Tema 15.

Historia clínica.
Contiene la información necesaria para cumplir el objetivo asistencial. Su utilidad es:
 Asistencial para el médico, la enfermera, auxiliar de enfermería, trabajador social,
facilita la tención y el seguimiento y la detección de problemas.
 Información sanitaria: cuantifica la incidencia y prevalencia de las enfermedades,
haciendo posible formular y contrastar hipótesis sobre factores que las condicionen.
 Evaluación: del proceso pero también de la estructura y el resultado. Ayuda a
programar acciones de salud, orienta la asignación de recursos humanos y materiales y
la planificación de problemas de salud.
 Investigación epidemiológica, docencia y médico-legal.

Premisas del trabajo con la historia clínica:

 Registro de datos organizado.
 Datos referidos solo a un paciente obtenidos indirecta o directamente.
 Registro de datos exactos, completos y particulares.
 Características variables de los datos según el centro de salud y el aspecto a
considerar.
 Dependencia de los sistemas de información en la calidad de los registros

Área social:
Datos de identificación: nombre, dirección, teléfono, sexo, lugar y fecha de nacimiento, DNI nº
SS, médico y enfermera asignados, fecha en la que se realiza la historia. Situación familiar,
situación social, estudios, otros.
Datos preventivos:
Datos de comienzo: actividades preventivas y vacunaciones.
Datos de seguimiento: prevención de infecciones, de cáncer, hábitos de vida, inconvenientes,
enfermedades crónicas, complicaciones en embarazo y parto.
Documentación básica de una historia clínica:
Carpeta de cartulina que contiene la historia y donde se registran datos del paciente.
Anverso: nº de historia familiar. Fecha de apertura de la historia, apellido y nombre del cabeza
de familia, apellido nombre del cónyuge, domicilio, teléfono, tiempo de asentamiento en la
localidad, nombre del médico, de la enfermera y del trabajador social y nombre del centro de
salud.
Reverso: composición del grupo familiar, características de la vivienda, datos ambientales,
observaciones…

Elementos de la historia clínica:

 Código de la historia individual 8 digitos: 2 Últimas cifras año de nacimiento, mes de
nacimiento, día de nacimiento, iniciales de los dos apellidos 850603ND
 Datos de la historia socio laboral: actual: nombre de la empresa, profesión, mutuas
accidentes. anteriores: trabajos previos, si es estudiante o ama de casa.
 Antecedentes familiares: padres hermanos. Sobre todo referidos a IAM,ACV (accidente
cerebro vascular), HTA, diabetes, dislipemia, cáncer, e renal.
  Alergias medicamentosas: subrayado en fluorescente, también aparece en la hoja de
seguimiento. +-
 Antecedentes personales: HTA, diabetes, intervenciones quirúrgicas, menarquía,
menopausia, cirugía ginecológica (legrados, histerectomías) anticonceptivos. +-
 Hábitos tóxicos: tabaco, edad de inicio nº de paquetes al año, alcohol gr de etanol al
día, otras drogas, tipo y forma de consumo y años de consumo.
 Ejercicio físico tipo
 Resumen de problemas: problemas de salud más importantes
 Otros datos de interés
 Tablas accesorias
 Monitorización de actividades preventivas
 Hoja de seguimiento: encabezamiento: nombre y apellidos, nº de historia individual y
familiar, alergias, medicamentos. Margen izquierdo: toma de constantes vitales.
Margen derecho: medicación crónica nombre y dosis.

Archivo de la historia clínica:

Orden alfabético (útil en medio rural poca población)
Orden de apertura: necesita un fichero accesorio por orden alfabético para más seguridad
Orden numérico: necesita un fichero adicional
Orden correlativo, según el número de Historia clínica. Ficheros automatizados.

Historia clínica en atención hospitalaria:

Elementos de la documentación básica de la Historia Clínica Hospitalaria:
1. Carpeta con datos administrativos: contiene la historia y registra datos.
a. Cara exterior: nº de historia, nº de cama, nombre y apellidos, servicio al que
está adscrito, edad y fecha de ingreso.
b. En el interior: orden de las hojas de la hª clínica en el momento del alta. nº de
estudios realizados radiológicos que se entregan para archivo y claves de cada
servicio.
2. Documentación de una historia clínica:
a. Órdenes terapéuticas/médicas. Grafica diaria
b. Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
c. Aplicación terapeútica de enfermería
d. Grafico de constantes
e. Valoración del paciente al ingreso.
f. Historia clínica, anamnesis y exploración física.
g. Curso clínico.
h. Listado de problemas.
i. Informe de analítica.
j. Petición de estudios complementarios.
k. Hoja clínico-estadística.
l. Autorización del ingreso
m. Informe de urgencia
n. Evolución
o. Hoja de interconsulta.
 p. Exploraciones complementarias
q. Consentimiento informado
r. Informe de anestesia
s. Informe de quirófano o registro del parto
t. Informe de anatomía patológica
u. Informe de alta.
3. En caso de nacimiento incorpora pruebas biométricas, médicas o analíticas para
confirmar el vínculo con su madre