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DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Implementando la Vacuna Contra el


Neumococo en el Perú
¿Sabían ustedes que el Neumococo
es la principal causa de muerte por
enfermedades prevenibles por
vacunas a nivel mundial en niños
menores de 5 años?
• El neumococo es una bacteria que puede habitar en las vías
respiratorias (nariz y garganta) de todos nosotros y que en
algunas ocasiones es capaz de causar enfermedades graves,
incluso la muerte.

• Representa una grave amenaza, especialmente para todos los


niños menores de 5 años.

• En el mundo casi 1’000,000 de niños mueren cada año a causa


de enfermedades producidas por esta bacteria.

Behrman E., Kliegmen R., Jonson H. Nelson Textbook of Pediatrics , 17th ed, Elsevier – Saunder 2004.
World Health Organization Global Programme for Vaccines and nmunization: Strategic plan 1998 – 2001 Geneva WHO
WHO. Estimates of disease burden and cost-effectiveness. 2002 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html
Streptococcus pneumoniae

• Bacteria
• Cápsula → polisacáridos → serotipos.
• Habita en la nasofaringe.
• El hombre es el único reservorio.
• Entre 20 a 60% de los niños están
colonizados.
• La colonización disminuye con la
edad.
• Existen más de 91 serotipos.
• Prevalencia varía por edad, area
geografica y tipo de enfermedad que
Bar = 100 nm producen.
• Anticuerpos dirigidos a la cápsula
polisacárida son protectores. 3
¿ Quienes son más susceptibles a
las enfermedades neumocóccicas ?

70% Preescolar
38-60%
60%

50% Escuela
Primaria Adultos con
40% 29-35% Escuela niños en casa
Secundaria 18-29%
30% 9-25%

20% Adultos sin


niños en casa
10% 6%

0%

Porcentaje de niños y adultos en el que se encontró S. pneumoniae en la


nasofaringe. (Fedson DS, Pneumococcal vaccine. Vaccines. 1999, p 561.)
Colonización Nasofaríngea

• S pneumoniae es parte de la flora normal del tracto


respiratorio.
• La colonización por neumococo es asintomática.
• Estado portador → diseminación dentro de la comunidad.
• Entre 22% y 98% de niños son colonizados al menos en una o
mas ocasiones, ocurriendo el primer episodio antes del primer
año de edad.
• Cuatro diferentes serotipos pueden ser portados al mismo
tiempo.
• La duración como portador es mayor en <1 año (promedio 30
días). Después de los 3 meses 17% de los infantes continúan
como portador .

Andersson B, Eriksson B, Falsen E, et al.. Infect Immun 1981;32:311-7. 5


¿Cómo se disemina la enfermedad
Neumocóccica?
De persona a persona mediante
gotitas de secreciones del tracto
respiratorio (al estornudar, toser,
al contacto de la mano con la
boca etc.)

Los neumococos habitan en


la nariz y en la garganta de
personas saludables

“Los niños son los mayores portadores y las posibles


víctimas de la enfermedad neumocóccica”.

Behrman E., Kliegmen R., Jonson H. Nelson Textbook of Pediatrics , 17th ed, Elsevier – Saunder 2004.
6
Enfermedad neumocócica: patogénesis

Colonización
Portador nasofaríngeo
microgotas
Paso de la barrera mucosa

Invasion de la sangre Invasión Local

Otitis media,
Sinusitis,
Meningitis Neumonía
Neumonía no
Sepsis bacterémica bacterémica
Enfermedad Neumocócica Invasiva Enfermedad Neumocócica No Invasiva
7
Enfermedades producidas por Neumococo
Meningitis
Infección de las membranas
que recubren el cerebro
Otitis Media
Infección de Oído

Sinusitis
Bacteremia
Neumococo en sangre

Neumonía
Infección de las vías
respiratorias
8
Oido Medio Normal

Otitis Media Secuela


Complicaciones de Otitis Media

Mastoiditis
Abcesada

Meningitis
Otras enfermedades
neumococicas no invasivas

Sinusitis Celulitis
Periorbitaria
Neumonía
Empiema

Drenaje de empiema
con contenido
purulento
Septicemia / Sepsis
Meningitis

Autopsia que revela meningitis purulenta debajo de la dura madre reflejada.


