REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
EXTENSIÓN HOSPITAL GENERAL DEL SUR

COMPLICACIONES EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

CON FIJADOR EXTERNO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de

la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
título de Especialista en Ortopedia y Traumatología

TUTOR ACADÉMICO: AUTOR:

Dr. Nelson Ferrer. M .C. Martín Vélez Núñez.

TUTOR METODOLÓGICO:
Dr. José Núñez González.

Maracaibo, Marzo 2015.

COMPLICACIONES EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA CON
FIJADOR EXTERNO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO
 5

DEDICATORIA

A Dios, principalmente por ser la luz y guía

durante toda mi vida.
A mi Familia, por ser ellos la inspiración de mi
vida, quienes me han brindado siempre el amor
y la confianza.
 6

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Nelson Ferrer por su valiosa

colaboración en la realización de este
trabajo.
A mis familiares pero especialmente a mis
padres quienes infundieron en mí los
hermosos valores de la responsabilidad, el
amor fraterno, la caridad y la solidaridad
para que los practicara con todos mis
semejantes.
A todos los profesores adjuntos, al
personal del hospital y a todas aquellas
personas que de una u otra forma
contribuyeron con a la realización de este
trabajo.

A todos muchas gracias…

 7

ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág.
DEDICATORIA …………………………………………………………………………… 5
AGRADECIMIENTO ……………………………………………………………….…..... 6
ÍNDICE DE CONTENIDO ...…………………………………………………………..… 7
ÍNDICE DE TABLAS . ………………………………………………………………….… 9
RESUMEN……………….................................................................................... ...... 10
ABSTRACT ………………………………………………………………………………. 11
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ ..... 12

CAPITULO I. EL PROBLEMA
Planteamiento del problema……………………………………………………………… 15
Formulación del problema………………………………………………………………... 16
Objetivos de la investigación…………………………………………………………….. 16
Justificación e importancia de la investigación ………………………………….…….. 17
Delimitación de la investigación ………………………………………………………… 18
Factibilidad y viabilidad de la investigación ……………………………………..…….. 18

CAPITULO II. MARCO TEÓRICO

Marco teórico conceptual …………………………………………………………..….… 20
Antecedentes de la investigación……………………………………………………..… 20
Bases teóricas …………………………………………………………………………….. 21
Bases legales ……………………………………………………………………………... 39
Marco teórico operacional ……………………………………………………………….. 39
Hipótesis .............................................................................................................. ..... 39
Definición conceptual y operacional de las variables …………………………..….…. 39
Operacionalización de las variables ………………………………………………….… 40

CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación ................................................................................................ 42
Diseño de la Investigación ........................................................................................ 42
 8

Material y Métodos……………………………………………………………………..…. 43
Técnica de Recolección de los Datos....................................................................... 45
Técnica de Análisis de Datos ................................................................................... 45

CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Resultados de la investigación ………………………………………………………….. 47
Discusión de la investigación ……………………………………………………………. 56

CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones ……………………………………………………………………………… 60
Recomendaciones …………. ……………………………………………………………. 60

LITERATURA CITADA ………………………………………………………………….. 61

ANEXOS ……………………………………………………………..………………….… 66
 9

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.
TABLA 1. Características generales según edad y género………………….. 49

TABLA 2. Características generales según miembro afectado ……………… 50

TABLA 3. Características generales según tiempo de evolución

de la fractura …………………………...……………………………… 51

TABLA 4. Características generales según tipo de fractura………………….. 52

TABLA 5. Complicaciones en fracturas abiertas de tibia con

fijador externo como tratamiento definitivo ………………………… 53

TABLA 6. Tiempo de aparición de las complicaciones ……………………….. 54

TABLA 7. Relación entre la presencia de complicaciones de la

colocación del fijador externo con el tipo de fractura
abierta de tibia ……………………….……………………………..… 55
 10

Vélez Núñez, Martín (Autor). Ferrer Nelson (Tutor Académico). Núñez González, José.
(Tutor Metodológico). “Fracturas abiertas de tibia con fijador externo como
tratamiento definitivo”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de
Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al
Título de Especialista en Traumatología y Ortopedia. Maracaibo, República Bolivariana
de Venezuela, 2015. 68 p.

RESUMEN

Objetivos: Determinar las complicaciones en fracturas abiertas de tibia con fijador

externo como tratamiento definitivo. Métodos: Se realizó una investigación explicativa,
prospectiva y longitudinal con un diseño no experimental. Fueron seleccionados 60
pacientes adultos, ambos géneros, atendidos en el Servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital General del Sur "Dr. Pedro Iturbe” con diagnóstico de
fracturas abiertas de tibia. El análisis estadístico se realizó mediante la estadística
descriptiva. Los datos se analizaron calculando el promedio, desviación estándar para
cada variable. Resultados: La edad promedio evaluada correspondió a 29.6 años +/-
13.3 años, siendo el sexo masculino el más afectado (90%). El 53.3% tenía afectado el
miembro derecho, 40% el izquierdo y un 6.7% fue bilateral. El tiempo de evolución de
accidente a su llegada al Servicio de Ortopedia y Traumatología fue de 1-14 horas, con
una media de 10.5 ± 4.2 horas. El 43.3% de los pacientes presentaron una fractura
abierta tipo II, 30% tipo I, 13.3% tipo IIIA, 6.7% tipo IIIB y 6.7% tipo IIIC, según la
clasificación Gustilo-Anderson. Las complicaciones con fijador externo se presentaron
en el 53.3% de los pacientes, siendo las más frecuentes el retardo de la consolidación
(53.3%), infección (40%) y la pseudoartrosis (26.7%). El 50% de los pacientes
presentaron las complicaciones a los 6 meses y un 31.4% las presentaron
inmediatamente a la colocación del fijador externo. El tipo de fractura se correlaciono
con la presencia de complicaciones siendo las correlaciones más significativas en
aquellos pacientes que presentaron fracturas abiertas de tibia tipo II, IIIB y IIIC (p˂0.05).
Conclusiones: Los resultados presentados anteriormente demuestran la frecuencia y
severidad de las complicaciones en fracturas abiertas de tibia con fijador externo como
tratamiento definitivo.

PALABRAS CLAVES: Complicaciones; Fracturas abiertas; Tibia; Fijador externo.

Correo electrónico: dr.martinvelez@hotmail.com

 11

Vélez Núñez, Martín (Autor). Ferrer Nelson (Tutor Académico). Núñez González, José.
(Tutor Metodológico). “Complications of open tibia fracture treated with definitive
external fixation”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios
para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de
Especialista en Traumatología y Ortopedia. Maracaibo, República Bolivariana de
Venezuela, 2015. 68 p.

ABSTRACT

Objectives: To determine the complications in open tibial fractures with external fixator
as definitive treatment. Methods: An explanatory, prospective and longitudinal research
with a non experimental design was performed. We selected 60 adult patients, both
genders, attended at the Orthopedics and Traumatology South General Hospital "Dr.
Pedro Iturbe" diagnosed with open tibial fractures. The statistical analysis was
performed using descriptive statistics. The data were analyzed calculating the average
standard deviation for each variable. Results: The average age evaluated corresponded
to 13.3 years +/- 29.6 years, being the most affected (90%) males 53.3% had affected
the right limb, by 40%. left and 6.7% were bilateral. The time evolution of an accident on
arrival at the Department of Orthopedics and Traumatology was 1-14 hours, with a mean
of 10.5 ± 4.2 hours. The 43.3% of patients had open fracture type II, 30% type I, type
IIIA 13.3%, 6.7% and 6.7% type IIIB type IIIC, according to the Gustilo-Anderson
classification. The external fixator complications occurred in 53.3% of patients, the most
frequent delay consolidation (53.3%), infection (40%) and nonunion (26.7%). 50% of
patients had complications at 6 months and 31.4% presented them immediately to
placement of the external fixator. The type of fracture was correlated with the presence
of complications being the most significant correlations in those patients with open tibial
fractures type II, IIIB and IIIC (p˂0.05). Conclusions: The results presented above
demonstrate the frequency and severity of complications in open tibial fractures with
external fixator as definitive treatment.

KEYWORDS: Complications; Open fractures; Tibia; External fixator.

Email: dr.martinvelez@hotmail.com
 12

INTRODUCCIÓN

A pesar de los progresos en el tratamiento de las fracturas abiertas y el manejo

adecuado de la infección de partes blandas, siguen siendo un grave problema
quirúrgico. En las décadas pasadas las fracturas expuestas causaban con frecuencia la
muerte y la pérdida de la extremidad o ambas cosas. Se han propuesto varios sistemas
de gradación para las fracturas expuestas(Ceballos y cols., 2004).

Las fracturas abiertas de tibia se han asociado muy comúnmente con un alto
índice de complicaciones y malos resultados en general. Se han utilizado varias
modalidades de tratamiento como la fijación externa o la fijación interna con placa DCP
o enclavado intramedular, sin embargo no hay un estándar o método ideal del
tratamiento ya que dependerá del tiempo de evolución, edad del paciente, grado de
exposición y las condiciones en que se encuentren las partes blandas al momento de
evaluar la lesión inicial (Patiño y cols., 2011). El uso del fijador externo como
tratamiento inicial y definitivo de las fracturas abiertas, constituye una de las armas que
tiene todo cirujano ortopedista para el manejo de este tipo de lesiones que en nuestra
especialidad conduce a grandes complicaciones y costos operativos (Holton y cols.,
2010).

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente

investigación con la finalidad de determinar las complicaciones en fracturas abiertas de
tibia con fijador externo como tratamiento definitivo en el Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe”. En ese contexto, la investigación se organizó de la siguiente forma:

Capítulo I, El Problema, contempla el planteamiento y formulación del problema

de la investigación, los objetivos que se persiguen, la justificación y delimitación del
estudio.

