VASCULITIS

DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de enfermedades con inflamación de la pared de los vasos, generando oclusión, estenosis, aneurismas o ruptura, con
consecuente daño en órganos. Pueden ser primarias o secundarias (ETC, drogas, infecciones, neoplasias) y afectan vasos de distintos tamaños
y localización.

IMPORTANCIA
Alta morbimortalidad, presentación inespecífica y común con otra enfermedades autoinmunes. El internista debe tener un alto índice de
sospecha, orientan un diagnostico certero para un diagnostico precoz y conocer las opciones terapéuticas y efectos adversos asociados.

EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuentes, incidencia ha aumentado últimos años.
USA: Incidencia 0,1 -30 x 100.000, siendo las +f. Arteritis de la temporal y vasculitis cutáneas. Abarca todos rangos etarios, con diferencias en
etiología (Schonlein-Henoch media 17 años, Arteritis de Células Gigantes media 72 años). Relación H:M=1:1 similar excepto Takayasu (M:H =
9:1).
Chile: Hospitales universitarios en Santiago, 123 casos Vasculitis ANCA entre ’90-‘01, media 55 años y 60% mujeres.

FISIOPATOLOGÍA
Desconocida. Se han asociado factores:
Genéticos: alelos HLA específicos, no hay agregación familiar.
Geográficos: Takayasu en asiáticos, Bechet en ruta de la seda.
Infecciosos: CMV, VIH; ParvovirusB19 en Art Temporal, TBC en Takayasu, S. Aureus en GPA, VHC en crioglobulinemia. La presencia de
infecciones puede generar mimetismo de antígenos propios en los vasos con daño directo, o bien mantener una antigenemia circulante que
activa el sistema inmune y genera Ab y CI.
Anatómo-funcionales: existen diferencias histológicas, funcionales, origen embriológico y de expresión de moléculas en los distintos vasos (ej:
endotelio continuo vs fenestrado vs discontinuo). Estas diferencias se relacionarían con suceptibilidad a infecciones, asi como al daño por Ab
y CI.

Modelo tradicional: Predisposición genética + Exposición ambiental (antígenos, infecciones, etc.) + Disregulación inmune= Enfermedad.
Mecanismos de Hipersensibilidad involucrados:
Tipo 1 (Atopía): Cierto componente en Churg Strauss (EGPA) (además de los ANCA y CI). Pródromo alérgico, con rinitis y/o Asma, hay
infiltración de los tejidos con Eosinófilos y Eosinofilia periférica. Los CI tienen IgE.
Tipo 2 (Anticuerpos): Vasculitis de vaso pequeño ANCA (+) (Wegener (GPA), Micropoliangeítis (MPA)), Enfermedad anti mb
basal/Goodpasture, Ab Anti células endoteliales (Kawasaki). En el caso de los ANCA (de origen no conocido), hipersensibilidad contra
proteínas citoplasmática de neutrófilos/monocitos (MPO/PR3). En presencia de citoquinas se expresan en superficie y se unen los “ANCA”,
activando a los neutrófilos con daño citotóxico, endotelio tb expresa (MPO/PR3), hay unión de “ANCA” estimulando expresión de moléculas
de adhesión y se unen los Nt reconociendo los f Fc de Ab ANCA, con daño e inflamación = vasculitis necrotizante.
Tipo 3 (CI): Incluyen Vasculitis Crioglobulinémicas, (VHC) Púrpura de Schonleich-Henoch (CI con IgA) y Poliarteritis Nodosa (VHB), Vasculitis
Urticarial hipocomplementemica (Anti-C1q). Existe CI circulantes, Hipocomplementemia y depósito de CI en tejidos. CI activan complemento
y llegada cel inflamatorias. A veces con oclusión luminalisquemia.
Tipo 4 (Mediada por Linfocitos T): Arteritis de la Temporal y Takayasu. La pared arterial es sitio de respuesta inmune local, principalmente
de linfocitos T, macrófagos células gigantes. Pueden observarse granulomas.

CLASIFICACIÓN
Primaria v/s Secundarias: Pueden ser primarias (Las enf ya mencionadas) o secundarias, ej: Enf Tejido Conectivo (LES, AR), Medicamentos
(PTU, hidralazina), Drogas (Cocaína), Infecciones (Sífilis, TBC, Hepatitis), Neoplasias (Linfoma), Enfermedad Inflamatoria Intestinal, etc.