Foto: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.
Meningitis
LAS MENINGITIS NEUMOCOCICA Y SUS
SECUELAS EN LA NIÑEZ

MENINGITIS NEUMOCOCICA,
secuelas en los sobrevivientes

dificultad
Parálisis daño enfermedad retraso problemas
Epilepsia Sordera para el
cerebral cerebral en los mental de
habla
riñones aprendizaje
Parálisis Cerebral
Riesgos para Enfermedades
Neumocócicas

Factores Demográficos
- Edad: menores de 2 años Condiciones médicas
- Sexo masculino - Hemoglobinopatias
- VIH/SIDA
- Inmunodeficiencias
primarias
- Terapia inmunosupresiva
Factores Socioeconómicos - Enfermedades crónicas:
- Falta de leche materna pulmonares, cardíacas
- Asistencias a guarderías - Diabetes
- Fumador pasivo - Implantes cochleares
- Hacinamiento - Prematurez y bajo peso al
nacer
- Pobreza

23
Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI)
¿Quienes están en Riesgo?
Incidencia de ENI en los EU 1998 – Antes del la Vacuna Antineumocóccica Conjugada 7valente
180

160

140
Casos por 100,000

120 La edad es el factor de riesgo más


100 importante
80

60

40

20

0
<2 2a4 5 a 17 18 a 34 35 a 49 50 a 64 65 a 79 >80
Edad (Años)

24
Robinson et al. JAMA 2001;285:1729
¿ Quienes son más susceptibles a
las enfermedades neumocóccicas ?
• Los niños < 2 años tienen el mayor
riesgo por tener un sistema inmunológico
inmaduro.
• Sin embargo, un número elevado de
niños entre los 2 y 5 años tienen un alto
riesgo de contraer enfermedades por
neumococo
Factores de Riesgo
• Asistencia a guarderías
• Hacinamiento
• Convivir con otros niños, 4 o más
horas a la semana
• Familiares fumadores
• Uso y abuso de antibióticos
• Niños Hospitalizados
25
Fedson DS, Pneumococcal vaccine. Vaccines. 1999, p 561.
¿Pueden morir los niños debido a una
enfermedad neumocóccica?

El neumococo es responsable de la muerte de


1 millón de niños menores de 5 años
cada año a nivel mundial a causa de Neumonía,
Meningitis y Bacteriemia.

World Health Organization. Pneumoccocal vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 1999; 74:177-184
26
Shann F, Streinhoff MC. Vaccines for children in rich and poor countries. Lancet. 1999;384 (suppl II): SII11.
Neumococo: primera causa de muerte en
niños < 5 años por enfermedades
prevenibles por vacunación en el Mundo

Total:
716,000 896,000
1,612,000

Fuente: Global Alliance for Vaccine Inmunization / Data Enero 2004 OMS
27
Mortalidad por Enfermedades Inmunoprevenibles
en Niños <5 Años en las Américas

El 40% de las enfermedades


respiratorias y el 35% de las
meningitis son ocasionadas
por neumococo.

El neumococo mata más


niños en Latinoamérica que
Rotavirus, Haemofilus y
Meningococo juntos.
28
Desglosado de la mortalidad infantil, las Américas, 2002. Boletín de Inmunización, OPS junio 2006
Mortalidad en niños < 5 años en Perú
1996 - 2000
Miscelánea
7.5% Diarrea, Accidentes,
9% 9%
Anomalías
Congénitas

Desórdenes Neumonía,
pulmonares dif a 7.9% 20%
neumonía
otros, 33%
Desórdenes del
SNC dif a 3.0%
Meningitis
Deficiencia 2.4% Desórdenes
nutricionales y neonatales,
anemia 5.8% 29.0%
Enfermedades
cardiopulmonares
1.7%
TBC, meningitis y
sepsis 5.1%

Huicho L et al. BMC Public Health 2006;6:173-83


Mortalidad en niños < 5 años en Perú
1996 - 2000

• Año 2000 → 30,874


• 20% Neumonía → 6,174
• 30-50% causados por
Neumococo
- 1,850 – 3,087
5 a 8 niños <5 años fallecen por neumonía
por Neumococo cada día en el Perú
30
¿Pueden los antibióticos tratar estas
enfermedades?