Capítulo II, Marco Teórico, incluye los antecedentes de la investigación, las bases
teóricas que la sustentan, y el sistema de variables e indicadores.
 13

Capítulo III, Marco Metodológico, congrega el tipo y diseño de la investigación, la

población y muestra del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos,
las técnicas de procesamiento y análisis de los datos y la descripción del procedimiento
utilizado para concretar los objetivos de la investigación.

Capítulo IV, Resultados y Discusión y Capítulo V, conclusiones y

recomendaciones.
 14

CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
 15

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las fracturas abiertas son a menudo resultado de traumatismos de alta energía, y

se caracterizan por un grado variable de lesión de las partes blandas y el esqueleto, lo
que dificulta la vascularización tisular local (Mathews, 2009). Las fracturas abiertas
comunican con el entorno exterior, y la consiguiente contaminación con
microorganismos, además de la vascularización deteriorada de la región ocasionan un
aumento del riesgo de infección e introducen problemas relacionados con la
consolidación y la cicatrización (Colchero, 2002; Wu, 2013). Por otro lado, los huesos,
tendones, nervios y cartílago articular pueden quedar expuestos y, por lo tanto, sujetos
a deterioro (Pericic, 2007; Whelan, 2012).

Los principios que gobiernan el tratamiento de las fracturas abiertas son la

valoración del paciente y la clasificación de la lesión, prevención de la infección,
tratamiento de la herida y estabilización de la fractura, incluyendo el aporte precoz de
injerto (Bhandari, 2011). El tratamiento de las fracturas abiertas puede constituir un reto,
y con frecuencia se necesitan múltiples procedimientos quirúrgicos para conseguir la
cobertura de partes blandas y la consolidación de la fractura (Barraza, 2006).

Las fracturas de la tibia son las lesiones óseas que se presentan con mayor
frecuencia en todas las edades, con un predominio del 75% en la etapa productiva. Su
etiología es casi siempre un traumatismo indirecto (Whelan, 2012). La tibia está sujeta a
numerosos esfuerzos durante las actividades de la vida diaria o la práctica deportiva,
entre otras, de ahí la gran frecuencia con que se presentan sus lesiones. En las últimas
dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia e incidencia de estas
fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos (Picek, 2012; Vergara,
2013). También parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas como
resultado del uso de dispositivos de seguridad en los automóviles, como los cinturones
de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no
necesariamente las extremidades inferiores (Beltsios, 2010).

La meta del tratamiento de las fracturas de tibia es la restauración anatómica y la

recuperación de la función de la extremidad lesionada. Olson (2006) afirmó que cada
 16

incongruencia, hasta el desplazamiento más pequeño visible a los rayos X, puede

causar complicaciones permanentes. En el tratamiento quirúrgico de las fracturas de
tibia desplazadas, la reducción anatómica, especialmente del maléolo lateral, es
esencial.

Las fracturas abiertas de tibia se han asociado muy comúnmente con un alto
índice de complicaciones y malos resultados en general (Pericic, 2007). Se han utilizado
varias modalidades de tratamiento como la fijación externa o la fijación interna con
placa DCP o enclavado intramedular, sin embargo no hay un estándar o método ideal
del tratamiento ya que dependerá del tiempo de evolución, edad del paciente, grado de
exposición y las condiciones en que se encuentren las partes blandas al momento de
evaluar la lesión inicial (Whelan, 2012; Wu, 2013). Sin embargo, en la actualidad se
desconoce con exactitud cuáles son las complicaciones en fracturas abiertas de tibia
tratadas con fijador externo de manera definitiva.

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las complicaciones en fracturas abiertas de tibia tratadas con fijador
externo como tratamiento definitivo?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1. GENERAL

* Determinar las complicaciones en fracturas abiertas de tibia con fijador externo

como tratamiento definitivo en el Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.

1.3.2. ESPECÍFICOS

* Determinar las características generales de los pacientes con fracturas abiertas

de tibia con fijador externo como tratamiento definitivo.
* Identificar el periodo de tiempo entre la colocación del fijador externo como
tratamiento definitivo y la aparición de las complicaciones.
 17

* Relacionar la presencia de complicaciones de la colocación del fijador externo

con el tipo de fractura abiertas de tibia.

1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

A nivel social, se justifica el estudio, ya que busca solucionar una problemática

que es muy frecuente en el medio y que afecta a personas en edad laboral y que las
incapacita su quehacer diario, no solo ocupacional sino también en su entorno familiar.

Desde el punto de vista teórico, los resultados de la presente investigación podrán

ser utilizados para ampliar el conocimiento sobre las complicaciones en fracturas
abiertas de tibia tratadas con fijador externo de manera definitiva.

Desde el punto de vista práctico, el estudio de las complicaciones en fracturas

abiertas de tibia corregidas con fijador externo de manera definitiva, puede reportar
beneficios significativos sobre el seguimiento de los pacientes sometidos a la opción
terapéutica de fijadores externos y la disminución del tiempo de incapacidad del
paciente. El conocimiento sobre los efectos potenciales de los fijadores externos sobre
las complicaciones en las fracturas abiertas de tibia comparado con otros tipos de
tratamiento tanto en la fractura de tibia, permitiría una utilización más eficaz de este tipo
de tratamiento quirúrgico.

Desde el punto de vista económico este estudio se justifica ya que de

comprobarse la evidencia de efectividad de alguna de las alternativas propuestas
disminuiría el costo total del tratamiento de las complicaciones de esta patología tan
frecuente de una manera sustancial; así mismo permitiría establecer planes para reducir
el tiempo de ausentismo laboral que trae implicado consigo dicha entidad.

Desde el punto de vista metodológico, los métodos de recolección de datos

utilizados en esta investigación permitirán ser utilizados para estudios posteriores sobre
la misma línea de investigación.
 18

1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación se centró en las complicaciones en fracturas abiertas de

tibia con fijador externo como tratamiento definitivo en pacientes que acudieron al
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”
en el periodo octubre de 2013 a agosto del 2014.

1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo se pudo realizar, puesto que el Hospital General del Sur “Dr. Pedro
Iturbe” constituye un centro importante de atención ortopédica de pacientes de todas las
edades en la región, de tal forma que se atienden gran cantidad de pacientes con
fracturas de tibia en sus diferentes tipos. El personal médico está entrenado para
atender este problema, por otro lado se conto con el equipo y suministros necesarios
para la atención.

Igualmente, el investigador dispuso del tiempo necesario, el conocimiento, y los

recursos económicos para realizar el estudio.
 19

CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
 20

2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos

similares o parecidos a esta investigación.

Patiño-Dominguez y colaboradores (2011) evaluaron los resultados clínicos y

radiológicos de las fracturas diafisarias de tibia expuestas usando un fijador externo
como tratamiento definitivo. Realizaron un estudio clínico, observacional, descriptivo,
prospectivo y longitudinal. Se incluyeron 46 pacientes, 40 hombres (87%) y 6 mujeres
(13%), cuya edad fue de 31.02 ± 14.62 años, el tiempo de evolución del accidente a su
llegada al Servicio de Urgencias fue de 1-16 horas con una media de 5.1 ± 3.35 horas.
Diez pacientes (21.74%) presentaron una fractura expuesta grado I de Gustilo y 36
pacientes (78.26%) una grado II de Gustilo; también se clasificaron de acuerdo a la AO
teniendo los siguientes grupos 42 A3 13 (28.9%), B3, 12 pacientes (26.1%), B1, 8
pacientes (17.4%), B2, 8 pacientes (17.4%) y A2, 5 pacientes (10.9%). La dinamización
del fijador se hizo a una media de 11.56 +/- 1.10 semanas. Resultados: 43 pacientes
consolidaron a las 23.51 +/- 3.62 semanas, las Gustilo I consolidaron a las 22.8 +/- 3.5
semanas, las Gustilo II a las 23.7 +/- 3.7 semanas con un valor de P = 0.48, en 3
pacientes (6.53%) por falta de consolidación se cambió la fijación externa por clavo
intramedular con injerto óseo consolidando a las 18 semanas; hubo 6 infecciones (13%)
ocurriendo en el sitio de inserción de los clavillos, las angulaciones desde 0° a 8° la cual
es tolerable. Se concluye que el uso de este fijador es seguro en el paciente
debidamente seleccionado, ya que las pocas complicaciones presentadas son similares
a otros reportes con otros métodos de fijación interna.

Holguín y colaboradores (2008) determinaron el resultado funcional del uso de

fijadores externos versus la técnica con placa lateral para el manejo de fracturas
abiertas de tibia. se diseñó un estudio cuasiexperimental. Se incluyeron en el estudio
pacientes con diagnóstico de fractura de tibia tipo III y se asignaron de manera aleatoria
a dos grupos. El grupo 1 (31 pacientes) recibió una intervención quirúrgica con fijadores
externos y el grupo 2 (39 pacientes) con fijación con placa lateral. Se aplicaron escalas
de valoración de consolidación en cuatro momentos. Setenta pacientes cumplieron los
 21

criterios de inclusión. Se encontró una mayor recuperación funcional en el grupo de

fijadores externos (p < 0,032) a los tres meses post-quirúrgicos. Se concluye que la
recuperación funcional fue mayor en los pacientes sometidos a la intervención
quirúrgica con fijadores externos comparados con la de placa lateral a las 12 semanas
post-quirúrgicas.

