11/6/2018 Tamaño muestral en estudios sobre pruebas diagnósticas

Revista chilena de pediatría Servicios Personalizados

versión impresa ISSN 0370-4106
Revista
Rev. chil. pediatr. v.69 n.3 Santiago jun. 1998
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http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061998000300008
Rev. Chil. Pediatr. 69 (3); 122-125, 1998 Google Scholar H5M5 (2017)

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pruebas diagnósticas Como citar este artículo

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Gastón Duffau T.1 Traducción automática

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Links relacionados
Trabajo presentado a las XXXII Jornadas de Investigación Pediátrica
Santiago-Norte, noviembre 1997 y al XI Congreso Latinoamericano de Compartir
Pediatría, XVIII Congreso Panamericano de Pediatría y XXXVIII Congreso
Chileno de Pediatría, Santiago, abril, 1998. Otros
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Se propone un procedimiento para efectuar la estimación del tamaño

muestral en investigaciones sobre pruebas diagnósticas. Este está fundado en las razones de verosimilitud e
intervalos de confianza.

(Palabras clave: pruebas diagnósticas, tamaño de la muestra, bioestadística.)

Diagnostic tests: sample size

A proposal is made to calculate sample size in diagnostic tests research based on likelihood ratios and
confidence intervals.

(Key words: diagnostic tests, sample size, biostatistics.)

La estimación del tamaño de la muestra para estudiar una prueba diagnóstica es indispensable como en cualquier
otro tipo de investigación. Sin embargo no se contempla en artículos relativos a tales pruebas ni en textos
comunes y otros no tanto, de bioestadística. No disponer de una estimación razonable es fuente frecuente de
problemas, como que en una o más casillas de la tabla de 2 x 2 aparezca un cero, de modo que, por ejemplo, la
sensibilidad o la especificidad resulten de 100%, con un importante intervalo de confianza (muestra pequeña), o
bien que debido a una muy baja prevalencia o probabilidad preprueba, aún cuando el total estudiado sea en
apariencia suficientemente numeroso, la cuantía de los verdaderamente afectados, de acuerdo con el estándar
ideal, resulte muy exigua, restringiendo la credibilidad de las conclusiones.

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Las razones de verosimilitud (likelihood ratios) (LR), índices fijos como sensibilidad y especificidad1,2 no
proporcionan información nueva frente a valores predictivos más tradicionales, excepto cuando la prueba
diagnóstica genera resultados más que dicotómicos. Una propiedad singular de importancia es que las razones de
verosimilitud ofrecen una relación entre las cuatro casillas de la tabla de 2 x 2, en que se estudia primariamente
una prueba diagnóstica: a, b, c ,d. Es así como, si consideramos una LR positiva(+), es decir, cuánto más
probable es que un resultado positivo de la prueba proceda de un enfermo que de un no enfermo, veremos que
tal resultado se obtiene de la razón entre las proporciones a/(a+c) y b/(b+d) de modo que

LR+ = a/(a+c)
b/(b+d)

En esta división, el numerador corresponde a la sensibilidad de la prueba y el denominador a la proporción de

falsos positivos (1-especificidad), es decir, la cuantía de no enfermos o no afectados según estándar ideal, que da
positiva la prueba diagnóstica.

Es posible, entonces, plantear la búsqueda del tamaño muestral a partir de una comparación de dos
proporciones (LR), en prueba unilateral (puesto que se espera que el numerador sea mayor que el denominador,
LR+ veces), para lo cual se requeriría estimar los falsos positivos (o la especificidad) probables en ésa prueba y
la prevalencia esperada del trastorno en estudio dentro de la muestra, sea ésta poblacional, procedente de un
grupo seleccionado por mayor sospecha de presencia de la entidad o sea una muestra estructurada por el
investigador. Al mismo tiempo, elegir un valor de LR+ digno de ser detectado, contemplando el nivel de errores
alfa y beta que se considere adecuado. Tal comparación sería entre dos proporciones independientes (aunque
intrínsecamente relacionadas) y de tamaño casi siempre diferente, con una proporción de verdaderos enfermos
habitualmente inferior a 50%, pero ocasionalmente superior.

La estimación de los falsos positivos determinará, en parte, la LR+ elegible puesto que, si los primeros
constituyen 5%, es poco probable que interese un LR+ de 3 si se considera que 5% x 3 indicará la sensibilidad
de la prueba en tal caso, es decir, 15% y ésta seguramente no resultaría de mucho interés al investigador como
nivel inicial de detección. Del mismo modo, si la proporción de falsos positivos fuera muy alta, LR+ puede tener
como límite un valor sorprendentemente bajo. Por ejemplo, una cifra de falsos positivos del 30% (0,30) tiene una
LR+ límite posible de 3,33 ya que una cifra mayor supondría una sensibilidad de la prueba superior al 100%.
Como sea, es generalmente aceptado que LR+ en el margen de 2 a 5 suele ser de importancia, aunque cifras de
6 a 10 y en particular mayores de 10 son concluyentes, en el sentido que el cambio de la probabilidad preprueba
a aquella postprueba es substancial3.

El poder estimar algunos valores, como la proporción de falsos positivos, requiere algún conocimiento previo de
la situación o efectuar un estudio piloto para obtenerlo.

