Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
rias, derivados del ácido araquidónico, radicales superóxido, anaerobio activado da lugar a la acumulación de ácido láctico.
hormonas (renina, angiotensina, histamina, catecolaminas), fac- El ciclo aerobio (Krebs) produce 38 moléculas de ATP, mien-
tores de coagulación, entre otros agentes. Estas sustancias se tras que el metabolismo anaerobio sólo dos moléculas de ATP;
interrelacionan para causar daño orgánico en diferentes aparatos dicho de otra manera, el colapso circulatorio reduce en 95%
y sistemas. La característica común es una perfusión inadecua- la producción de energía. Por otro lado, se afecta la función de la
da con un insuficiente aporte de oxígeno en el lecho capilar de bomba de Na–K e ingresa sodio y agua a la célula. La acumu-
los órganos. Las manifestaciones se pueden dividir en tres gru- lación de ácido láctico ocasiona acidosis metabólica láctica. La
pos: las atribuidas a hipoperfusión tisular, las originadas por anoxia permite la liberación intracelular de enzimas lisosómicas,
mecanismos compensadores neurohumorales o renales y las radicales superóxido y sustancias que promueven la vasodilata-
que se deben a la enfermedad desencadenante o concomitante. ción, daño endotelial, aumento de la permeabilidad vascular,
La hipoperfusión tisular por hipotensión arterial compro- depresión miocárdica y translocación intestinal bacteriana.
mete el metabolismo celular y reduce los fosfatos de alta ener- La hipoperfusión hepática deprime la función fagocítica
gía procedentes de las mitocondrias (ATP, ciclo aeróbico), con de las células de Kupffer y ello facilita el paso de bacterias y
acumulación de lactato y otros productos del metabolismo toxinas desde la vena porta a la circulación sistémica. También
anaeróbico. En el plano local, dichos productos incrementan la se observa una depresión de la actividad de los linfocitos T y
permeabilidad capilar, producen fuga de líquidos y proteínas al quimiotaxis disminuida de los leucocitos polimorfonucleares.
© Editorial El
intersticio, ocasionan acidosis metabólica láctica y provocan la La hipotensión debida a vasodilatación periférica con pobre res-
muerte del individuo. puesta a medicamentos vasopresores se conoce como choque
131
132 • Tratado de cirugía general (Capítulo 16)
Presión arterial
Frecuencia cardiaca ¿Estado de choque?
Frecuencia respiratoria
Estado mental
Diuresis
pH arterial Sí
No Sí
Choque séptico
Hipotensión de bajo GC
(Hipotensión de alto GC)
(choque cardiogénico o
hipovolémico)
No
Choque cardiogénico
Choque hipovolémico
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
¿No se correlaciona?
Choque mixto
Séptico cardiogénico Otra etiología
Séptico hipovolémico (Ver cuadro 3)
Cardiogénico hipovolémico
La figura 16–1 muestra el algoritmo diagnóstico del estado de ria permeable y una ventilación adecuada que garantice el
choque. La línea punteada lleva de la primera o la segunda pre- aporte de oxígeno; de igual forma, hay que reestablecer el com-
© Editorial El
guntas a la tercera, si ése es el caso (cuadro 16–3). ponente circulatorio con la administración de líquidos intrave-
Las medidas diagnósticas y las terapéuticas son simultáneas; nosos y medicamentos vasoactivos. La distribución de oxígeno
la búsqueda del origen no debe retrasar la institución de medi- depende de tres factores: gasto cardiaco, capacidad de la sangre
das terapéuticas iniciales, entre ellas asegurar una vía respirato- para transportar oxígeno y saturación arterial de oxígeno. Por lo
134 • Tratado de cirugía general (Capítulo 16)
tanto, la reanimación inicial se vincula de forma estrecha con la Los agentes vasopresores de primera elección para
corrección de la concentración de hemoglobina y saturación de corregir la hipotensión refractaria a soluciones intraveno-
oxígeno. La decisión terapéutica siguiente depende de la sospe- sas, en el choque séptico, son la dopamina o la noradre-
cha del tipo de choque; en consecuencia, si no hay congestión nalina, a través de catéter venoso central. No debe usarse
cardiaca, la intervención indicada es la administración de líqui- la adrenalina o la fenilefrina como agentes de primera
dos para restituir el volumen intravascular y alcanzar el benefi- elección.12 Se puede considerar el uso de la vasopresina
cio clínico esperado. En presencia de signos de congestión car- en individuos con choque refractario, a pesar de la rea-
diaca, la administración de líquidos cesa y se inicia con vasopre- nimación adecuada con líquidos y vasopresores a dosis
sores o inotrópicos cuando hay signos de congestión cardiaca, elevadas; no se recomienda como sustituto de la noradre-
según sea el tipo de choque. Si la evaluación inicial orienta nalina o dopamina y, mientras no se disponga de los
hacia el choque de tipo cardiógeno, la administración de líqui- resultados de estudios clínicos, no debe utilizarse como
dos es menor (p. ej., NaCl al 9%, 250 cm3 en 20 minutos), agente de primera línea (cuadro 16–4).