Martínez y colaboradores (2003) diseñaron un estudio comparativo, ciego,

experimental y transversal en 60 pacientes a partir de enero del 2000, que incluyó
pacientes mayores de 15 años y menores de 80, ambos sexos, con fractura abiertas de
tibia, de menos de 15 días de evolución. Se formaron dos grupos, un grupo control con
pacientes operados con fijadores externos (FE) y un grupo experimental con pacientes
operados con placa antideslizante (PPA), asignados de manera secuencial. Se
eliminaron del estudio 16 pacientes que no cumplieron con el seguimiento. La
evaluación funcional de Weber reportó en el grupo de FE 3 casos con resultado
excelente (13.63%), 18 con resultado bueno (81.81%) y uno con resultado pobre
(4.5%). En el grupo de PPA, 3 casos con resultado excelente (13.63%), 18 con
resultado bueno (81.81%) y 1 con resultado pobre (4.5%), observando que no existió
diferencia en el resultado clínico en ambos grupos. El material de osteosíntesis en el
grupo de FE molestó en 7 pacientes (31.81%), teniendo que ser retirado en dos casos.
En el grupo de PPA molestó en 2 pacientes (9%). No se presentaron casos de
dehiscencia, infección o pseudoartrosis en alguno de los grupos. Se concluyó que no
existen diferencias en cuanto a la dificultad técnica, tiempo quirúrgico o resultado
funcional. La técnica de placa posterior requiere de placas con menor número de
orificios.

2.1.2. BASES TEÓRICAS

Las fracturas abiertas son a menudo resultado de traumatismos de alta energía, y

se caracterizan por un grado variable de lesión de las partes blandas y el esqueleto, lo
que dificulta la vascularización tisular local. Las fracturas abiertas comunican con el
entorno exterior, y la consiguiente contaminación con microorganismos, además de la
vascularización deteriorada de la región ocasionan un aumento del riesgo de infección e
 22

introducen problemas relacionados con la consolidación y la cicatrización. Por otro lado,

los huesos, tendones, nervios y cartílago articular pueden quedar expuestos y, por lo
tanto, sujetos a deterioro.

Los principios que gobiernan el tratamiento de las fracturas abiertas son la

valoración del paciente y la clasificación de la lesión, prevención de la infección,
tratamiento de la herida y estabilización de la fractura, incluyendo el aporte precoz de
injerto. El tratamiento de las fracturas abiertas puede constituir un reto, y con frecuencia
se necesitan múltiples procedimientos quirúrgicos para conseguir la cobertura de partes
blandas y la consolidación de la fractura.

Valoración y clasificación de las fracturas abiertas

Los pacientes que presentan lesiones vitales asociadas requieren una evaluación
y reanimación de acuerdo con los protocolos de Soporte Vital Traumático Avanzado
(Advanced Trauma Life Support). A continuación, es necesario explorar las
extremidades para identificar lesiones neurovasculares o síndrome compartimental. La
presencia de una fractura abierta no excluye que pueda desarrollarse en la extremidad
un síndrome compartimental (Blick, 1996) Además, la valoración por completo de la
fractura abierta incluye identificar el mecanismo de la lesión, el estado de las partes
blandas, el grado de contaminación bacteriana y las características de la fractura. El
estudio de estos factores ayudará a clasificar la fractura, determinar el régimen
terapéutico y establecer el pronóstico y posible resultado clínico. En concreto, resulta
importante establecer el grado de contaminación bacteriana y de lesión de partes
blandas para clasificar una fractura abierta.

Veliskakis (1959) propuso un sistema de clasificación para las fracturas abiertas

que incluía tres tipos en función de su gravedad creciente. Este concepto fue refinado
por Gustilo y Anderson (Gustilo, 1976) y su sistema de clasificación, modificado
posteriormente por Gustilo y colaboradores (1984) ha sido ampliamente aceptado. Las
lesiones tipo I son heridas puntiformes de tamaño #1 cm, con lesión de partes blandas
moderada. La cobertura de partes blandas es adecuada y la conminución es mínima.
 23

El tipo III incluye tres subtipos. El tipo IIIA supone una lesión extensa de partes
blandas con una cobertura adecuada del hueso. Habitualmente, es resultado de
lesiones de alta energía con un componente de aplastamiento importante. El tipo IIIA
también incluye heridas gravemente contaminadas con conminución grave y fracturas
segmentarias. El tipo IIIB supone una lesión de partes blandas extensas, con
despegamiento perióstico y hueso expuesto.

Por lo general, se asocia a contaminación y conminución ósea grave. Suele ser

necesaria la cobertura con colgajos musculares libres. El tipo IIIC hace referencia a
cualquier fractura abierta con lesión arterial que requiera reparación,
independientemente de la gravedad de la lesión de partes blandas. Gustilo y
colaboradores (Gustilo, 1997) clasificaron posteriormente las fracturas abiertas de más
de 8 horas de evolución en el momento de la presentación como un subtipo especial de
las fracturas tipo III. A pesar de su gran aceptación, la fiabilidad de esta clasificación ha
sido puesta en duda. Brumback y Jones (2004) publicaron que la concordancia media
entre cirujanos ortopédicos sobre la clasificación de fracturas abiertas de tibia es del
60%, cifra considerada mediocre o mala.

Los sistemas de clasificación tienen como limitación inherente la necesidad de

intentar clasificar una variable continua, como es la gravedad de una lesión, en
categorías discretas. No obstante, la clasificación de las fracturas abiertas es
importante, porque dirige la atención del cirujano ortopédico responsable del tratamiento
a la presencia y gravedad de las variables de la lesión. La clasificación de una fractura
abierta puede estar equivocada, especialmente en pacientes con heridas cutáneas
relativamente pequeñas. Para mejorar la precisión de la clasificación de las fracturas
abiertas, la extensión y gravedad de la lesión sólo debe determinarse durante la cirugía,
una vez finalizada la exploración y desbridamiento de la herida, y no en el momento de
la presentación en urgencias.

Prevención de la infección

Todas las fracturas abiertas deben considerarse contaminadas debido a la

comunicación existente entre el foco de fractura y el ambiente exterior. Se han
 24

publicado cifras de contaminación de aproximadamente el 65% (Patzakis, 1974; Gustilo,

1976; Patzakis, 1999). La infección se ve favorecida por la contaminación bacteriana y
la colonización de la herida, la presencia de espacios muertos con tejido desvitalizado,
los cuerpos extraños y la respuesta deficiente del huésped debido a la mala
vascularización y a la lesión de partes blandas. El riesgo de infección está relacionado
con la gravedad de la lesión. Las cifras de infección oscilan entre el 0 y el 2% para el
tipo I, el 2 y el 10% para el tipo II y el 10 y el 50% para el tipo III (Gustilo, 1976;
Patzakis, 1999). La prevención de la infección se basa en la administración inmediata
de antibióticos y en el desbridamiento de la herida. La profilaxis antitetánica debe
realizarse en función del estado de inmunización del paciente.

Cultivos a partir de la herida

En el período inicial después de la fractura, los resultados de los cultivos a partir

de la herida pueden indicar el microorganismo más probable en el caso de infección y
servir para determinar la sensibilidad del patógeno a los antibióticos. Sin embargo, se
discute la utilidad de la toma de cultivos precozmente (en el momento de la
presentación del paciente o intraoperatoriamente antes y después del desbridamiento
de las fracturas abiertas), ya que con frecuencia no consiguen identificar el
microorganismo responsable (Fischer, 2001; Lee, 2007). En un estudio prospectivo,
aleatorio y a doble ciego, sólo 3 (un 18%) de las 17 infecciones que se desarrollaron en
una serie de 171 fracturas abiertas estaban causadas por el microorganismo
identificado en los cultivos iniciales (Patzakis, 2010).

El valor predictivo de los cultivos de la herida que se toman antes del

desbridamiento es especialmente bajo. Esto puede atribuirse al amplio espectro inicial
de la cobertura con antibióticos, a la realización de múltiples desbridamientos de la
herida o a la contaminación tardía por patógenos nosocomiales (Lee, 2007). Por lo
tanto, no se recomienda la toma de cultivos múltiples inicialmente. Sólo deben tomarse
cultivos después del desbridamiento, pudiendo ser de utilidad en el tratamiento de las
infecciones precoces o en heridas con una contaminación marina u otra contaminación
poco frecuente.
 25

Antibióticos

El papel esencial de la administración de antibióticos en el tratamiento de las

fracturas se demostró en un estudio prospectivo y aleatorizado de Patzakis y
colaboradores (1974) quienes demostraron una reducción marcada en la incidencia de
infección al administrar cefalotina (2,8% [8/84]) en comparación con la no utilización de
antibióticos (13,9% [11/79]) o el uso de penicilina y estreptomicina (9,8%[9/92]). Los
antibióticos se administraron antes del desbridamiento de la herida. Sin embargo,
existen otras cuestiones importantes sobre la antibioterapia, como la elección de terapia
única o múltiple, la duración del tratamiento y la utilidad de su administración local. Es
importante que, en el contexto de una fractura abierta, los antibióticos no se consideren
una medida profiláctica. Este término puede llevar a confusión, porque los antibióticos
que se administran de forma rutinaria en cirugía ortopédica programada son
profilácticos. Dado que si no se administra tratamiento la incidencia de infección en las
fracturas abiertas es elevada, su administración debe considerarse más bien
terapéutica.

Selección

Los antibióticos que se utilicen en el tratamiento de las fracturas abiertas deben

elegirse según la microbiología de la herida. La herida suele estar contaminada con
microorganismos grampositivos y gramnegativos; por lo tanto, los antibióticos deben ser
eficaces frente a estos dos tipos de patógenos. En la actualidad, el tratamiento
sistémico combinado mediante una cefalosporina de primera generación (como la
cefazolina), que es activa frente a microorganismos grampositivos, parece óptimo,
aunque otras combinaciones también pueden ser eficaces. Los aminoglucósidos
pueden sustituirse por quinolonas, actreonam, cefalosporinas de tercera generación u
otros antibióticos activos frente a gramnegativos. Debe añadirse penicilina o ampicilina
al régimen de antibioterapia cuando existan situaciones (lesiones producidas en el
campo, lesiones vasculares asociadas con isquemia, baja tensión de oxígeno o
necrosis tisular) que favorezcan el desarrollo de infecciones por anaerobios, como la
mionecrosis por clostridium (gangrena gaseosa). Los resultados de los cultivos
obtenidos después del desbridamiento y los estudios de sensibilidad a la antibioterapia
 26

pueden ayudar a elegir los mejores agentes a utilizar en una cirugía posterior o en caso
de infección precoz.