• El tratamiento oportuno con antibióticos es


generalmente eficaz.

• Su niño puede necesitar reposo absoluto en


cama y tomar muchos líquidos. En algunos
casos, puede necesitar ser hospitalizado.

• Desafortunadamente y cada vez con mayor


frecuencia, en nuestro medio algunas cepas
del neumococo están desarrollando
resistencia a los antibióticos que normalmente
las mataba. 54% en estudio en Lima

• Esto significa que se deben usar otros


antibióticos más potentes y costosos
sobretodo para infecciones severas

Ochoa T, Egoavil M,et al y Grupo Peruano de Investigación en Neumococo. Serotipos de Streptococcus pneumoniae en pacientes pediátricos con 31
enfermedad neumocócica invasiva en Lima, Perú. XII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica, SLIPE. Costa Rica, 8-11 de Mayo del 2007.
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente

• Vacuna contiene 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F,


23F), que son responsables del 80% de la enfermedad
invasiva en niños pequeños.
• El polisacárido de los serotipos esta conjugado con
una proteina (CRM-197) como portador.
• Esta conjugación asegura una buena respuesta
inmunológica en niños < 2 años.
• Se aprobó en el año 2,000
• Más de 140 millones de dosis distribuidas.

32
Incidencia de ENI por serotipos vacunales en
niños < 5 años, Estados Unidos, 1998 - 2005
100

90
81
80

70 63
Casos por 100,000

60

50

40

30 27 98% reducción
20
9.4
10 4.8
2.4 1.5
0
1998 - 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Datos tomados de CDC's Active Bacterial Core (ABC) surveillance


CDC, MMWR, 2008: 57(06);144- 148
33
Tasas de mortalidad por ENI en niños
< 2 años Estados Unidos, 2000-2001
Prevenar
• •
• •
• •
• ↓ 50% mortalidad
Tasa de Mortalidad

   por ENI en < 2


  
▪ años, un año
▪ ▪ después de la
▪ ▪
▪ • utilización de la
vacuna
• Mortalidad Total por ENI ▪

 Mortalidad por Meningitis por Neumococo
▪ Mortalidad por Septicemia por Neumococo

(n = 408) Años

Redelings M et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 159(2):195-6. 34


Impacto en Neumonías
% Reducción de Admisiones Hospitalarias
1997-1998 vs. 2001-2004
80
73%
70 65% <24 meses
2a4
60
5 a 17
50 18 a 39

40 39%
30%
30 26%

20
10
0
Neumonia Neumonia Neumococo

La reducción anual de 39% en hospitalización por neumonía de cualquier


causa representa ~ 41,000 ingresos prevenidos por año en niños < 2 años

Black S y cols. PIDJ 2002:21: 810-5 Grijalva CG et al. Lancet 2007;369:1179-86. Klugman, KP et al. NEJM 2003; 349:1341- 48. 35
Impacto en Atenciones o Consultas
Médicas
• Disminución en número de atenciones o
consultas médicas ambulatorias en niños
menores de 2 años
• Número de atenciones evitadas:
- Neumonía y ENI: 20-33/1000

- Otitis media: 118-430/1000


Poehling KA. Pediatr 2004;114:755-61
Grijalva CG et al. Pediatr 2006;118:865-73

36
Efecto ”rebaño” o inmunidad comunitaria

• Las vacunas ayudan a reducir la propagación de la


enfermedad a través de un efecto indirecto, a veces
llamado, “efecto rebaño” o “inmunidad comunitaria”
- Una vez que una persona es vacunada en contra de
una enfermedad es menos probable que la desarrolle
así como que se la transmita a alguien que no esté
inmunizado