Aceptando que se cumplen los requisitos para efectuar la correspondiente prueba de hipótesis, de acuerdo con
Fleiss4, tendríamos lo indicado en la tabla 1.

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Hasta este punto se desarrollarìa la primera fase de la estimación. Supongamos ahora, en un ejemplo numérico,
como debiera operar el cálculo (tabla 2).

Podemos indicar, entonces, que para detectar una LR+ de 2,5 o mayor (en hipótesis unilateral), con un error alfa
de 5% y beta de 10%, es decir una potencia del estudio de 90%, contemplando una prevalencia de afectados de
25% en la muestra y falsos positivos de 22%, es necesario estudiar un total de 111 casos. Estos se encontrarán
distribuídos como 28 y 83 casos. Señalaremos que si la estimación de falsos positivos fuera más alta o más baja
se requeriría, respectivamente, menos y más casos integrando la muestra, si no se modifica la LR+ escogida.

Terminada la primera fase de la estimación, podemos perfeccionarla estableciendo el intervalo de confianza (IC)
que se considere apropiado o aceptable para la sensibilidad. El intervalo de confianza del 95% (IC95%) de p1,
(0,55 o 55%) puede establecerse, por ejemplo, en ± 10%.

El error estándar deseado sería: 10/1,96 = 5,10.

Se puede calcular el número de casos necesarios para generar é se error estándar, contemplando que el
procedimiento se modifica si la proporción se aleja mucho de 0,50. El siguiente cálculo es adecuado para
muestras no muy pequeñas y proporción no menor de 0,30 o mayor de 0,70. Procedimientos gráficos permiten
identificar “n” si se conoce el IC de la proporciòn así como realizar la determinación inversa5. También programas
computacionales proporcionan éste cálculo6. Como sea, para los fines perseguidos, no se requiere extrema
precisión. Entonces,

5,10 = ((100 - 55) x 55/n)^ 0,5

Despejando n obtenemos: n = 95 casos. Esto significa que para lograr el intervalo de confianza deseado, el
número de afectados por la enfermedad debe ser 95 en vez de 28 casos y por lo tanto, conservando la
prevalencia estimada, el segundo grupo debería ser de 285 casos en vez de 83. Esto nos da un N total final, de
383 casos, con lo cual se obtendrá un aumento en el poder del estudio por reducción del tamaño del error beta
planteado inicialmente.

Hay que destacar lo siguiente: Si el nivel de sensibilidad encontrado (0,55), tan cercano a 0,50, fuese mayor o
menor, el número de casos encontrado, 95, generaría un intervalo de confianza más estrecho. Dicho de otro
modo, en tales circunstancias se requeriría una muestra menor.
Por otro lado, el intervalo de confianza de p2 será al menos tan estrecho como el de la sensibilidad si la
prevalencia es menor que 0,50, como es usual. Pero, si ello no es así y la prevalencia supera 0,50, para la
muestra calculada el intervalo de confianza de p2 será más ancho que lo deseado.
Es necesario tener presente que el tamaño de la muestra, para una misma LR+ cambiará substancialmente con la
proporción de falsos positivos. Así, si se establece una LR+ deseable de pesquisar igual o mayor que 3 y p2 es
0,20 , consecuentemente p1 será 0,60 y la diferencia a detectar 0,40 (40%). Para ello se requerirá una muestra
pequeña por tratarse de una gran diferencia. Sin embargo, si p2 fuese 0,05, p1 debiera ser 0,15 y la diferencia a
detectar sólo de 0,10 (10%), por lo que se requeriría una muestra mucho mayor.
Otro aspecto de interés es que el cálculo de N podría comenzar con una estimación de la sensibilidad de la
prueba, calculando p2 que corresponda según la LR+ escogida.

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Si se comenzara con la sensibilidad (p1) y su intervalo de confianza para conocer el respectivo tamaño de la
muestra para esa proporción, según “r” sería posible conocer la segunda muestra parcial. Sin embargo, de todas
maneras se requiere verificar que el N total es suficiente para los errores alfa y beta establecidos o deseables,
particularmente -como se señaló- si el valor de p1 se aleja de 0,50, donde se encontrará un “n” más pequeño
para el mismo IC y asimismo si la prevalencia supera 0,50, donde la muestra de no afectados sería menor que la
de enfermos, con un IC mayor que el deseado para el grupo de afectados.

1. Departamento de Pediatría, Cirugía infantil y Ortopedia Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Referencias

1. Duffau G: Tabla de 2 x 2 en el análisis de pruebas diagnósticas por razones de verosimilitud y otros usos. Rev
Chil Pediatr 1997; 68: 194-203. [ Links ]

2. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL: User's guide to the medical literature. III. How to use an article about a
diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients?. JAMA 1994; 271: 703-
707. [ Links ]

3. Sackett D, Haynes B, Guyatt H, Tugwell P: Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine, 2nd
edition, Little, Brown and Co, Boston, USA 1991: 119-139. [ Links ]

4. Fleiss JL: Statistical methods for rates and proportions, 2nd edition, J Wiley & Sons, New York 1981: 140-151.
[ Links ]

5. Dawson B, Trapp R: Bioestadística médica. Editorial El Manual Moderno S.A., México D.F. 1993: 166-170.
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6. Duffau G: Estadística en el programa Epi.Info 6.0. Rev Chil Pediatr 1995; 66: 341-344.

[ Links ]

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