La tasa más baja de infección con antibioterapia múltiple es la publicada

combinando una cefalosporina y un aminoglucósido. Patzakis y Wilkins (1999)
publicaron una incidencia de infección con este régimen combinado del 4,6% (5/109
fracturas abiertas de tibia), mientras que la administración sólo de una cefalosporina se
asoció con una incidencia de infección del 13% (25/192). No se realizó un análisis
separado de las fracturas I y II, pero la distribución de estos dos tipos de fracturas fue
similar en los dos grupos. Templeman y colaboradores (2008) propusieron la
administración de una cefalosporina como agente único en las fracturas abiertas tipos I
y II. Sin embargo, las cefalosporinas no proporcionan cobertura frente a
microorganismos contaminantes gramnegativos. Además, si se clasifica erróneamente
una fractura abierta debido al pequeño tamaño de la herida cutánea, podría llegar a
tratarse una fractura IIIA con un único agente.

Las quinolonas representan una alternativa prometedora frente a otros antibióticos

intravenosos, porque ofrecen un amplio espectro de cobertura, son bactericidas,
pueden administrarse por vía oral con dosis menos frecuentes que los antibióticos
intravenosos y son bien tolerados desde el punto de vista clínico. La ciprofloxacina
como agente único es eficaz para el tratamiento de las fracturas abiertas tipos I y II. En
un estudio prospectivo y aleatorizado, se comparó la ciprofloxacina con un régimen
combinado (cefamandol y gentamicina). Las cifras de infección fueron similares (6%) en
las fracturas tipos I y II; sin embargo, en las fracturas abiertas tipo III, el grupo tratado
con ciprofloxacina presentó una incidencia de infección del 31% (8/26) en comparación
con el 7,7% (2/26) en el grupo con antibioterapia combinada (Patzakis, 2010).

Por lo tanto, en las fracturas abiertas tipo III, la ciprofloxacina debe utilizarse
únicamente en combinación con una cefalosporina en sustitución de los
aminoglucósidos. La ciprofloxacina oral puede utilizarse en las heridas de fracturas
abiertas producidas por lesiones de baja velocidad por arma de fuego, porque tiene la
misma eficacia que la administración intravenosa de cefalosporinas y gentamicina
 27

(Knapp, 2006). Sin embargo, se necesitan más estudios para dilucidar los beneficios
clínicos de las quinolonas, porque su utilización se ha asociado con la inhibición de la
consolidación de fracturas en animales de experimentación y la inhibición de los
osteoblastos (Holtom, 2010; Huddlestom, 2010).

Duración del tratamiento

Los antibióticos deben comenzarse tan pronto como sea posible, una vez
producida la lesión, porque si se retrasa más de 3 horas, el riesgo de infección aumenta
(Patzakis, 1999). La duración de la antibioterapia es discutida. Dellinger y colaboradores
(1998) demostraron que un curso prolongado de antibioterapia de 5 días de duración no
es superior a un día de duración en la prevención de las infecciones de las fracturas. La
duración de la antibioterapia debe quedar limitada a 3 días, repitiendo un nuevo curso
de 3 días de duración en el momento del cierre de la herida, en el aporte de injerto o en
cualquier otro procedimiento quirúrgico importante (Patzakis, 1999; Templeman, 2008).

Administración local

En una serie de 1.085 fracturas abiertas, Ostermann y colaboradores (2005)

demostraron que la utilización complementaria local de esferas de cemento acrílico
(PMMA) impregnado con aminoglucósidos reduce de forma significativa (p < 0,001) la
incidencia global de infeción a un 3,7% en comparación con un 12% cuando sólo se
utiliza antibioterapia intravenosa. Cuando los diferentes tipos de fracturas abiertas se
analizaron de forma separada, la reducción de la incidencia de infección fue
estadísticamente significativa (p < 0,001) únicamente en las fracturas tipo III (6,5%
frente a 20%, respectivamente, para las esferas de PMMA y la antibioterapia
intravenosa).

Las esferas de PMMA impregnado con antibiótico se introducen en la herida de la

fractura abierta, que a continuación se sella con una película adhesiva u otro tipo de
barrera semipermeable. La FDA no ha aprobado la comercialización de esferas de
PMMA impregnado con antibiótico ya preparadas, de forma que deben ser fabricadas
por el cirujano. Cuarenta gramos de PMMA se mezclan con antibiótico en forma de
polvo y se espera a que polimerice; se crean esferas que se disponen en forma de
 28

collar alrededor de un alambre del 24, cosiéndolas o incorporándolas en un molde. El

antibiótico seleccionado tiene que ser termoestable, hidrosoluble, disponible en forma
de polvo y con amplio espectro antimicrobiano (3,6 g de tobramicina mezclados con 40
g de PMMA). La vancomicina no se recomienda como agente inicial debido a las
preocupaciones concernientes a enterococos resistentes.

La técnica del bolsillo de esferas es la más frecuentemente utilizada en ciertas

fracturas seleccionadas tipo II y III. Si el aspecto anteromedial de la tibia está expuesto,
y necesita cierre diferido o transferencia muscular, las esferas se colocan en el interior
del defecto óseo, si está presente, o encima del hueso expuesto. Si la cobertura de
partes blandas se retrasa, el bolsillo de esferas no necesita cambiarse, porque se ha
demostrado que los antibióticos siguen fluyendo con niveles superiores a la
concentración mínima inhibitoria durante al menos un mes (Greene, 2008). Sin
embargo, si se realizan desbridamientos adicionales, el bolsillo de esferas puede
cambiarse.

Las ventajas de la técnica del bolsillo de esferas son (1) una concentración local
elevada de antibiótico, con frecuencia entre 10 y 20 veces superior que la que se
obtiene con su administración sistémica; (2) una concentración sistémica baja, que
protege frente a los efectos adversos de los aminoglucósidos (aunque cuando se utiliza
un bolsillo de esferas con tobramicina, la administración de aminoglucósidos por vía
sistémica no es necesaria); (3) una reducción de la necesidad de utilizar
aminoglucósidos por vía sistémica, y (4) el sellado de la herida frente al ambiente
externo con una película adhesiva. Esta técnica evita la contaminación bacteriana
secundaria por patógenos nosocomiales que han demostrado ser responsables de
muchas de las infecciones en heridas de fracturas abiertas tipo III (8,9). Además, esta
técnica permite prolongar con seguridad el período para la realización de transferencias
de partes blandas. Por otra parte, la película adherente establece un entorno aeróbico
en la herida, importante para evitar infecciones catastróficas por anaerobios, y es más
cómoda para el paciente al evitar curas dolorosas de la herida.
 29

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

Lavado y desbridamiento

El lavado es una parte esencial del manejo de las heridas; sin embargo, no se han
determinado el volumen óptimo, el método de administración y la solución para el
lavado (Anglen, 2011). Aunque el lavado a presión mejora la extracción de bacterias y
detritus, también puede lesionar el hueso (Bhadari, 2009). El flujo pulsátil de por sí no
mejora la eficacia del lavado. Las soluciones antisépticas pueden ser tóxicas para las
células del huésped y deben evitarse. En estudios experimentales en animales e in vitro
se ha demostrado que las soluciones con antibiótico son más eficaces que el suero
salino, pero no se dispone de información clínica en fracturas abiertas. Las soluciones
con detergente ayudan a extraer bacterias y parecen ser una alternativa prometedora
(Burd, 2009). Uno de los protocolos existentes consiste en lavar con 10 l de suero salino
la herida por gravedad, añadiendo 50.000 U de bacitracina y 100.000 U de polimixina
en el último litro de lavado.

Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirúrgico constituye el

principio más importante en el tratamiento de las fracturas abiertas, porque el tejido no
viable y los cuerpos extraños favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los
mecanismos de defensa del huésped. El objetivo es conseguir una herida limpia con
tejidos viables y sin infección. Se coloca un manguito de isquemia estéril para utilizarlo
únicamente si resulta necesario. La realización del desbridamiento sin hinchar el
manguito de isquemia facilita la identificación de tejido viable y evita que se produzcan
lesiones isquémicas adicionales en tejidos ya afectados por el traumatismo.

La herida traumática puede no permitir la realización de un desbridamiento

adecuado, como en las fracturas tipo I y II, de forma que generalmente tiene que
ampliarse la herida. La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta
dejar bordes sangrantes. El tejido muscular viable puede identificarse por su sangrado,
color, consistencia y contractilidad. Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas
insertadas son avasculares y deben desbridarse, incluso si queda un defecto de gran
tamaño. Los fragmentos articulares, sin embargo, deben conservarse incluso cuando no
presentan vascularización, siempre y cuando sean de suficiente tamaño y la
 30

reconstrucción de la articulación afecta sea posible. Si es necesario, puede realizarse

un segundo desbridamiento pasadas entre 24 y 48 horas, en función del grado de
contaminación y lesión de partes blandas. En las lesiones que requieren cobertura con
un colgajo muscular, también debe repetirse el desbridamiento en el momento de la
reconstrucción de partes blandas.

Cierre de la herida

La herida puede cerrarse cuando las partes blandas disponibles son adecuadas;
de lo contrario, es necesaria una reconstrucción diferida de partes blandas. El momento
ideal para el cierre de la herida sigue siendo controvertido. El cierre primario de la
herida después de un desbridamiento profundo no se asocia con un aumento de la
incidencia de infección, puede prevenir una contaminación secundaria y reducir la
morbilidad quirúrgica, la estancia hospitalaria y el coste (De Long, 2009). No obstante,
conlleva la posibilidad de necrosis muscular por clostridios, que puede ocasionar no
sólo la pérdida del miembro sino también la pérdida de la vida (Patzakis, 1983). El
riesgo de este tipo de complicaciones aumenta cuando se realiza un cierre primario de
la herida, un desbridamiento insuficiente y una antibioterapia inadecuada (Patzakis,
1974).