37
Inmunidad de rebaño
Población Susceptible

39
Efecto Rebaño:
Población Parcialmente Vacunada

x
x
x

40
Estimado de los casos prevenidos por
Efecto Directo e Indirecto en US 2003

Número de casos prevenidos

Directo Indirecto

Por cada caso de ENI por serotipo vacunal


prevenido en un niño inmunizado, se previenen
2 casos adicionales no inmunizados.
CDC. MMWR 2005;54(36):893-7
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7-Valente
(Proteína de Difteria CRM197)
Composición: Cada 0.5 ml contiene:

¾2 mcg de sacáridos de los serotipos


4, 9V,14, 18C, 19F y 23F y
¾4 mcg de sacárido del serotipo 6B,
aproximadamente 20 mcg de
proteína trasportadora CRM197 y
¾ 0.125 mg de aluminio, como fosfato
de aluminio coadyuvante.
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente
Consideraciones

• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Intervalos de administración
recomendados entre vacunas
• Técnicas de administración
• Biológico
ƒ Cadena de frío
ƒ Reconstitución
• Información a los padres
Indicaciones de la
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 Valente

• Inmunización activa de lactantes y niños de 6


semanas hasta 5 años de edad contra la enfermedad
invasiva, neumonía y otitis media, causadas por la
S. pneumoniae, de los serotipos contenidos en la
vacuna.

Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción. Laboratorios Wyeth S.A., Perú
En el Perú

La Vacuna Conjugada Neumocóccica 7 valente ya se


encuentra en:

• Calendario Nacional de Inmunizaciones del Perú desde


2008.
• Se inició en el año 2008 en poblaciones de pobreza y
extrema pobreza.
• En el año 2009 se amplia la cobertura a nivel nacional.

45
Estoy enfermo, tengo mis defensas
bajas (inmunosupresión)
¿me puedo vacunar?

SI
Niños oncohematológicos, síndrome down, nefrópatas
crónicos, diabéticos, inmunosuprimidos, niños con secuelas
neurológicas, desnutrición severa, transplantados, asplénicos
y con enfermedades pulmonares crónicas severas
Contraindicaciones y Precauciones
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

• Hipersensibilidad al toxoide diftérico.


• Hipersensibilidad posible o conocida al látex (caucho
natural seco en émbolo de la jeringa y la punta de la tapa
de la jeringa).
• Aplicar con precaución en lactantes o niños con
trombocitopenia o cualquier trastorno de coagulación o en
aquellos niños que se encuentren recibiendo terapia
anticoagulante.
• La vacuna NO está recomendada para su uso en adultos.
• NO aplicar en menores de 6 semanas de vida.

Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción.


Laboratorios Wyeth S.A., Perú
Falsas contraindicaciones de la
vacunación
• Infección febril menor o diarrea moderada en un
niño sano.
• Tratamiento antimicrobiano en la actualidad.
• Convalecencia de una enfermedad aguda,
infecciosa o no.
• Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de
vacuna.
• Prematuridad.
• Madre o contacto íntimo con una embarazada.
• Lactancia materna.
• Antecedentes familiares de convulsiones.
• Antecedentes familiares de acontecimientos
adversos postvacunación.
• Malnutrición.
• Tratamiento de desensibilización alérgica.
• Vacuna triple vírica en alérgicos al huevo.
• Altas temperaturas o meses de verano.
Intervalos de administración recomendados
entre Vacunas

Tipo de vacuna Intervalo recomendado


Dos o más vacunas de
• Ninguno, pueden administrarse
simultáneamente o por separado sin
antígenos inactivados
respetar ningún intervalo entre la dosis.
Vacuna de antígenos • Ninguno, pueden administrarse
inactivados y vacuna de simultáneamente o por separado sin
antígenos vivos respetar ningún intervalo entre las dosis.
Dos más vacunas de • Intervalo mínimo de 4 semanas, si no se
antígenos vivos administran simultáneamente.1

1Lasvacunas de antigenos vivos de administración oral pueden administrarse


simultáneamente o con cualquier intervalo con las de antígenos inactivados o
vivos de administración parenteral.
Presentación del Empaque de la Vacuna

Cara anterior
12.5 cm

Caja por 10 jeringas prellenadas en monodosis.


