UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE PSICOLOGIA

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM PSICOLOGIA E PROCESSOS CLINICOS

HELLEN REIS COSTA – 201510491058

ESTUDO DIRIGIDO – LIVRO: TERAPIA COGNITIVA: TEORIA E PRÁTICA –

JUDITH BECK

NITERÓI,

MARÇO DE 2019.
 1 – Apresente a estrutura da conceituação cognitiva que deve ser montada em cada
caso atendido.

Deve-se levar em conta a história de vida da pessoa, as crenças nucleares, crenças

intermediárias e estratégias compensatórias desenvolvidas pelo paciente.

Estrutura da Conceituação Cognitiva

 História de vida (dados relevantes da infância) – quais experiências contribuíram

para o desenvolvimento e manutenção das crenças nucleares?
|
 Crenças nucleares – quais as crenças mais centrais do paciente a respeito de si
mesmo? Afirmações categóricas sobre si – “Eu sou...”
|
 Crenças intermediárias – que pressuposto positivo o ajudou a lidar com as crenças
nucleares? Qual a contraparte negativa desse pressuposto? – É formado por regras,
condições...
|
 Estratégias compensatórias de enfrentamento – que comportamentos o ajudaram a
lidar com as crenças nucleares?

Em seguida são registradas reações habituais das situações cotidianas para

identificação dos Pensamentos Automáticos:

 Situação – qual foi a situação problemática?

 Pensamento automático – o que passou pela cabeça do paciente?
 Significado do Pensamento automático – o que o P.A. significou para ele?
 Emoção – que emoção estava associada ao P.A?
 Comportamento – o que o paciente fez então?

2 – Apresente a estrutura das sessões da terapia cognitiva, fazendo um breve

comentário sobre os problemas que podem surgir nesta estruturação.

Estrutura da Primeira Sessão

Parte Inicial da Sessão
1. Definição da pauta com uma justificativa para isso.
2. Verificação do humor.
3. Atualização do paciente desde a sessão de avaliação.
4. Discussão do diagnóstico do paciente e psicoeducação.
Parte Intermediária da Sessão
5. Identificação de problemas e definição de objetivos.
6. Educação do paciente sobre o modelo cognitivo.
 7. Discussão de um problema.
Final da Sessão
8. Apresentação ou solicitação de um resumo.
9. Exame da prescrição do exercício de casa.
10. Solicitação de feedback.
Estrutura da Segunda Sessão e Posteriores
Parte Inicial da Sessão
1. Fazer uma verificação do humor.
2. Definir da pauta.
3. Obter uma atualização desde a ultima sessão.
4. Revisar o exercício de casa.
5. Priorizar a pauta.
Parte Intermediária da Sessão
6. Trabalhar em um problema específico e ensinar habilidades da terapia cognitivo-
comportamental naquele contexto.
7. Discutir o seguimento com a prescrição colaborativa de exercícios de casa relevantes.
8. Trabalhar em um segundo problema.
Parte Final da Sessão
9. Apresentar ou solicitar um resumo.
10. Revisar as novas prescrições de exercícios de casa.
11. Solicitar feedback.

Problemas que podem surgir

O paciente pode não aceitar a pauta definida e querer passar o tempo falando livremente
sobre outras coisas, sem estruturação ou interrupção. O recomendado é acolher o paciente e propor
dividir o tempo da terapia, por exemplo, ou se ele objetar, poderá passar a sessão discutindo sobre o
que ele deseja livremente.

Na verificação do humor, o paciente pode não conseguir ou não preencher testes objetivos,
ou ainda, o terapeuta pode não possuir os inventários e escalas adequados. Nesses casos, o terapeuta
poderá ensiná-lo a classificar o seu humor em uma escala de 0 a 10 ou perguntar usando níveis de
variação como leve, moderado ou grave.