Se recomienda dejar todas las heridas asociadas a fractura abierta sin cerrar
inicialmente. El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 días) previene el desarrollo de
infecciones por anaerobios en la herida, facilita el drenaje, permite la realización de
desbridamientos seriados en intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la oportunidad de
revisar los tejidos de viabilidad cuestionable y permite la utilización de la técnica del
bolsillo de esferas. El sellado de la herida con película adherente previene la
contaminación secundaria y hace que el cierre diferido de la herida sea incluso
preferible. No se cambian los apósitos en planta, sino que la herida permanece sellada
con la película adherente. Se aplican injertos cutáneos de espesor parcial sobre tejido
de granulación bien vascularizado. Las heridas de pequeño tamaño, especialmente las
de fracturas abiertas tipo I, pueden dejarse cicatrizar por segunda intención.
 31

En las fracturas abiertas tipos I y II, la ampliación de la herida realizada para

facilitar el desbridamiento puede cerrarse de forma primaria con seguridad, dejando
abierta únicamente la herida de la lesión original (Patzakis, 1983). Parte de la herida
traumática puede suturarse si queda justo encima del hueso, tendones, nervios o vasos,
pero el resto de la herida debe dejarse abierta.

Reconstrucción de partes blandas

Una lesión grave de partes blandas, como la que existe en las fracturas abiertas
tipo IIIB, limita una adecuada cobertura del hueso, y la reconstrucción de partes blandas
es necesaria. Resulta de importancia clínica que exista una envoltura de partes blandas
bien vascularizada, porque facilita la irrigación del foco de fractura, promueve su
consolidación, permite que lleguen los antibióticos y facilita la acción de los mecanismos
de defensa del huésped. La cobertura de partes blandas previene la contaminación
secundaria de la herida, su desecación y el daño óseo, del cartílago articular, los
tendones y los nervios.

La localización y la magnitud del defecto de partes blandas determina el método

de elección para la cobertura de partes blandas. La reconstrucción generalmente se
realiza con transferencias musculares pediculadas o libres (Sherman, 2008). Los
colgajos fasciocutáneos son útiles cuando existe un espacio muerto mínimo, cuando los
colgajos son flexibles y cuando facilitan el deslizamiento tendinoso. Pueden restablecer
la sensibilidad del área afecta si el colgajo sigue estando inervado.

Los colgajos locales musculares pediculados incluyen el gemelo en las fracturas

del tercio proximal de la tibia y el sóleo en las fracturas de tercio medio. Sin embargo,
en las fracturas de tercio distal de tibia son necesarios injertos musculares libres; entre
los injertos utilizados con frecuencia, se incluyen el recto abdominal, el grácil y el dorsal
ancho. Cuando se considera la utilización de colgajos musculares locales, es necesario
valorar con cuidado el estado del músculo a transferir. Si el músculo está traumatizado,
aplastado o ha sido afectado por un síndrome compartimental, no debe transferirse; en
su lugar es necesario utilizar injertos libres. Pollak y colaboradores (2010) encontraron
que en presencia de una lesión ósea grave, la utilización de colgajos de rotación tiene
 32

mucha mayor probabilidad de producir complicaciones de la herida que los injertos

libres.

La reconstrucción de partes blandas debe realizarse precozmente, en los primeros

7 días. Retrasos por encima de este período se han asociado con un aumento de las
complicaciones relacionadas con el colgajo y a la infección por debajo del colgajo
(Fischer, 2001). Algunos han propuesto que la cobertura de partes blandas se realice
en las primeras 72 horas (27,28). Godina (1996) publicó una incidencia de fracaso de
colgajos musculares menor del 1% (1/134) cuando se realice en las primeras 72 horas
en comparación con una incidencia de fracaso del 12% (20/167) cuando se realiza entre
las 72 horas y los 90 días. En la misma serie, la incidencia de infección fue del 1,5%
(2/134) en el grupo de tratamiento quirúrgico precoz en comparación con un 17,4%
(29/167) en el grupo de tratamiento tardío. Gopal y colaboradores (2010) demostraron
que los resultados del un protocolo agresivo precoz en las fracturas abiertas tipos IIIB y
IIIC también fueron satisfactorios. En su serie, se produjo infección profunda en el 6%
de las fracturas (4/63) cubiertas con un colgajo en las primeras 72 horas en
comparación con un 29% de las fracturas (6/21) cubiertas después de 72 horas. Sin
embargo, en estos estudios no se utilizó la técnica del bolsillo de esferas; por lo tanto, la
contaminación secundaria puede haber desempeñado un papel importante en cuanto al
aumento de la incidencia de infección en los pacientes con colgajo muscular diferido
(Godina, 1996; Fischer, 2001; Gopal, 2010).

Estabilización de la fractura

Una estabilización adecuada protege las partes blandas de lesión adicional por
parte de los fragmentos fracturados y facilita la respuesta del huésped frente a las
bacterias a pesar de la presencia de implantes. Además, la fijación estable facilita las
curas de las heridas y la movilización del paciente y permite la movilidad precoz de las
articulaciones adyacentes, lo que contribuye a una rehabilitación funcional.

La elección del tipo de fijación depende del hueso que esté fracturado, de la
localización de la fractura (intraarticular, metafisaria o diafisaria) y de la extensión de la
lesión de partes blandas. Las técnicas disponibles para la estabilización de la fractura
 33

incluyen el enclavado intramedular, la fijación externa y la osteosíntesis con placa y

tornillos. Más de una técnica puede ser aplicable en una lesión concreta.

Enclavado intramedular

El enclavado intramedular es un método efectivo para la estabilización de las

fracturas diafisarias de la extremidad inferior (Brumback, 1999; Tornetta, 2004; Henley,
2008; Bhadari, 2011). Es un método con ventajas biomecánicas que no interfiere con el
tratamiento de las partes blandas. La fijación con bloqueo estático mantiene la longitud
y el alineamiento del hueso fracturado y, por lo tanto, ha extendido la aplicación del
enclavado a fracturas inestables con conminución. No obstante, lesiona la
vascularización endostal del hueso en un grado variable, especialmente cuando se
fresa el canal medular.

El enclavado intramedular fresado es el tratamiento de elección de las fracturas

abiertas de fémur: Brumback y colaboradores (1999) no observaron ninguna infección
en 62 fracturas tipo I, II y IIIA abiertas, aunque se produjo infección en 3 (11%) de las 27
fracturas tipo IIIB abiertas de fémur. Las fracturas abiertas de tibia se han tratado de
forma satisfactoria mediante enclavado intramedular no fresado (Tornetta, 2004;
Henley, 2008; Shepperd, 2008; Bhadari, 2011) pero se mantienen las controversias con
respecto al posible papel de la fijación externa y el enclavado intramedular fresado en la
estabilización de estas fracturas.

Enclavado intramedular frente a fijación externa

Tanto el enclavado intramedular no fresado como la fijación externa se han

empleado ampliamente en el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia, pero son
pocos los estudios prospectivos y aleatorizados que han comparado estas dos técnicas.
Tornetta y colaboradores (2004) estudiaron los dos métodos en 29 fracturas abiertas de
tibia tipo IIIB. Todas las fracturas consolidaron y no se encontraron diferencias en la
tasa de infección. En una serie prospectiva de 174 fracturas abiertas de tibia, Henley y
colaboladores (2008) no encontraron diferencias entre el enclavado no fresado y la
fijación externa en términos de infección o consolidación ósea. Estos autores
comprobaron que la gravedad de la lesión de partes blandas y no el tipo de implante
 34

elegido parece ser el principal factor que influye en la incidencia de infección y

consolidación. Sin embargo, los fijadores externos no transfixiantes se asociaron a
alineamiento en mala posición en un 31% e infección del trayecto de los clavos en un
50% de los casos. Un metanálisis del tratamiento de las fracturas abiertas de tibia
mostró que los clavos intramedulares no fresados reducen el riesgo de cirugía de
revisión, consolidación en mala posición e infección superficial en comparación con la
fijación externa (Bhadari, 2011).

Aunque no se han demostrado ventajas en términos de consolidación de la

fractura o infección del foco, el enclavado intramedular se considera preferible a la
fijación externa. No requiere tanta colaboración por parte del paciente y es mejor
tolerado desde el punto de vista estético que la fijación externa. El enclavado
intramedular no fresado puede utilizarse para fracturas tipo I a IIIA y para ciertas
fracturas abiertas tipo IIIB de la diáfisis tibial. El fijador externo puede ser de especial
utilidad en casos con gran contaminación bacteriana, lesión extensa de partes blandas
o lesión vascular (es decir, en los tipos IIIB y IIIC).

Enclavado intramedular fresado frente a no fresado

El enclavado intramedular no fresado ha sido ampliamente utilizado en las

fracturas abiertas de tibia (Tornetta, 2004; Henley, 2008; Bhadari, 2011)
Schemitsch y colaboladores (2005) demostraron en un modelo de tibia de oveja que el
flujo sanguíneo endóstico se reduce a un 18% del nivel previo al enclavado si se realiza
fresado y tan sólo al 44% con el enclavado no fresado. El enclavado intramedular no
fresado conserva el flujo sanguíneo endóstico en mayor medida que el enclavado
fresado (Schemitsch, 2004; Schemitsch, 2005). Puede que, por lo tanto, sea preferible
utilizarlo en las fracturas abiertas de tibia, en las que la vascularización del periostio
puede ya estar afectada por la lesión traumática. El enclavado fresado, por otra parte,
permite implantar clavos de mayor diámetro, mejora la estabilidad del foco de fractura y
ayuda a reducir la posibilidad de que el implante fracase. Además, la circulación cortical
que se lesiona con el fresado se recupera gradualmente, aunque más despacio que con
el enclavado no fresado (Schemitsch, 2004).
 35

Dos estudios prospectivos y aleatorizados compararon el enclavado fresado y no

fresado en las fracturas abiertas de tibia; ninguno de los dos evidenció diferencias
significativas en términos de infección (Keating, 2007; Finkemeier, 2010). Keating y
colaboladores (2007) publicaron una incidencia de infección del 2,5% (1/40) en fracturas
tratadas con enclavado no fresado en comparación con un 4,4% (2/45) en las fracturas
tratadas con enclavado fresado. Finkemeier y colaboladores (2010) observaron cifras
de infección del 3,8% (1/26) con enclavado no fresado y del 5,3% (1/19) con enclavado
fresado. En ambos estudios hubo menor incidencia de fracaso de los tornillos de
bloqueo cuando se utilizaron clavos fresados.

