GUIA DE PRÁCTICA Nº 2

VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL

EMBARAZO

I. ACTIVIDADES

A. DEFINE TÉRMINOS CLAVES:

- Multigrávida: Mujer que ha tenido 2 embarazos o más.

- Multípara: Mujer que ha parido dos veces o más.

- Nuligrávida: Mujer que nunca ha estado embarazada.

- Nulípara: Mujer que nunca ha llegado a completar un embarazo más allá del
periodo de aborto. Puede haber tenido o no uno o más abortos, sean espontáneos
o provocados.

- Pretérmino: Es el parto ocurrido antes de 37 semanas de gestación.

- Primigrávida: Mujer que está embarazada por primera vez.

- Primípara: Mujer que está teniendo su primer parto, o que ha parido una sola vez
uno o más fetos viables.

- Término: Se refiere al embarazo que dura de 37 a 42 semanas de gestación.

B. DEFINE LA GRAVIDEZ Y LA PARIDAD UTILIZANDO LA FÓRMULA:

- Gravidez: Número total de embarazos, incluyendo el embarazo actual, los

abortos, molas hidatiformes y embarazos ectópicos.

- Paridad: Se considera al número total de embarazos finalizados en una mujer, por

cualquier vía (vaginal o cesárea) y a cualquier edad gestacional (se incluyen
también a los abortos).
C. DESCRIBE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE EMBARAZO:

1. DETERMINACIÓN DE LA HCG

Existen dos métodos para la detección de la HCG: los biológicos y los inmunológicos.

a) Métodos biológicos:

Se basan en demostrar la presencia de HCG en la orina de la gestante, los test biológicos

detectan niveles mínimos de HCG en la orina de 10.000 UI/L, y resultan positivos a partir
de las 8 semanas de gestación, permaneciendo fuertemente positivos hasta la semana
11.

b) Métodos inmunológicos:

 Inhibición de hemaglutinación (test en tubo): esta prueba dura 2-3 horas, detecta
niveles mínimos de HCG en orina de 1.500 UI/L, y resulta positivo desde las 5-6
semanas de gestación.
El test de la inhibición de la aglutinación del látex (test en portaobjetos) dura 2-3 minutos,
detecta niveles mínimos de HCG en orina de 2.000-3.000 UI/L y resulta positiva desde las
6 semanas de gestación.

 Análisis de los receptores de la membrana de la HCG: esta prueba detecta

concentraciones mínimas de HCG en la orina o suero de 200 UI/L y resulta
positiva desde las 4 semanas de gestación.
 Radioinmunoanálisis (RIA): esta prueba detecta concentraciones mínimas de
HCG en orina o suero de 5 m UI / m L, y es positiva desde las 3 semanas de
amenorrea.
 Enzimoinmunoensayo (ELISA): se basan en la determinación cualitativa y
cuantitativa de la subunidad beta de la HCG en suero o plasma, la prueba tarda
unos 80 minutos y permite detectar niveles mínimos de beta HCG de 25 m UI / m L
en suero y establecer el diagnóstico a las 3,5 semanas.

2. DIAGNÓTICO POR IMÁGENES

 ECOGRAFÍA: la ecografía transvaginal permite visualizar a finales de la cuarta

semana de amenorrea e inicio de la quinta, la existencia de una saco gestacional
intrauterino. Una semana después puede visualizarse el botón embrionario.
 DOPPLER: permite diagnosticar la gestación mediante detección de los latidos
cardíacos a partir de la quinta semana de amenorrea (utilizando transductores
intravaginales) o a partir de la séptima semana (utilizando transductores
abdominales).

 RADIOGRAFÍA: los rayos X permiten detectar los focos de calcificación del feto
desde las 12-16 semanas.
D. IDENTIFICA LOS CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DE LA GESTACIÓN:

Para adaptarse al embarazo, el organismo materno experimenta una serie de

modificaciones anatómicas y funcionales:

1. MODIFICACIONES GENERALES

a) Piel, TCSC y anexos:

 Pigmentaciones cutáneas: aparecen en los primeros meses del embarazo y suelen

desaparecer luego del parto, aunque a veces persisten con menor intensidad. Se
ubican en:
- La cara: frente, mejillas, alas de la nariz y labio superior
- Las mamas: los pezones se pigmentan intensamente, también la aréola y su
periferia
- El abdomen: la línea alba se convierte en línea bruna
- Los genitales externos, vulva y ano
- Las cicatrices se colorean de color castaño

 Estrías gravídicas: aparecen a partir del II trimestre y se ubican en las zonas de

mayor distensión de la piel: abdomen, caderas y mamas. Las estrías nuevas son
rojo-violáceas y se distinguen bien de las estrías antiguas de las multíparas, que
son pálidas y a menudo pigmentadas.