Clasificación Conferencia de Chapel Hill revisada (2012):

Vaso grande: Aorta y sus ramas: Art Takayasu (<50a), Art de Cel Gigantes (>50a)
Vaso mediano: Arterias viscerales y sus ramas: Poliarteritis Nodosa y Enf. Kawasaki (sd mucocutaneo y linfonodos)
Vaso pequeño: Arterias intraparenquimatosas, Arteriolas, Capilares y Vénulas, se subdividen:
ANCA asociadas: Granulomatosis con Poliangeitis (GPA), Poliangeitis Microscopica (MPA), Poliangeitis con Granulomatosis y eosinofilia
(EGPA). Las con mayor superposición de vasos
Con Complejo Inmune: Enfermedad Anti-MB (formación CI in situ), Vasculitis Crioglobulinémica, Vasculitis-IgA (Púrpura S-H), Vasculitis
Urticarial hipocomplementémica (Anti-C1q).
Vaso Variable: Enf. Behcet (enf ulceras aftosa oral/genital recurrentes, con compromiso cutáneo, articular, ocular, GI y SNC) Sd Cogan
(compromiso ocular con queratitis intersticial, cocleovestibular y vascular).
Órgano único: Vasculitis cutánea Leucocitoclastica, Vasculitis primaria SNC, Aortitis aislada, otras.
Asociada Enf Sistémica: LES, AR, Sjögren, Sarcoidosis, EII, etc.
Asociada a probable etiología (Infección-Drogas-Neoplasia): Vasculitis x Drogas, Vasculitis ANCA x drogas, Crioglobulinemia x VHC, Vasculitis
asociada a VHB, Aortitis asociada a Sífilis, Vasculitis asociada a Cáncer, etc.

CLÍNICA / SOSPECHA:
Síntomas inespecíficos. Manifestaciones pueden ser sistémicas u órgano especificas, dependen del tamaño del vaso y del órgano involucrado
(SNC, Riñón, Intestino, etc)
Las Vasculitis debieran sospecharse en:
Sd. Riñón / Pulmón, Hemorragia alveolar, Insuficiencia Renal (GNRP) y Síndrome Nefrítico, Mononeuritis Multiple o Polineuropatia asimétrica,
Meningitis aseptica, Purpura palpable o lesiones cutáneas necrotisantes, Sinusitis o compromiso ótico/vía aérea superior que no responde
bien a tratamiento ATB (GPA), Asma/Eosinofilia con mala respuesta (EGPA), Demencia Subaguda (primaria de SNC), AVE en paciente joven,
cuadro sistémico o Febril de etiología no precisada (más habitual en vaso medio-grande), Compromiso ocular (Uveítis, Escleritis) Baja de peso
y artralgias, etc.

Anamnesis: Baja de peso, CEG, fiebre, artralgias, compromiso cutáneo, Cefalea, ulceras mucosas o genitales, compromiso ocular (ojo rojo),
Auditivo (sordera), rinosinusal (sinusitis crónica, costras, epistaxis), laríngeo (estridor, disfonía), hemoptisis, asma tardío y refractario, dolor
torácico, dolor abdominal, hematuria, orinas espumosas, miopatía, paresias e hipostesias, etc. Buscar antecedentes de ETC, exposición a drogas
( PTU, hidralazina, Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, alopurinol, anticonvulsivantes aromáticos)

Examen Físico: Fiebre, signos de enf. que producen vasculitis secundaria (EBSA, LES, etc.), Artritis, Lesiones cutáneas, Lesiones en vía aérea
superior, Sensibilidad de A. Temporal, examen neurológico central y periferico, Simetría de pulsos a distal, soplos, búsqueda de derrames por
serositis, etc.

LABORATORIO/IMÁGENES/AP
General
HMG+VHS (Anemia N-N, Eos) VHS/PCR altas, Función renal y SOC para buscar proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos.
Tomar VIH y Virus B y C, que se asocian a fenómenos autoinmunes. Pruebas hepáticas, CK.
En ocasiones: Electromiografía, etc.