La elección de una u otra técnica sigue siendo discutida. Curiosamente, los

cirujanos que prefieren utilizar enclavado no fresado intentan insertar clavos de
suficiente diámetro para poder utilizar pernos de bloqueo más grandes, mientras que los
cirujanos que prefieren el enclavado fresado suelen introducir clavos de pequeño
tamaño, siendo pequeñas las diferencias entre estas dos técnicas. Sin embargo, la
experiencia clínica con enclavado fresado es limitada, mientras que son muchos los
investigadores que han documentado experiencias satisfactorias con enclavado no
fresado, incluso en fracturas tipo IIIB (Tornetta, 2004; Schemitsch, 2005; Henley, 2008).
La técnica de enclavado no fresado puede utilizarse incluso en las fracturas abiertas
tipo I para reducir la lesión de la vascularización ósea.

Fijación externa

La fijación externa puede ser útil en fracturas con lesión de partes blandas y
contaminación extensas porque evita la introducción de material y no perjudica la
vascularización de la fractura. La fijación externa requiere poco tiempo de cirugía y
produce una pérdida sanguínea muy escasa. Se aplica a distancia de la zona de lesión
y, por lo tanto, no interfiere con el manejo de la herida. La fijación externa es una buena
alternativa para las fracturas de diáfisis tibial, porque este hueso presenta una cortical
subcutánea, y resulta todavía más atractiva cuando las fracturas se sitúan más cerca de
la extremidad proximal o distal de la tibia, especialmente en situaciones en las que el
fragmento proximal o distal no permite su estabilización con un clavo. Los fijadores con
anillo o transarticulares son útiles en el caso de fracturas periarticulares. La fijación
 36

externa puenteando la articulación es una técnica cada vez más popular y puede
convertirse de forma segura en cualquier otro método si se ha aplicado a distancia de la
zona de lesión.

Muchos autores (Behrens, 1996; Marsch, 2001; Edwards, 2008) han informado
sobre la eficacia de la fijación externa como tratamiento definitivo así como sobre el
valor del aporte precoz de injerto en lesiones graves (Behrens, 1996; Marsch, 2001;
Edwards, 2008). Marsh y colaboladiores (2001) en un estudio prospectivo de 101
fracturas tipos II y III, encontraron que 96 de éstas (95%) consolidaron, un 95% de las
mismas con una angulación menor de 10º en cualquier plano e infección en 6 trayectos
(6%) de los clavos de fractura. Para evitar complicaciones del proceso de consolidación,
se debe considerar el aporte precoz de injerto en las fracturas conminutas que no
tengan contacto cortical y para aquellas fracturas con defectos óseos tratados con
fijación externa.

La fijación externa puede verse complicada por la infección del trayecto de los
clavos y la mala alineación de la fractura. Estas complicaciones pueden evitarse
seleccionando pacientes cumplidores con el tratamiento; utilizando un buen protocolo
de fijación externa, con inserción de los clavos no transfixiantes después de brocar la
cortical para evitar la necrosis térmica del hueso, y cuidando de forma meticulosa las
zonas de inserción de los clavos.

Una proporción importante de las complicaciones asociadas a la fijación externa

puede atribuirse a la conversión a otras formas de fijación. Se han publicado cifras de
infección cercanas al 50% cuando se convierte la fijación externa en enclavado
intramedular diferido (McGraw, 1998; Fischer, 2001). Sin embargo, en estas series, la
infección se asoció con una infección previa del trayecto de los clavos en la mayoría de
los pacientes. Blachut y colaboladores (2000) demostraron que realizando la conversión
precozmente (una media de 17 días) en ausencia de infección del trayecto de los clavos
se produce infección en tan sólo un 5% de los pacientes. El alineamiento se pierde con
frecuencia cuando el fijador se retira de forma precoz pasando a utilizar una ortesis
(Edwards, 1998).
 37

En fracturas abiertas con una contaminación muy grave, la fijación externa

temporal puede ser una alternativa útil. Sin embargo, para reducir la posibilidad de
colonización bacteriana del trayecto de los clavos, debe realizarse conversión a fijación
externa en ausencia de infección del trayecto de los clavos cuando el fijador ha estado
puesto poco tiempo (Blachut, 2000). De lo contrario, el fijador debe mantenerse hasta la
consolidación de la fractura.

Osteosíntesis con placa

La osteosíntesis con placa resulta de utilidad en las fracturas intraarticulares y

metafisarias, porque estabiliza una reducción precisa de la congruencia y orientación
articulares. En las fracturas diafisarias de la extremidad inferior, la osteosíntesis con
placa suele ser el método de elección. La osteosíntesis con placa de fracturas abiertas
se ha asociado con un aumento de la incidencia de infección y fracaso de la
osteosíntesis (Clifford, 1998; Bach, 1999). Bach y Hansen (1999) publicaron una
incidencia de infección de la herida en el 35% (9/26) y fracaso de la osteosíntesis en el
12% (3/26) en las fracturas abiertas de tibia tipos II y III. Clifford y colaboradores (1998)
apreciaron fracaso de la osteosíntesis en 7 de 97 fracturas abiertas de tibia e infección
en 4 de 9 fracturas tipo III. Las nuevas técnicas con placa utilizando tornillos de ángulo
fijo se caracterizan por su inserción con técnicas de cirugía mínimamente invasiva que
preservan la vascularización ósea, y pueden ser una alternativa útil para fracturas
metafisarias, especialmente cuando existe extensión intraarticular. Sin embargo, hasta
la fecha, no se dispone de información en la que basar su uso.

Procedimientos secundarios precoces para estimular la consolidación

Si existen zonas de defecto óseo o la consolidación está enlentecida, el aporte

precoz de injerto puede acelerar la consolidación. En el caso de los defectos óseos, el
momento ideal para el aporte de injerto oscila entre las dos y las seis semanas después
de la cobertura con partes blandas (Edwards, 1998; Blick, 1999). Esperar seis semanas
después de un procedimiento de partes blandas asegura que no exista infección y que
las partes blandas estén restablecidas. Es entonces cuando se introduce injerto en el
defecto existente. Dependiendo del tipo de fractura, se aplican injertos bien en el foco
de fractura por debajo de un colgajo o bien en la zona posterolateral lejos del lugar de la
 38

lesión. También puede ser necesario aportar injerto precozmente en ausencia de

defecto óseo cuando la consolidación está retrasada y no se ve callo en las radiografías
pasadas entre 8 y 12 semanas. El autoinjerto óseo sigue siendo el método de elección.
La utilidad de los sustitutivos óseos en el tratamiento de los defectos asociados con las
fracturas abiertas no ha demostrado ser eficaz.

El cambio de clavo es otra de las opciones disponibles para estimular la

consolidación de la fractura en casos de retraso de consolidación, siempre y cuando no
haya infección o defecto óseo presente. En presencia de infección, es necesario un
desbridamiento adicional, sin introducir injerto óseo en las zonas de defecto.

La valoración y clasificación de las fracturas abiertas debe realizarse

intraoperatoriamente en función del grado de contaminación bacteriana, lesión de
partes blandas y características de la fractura. Para evitar que se desarrolle una
mionecrosis por clostridium la herida debe lavarse profusamente y desbridarse evitando
el cierre primario.

Es necesario administrar antibioterapia de amplio espectro de forma precoz para

cubrir gérmenes tanto grampositivos como gramnegativos. La administración durante
tres días de una cefalosporina de primera generación y un aminoglucósido, asociando
penicilina o ampicilina si la fractura se produce en el campo o existe una lesión vascular
asociada, resulta de importancia crítica para que el tratamiento sea eficaz. La
administración local de antibióticos con la técnica del bolsillo de esferas puede prevenir
la contaminación secundaria de la herida. En presencia de una lesión extensa de partes
blandas con hueso expuesto, se consigue la cobertura realizando precozmente
transferencia de colgajos musculares locales o libres. La fijación estable de las fracturas
es importante; el método que se elija depende de las características del hueso y las
partes blandas. El aporte precoz de injerto está indicado en los grandes defectos óseos,
en las fracturas inestables tratadas con fijación externa y en el retraso de consolidación.
 39

2.1.3. BASES LEGALES

El Código de Deontología Médica expresa en su artículo 191: "La investigación

clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe
realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona".

El articulo 203 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la

autorización para su ejecución deben ser realizadas pos los Comités Institucionales de
Bio-Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido".