 Arañas vasculares (telangiectasias): son diminutas elevaciones rojas de piel, con

pequeñas raicillas que convergen hacia un núcleo central. Se localizan en la cara,
cuello, brazos y tórax. Este suceso se debe al hiperestrogenismo que ocurre en el
embarazo.

 Prurito: suele afectar el abdomen o la vulva, o extenderse a todo el cuerpo.

b) Modificaciones en las mamas: a partir del segundo mes, las mamas se

hipertrofian y disminuyen de consistencia debido a la hiperplasiaglandular,
aumento de tejido adiposo, hiperemia y retención de líquidos.
En los primeros meses la mujer suele mostrar tensión en las mamas,
adormecimiento, hormigueo y dolor. Luego estás comienzan a crecer, y la
hipertrofia alveolar puede producir una sensación de nódulos.

c) Modificaciones en la temperatura basal: en la segunda mitad del ciclo

menstrual, después de la ovulación y por efecto de la progesterona ovárica, se
produce una elevación térmica de 0,3-0,6 ºC sobre la temperatura basal
preovulatoria.
Si ocurre embarazo, la temperatura basal se mantiene elevada durante el primer
trimestre, pero a partir de las 14 semanas experimenta un lento descenso hasta
alcanzar sus valores preovulatorios alrededor de las 20 semanas.
d) Aumento de peso materno: al final del embarazo la mujer aumenta unos 10-12kg
de peso que se distribuye de la siguiente manera:
- Feto: 3.000-3.500g
- Útero: 1000g
- Placenta, membranas y cordón: 500-600g
- Líquido amniótico: 1.000-1.500g
- Aumento de volumen sanguíneo: 1.000-1.500g
- Aumento de volumen mamario: 500-800g
- Agua retenida, aumento de grasa subcutánea y de relleno: 2.400g

e) Modificaciones en el metabolismo hídrico: al final del embarazo se han retenido

unos 6-6,5 litros de agua, que representan un 50% del aumento total de peso
materno, este volumen se distribuye de la siguiente manera:
- Feto, placenta, líquido amniótico: 3.500m L
- Aumento del volumen sanguíneo, útero y mamas: 3.000m L
- Total promedio de retención hídrica: 6.500m L

f) Modificaciones en el metabolismo proteico: hasta el final del embarazo se

depositan unos 1.000g de proteínas que se distribuyen de la siguiente manera:
- 500g pasan a formar parte del feto y de la placenta
- 500g se añaden a la sangre materna para formar HB y proteínas plasmáticas, al
útero y a las mamas.

g) Modificaciones en el metabolismo de hierro: durante el embarazo se

disminuyen los niveles séricos de hierro, hasta el final del embarazo se requiere
unos 800mg de hierro:
- 300mg para cubrir las demandas del feto y placenta
- 500mg para formar parte de la hemoglobina materna

h) Modificaciones en el metabolismo de calcio: el requerimiento adicional de

calcio durante el embarazo es de unos 30g, que se distribuyen de la siguiente
manera:
- Feto: 27,4g
- Placenta: 1,0g
- Tejido y fluidos maternos adicionales: 1,5g

i) Modificaciones hematológicas:
- Volumen plasmático: aumenta hasta un 45%
- Glóbulos rojos: el aumento de la volemia se acompaña de un incremento de la
eritropoyesis. Sin embargo la fracción que más aumenta es el plasma (70%) en
relación con el hematocrito (30%).
- Hemoglobina: aunque la hemoglobina total aumenta, su concentración desciende
hasta 11g / L hacia la semana 32-35 debido a un aumento de volumen plasmático.
- Leucocitos: se produce una leucocitosis fisiológica con valores que oscilan entre
10-12.000/mm, principalmente por aumento de los neutrófilos.

j) Modificaciones en el aparato cardiovascular:

- Posición del corazón: el crecimiento uterino desplaza al corazón cuya punta, al
final del embarazo, se palpa en el 4º EICI, por fuera de la línea mamilar.
- Volumen cardiaco: aumenta a partir de la semana 14 y se estabiliza en la semana
36, época en que se registra un aumento promedio de 75m L.
- El volumen minuto (gasto cardiaco=GC): aumenta hasta en 30%, este aumento es
máximos en el I trimestre, en el II y III sólo aumenta ligeramente.
- La presión arterial: usualmente no se altera en las primeras 8 semanas, pudiendo
disminuir en la primera mitad del embarazo en 5-10mmHg con respecto a los
valores sistólicos y diastólicos previos. En los dos últimos meses puede darse un
ligero aumento de la P.A.

2. MODIFICACIONES LOCALES

a) Cuerpo uterino:

- Modificaciones anatómicas:

CARACTERÍSTICAS NO GESTANTE GESTANTE

Peso 40-60g 1.000g
Capacidad 4-8m L 4.000-4.500m L
Anchura 3-5cm 22-26cm
Altura 6-7cm 30-32cm
Diámetro anteroposterior 2-3cm 18-20cm
Longitud de fibras 50-70u 200-600u
Espesor de fibras 5-6u 9-14u

- Agrandamiento uterino: es más acentuado en el fondo y en la porción que rodea

a la placenta. Al final del embarazo el útero aumenta su peso unas 25 veces y su
capacidad unas 500-1.000 veces. El volumen de sangre contenido en las paredes
del útero se eleva a cerca de 1 litro.

- Cambio de posición: durante las primeras 12 semanas el útero es todavía un

órgano intrapélvico, a partir de entonces puede palparse por encima del nivel de la
sínfisis púbica y asciende al abdomen, desplazando hacia los lados a los
intestinos.

- Cambio de forma: el útero cambia de forma conforme aumenta de volumen:

 En las primeras semanas: piriforme
 A partir del tercer mes: globular y esférico
 A partir del quinto mes: ovoide
 b) Modificaciones del Istmo uterino: el istmo es la zona que une el cuerpo con el
cuello del útero, en la no gestante es apenas una línea, que en la gestante se
adelgaza y distiende para constituir el segmento inferior, cuya formación se inicia a
las 14-16 semanas y se intensifica a las 28 semanas, de modo que al final del
embarazo llega a medir unos 10cm de largo en su cara anterior.

c) Modificaciones del cérvix:

- Cambios anatómicos:
 Reblandecimiento y cianosis cervical, a menudo demostrable a las 4
semanas, esto se debe a una mayor vascularización, edema de cérvix y a
hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales.
 La situación del cuello uterino varía con el correr del embarazo: al principio
se ubica en situación posterior, mientras que en el preparto se centraliza.
 Su longitud alcanza los 3 a 5cm.
 El orificio cervical interno permanece cerrado, el orificio externo está
también cerrado en las nulíparas, pero en las multíparas permanece
entreabierto o deshiscente.

d) Modificaciones de los ovarios y trompas: los ovarios se hipertrofian por un

proceso de congestión y edema, y aumentan su vascularización. Puede
encontrase reacción decidual en su superficie y también en el peritoneo, fondo de
saco de Douglas y en las serosas del útero y parametrios.
Las trompas se hipertrofian por aumento de irrigación e imbición, lo cual aumenta
su laxitud. El crecimiento del útero determina su estiramiento y cambio de
posición.

e) Vagina: el aumento de vascularización en este órgano provoca los siguientes

fenómenos:
- El color violeta del revestimiento que se ve al examen con espéculo
- El aumento del grosor de la mucosa vaginal, con cierto grado de hipertrofia y
reblandecimiento de los tejidos, lo que permite su distensión durante el parto.

E. DIFERENCIA ENTRE LOS SIGNOS DE PRESUNCIÓN, PROBABILIDAD Y

CERTEZA DEL EMBARAZO:

SIGNOS PRESUNTIVOS DEL EMBARAZO

Estas manifestaciones sólo sugieren la posibilidad del embarazo y son diagnósticas, pues
también pues también pueden encontrarse en otros estados fisiológicos o patológicos:

 Signos presuntivos: amenorrea, nauseas y vómitos simples, sialorrea, mareos,

vértigos y lipotimia, trastornos del carácter y memoria, hiperorexia-anorexia,
trastornos de la micción, nerviosismos, aumento del volumen de los senos y
sensibilidad, aumento del volumen abdominal, movimientos fetales subjetivos.
  Signos presuntivos: aumento de la temperatura basal, cambios en piel y faneras,
modificaciones en las mamas, vasculopatía periférica (telangiectasias, eritema
palmar).

