DIURÉTICOS:

Dr. Manuel F. Vilas

Especialista Nefrología y Medio Interno ,Medicina Interna ,Geriatría.

Médico de Planta del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Bs As

Miembro Comité Nefrología Crítica y Medio Interno de la SATI

Director de Sección de Nefrogeriatría de la Revista Argentina de Nefrología Diálisis y Trasplante

Miembro del Consejo de Nefrogeriatría de la ANCBA

Miembro del Grupo de Trabajo de Nefrogeriatría de la SAN

Miembro del Comité de Informática Médica de la SAN

 Diureticos:
Generalidades
Definicion
Sitio de accion
Poder diuretico
Resistencia diuretica
Ventaja de combinaciones
 DIURÉTICOS
Definición: Fármacos que aumentan la
excreción renal de sodio y agua.

Ahorradores de
Proximales:
Alto techo: Tiazidas: potasio:
manitol ,
Clasificación: furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona,
acetazolamida,
torasemida clortalidona amiloride y
metolazona
triamtirene
 Diuréticos

Aumentan la
excreción de NA y
agua, inhibiendo la Tienen distinto poder
reabsorción de sodio diurético
en diferentes sectores
de la nefrona
Drogas con secreción tubular
Acidos

Penicilinas

Cefalosporinas Bases
Amiloride
Sulfonamidas
Procainamida
Furosemida
Quinidina
Tiazida

Salicilatos

Probenecid
Diuréticos
Poder diurético
Dosis del diurético
depende de:
Alto techo(furos),bajo
techo(TZD)

Sitio donde actúan (cantidad

de NA que se reabsorbe en
ese sitio)

Capacidad de segmentos
distales al diurético para
reabsorber el exceso de NA
Poder diurético:

Los que actúan en el TCProximal, donde mas se

reabsorbe sodio (acetazolamida), pero son diuréticos
débiles porque el asa de henle y distal se adaptan y
termina reabsorbiendo todo el sodio que no se
reabsorbe en el proximal a las 48 horas de su uso.
Furosemida

SODIO / AGUA ↓
HIPERNATREMIA
Tiazidas / Tiazidas Like

• SODIO / AGUA

• HIPONATREMIA
 Dosis de diuréticos

Dosis muy bajas no son útiles para

excreción de NA y agua

Dosis máxima, el cotransportador esta

completamente inhibido, y una dosis
mayor no agrega efecto diurético pero
agrega efectos adversos
 DIURÉTICOS
DE ALTO TECHO

Furosemida
 DIURÉTICOS
DE BAJO TECHO

Tiazidas
 Disminución del efecto diurético
logrando un para
La furosemida nuevo conservar el
aumenta el equilibrio a las
aporte de NA al 2 semanas de efecto
distal y inicio del diurético
colector diurético deseado.

los que donde

debemos
aumentan la aumentar dosis
reabsorción o agregar otro
de Na diurético que
actúe mas
distal
Efectos adversos de diuréticos

Por ello todos los

trastornos Salvo que luego
hidroelectroliticos se agreguen
ocurren dentro otros factores
de esta 2 nuevos
semanas
 Disminución del efecto diurético

En
que lográndose
Se produce segmentos
aumentan un nuevo
una distales al y se deja de
la equilibrio en
respuesta sitio de excretar NA
reabsorción el balance
hipertrófica acción del
de sodio del sodio.
Diurético
 Disminución del efecto diurético

Inducido en
Infusión crónica parte por Produce
de furosemida aldosterona cambios
genera aumento (De canales de (aumento funcionales y anatómicos en
del numero y ClNa sensible a de100% de (aumento de la TCDistal
actividad de TZD.) contrasportador reabsorción de (hipertrofia)
contransportador en TCD, sodio en
es en TCDistal. detectado por TCDistal)
INMUNOBLOT)
Disminución del efecto diurético

J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):1335-41

Abdallah JG,Schier RW
Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon NR,Wilcox CS.
J Clin Invest 1989 Jan;83(1).113-26.Ellison D,Velazquez H.
Exceso eliminación de líquidos
con disminución de percusión de
órganos

Se detecta con disminución

de perfusión renal con el
aumento de urea plasmática
Efectos sistémicos del uso de
Diuréticos en dosis elevadas
↑ SRAA

↑ Niveles AVP

↑ FC

↑ Niveles NE

↓ TFG

↑ RVS
Diuretics for the treatment of acute decompensated heart failure.
Srinivas Iyengar, William T. Abraham. Heart Fail Rev (2007) 12:125–130
Efectos sistémicos del uso de Diuréticos
en dosis elevadas
DISMINUCIÓN DE LA VOLEMIA

↑ SRAA
↑ Niveles ADH
↑ FC INJURIA RENAL
↑ Niveles NE
↓ TFG
↑ RVS

Diuretics for the treatment of acute decompensated heart failure.