2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL

2.2.1. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

COMPLICACIONES EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA CON FIJADOR

EXTERNO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO: Son todos los procedimientos y
mediciones que se realizaron para determinar las complicaciones en fracturas abiertas
de tibia con fijador externo como tratamiento definitivo. Se operacionalizo mediante las
características generales de los pacientes, tipo de complicaciones, tiempo de aparición
de las complicaciones y relación entre el tipo de fractura y las complicaciones
 40

2.2.1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES DIMENSIÓN INDICADOR

Características generales * Edad
*Sexo
* Miembro afectado
* Tipo y tiempo de
evolución de la fractura.
Complicaciones en
fracturas abiertas de tibia Complicaciones * Infección.
con fijador externo como * Alteraciones de la
tratamiento definitivo consolidación.
* Mala reducción.
* Fijación inadecuada.
* Apertura de la herida
quirúrgica.
* Angulaciones
* Rotaciones
* Otros.
Tiempo de aparición de Meses
las complicaciones
Relación de Positivo o negativo
complicaciones con el tipo
de fractura
 41

CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
 42

3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación de este estudio fue descriptiva, longitudinal y prospectiva. Se

consideró un estudio descriptivo, los cuales según Hernández y cols. (2008) señalan “…
debido a que no hay manipulación de las variables, estas se observan y se describen tal
como se presentan en su ambiente natural”. Según Hernández (2003) “... la
investigación longitudinal estudia una o más variables a lo largo de un periodo que varía
según el problema investigado. El tiempo es importante ya sea por que el
comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque el tiempo
determina la relación causa efecto. Esta investigación también fue prospectiva que
según Méndez (1988; 35), “... es toda información captada en el futuro registrada en
diversos medios, de acuerdo con los fines de la investigación”.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las

preguntas de investigación (Christensen, 1980). El diseño señala al investigar lo que
debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha
planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.

El diseño de la investigación fue no experimental, que según Hernández y cols.

(2008), es la que se realiza sin manipular deliberadamente las variables; es decir, se
trata de investigación donde no hacemos variar intencionadamente las variables
independientes. Lo que se hace en la investigación no experimental es observar los
fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, para después analizarlos.

3.3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.3.1. POBLACIÓN

El universo escogido fue representado por todos los pacientes que acudieron al
Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, ubicado en el Municipio Maracaibo del
estado Zulia. La población de estudio fueron todos los pacientes que acudieron al
 43

Servicio de Ortopedia y traumatología del citado hospital, en el periodo de octubre de

2013 a agosto del 2014.

3.3.2. MUESTRA

La muestra fue no probabilística intencional, que según Parra (200:19-20) "...

corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que
intervienen factores distintos al azar, en la determinación de cuáles son los elementos
que se incluyen en la muestra y la formaran". La muestra fue de 60 pacientes que
acudieron al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe”, con diagnóstico de fracturas abiertas de tibia tratados con fijador externo
en forma definitiva.

Se decidió utilizar este tipo de muestreo, y omitir el uso de la estimación del

tamaño de la muestra con la formula de Sierra-Bravo, debido a la cantidad escasa de
pacientes y a los limitados criterios de inclusión para la selección de casos.

3.2.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Se seleccionaron pacientes entre 15 y 80 años, de ambos sexos, con diagnóstico

de fracturas abiertas de tibia tratados con fijador externo en forma definitiva.

Se excluyeron los pacientes con manifestaciones clínicas o de laboratorio de

infección, antecedentes de enfermedades autoinmunes, endocrinas, hepáticas, renales
o sistémicas, uso de medicamentos que puedan alterar la consolidación ósea y aquellos
pacientes que no acudieron a la consulta de seguimiento post-operatorio. También se
excluyeron aquellos pacientes que no desearon participar en la investigación.

3.3. MÉTODO

Todos los pacientes seleccionados recibieron profilaxis antitetánica y antibiótica

con ceftriaxona 1 g intravenosa cada 12 horas y amikacina 500 mg intravenosa cada 12
 44

horas y en caso de alergia a penicilina se administro levofloxacina 750 mg intravenosa.

Del mismo modo, todos los pacientes recibieron profilaxis antitrombótica.

Las lesiones de partes blandas fueron tratadas con lavado quirúrgico con 10 litros
de solución fisiológica y excisión de tejidos desvitalizados, no se utilizó injertos óseos,
se colocó un fijador externo uniplanar no transfictivo con la técnica universal de fijación
externa utilizando de 4 a 5 clavos de Schanz de 4.5 mm y 2 barras; en todos los casos
se realizó el cierre primario de herida únicamente afrontando piel y dejando un drenaje
tipo Penrose, el cual fue retirado a las 24 horas del postoperatorio.

No se emplearon férulas ni algún otro tipo de dispositivo externo aparte del fijador,
se inicio la movilización precoz de tobillo y rodilla al día siguiente para evitar rigideces
articulares. Se clasifico el trazo de fractura de acuerdo a la clasificación modificado por
Gustilo y colaboradores (1984) con las siguientes configuraciones: IIIA, IIIB y IIIC. La
dinamización del fijador se realizó de las 9 a las 13 semanas. Se hará un seguimiento
de 6 meses.

Se consideró como criterios de fracaso del procedimiento quirúrgico si durante el

periodo de seguimiento:
1. No se logró una reducción anatómica.
2. Angulaciones mayores de 10 grados.
3. Que presenten algún grado de rotación.

Aquellos casos con retraso en la consolidación valorado radiográficamente y que

no tenían un grado I de Montoya, angulaciones en varo - valgo, antecurvatum -
recurvatum mayor de 10 grados sin posibilidades de modificar o que hubiera presentado
rotaciones; se consideró como complicación durante el seguimiento. Aquellos casos con
pseudo- artrosis, consolidación viciosa y/o osteomielitis también se consideraron como
criterios de fracaso.
 45

3.4. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se realizó un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le

practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyeron:
edad, sexo, peso, tipo y tiempo de evolución de la fractura de cada paciente. Los datos
que fueron medidos en todos los pacientes fueron: tiempo de aparición de las
complicaciones y tipo de complicación observada.

3.5. TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE DATOS

Para la tabulación de los datos se tomaron en consideración el instrumento

utilizado en la investigación (formato de recolección). Por lo tanto, debido a la
naturaleza de esta investigación, el análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo
utilizando el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Los datos fueron expresados
en valores absolutos y relativos, según la estadística descriptiva.
 46

CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
 47

4.1. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

A continuación se presentan los resultados obtenidos en esta investigación:

En la Tabla 1, se pueden observar las características generales de la población en

estudio, donde la edad promedio correspondió a 29.6 años con una Desviación
estándar de +/- 13.3 años, siendo la edad Mínima 18 años y la Máxima de 61años. En
cuanto al género 54 pacientes fueron masculino (90%) y 6 pacientes femeninos (10%).

En la Tabla 2, se analiza las características generales según miembro afectado,

donde 32 pacientes (53.3%) tenían afectado el miembro derecho, 24 pacientes (40%) el
izquierdo y 4 pacientes (6.7%) bilateral.

La Tabla 3, muestra el tiempo evolución de la fractura donde se encontró un

tiempo promedio de 10.5 horas con una Desviación estándar de +/- 4.2 horas, el tiempo
mínimo fue de 1 hora y el máximo de 14 horas.

En la Tabla 4, se presenta el tipo de fractura según la clasificación de Gustilo-

Anderson; donde 18 paientes (30%) se clasificaron en tipo I, 26 pacientes (43.3%) tipo
II, 8 pacientes (13.3%) tipo IIIA, 4 pacientes (6.7%) tipo IIIB y 4 pacientes (6.7%) tipo
IIIC.

La Tabla 5, muestra las complicaciones en fracturas abiertas de tibia presentadas

en la población evaluada, observándose que 28 pacientes (46.7%) no presentaron
ninguna complicación; mientras que, el 53.3% de los pacientes si las presentaron. En
cuanto al tipo de complicación presentada se observó que 32 pacientes (53.3%)
presentaron retardo de la consolidación, 24 pacientes (40%) infección, 16 pacientes
(26.7%) pseudoartrosis, 2 pacientes (3.3%) rígidez articular y 2 pacientes (3.3%)
presentaron aflojamiento del material.

La Tabla 5, muestra el tiempo de aparición de las complicaciones, observándose

que en 10 pacientes (31.4%) fue inmediata, 2 pacientes (6.2%) a los 2 meses, 2
 48

pacientes (6.2%) a los 3 meses, 2 pacientes (6.2%) a los 4 meses y en 16 pacientes

(50%) se presento a los 6 meses.

La Tabla 7, muestra la relación entre la presencia de complicaciones de la

colocación del fijador externo con el tipo de fractura abierta de tibia, observándose que
de los 18 pacientes que presentaron una fractura tipo I, sólo 2 de ellos presentaron
complicación, siendo p estadísticamente no significativa. De los 26 pacientes con
fracturas tipo II 16 pacientes tuvieron complicaciones siendo p ˂0.05 (estadisticamente
significativa); igualmente de los 8 pacientes con fracturas tipo IIIA 6 pacientes
presentaron complicaciones, no obstante esta diferencia no fue significativa; mientras
que los 4 pacientes con fracturas tipo IIIB y IIIC todos presentaron complicación, siendo
estadísticamente significativo (p˂0.05).
 49

TABLA 1.

CARACTERISTICAS GENERALES SEGÚN EDAD Y GÉNERO

CARACTERISTICAS n=60

EDAD, MEDIA/DE 29.6 años +/- 13.3 años

L. Mínimo 18 años
L. Máximo 61 años

GENERO, NÚMERO (%)

Masculino 54 (90%)
Femenino 06 (10%)

Fuente: Vélez (2015).

 50

TABLA 2.

CARACTERISTICAS GENERALES SEGÚN MIEMBRO AFECTADO

MIEMBRO AFECTADO Nº casos %

Derecho 32 53.3

Izquierdo 24 40.0

Bilateral 4 6.7

TOTAL 60 100.0
Fuente: Vélez (2015).
 51

TABLA 3.

CARACTERISTICAS GENERALES SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

DE LA FRACTURA

TIEMPO DE EVOLUCIÓN n=60

EDAD, MEDIA/DE 10.5 horas +/- 4.2 horas

L. Mínimo 1 hora

L. Máximo 14 horas

Fuente: Vélez (2015).

 52

TABLA 4.

CARACTERISTICAS GENERALES SEGÚN TIPO DE FRACTURA

TIPO DE FRACTURA Nº casos %

TIPO I 18 30.0
TIPO II 26 43.3
TIPO IIIA 8 13.3
TIPO IIIB 4 6.7
TIPO IIIC 4 6.7
TOTAL 60 100.0
Fuente: Vélez (2015).
 53

TABLA 5.