seguido de administración de vasopresores e inotrópicos si no 5. Son objetivos en las primeras seis horas en caso de cho-
hay respuesta adecuada. La práctica del cirujano general obliga que séptico (hipotensión persistente) o lactato >4
al contacto con dos tipos de choque principales: choque sépti- mmol/L (36 mg/dL) los siguientes: a) PVC de 8 a 12
co (distributivo) y choque hemorrágico (hipovolémico). mm Hg; b) PAM >65 mm Hg; c) diuresis >0.5 mL/kg/h;
d) ScvO2 (vena cava superior) >70% (grado de recomen-
dación B).7 Además, si durante las primeras seis horas no
TRATAMIENTO DEL CHOQUE SÉPTICO se logra obtener una ScvO2 >70%, se puede transfundir
concentrado de hematíes para lograr un hematócrito
Se debe seguir la guía de atención que recomienda la campaña >30% o administrar dobutamina, hasta un máximo de 20
mundial contra la mortalidad por sepsis (Surviving Sepsis mg/kg/min (grado B).13Sin embargo, la necesidad y deci-
Campaign);7 los puntos clave conforman el Sepsis Resuscitation sión de transfundir deben evaluarse de manera indivi-
Bundle: dual, según sean el estado clínico y el padecimiento de
base (grado C). Una vez resuelta la hipoperfusión, en
1. Medición de lactato sérico. El lactato sérico ha demostra- ausencia de circunstancias adversas (enfermedad corona-
do tener mayor valor pronóstico que las variables deriva- ria grave,14 hemorragia aguda, acidosis láctica), se deben
das del oxígeno;8 por consiguiente, todo paciente con transfundir paquetes globulares sólo si la hemoglobina
lactato >4 mmol/L (36 mg/dL) debe controlarse en tera- desciende a menos de 7 g/dL; la meta debe ser 7 a 9 g/dL
pia intensiva, cualquiera que sea la presión arterial. (grado B), dado que los pacientes parecen tolerar y aun
2. Obtención de hemocultivos antes del inicio de antibióti- beneficiarse con una concentración de hemoglobina
cos.9 menor o igual a 10 g/dL.15 La combinación de noradre-
3. Administración de antibióticos de amplio espectro den- nalina y dobutamina (inotrópico) parece ser más apro-
tro de las primeras tres horas (ingresos por departamen- piada para lograr los objetivos en el choque séptico, en
to de urgencias a terapia intensiva) y una hora para ingre- comparación con la noradrenalina con dopamina o ésta
sos a UCI que no provengan del departamento de urgen- sola.16,17 Si el gasto cardiaco permanece bajo a pesar del
cias. suministro de líquidos y vasopresores, se puede utilizar
4. En caso de hipotensión o lactato >4 mmol/L (36 mg/dL) dobutamina para incrementarlo (grado E).
se administra un bolo inicial con 20 mL/kg de cristaloi-
de o 0.2 a 0.3 g/kg de coloide. La reanimación puede Cuadro 16–4. Agentes vasopresores utilizados en el
consistir en uno u otro. No hay evidencia que pruebe la choque séptico
superioridad de uno sobre el otro (grado de recomenda- Agente Dosis IV
ción C). Se requieren alrededor de tres veces más de
solución cristaloide que de coloide.10 Sobre el uso de la Dopamina 6 a 25 µg/kg/min
albúmina, se ha observado una tasa de mortalidad idén- Adrenalina 1 a 10 µg/min
tica entre los pacientes que recibieron albúmina y aque- Noradrenalina 1 a 30 µg/min
llos con infusión de NaCl al 9 por ciento.11 Se inician
Fenilefrina 40 a 180 µg/min
vasopresores para la hipotensión que no responde al bolo
inicial para mantener la PAM >65 mm Hg. Vasopresina 0.01 a 0.04 unidades/min