Srinivas Iyengar, William T. Abraham. Heart Fail Rev (2007) 12:125–130
 Causas mas frecuentes de
resistencia a diureticos

Bajo gasto No tomar la

cardiaco medicación

Inadecuada
Interacción absorción de la
medicamentosa medicación oral
(AINES) (edema
intestinal)

Hipertrofia de
Reabsorción
segmentos
compensatoria en
distales de la
intervalos libres
nefrona
 RESISTENCIA A LOS DIURETICOS

Activación Neuroendócrina
• Fallo del Diurético para alcanzar el sitio tubular de acción:
- ↓ absorción GI
- ↓ secreción a la luz tubular
- ↓ disponibilidad tubular
• Interferencia a nivel de la Hemodinamia renal (AINEs, IECAs,
ARA II)

• “Braking phenomenon”

• Efecto post - diurético (Tolerancia crónica / Adaptación renal)

Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure

Jacob C. Jentzer. JACC 2010;56:1527–34
 Activación Neuroendócrina como
causa de Resistencia a los Diuréticos
Glomérulo
NE y ET
↓ FPR y TFG

Túbulo Proximal
A II ↑ Reabsorción Na+

Túbulo Colector
Aldosterona ↑
Reabsorción Na+

Krämer et al. Am J Med. 1999;106:90.

Resistencia a los Diuréticos:
2 Tipos
• AGUDA: “Braking” phenomenon
- ↓ aguda de eficacia diurética con repetición de dosis de Furosemida.

• Tolerancia CRONICA
• Hipertrofia tubular para compensar Natriuresis + secreción de Aldosterona.

Brater. NEJM 1998; 339: 387

Resistencia diuréticos en la ICC

Diuréticos generan una respuesta de

contraregulación para retener Na y agua
para evitar caída de la TA

Mecanismo de contraregulación son:

Aumento de SIMPATICO / Aumento de

SRAA / Aumento ADH

Que esta exacerbado en la

INSUFICIENCIA CARDIACA: de allí la
menor respuesta a DIURETICOS EN ICC
VENTAJAS DE COMBINACIONES DE
DIURETICOS

En la resistencia al Diurético de asa, el

agregado de diurético (TZD) de acción distal
al principio, mejora la excreción de sodio.

J Am Soc Nephrol 2001,jul;12(7):1335-41

Abdallah JG,Schier RW
Kidney Int 1989 Oct,36(4).682-9,Loon NR,Wilcox CS.
J Clin Invest 1989 Jan;83(1).113-26.Ellison D,Velazquez H
VENTAJAS DE COMBINACIONES DE
DIURETICOS

TZD puede dar hipok, aún Suplementos orales de

con aporte de potasio oral, potasio, son menos
que mejora con uso de efectivos que la amilorida
Amilorida para corregir hipok por TZD.
(JAMA,1983 Jan 14,249(2).237-41) (Br Med J 1980 Mar 29,280(6218):905-8.
Utilidad de diuréticos
IRC (furo)

IRA (furo)

HTA (tzd,furo)

ICC (aguda y crónica)

(tzd,furo,espironolactona)

CIRROSIS (espironolactona,
furo, vaptanes)

SINDROME NEFROTICO (furo,

tzd, espironolactona)

TRANSTORNOS
HIDROELECTROLITICOS y
DBT INSIPIDA (tzd)
 El FST, es fácil de realizar y bien tolerado en pacientes críticos
con IRA temprana.

Tiene un fuerte poder predictivo para definir quienes progresaran

y requerirán reemplazo renal
(Curva ROC 0,820,87).

Los pacientes deben encontrarse euvolémicos previo al FST.

Debe monitorearse el volumen urinario, la frecuencia cardiaca y

la tensión arterial
Conclusiones:

En resumen, el Test de Furosemida es un nuevo método de evaluación

funcional dinámico de la función tubular.

Tiene una buena capacidad predictiva de identificar cual de las IRA

progresarán a AKIN III.

La combinación de biomarcadores y respuesta al FST podría ayudar a

definir que pacientes progresarán y requerirán terapia de reemplazo
renal.

El FST debe convalidarse con nuevos estudios.

