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ANEXO II

ORIENTAÇÃO INTERNA Nº 151 INSS/DIRBEN, DE 16 DE NOVEMBRO DE 2006

FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO À CÂMARA DE


JULGAMENTO/CONSELHO DE RECURSOS DA PREVIDÊNCIA SOCIAL

RECURSO ÀS CÂMARAS DE JULGAMENTO DO CONSELHO DE RECURSOS DA


PREVIDÊNCIA SOCIAL-CRPS

SEGURADO:
______________________________________________________________________
(NOME)
RECORRENTE:
____________________________________________________________________
(NOME)
RECORRIDO – INSS E _______.ª JUNTA DE RECURSO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL DO CRPS

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:


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_________________________________________________________________________________
__
(RUA, N.º BAIRRO, CIDADE, MUNICÍPIO, ESTADO, CEP)

MOTIVO DO RECURSO – Decisão proferida pela _____.ª Junta de Recurso da Previdência Social
do CRPS, por meio do Acórdão nº_________/______, referente ao processo/benefício
nº____________.

RAZÕES DO RECURSO:
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LOCAL e DATA

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ASSINATURA (do próprio ou do representante legal)