Na atualização pode aparecer um problema que assuma a prioridade sobre o que já estava na
pauta, por exemplo: se o paciente estiver em risco ou colocando outros em riscos, se ele estiver
angustiado com um problema e não conseguir focar nos tópicos definidos, se ele se apresentar
perturbado em não discutir o que quer a ponto de comprometer a relação terapêutica, esses são
alguns casos em que deve-se desviar da estrutura habitual da primeira sessão.

Eventualmente, os pacientes definem um objetivo sobre o qual não apresentam controle

direto, como o comportamento dos outros. É importante ajuda-los a expressar o objetivo de forma
que seja algo sobre o que eles realmente tenham controle. Também é importante ajuda-los a definir
objetivos específicos ao invés de amplos, como “gostaria de ser feliz”, por definições mais
específicas, descobrindo o que ele pode fazer para estar feliz, por exemplo.

Pode ser que o paciente tenha dificuldade para entender o modelo cognitivo na primeira
sessão, para isso, deve-se tentar diferentes técnicas de psicoeducação, não forçar demais esse
entendimento e minimizar a importância dessa habilidade para evitar que o paciente se culpe.

3 – Suponhamos que você receba um paciente que não consegue identificar nem
avaliar os seus pensamentos automáticos. O que você poderia fazer para ajudá-lo a identificar,
avaliar e responder aos mesmos.

Poderia escrever em um esquema e explicar os pensamentos automáticos com os próprios

exemplos do paciente no contexto da discussão de um problema, usando o esquema da parte inferior
da conceituação cognitiva para isso:

 Situação – qual foi a situação problemática?

|
 Pensamento automático – o que estava passando pela sua cabeça no momento?
|
 Emoção – como você estava se sentindo?
|
 Comportamento – o que você fez?

Preenchido o esquema, poderia lhe explicar que juntos, acabamos de identificar o que são
chamados de pensamento automático. E esclarecer o que são de forma simples: “Todas as pessoas
têm. São pensamentos que simplesmente parecem surgir na nossa cabeça. Não estamos tentando
pensar em algo específico; é por isso que são chamados de automáticos. Na maior parte do tempo,
são muito rápidos, e nos damos conta mais da emoção do que dos pensamentos. A pergunta básica
para identificá-los é: o que estava passando pela minha cabeça naquele momento? Muitas vezes, os
pensamentos estão distorcidos de alguma maneira, mas nós reagimos como se eles fossem
verdadeiros”.

Em seguida poderia ajuda-lo a avaliar seus pensamentos para ver o quanto são verdadeiros.
E o que poderia ser feito a seguir. Isso pode ser feito através de um conjunto de perguntas:

1. Quais são as evidências que apoiam esta ideia?

Quais são as evidências contrárias a esta ideia?

2. Existe uma explicação ou ponto de vista alternativo?

3. Qual é a pior coisa que poderia acontecer (se é que eu já não estou pensando o pior)?
E, se isso acontecesse, como eu poderia enfrentar?
Qual é a melhor coisa que poderia acontecer?
Qual é o resultado mais realista?

4. Qual é o efeito de eu acreditar no pensamento automático?

Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento?

5. O que eu diria a ___________ (um amigo específico ou familiar) se ele estivesse na

mesma situação?

6. O que eu devo fazer?

A resposta a essa pergunta pode ser de natureza cognitiva e/ou comportamental. A parte
cognitiva incluiria fazer o paciente lembrar-se das suas respostas a essa questão. A
comportamental poderia incluir a elaboração de um plano de ação.

4 – Como deve ser feito o trabalho sobre as crenças?

