ အတန်း၊ ____________________________၊_______________၊________________________________
(ဂ) အမည် ၊ အသက် ၊ အတန်း၊ ____________________________၊_______________၊________________________________

ရက်စွဲ ၊ ________________________ (လက်မှတ်) _____________________

Up Dated : May, 2014