Específico
ANCA (IFI)
 patrón citoplasmático c-ANCA, su antígeno es PR3 (ELISA), es (+) en GPA:90%, MPA:25%.
patrón perinuclear p-ANCA menos específico, su antígeno es MPO (ELISA), es (+) en MPA: 70%, EGPA: 50%.
Sirven para el Diag, títulos orientan a remisión y/o recaída. IFI + ELISA tiene VPP 88%.
p-ANCA es más inespecífico, puede estar presente en: colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, Drogas (PTU, hidralazina, Cocaína), Endocarditis,
Fármacos, etc.
Crioglobulinas, solicitar además serología VHC
Anticuerpos Anti Membrana Basal: En Enf anti membrana basal limitada al riñón y Sd. Goodpasture.
AECA: anti cel endotelial, presentes en Kawasaki y tb GPA y MPA, tb Les, son más bien inespecíficos.
Complemento: Bajo en LES, Crioglobulinemia y Endocarditis

Imágenes
TAC de Senos paranasales en GPA o TAC de Pulmón según sospecha. Además ante compromiso SNC solicitar RNM.
Angiografía/AngioTAC/Angioresonancia: Si sospecha vasculitis vaso mediano/grande, (Takayasu, PAN, Arteritis Temporal).

Biopsia
Fundamental para confirmación diagnóstica; sitios típicos de bx: Piel, Riñón, Nervios periféricos. A la M.O., vaso pequeño: deposito de fibrina,
microtrombos y leucocitoclasis, vasos grandes: infiltrado celular en la pared, necrosis y a veces formación de granulomas. Según tipos:
Vasculitis cutánea: Necrosis fibrinoide y Nt con cariorrexis [fragmentación del núcleo con cromatina condensada] o tb llamado Leucocitoclasis.
Vasculitis x IgA: leucocitoclasia con IF IgA+. GPA: Granulomas necrotizantes en la pared de los vasos, MPA: necrosis fibrinoide, EGPA: infiltrado
mono y PMN con estenosis y necrosis, a veces formación de granulomas. Art. Temporal: con mononucleares y Cel gigantes multinucleadas que
fagocitan fibras elástica, compromiso transmural, etc
La Inmunoflourescencia orienta al diagnóstico: con CI: Ig y C’ (+), sin CI: pauciinmune (ej vasculitis ANCA).

DIAGNÓSTICO
Diagnostico clínico, sin embargo a veces la biopsia es necesaria para orientar la causa. Por compromiso clínico mas serología orienta
diagnóstico, y muchas veces la gravedad del compromiso hace necesario inicio medidas terapéuticas antes de poder tener biopsia
confirmatoria (Hemorragia alveolar, en menor caso GNRP).
Vasculitis ANCA definir el estadio de enfermedad:
Localizada o Sistémica: localizada se define con síntomas restringidos a la via aérea superior o inferior y sistémica cuando hay compromiso de
órganos.
Precoz o Tardía: precoz (pO2 >70 y Crea < 1,7mg%) y tardía cuando hay compromiso vital de órganos.

TRATAMIENTO
Tener Dg preciso (ojala biopsia previa) porque el tto presenta fuertemente efectos adversos.

Corticoides : 0,5 mg/kg PDN: Vasculitis Cutáneas y 1 mg/kg PDN: Arteritis de la Temporal, Takayasu, Vasculitis IgA.
Corticoides + Inmunosupresores: Vasculitis ANCA. En general pulsos MTP hasta 3 g (1 g/d x 3), seguido de CFF (15 mg/kg o 500-600 mg/m2)
en pulsos ev a completar 10 ciclos (protocolo ev. y no oral se asocia a menor dosis acumulativa de CCF y por tanto menor efectos adversos: Ca
vejiga, cistitis hemorrágica).

Inmunosupresores:
Ciclofosfamida: Inducción de la remisión en Vasculitis ANCA
Azatioprina: Mantención de la remisión / Evita recaídas. Metotrexato: Puede usarse en Wegener Localizado.
Micofenolato: inferior a Azatioprina en mantención. No se usa
Biológicos:
Rituximab en vasculitis ANCA (compromiso Renal), varios estudios lo han comparado con CCF en remisión: Estudio RAVE y RITUXVAS (2010)
no mostraron diferencias entre Rituxi y CCF, si en recaídas rituxi podría ser superior.
En Mantención: Estudio MAINRITSAN (2014) comparó Rituxi con Azatio [inducción con MTP y CFF], Rituxi fue superior HR 6,6 a 28 meses
seguimiento, con similares efectos adversos.
Anti TNF: Etanercep no sirve, Inflixima si tendría rol en disminuir tiempo a remisión y ahorrar corticoides sin mayores efectos adversos. Tto
no estandar

Plasmaféresis: Remueve anticuerpos. En Hemorragia Pulmonar, en GNRP que no responde a otras medidas. (anti MB y ANCA), Crioglobulinas?
Riñón: Comparado Plasmaferesis 7 sesiones vs MTP y CFF en Vasculitis ANCA con falla renal (MEPEX 2007), plasmaféresis mejoría función
renal y tiempo libre de diálisis pero con igual mortalidad.