COMPLICACIONES EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA CN FIJADOR EXTERNO

COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO

COMPLICACIONES n=60

Sin complicaciones 28 (46.7%)

Con compliaciones: 32 (53.3%)

Retardo de la consolidación 32 (53.3%)

Infección 24 (40.0%)
Pseudoartrosis 16 (26.7%)
Rigidez articular 2 (3.3%)
Aflojamiento del material 2 (3.3%)

Fuente: Velez (2015).

 54

TABLA 6.

TIEMPO DE APARICIÓN DE LAS COMPLICACIONES

TIEMPO DE APARICIÓN Nº casos %

Inmediato 10 31.4
2 meses 2 6.2
3 meses 2 6.2
4 meses 2 6.2
6 meses 16 50
TOTAL 32 100.0
Fuente: Vélez (2015).
 55

TABLA 7.

RELACIÓN ENTRE LA PRESENCIA DE COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN

DEL FIJADOR EXTERNO CON EL TIPO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA

TIPO DE FRACTURA Nº COMPLICACIONES p

CASOS SI NO

TIPO I 18 2 16 NS
TIPO II 26 16 10 *
TIPO IIIA 8 6 2 NS
TIPO IIIB 4 4 - *
TIPO IIIC 4 4 - *
TOTAL 60 32 28
*p˂0,05= Estadísticamente significativo; NS: No significativo.
Fuente: Vélez (2015).
 56

4.2. DISCUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Las fracturas abiertas o expuestas constituyen una de las más series lesiones
traumáticas de los miembros. Su tratamiento, a través de la historia, ha provocado
diversas polémicas en torno a la utilización de los distintos medios de estabilización
oséa que se ha ideado. Esto se debe fundamentalmente a la severidad de las lesiones,
a la aparición frecuente de complicaciones y a la gran complejidad que presenta la
aplicación de algunos de estos dispositivos. Dentro de los métodos de tratamiento de
urgencia a utilizar en el Hospital General del Sur del estado Zulia donde existe una alta
incidencia de la lesión debido a los accidentes automovilísticos y por armas de fuego se
encuentra la fijación externa de la fractura. El uso del Fijador Externo como tratamiento
inicial y definitivo de las fracturas abiertas, constituye el arma que tiene todo cirujano
ortopedista para el manejo de este tipo de lesiones que en nuestra especialidad
conduce a grandes complicaciones y costos operativos.

Sobre las bases de las consideraciones anteriores se realizó la presente

investigación cuyo objetivo fue determinar las complicaciones en fracturas abiertas de
tibia con fijador externo como tratamiento definitivo en el Hospital General del Sur “Dr.
Pedro Iturbe. Los resultados demostraron que la edad promedio de los pacientes
evaluados correspondió a 29,6 años con una desviación estándar de +/- 13.3 años
(Rango: 18-61 años), siendo el sexo masculino el más afectado (90%) con relación al
femenino (10%), lo cual coincide a lo señalado en la literatura médica. Patiño-
Dominguez y colaboradores (2011) incluyeron 46 pacientes, de los cuales 40 fueron
hombres (87%) y 6 mujeres (13%), con una edad promedio de 31.02 ± 14.62 años. Del
mismo modo, Ceballos y cols (2004) en su estudio señalaron que el sexo masculino fue
el más frecuentemente afectado con 31 casos (60,8%) comparado con el femenino que
reporto 20 (39,2%).

Con relación al miembro afectado se encontró un predominió de las fracturas

abiertas en el miembro derecho (53.3%). El tiempo de evolución de la fractura fue de 1
a 14 horas con una media de 10.5 ± 4.2 horas. Lo anterior coincide a lo reportado por
Patiño-Dominguez y colaboradores (2011) donde el tiempo de evolución del accidente
a su llegada al Servicio de Urgencias fue de 1-16 horas con una media de 5.1 ± 3.35
 57

horas. En cuanto al tipo de fractura, se observó un mayor porcentaje en las fracturas

tipo II (43.3%) y tipo I (30%) según la clasificación Gustilo-Anderson. Al respecto,
Ceballos y cols (2004) encontraron en su estudio que todas fueron abiertas 51 casos,
aplicando la clasificación de Gustilo encontramos fracturas abiertas grado IIIa con 15
(46,9%), seguido de la II con 12 (34,4%), abierta grado I con 5 casos que representa el
15,6%, solo se consiguió 1 caso con fractura abierta grado IIIb (3,1%). Patiño-
Dominguez y colaboradores (2011) señalan diez pacientes (21.74%) los cuales
presentaron una fractura expuesta grado I de Gustilo y 36 pacientes (78.26%) una
grado II de Gustilo; también se clasificaron de acuerdo a la AO teniendo los siguientes
grupos 42 A3 13 (28.9%), B3, 12 pacientes (26.1%), B1, 8 pacientes (17.4%), B2, 8
pacientes (17.4%) y A2, 5 pacientes (10.9%).

Al evaluar las complicaciones en fracturas abiertas de tibia con fijador externo

como tratamiento definitivo, se mostró que el 53.3% de los pacientes evaluados
presentaron complicaciones; mientras que el 46.7% de ellos no presento ninguna
complicación. Dentro de las principales complicaciones se obtuvo en el 53.3% retardo
de la consolidación, 40% infección y pseudoartrosis en un 26.7%, similar a lo señalado
en la literatura médica. Ceballos y cols. (2004) señalan en su estudio que las
complicaciones representaron el 31.37% (16 casos) distribuidas de la siguiente manera
los procesos infecciosos 5 casos (9.8%), retardo de consolidación 4 casos (7.84%),
pseudoartrosis 3 casos (5.88%), rigidez 3 casos (5.88%) y el aflojamiento de los pines 1
caso (1.96%).

El estudio realizado por Beltsios existio un alto índice de complicaciones, con 13

(9%) seudoartrosis, 40 (27.9%) infecciones en el sitio de inserción de los clavos, 2
consolidaciones viciosas, 2 osteomielitis, 2 pacientes con embolismo graso y 3 muertes
por embolismo pulmonar. Sin embargo, Patiño-Dominguez y colaboradores (2011)
refieren en su estudio una menor incidencia de complicaciones, en 3 pacientes (6.53%)
se presento por falta de consolidación se cambió la fijación externa por clavo
intramedular con injerto óseo consolidando a las 18 semanas; hubo 6 infecciones (13%)
ocurriendo en el sitio de inserción de los clavillos, las angulaciones desde 0° a 8° la cual
es tolerable.
 58

Por otra parte, al correlacionar el tipo de fractura abierta de tibia con la presencia
de complicaciones, se mostro en la presente investigación que los pacientes que
presentaron una fractura de tibia tipo II, IIIB y IIIC presentaron más complicaciones que
el resto e los pacientes con otros tipos de fractura. Sin embargo, esta variable no fue
evaluada en los autores consultados. En conclusión, se considera que las fracturas de
tibia abiertas tipo I y IIIA, pueden ser tratadas en forma definitiva con un fijador externo,
ya que técnicamente es un procedimiento fácil, seguro, disminuye costos y no requiere
cirugía para su retiro.
 59

CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 60

5.1. CONCLUSIONES

 La edad promedio evaluada correspondió a 29,6 años.

 Las fracturas abiertas de tibia fueron más frecuentes en el género masculino.
 El miembro más afectado fue el derecho.
 El tiempo de evolución de la fractura correspondió a 10.5 horas.
 El tipo de fractura abierta de tibia que predominó fue el tipo II, seguido del tipo I.
 La mayoría de los pacientes presentaron complicaciones, siendo el retardo de la
consolidación y las infecciones las principales complicaciones presentadas en los
pacientes evaluados.
 El tiempo de aparición de las complicaciones en la mayoría ocurrió a los 6 meses
posteriores a la colocación del fijador externo.
 Se encontró una correlación positiva entre la presencia de complicaciones con el
tipo de fractura tipo II, IIIB y IIIC.

5.2. RECOMENDACIONES

Los hallazgos encontrados en la presente investigación sugieren realizar unas

series de recomendaciones:

- Realizar otras investigaciones prospectivas donde se valore el tipo de fijador

externo utilizado en el tratamiento definitivo de la fractura abierta de tibia con la
presencia de complicaciones.

- Realizar protocolos rigurosos para el manejo de las fracturas abiertas de la tibia,

los cuales minimice la posibilidad de complicaciones. Tal protocolo deberá incluir
cobertura antibiótica de acuerdo al tipo de fractura ( I, II o III) y circunstancias en
que ellas ocurran, un manejo quirúrgico que involucre tanto las partes blandas
como las partes óseas y un sistema de estabilización adecuado para cada tipo
de fractura.
 61

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 66

ANEXOS
 67

CUESTIONARIO

TITULO: COMPLICACIONES EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA CON

FIJADOR EXTERNO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO

Nombre: Edad: Sexo

Miembro afectado: Tipo de fractura: Tiempo de fractura:

Complicaciones
G Infección. G Alteraciones de la G Apertura de la herida
consolidación. quirúrgica.

G Mala reducción. G Fijación inadecuada. G Rotaciones

G Angulaciones G Otros:

Tiempo de aparición de
las complicaciones
 68

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ___________, siendo

mayor de 18 años, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción
ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración,
propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio: “COMPLICACIONES
EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO COMO
TRATAMIENTO DEFINITIVO, realizado en el Hospital General del Sur, autorizo por
medio de la presente al Dr. Martin Velez Nuñez, residente de Traumatología y Ortopedía,
que doy mi consentimiento para participar en su proyecto de tesis de grado.

Firma: C.I.: ___________________

Fecha: ____/____/_______

DECLARACION DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________

________________________________________, la naturaleza del protocolo
mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este
formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y
beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha
impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.

_________________________________
MC. Martin Velez Nuñez
Médico Cirujano

Nombre y Apellido de testigo_____________________________________________

Cédula de Identidad del testigo____________________________

Firma del testigo_______________________