Em primeiro lugar, você ajuda o paciente a identificar as crenças (inicialmente as
intermediárias, depois as nucleares) reconhecendo quando uma crença foi expressa como um
pensamento automático, apresentando parte de um pressuposto, evocando diretamente uma regra ou
atitude, usando a técnica da seta descendente, procurando temas em comum entre os pensamentos
automáticos do paciente e/ou revisando um questionário de crenças preenchido por ele. A seguir,
determina-se o quanto a crença é importante para o paciente, averiguando sua intensidade através do
quanto ela o afeta. A partir daí é decidido se começa a tarefa de modificação na sessão em curso ou
espera por sessões futuras. Ao começar o trabalho de modificação da crença, o paciente é educado
sobre a natureza da mesma, transforma regras e atitudes para a forma de um pressuposto e explora
vantagens de uma determinada crença. Mentalmente, é recomendado o terapeuta formular uma
crença nova e mais funcional e guiar o paciente para que ele a adote por meio de muitas técnicas de
modificação de crenças, incluindo o questionamento socrático, experimento comportamentais,
continuum cognitivos, rele-play intelectual-emocional, o uso de outras pessoas como ponto de
referência, agir “como se” e autoexposição.

Para trabalhar com as crenças nucleares, é ensinado ao paciente as ferramentas para

identificação, avaliação e resposta adaptativa aos pensamentos automáticos e crenças intermediárias
antes de usar as mesmas ferramentas para as crenças nucleares. Inicialmente é realizada uma
hipótese acerca de qual categoria de crença nuclear (“desamparo”, “desamor” ou “desvalor”)
parecem ter surgido com os pensamentos automáticos do paciente, a seguir o terapeuta especifica a
crença nuclear usando as mesmas técnicas para identificação de crenças intermediárias, apresenta ao
paciente sua hipótese sobre a crença nuclear, pedindo seu feedback, aprimora sua hipótese sobre
situações atuais e da infância e suas reações a ela, educa o paciente sobre crenças nucleares em geral
e sobre suas crenças específicas, guia o paciente para que ele monitore a operação da crença nuclear
no presente e ajuda-o a detalhar e fortalecer uma crença nuclear nova e mais adaptativa. Por fim,
começa a avaliar a modificar com o paciente a crença nuclear negativa, examina a origem infantil da
crença (se aplicável), sua manutenção ao longo dos anos e sua contribuição para as dificuldades
atuais do paciente; continua a monitorar a ativação da crença nuclear no presente, usa métodos
“intelectuais” e “emocionais” ou experiências para reduzir a força da crença nuclear antiga e
aumentar o vigor da nova crença nuclear.

5 – Relacione as principais técnicas apresentadas pela autora indicando as

características das mesmas.
 Questionamento socrático – perguntas para ajudar o paciente a avaliar seu
pensamento: “Quais são as evidências que apoiam esta ideia?”; “Existe uma
explicação ou ponto de vista alternativo?”; “Qual é a pior coisa que poderia
acontecer?” – “Como você lidaria com isso”...

 Experimentos comportamentais – são elaborados colaborativamente na sessão ou

entre as sessões para sujeitar a validade da cognição do paciente a um teste
comportamental, isto é, para que ele possa ter uma experiência que refute sua
validade.
 Role-play -ou dramatização- é uma recriação de uma situação interpessoal, o
paciente descreve verbalmente quem disse o quê; depois, representa o próprio
papel enquanto o terapeuta faz o papel da outra pessoa na interação.

 Role-plays intelectual-emocional – também é chamada de ponto-contraponto. Ela

é particularmente útil quando o paciente diz que intelectualmente ele consegue
perceber que uma crença é disfuncional, mas que emocionalmente ou no seu
íntimo ainda a “sente” como verdade. Primeiro você apresenta uma justificativa
para pedir que o paciente represente a parte “emocional” da sua mente que apoia,
de forma intensa a crença disfuncional, enquanto você desempenha o papel da
parte “intelectual”. No segundo segmento, vocês invertem os papéis. Observe que
em ambos os segmentos você e o paciente falam como se fossem o paciente; isto
é, vocês dois usam o pronome “Eu”.

 Planilha das crenças nucleares – apresentam de forma organizada em duas colunas

as crenças do paciente. (Evidências que apoiam a nova crença nuclear X
Evidências que apoiam a antiga crença nuclear).