PRONÓSTICO
Sobrevida mejor con uso de inmunosupresión. Sobrevida 75% a 5 años en Vasculitis ANCA. Vasculitis Vasos grandes sin impacto en mortalidad
general.

BONUS TRACK
ANCA relacionadas:
GPA: compromiso ocular (uveítis, Escleritis Epiescleritis), via aérea superior (CPN, nasal, cornetes y tabiques, costras), Oidos (OMA,
hipoacusia), Paladar, Laringe( glotis y subglotis), Pulmonar (hemorragia alveolar, EPID, nódulos granulomas), Renal (Nefritis, GNRP,
Intersticio), Piel (purpura y nódulos) SNC (vasculitis central, Leptomeninges y Pares craneanos), SNP (mononeuritis multiples), tb CEG,
mialgias, artralgias, etc
MPA: manifestaciones similares a GPA salvo que no compromete via aérea superior, nariz ni oídos. Predilección por Riñon y Pulmón y es +f.
el compromiso SNP.
GEPA: -f., pródromo alérgico (rinitis, asma), luego compromiso vasculitis y órganos. Sinusal-nasal, pulmón y pleura y es +f. de los 3 el
compromiso cardiaco (derrame pericardico, miocarditis con IC, alteración conducción AV) siendo la principal causa de muerte en este grupo.
Tb riñon, GI y SNP (incluso +f. que MPA)

Vaso Mediano:
PAN: sin marcador, asociado a VHB. Clínica de compromiso Intestinal (dolor abdominal e isquemia mesentérica) y renal no glomerular
(estenosis arteria renal), tb es frecuente SNP. Como dato produce orquiepidimitis.
Dg: angioTAC con dilataciones aneurismáticas y arrosariamiento arterias mesentéricas y renales.

Vaso Grande:
Takayasu: + jóvenes y mujeres y asiaticos, aortitis, estenosis y aneurismas,
diferencias de toma PA, soplos, pulsos asimétricos, estenosis arteria renal. Dg
AngioTAC o Angiografia: aneurismas y estenosis.

Art Temporal: +f. a > edad y en mujeres. Clinicamente: CEG, fatiga, CEG, dolor
en la sien, claudicación mandibular, cefalea frecuente, síntomas neurológicos y
oculares (hemianopsias, amaurosis fugax hasta isquemia retiniana y ceguera)
El compromiso ocular es una urgencia médica por riesgo de pérdida visual.
Tto corticoides dosis altas + ASA previene isquemia.
Asociado en 50% con Polimialgia reumática, sin embargo de los pacientes con
PMR solo el 15 desarrollan Art Temporal
POLIMIALGIA REUMATICA: Fatiga, CEG, fiebre, baja de peso, dolor y debilidad
cintura escapular, dolor cervical y dorsal, tb artralgias hasta artritis. No se
asocia a compromiso ocular ni mandibular.
Tto corticoides dosis bajas con muy buena respuesta.

Vasculitis 1° SNC: infrecuente, vasos pequeños y medianos, + en hombres y

edad media. Clínica con demencia subaguda, convulsiones, ACV y TIA, HTic, cefalea. Dg con Angiografia como estándar, la RNM cerebro puede
orientar pero no es especifica y tiene baja sensibilidad con respecto a angiografía. Múltiple similitud con causas secundarias de vasculitis SNC:
infeciones (sífilis, TBC, menigitis bacteriana, HHS, VIH, cisticerco), ETC (LES, AR, etc), neoplasias hematológicas.

Urgencias en Vasculitis:
1) Sd Riñon-Pulmón: GPA, MPA, GEPA, Vasc x LES, Goodpasteur
2) GNRP: x Anti MB o ANCA relacionada, característicamente con Crea > 5.6, pero la recomendación es en “rápido ascenso de crea” KDIGO
2012
3) compromiso cardiaco: GEPA
4) Vasculitis SNC
5) compromiso ocular y riesgo de ceguera: Art Cel Grandes
6) tb se describe compromiso extenso SNP y riesgo perforación en vasculitis mesentérica.