Dimensiones de la caja: 9.5 cm de largo, 12.5 cm de ancho y 4.5 cm de altura.
En 1 metro cúbico entran 15,000 vacunas.
Presentación de la Vacuna Conjugada
Neumocóccica 7- Valente

Cara posterior
Contenido de la caja

Caja con 10 jeringas prellenadas en monodosis


Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 1 PASO 2
Agite la jeringa suavemente Desenrosque la cubierta
hasta obtener una plástica de la jeringa que
suspensión homogénea de contiene la vacuna.
apariencia lechosa.
Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 3 PASO 4
Quite la cubierta plástica Inserte la aguja,
de la jeringa que enroscando suavemente
contiene la vacuna. hasta que quede ajustado.
Técnica de preparación de la Vacuna

PASO 5 PASO 6
Elimine las posibles burbujas Aplique el contenido de la vacuna
contenidas en la jeringa. de forma intramuscular,
introduciendo la aguja perpendicular
al lugar de inyección.
Aplicación de la Vacuna Conjugada
Neumocóccica 7- Valente

Intramuscular (IM)

Angulo 90°

Dermis

Tejido
Subcutaneo

Músculo

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention


Sitio de aplicación en Lactantes < 12 meses

Músculo Vasto Externo

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention


Sitio de aplicación en Niños > 12 meses

Sitio de
Inyección

Músculo Deltoides

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention


Técnica de inyección intramuscular

National Immunization Program Centers for Disease Control and Prevention


Técnica de inyección intramuscular
Reacciones adversas (Comunes)
Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente

• Locales (sitio de inyección)


- Enrojecimiento

- Hinchazón

- Endurecimiento

- Dolor

• Sistémicas
- Fiebre

- Irritabilidad

- Disminución del apetito

Se puede administrar conjuntamente con la mayoría de las vacunas


rutinarias del esquema de vacunación, siempre de forma separada y en
distinto lugar de inyección
Vacuna antineumococcica conjugada heptavalente® Información de prescripción. Laboratorios Wyeth S.A., Perú
61
Impacto de la Vacuna Conjugada
Neumocóccica 7- Valente

1. ↓ incidencia de enfermedad invasiva , incluyendo


hospitalización y mortandad.
2. ↓ incidencia de neumonía.
3. ↓ incidencia OMA causada por serotipos de vacuna.
4. ↓ estado de portador.
5. ↓ casos indirectos (efecto rebaño: en niños mayores y
en adultos > 65 años)
6. ↓ resistencia y ↓ uso de antibióticos ( la mayoría de
resistencia a los ATB : 6B,9V,14,19F,23F )

62
Manejo de la vacuna

• La conservación de la Vacuna
Conjugada Neumocóccica 7- Valente
es a temperatura de +2°C a +8°C.
• La congelación inactiva la vacuna.
• Si se produce congelación accidental,
esta se descarta.
Vacunas que se dañan por congelación

• Hepatitis A
• Influenza
• Haemophilus influezae tipo b conjugada liquida
• Menigococo
• Pertusis
• Neumococo conjugado
• Polio virus inactivado
• Toxoide tetanico
• Toxoide Difteria
• Todas las combinaciones que contengan estas vacunas
( Pentavalente=DPT+HvB+Hib, tetravalente etc.)
• Virus Papiloma Humano VPH

Los diluyentes de vacuna no deben ser congelados, las ampollas pueden rajarse o
romperse
Posición de la Organizacion Mundial de la Salud

La introducción de vacuna conjugada neumocócica


en los esquemas de inmunización pediátricos es una
prioridad mundialmente y una alta prioridad en los
países en vías de desarrollo.

Weekly Epidemiolo Rec 2007: March 23, 2007 66


MUCHAS GRACIAS

En medicina es
mejor siempre …

Prevenir

¡está en sus manos!


67
“Este material se elaboró con el apoyo de Laboratorios Wyeth S.A. Los conceptos emitidos aquí son responsabilidad del autor y no necesariamente representan las opiniones y
recomendaciones del Laboratorio.”