 Imaginário – usada para ajudar o paciente a identificar seus pensamento

automáticos – é pedido ao paciente para repassar a cena/situação na sua
imaginação da forma mais vívida que puder, como se ela estivesse acontecendo de
novo, e concentrar-se em como ele está se sentindo. Então, é orientado que ele
faça a pergunta: “O que está passando pela minha cabeça?”.

 Solução de Problemas – o paciente é incentivado a colocar na pauta problemas que

surgiram durante a semana e que ainda lhe causam sofrimento, bem como os
problemas que ele prevê para as semanas seguintes. Você vai incentivar o paciente
a imaginar soluções para os seus problemas, perguntando como ele resolveu
problemas similares no passado ou como ele aconselharia um amigo íntimo ou
familiar a resolver o mesmo tipo de problema. Você vai, então, oferecer soluções
potenciais, se necessário.

 Tomada de decisões - você pedirá que ele liste as vantagens e desvantagens de

cada opção e, então, ajudará ele a imaginar um sistema para pesar cada item e tirar
uma conclusão sobre qual opção parece ser a melhor.

 Refocalizar - é particularmente útil quando é necessário concentração para a tarefa

em questão, como, por exemplo, concluir uma tarefa prescrita, desenvolver uma
conversa ou dirigir um carro. Também é útil quando o paciente está tendo
pensamentos obsessivos para os quais a avaliação racional é ineficaz. Você vai
ensiná-lo a nomear e aceitar sua experiência: “Eu estou apenas tendo pensamentos
automáticos. Eu posso aceitar o fato de que os estou tendo, que estou me sentindo
mal e que posso retomar o foco para o que eu estava fazendo antes”. Então, o
paciente deve deliberadamente voltar sua atenção ao relatório que está escrevendo,
ao que o seu interlocutor está dizendo ou à estrada à sua frente. Você vai ensaiar a
 estratégia com ele, tentar investigar como ele retomou o foco da sua atenção no
passado ou como ele acha que poderia ser no futuro.

 Relaxamento e mindfulness - Existem muitos tipos de exercícios de relaxamento,

incluindo o relaxamento muscular progressivo, o uso do imaginário e o controle da
respiração. O paciente pode obter fitas de relaxamento produzidas
comercialmente, ou você pode seguir um roteiro e fazer uma gravação para ele
durante a sessão. Você deve ensinar exercícios de relaxamento na sessão, onde
poderá abordar os problemas e avaliar a eficácia. As técnicas de mindfulness
ajudam o paciente a observar e aceitar sem julgamentos suas experiências internas,
sem avaliar ou tentar mudá-las.

 Prescrição gradual de tarefas – o paciente tende a ficar apreensivo quando foca no

quanto está distante de um objetivo, em vez de focar no seu passo atual. Uma
descrição gráfica dos passos costuma ser tranquilizadora.

 Exposição - quando o paciente está ansioso e significativamente evitativo, você

apresentará uma forte razão lógica para se expor às situações temidas. Ajude-o a
identificar uma atividade que esteja associada a um baixo ou moderado
desconforto e peça que se envolva todos os dias nessa atividade (ou até mesmo
várias vezes por dia, se for viável), até que sua ansiedade tenha diminuído
significativamente. Então, identifique uma nova situação que seja um pouco mais
difícil e incentive a exposição frequente até que ele possa fazê-lo com relativa
facilidade, e assim por diante.

 Técnica da “torta” – é útil para o paciente ver suas ideias em forma de gráfico. Um
quadro com uma torta pode ser usado de muitas maneiras, como, por exemplo,
para ajudar o paciente a definir objetivos ou determinar a responsabilidade relativa
para um determinado resultado.

 Lista de méritos - são simplesmente listas diárias (mentais ou por escrito) de

coisas positivas que o paciente está fazendo ou de itens pelos quais ele merece
crédito.