DEPARTEMEN

UNIVERSITAS
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Septantri Handayani Tanda Tangan
NIM 13711133
Tanggal Ujian 03 Januari 2019
Rumah sakit RSUD dr. Soeroto Ngawi
Gelombang Periode 3 Desember 2018

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. M (L) Nama Dokter Muda : Septantri Handayani
Umur : 52 tahun NIM : 13711133
Alamat : Kedunggalar 5/3 Kedunggalar
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Diberikan Oleh : Pasien (autoanamnesis) Tanggal : 13 Desember 2018

1. Keluhan Utama

Bengkak pada tungkai bawah kanan

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 11 Desember 2018 pukul 14.00 dengan
keluhan bengkak pada tungkai bawah kanan sejak ± 10 hari yang lalu. Keluhan disertai
rasa panas dan nyeri yang terus menerus pada tungkai tersebut. Menurut pasien, dari
skala 1-10, skor nyeri yang dirasakan pasien adalah 7. Keluhan tidak disertai rasa gatal.
Menurut keterangan pasien, beberapa hari sebelumnya pasien merasa tidak memiliki
luka pada kulitnya dan tidak ada riwayat tergigit oleh hewan maupun serangga.

Perjalanan Penyakit
 Pasien sudah periksa ke Puskesmas dan sudah mengonsumsi obat Asam
Mefenamat 500 mg 3 kali sehari dan Amoksisilin 500 mg 3 kali sehari selama ± 3 hari.
Pasien mengaku keluhan nyeri sedikit berkurang setelah mengonsumsi obat-obatan
tersebut. Menurut pasien, faktor yang memperberat keluhannya yaitu ketika berdiri terlalu
lama, sedangkan faktor yang dapat memperingan keluhan yaitu apabila pasien sedang
duduk atau berbaring.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak rutin kontrol dan minum obat.
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus, penyakit hepar, asma maupun alergi obat. Namun, pada saat pasien
memeriksakan diri ke suatu klinik pada pagi hari tanggal 11 Desember 2018 (sebelum
pasien datang ke RSUD dr. Soeroto Ngawi siang harinya), hasil gula darah sewaktu
pasien 212 mg/dl.
Pasien juga menambahkan bahwa pada tahun 2000, hasil pemeriksaan darah
lengkap pasien sempat menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Pasien juga
memiliki riwayat operasi yaitu operasi fistula ani pada tahun 2015.

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut keterangan pasien, tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita
keluhan serupa maupun penyakit kulit lainnya. Pasien juga mengatakan tidak ada
keluarga pasien yang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal,
penyakit hepar, asma maupun alergi obat. Riwayat menderita kanker kulit dalam
keluarga juga disangkal.

5. Riwayat sosial dan lingkungan

Pasien tinggal seorang diri dan menurut keterangan pasien lingkungan sekitar
tempat tinggalnya bukan merupakan wilayah endemik suatu penyakit. Pasien juga tidak
memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok maupun narkoba. Pasien tidak
memiliki hewan peliharaan dirumahnya.

6. Anamnesis Sistem / Keluhan Lain

Demam (+), Pusing (-), Leher kaku (+), Mual muntah (-), Batuk (-), Pilek (-), Nyeri sendi
(-), Sendi bengkak atau kaku (-)

PEMERIKSAAN FISIK
- Status Generalis Keadaan Umum

 KU : Baik

 Kesadaran : Composmentis

 Vital Sign

TD : 140/70 mmHg

HR : 80x/m

RR : 18x/m

Suhu : 37,5º C

 Berat Badan : 74 kg

 Tinggi Badan : 166 cm

 BMI : 26,9  overweight

- Status Dermatologis – Venereologis

DIAGNOSIS BANDING

1. Selulitis

2. Erisipelas

3. Vaskulitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Fungsi Hati

Albumin 3,10 ↓ (3,8 – 5,1)

SGOT (AST) 41 ↑ (1 – 37)

 SGPT (ALT) 50 ↑ (1 – 42)

Fungsi Ginjal

Creatinin 2,04 (0,6 – 1,0)

Ureum 43 (10 – 50)

Metabolik

GDS 178

HbA1C 6,2 ↑ (4 – 5,6)

Darah Rutin

RBC (Red Blood Cell) 4,40 (3,50 – 5,50)

WBC (White Blood Cell) 20,28 ↑ (4,00 – 10,00)

Haemoglobin 12,2 (11,0 – 16,0)

Platelet 399 ↑ (100 – 300)

Neutrofil 85,2 ↑ (50,0 – 70,0)

Lymfosit 6,8 ↓ (20,0 – 40,0)

Monosit 6,7

Eosinofil 0,4 ↓ (0,5 – 5,0)

Basofil 0,9 (0,0 – 1)

Hematokrit 36,8 ↓ (37,0 – 54,0)

MCV (Mean Corpuscular 83,7 (80,0 – 100,0)

Volume)

MCH (Mean Corpuscular 27,8 (27,0 – 34,0)

Hemoglobin)

Elektrolit

Kalium 3,38 ↓ (3,50 – 5,30)

Natrium 124,1 ↓ (135 – 148)

Chloride 100,2 (98 – 107)

2. Uji sensitivitas

DIAGNOSIS :
TERAPI :

SARAN :

PROGNOSIS :