SIGNOS DE PROBABILIDAD DEL EMBARAZO

Reflejan las modificaciones locales (de los órganos reproductores), pero que tampoco son
exclusivas del embarazo:

 Signos vulvovaginales:

- Signos de Chadwick: se percibe desde las 6 semanas, al examen con espéculo

la vulva y vagina adquieren un color azul oscuro o violáceo, sobre todo la mucosa
del vestíbulo vulvar.

- Signo de Jhnson: coloración cianótica de vulva, vagina y cuello.

- Modificación de la superficie vaginal: la pared vaginal es lisa, pero durante el

embarazo se produce un reblandamiento y engrosamiento del epitelio y
sobresalen más las papilas, adquiriendo un tacto aterciopelado.

- La vagina se hace más ancha y dilatable: esto se debe al crecimiento y

reblandecimiento de los tejidos regidos por influencias hormonales.

 Signos uterinos:

- Cambios en el tamaño y forma del útero: puede percibirse precozmente

mediante examen bimanual (a partir de las 6-8 semanas de gestación).
 Cambios de la forma del cuerpo uterino: antes de la gestación el cuerpo
del útero es piriforme pero, si está ocupado se torna esférico a partir de las
12 semanas y ovoide luego de las 16.

 Signo de Noble-Budin: al explorar los fondos de saco vaginal, éstos se

encuentran libres en la no grávida. En cambio en la gestante y sobre todo
luego de las 12 semanas, los fondos se saco se hallan ocupados por el
cuerpo uterino.

 Signo de Piskacek: cuando la implantación se realiza cerca a uno de los

orificios tubáricos, el útero puede tornarse asimétrico durante las primeras
semanas.

 Signo de Osiander: a través de los fondos de saco vaginales se palpa el

latido de la arteria uterina, que se encuentra desplazada por el crecimiento
uterino.
  Cambios de consistencia:

- Signo de Goodell: reblandecimiento del cuello uterino, se percibe a partir de las 4

semanas.

- Signo de Braun Von Fernwald: se percibe desde las 4-5 semanas, debido al
reblandecimiento del fondo uterino que ocurre en la zona de implantación.

- Signo de Ladin: se percibe desde las 6 semanas, como un reblandecimiento en la

cara anterior del útero.

 Otros signos de probabilidad:

- Aumento del volumen abdominal: se evidencia a partir de tercer mes, como

manifestación del aumento del volumen uterino.

- Peloteo fetal: se percibe mejor a partir de las 20 semanas, debido al pequeño

tamaño del feto en relación con el LA: al ejercer presión brusca sobre el abdomen
materno, el feto se hunde en el líquido y vuelve a su posición golpeando el dedo
del examinador.

- Movimientos fetales referidos por la madre: las primigrávidas suelen percibirlo

desde las 18-20 semanas, y las multíparas desde las 14-16.

- Test de embarazo positivo: estos test se basan en demostrar la presencia de

HCG en la orina o suero de la gestante.

SIGNOS DE CERTEZA DEL EMBARAZO

Son aquellos que permiten determinar la presencia del feto de una manera irrefutable:

 Identificación del latido cardíaco embrio-fetal:

- Clínicamente (por el médico): a partir de las 20 semanas
- Por método Doppler: desde las 7 semanas
- Por ecografía en modo B de tiempo real: desde las 8 semanas

 Percepción de los movimientos embrio-fetal:

- Clínicamente (por el médico): a partir de las 20 semanas
- Por método Doppler: desde las 12 semanas
- Por ecografía en modo B de tiempo real: desde las 8 semanas

 Identificación de las estructuras embrio-fetal:

- Por ecografía, que permite detectar el saco gestacional a partir de las 6 semanas
- Por radiografía, que detecta los focos de calcificación a partir de las 12-16
semanas
 Detección de la subunidad beta de la HCG: esta subunidad es detectable aún
antes de la nidación y por ser producida en el sinciciotrofoblasto, no tiene
reacciones cruzadas con otras hormonas.