Acuareticos:
 Antagonistas de la Vasopresina
CH2

HN OH
N
Cl

N N
O O

NH
H3C NH
O
O

H3C

Conivaptan (YM-087) Tolvaptan (OPC-41061)

BLOQUEO DEL RECEPTOR V2 EN PACIENTES
CON SIADH

Increased
free water
formation

X ADH
Increased EABV leads to
X ADH
decreased salt and water
reabsorprtion Increased salt X ADH
and water
delivery to
diluting
segment
 BLOQUEO DE RECEPTORES V2 EN PACIENTES CON ICC

Na+ Na+ Na+

Na+ Na+

Decreased
free water
formation

X ADH

Decreased EABV leads to X ADH

increased proximal salt and
Decreased salt X ADH
water reabsorption and water
delivery to
Limited
diluting
effect of V2
segment
blockade
 BLOQUEO DE RECEPTORES V2 EN PACIENTES CON ICC

X ADH

Improved hemodynamics X ADH

allows increased delivery of
salt and water to diluting Increased X ADH
free water
segment formation Increased
aquaretic
effect of V2
blockade
 BLOQUEO DEL RECEPTOR V2 EN PACIENTES CON CIRROSIS

Na+ Na+ Na+

Na+ Na+

Decreased
free water
formation

X ADH

Decreased EABV leads to X ADH

increased proximal salt and
Decreased salt X ADH
water reabsorption and water
delivery to
Limited
diluting
effect of V2
segment
blockade
 El bloqueo de los receptores V2 puede
ser de gran ayuda para el tratamiento de
la congestion y mejora la hemodinamia
en pacientes con IC descompensada
 Hiponatremia en pacientes el lista de
espera de Trasplante Hepatico
La hiponatremia es comun, y su severidad esta directamente relacionada con
el grado de cirrosis

La correcion rapida de la hiponatremia suele ocurrir luego del trasplante

hepatico debido a la restauracion de la funcion hepatica y/o a las grandes
infusiones de volumen isotonico administrado en el intraoperatorio

La desmielinizacion osmotica luego del trasplante se da en el 5-29% de los

pacientes

Las correciones lentas estan indicadas en pacientes cuyo sodio plasmatico

pre-trasplante es <130 mEq/L.

Hepatology 49:1610, 2009

Transplantation 48:1006, 1989
Clin Transplant 12:263, 1998
 Potenciales peligros del Tolvaptan
(V2 Antagonist)

Se observo un aumento en el riesgo de

injuria hepatica con el uso de Tolvaptan en
pacientes con poliquistosis renal autosomica
dominante (TEMPO trial).

El Tolvapan no deberia usarse durante mas

de 30 dias, y tampco deberia prescibirse en
pacientes con enfermedad hepatica
subyacente que incluya cirrosis

N Engl J Med 367:2407-2418, 2012

 Conclusión

Los antagonistas de los receptores V2 son efectivos en el

aumento de la concentracion serica de Sodio [Na+]

Antagonistas de los receptores V2 podrian brindar beneficios

hemodinamicos en ICC

El costo de los antagonistas V2 es mayor que la terapia habitual.

Sin embargo, la eficacia y la tasa de correccion puede ayudar a
balancear el Alto Costo del tratamiento.
 CONCLUSIÓN
Los diuréticos son una opción
terapéutica de utilidad en la
nefropatía crónica, siempre y cuando
se considere cual de ellos se
empleará y en que estadío de la
misma.

Son útiles en distintas patologías que

cursan con edemas (ICC, Sme.
Nefrótico, Cirrosis,)
CONCLUSIÓN

Monitorear los electrolítos y

función renal, a la semana de
inicio de TZD y luego cada 3
meses

Combinar diuréticos para

compensar los efectos adversos
de uno de ellos (tzd o furos -
amiloride) disminuye hipok,
hipomagnesemia por tzd y furos
CONCLUSIÓN
Usar los diuréticos en la dosis mas baja
efectiva y el menor tiempo que requiera.

Si hay resistencia al efecto diurético,

aumentar la dosis del diurético o
agregar un 2do diurético que actúe
distal al 1ro.

Buscar causas de resistencia a diurético

(no lo toma ,edema de mucosa intestinal
,dieta con sal , Aines , reabsorción
compensatoria ,bajo gasto cardiaco)
CONCLUSIÓN
Combinar diuréticos para
sinergismo (potenciar su efecto
diurético) (furos-tzd-espiro)

Combinar diuréticos con Priles,

Sartanes o inhibidores de
aldosterona para bloquear el
disparo del Sistema R-A-A ,que
generaría resistencia a los
diuréticos
 CONCLUSIÓN

Evaluar el mejor diurético

(tipo y dosis y necesidad de
combinación), para cada caso
en particular, teniendo en
cuenta sus efectos adversos
y las indicaciones clínicas de
cada uno de ellos.