Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Nombres y Apellidos
Diagnóstico
Fecha del Diagnóstico Fecha de la última consulta
Peso Talla Presión Arterial
Circunferencia Abdominal Control medico regular
GLICEMIA
- en ayunas
- post-pradial (2 horas)
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
GLUCOSURIA
- antes de las comidas
- después de las comidas
MICROALBUMINURIA
ACETONURIA
En el transcurso de los últimos 6 meses apareció alguna vez una tasa de glicemia
superior a 16.7 mmoI/1 (300 mg/100 ml) SI NO
Fecha de inicio:
Fecha de término:
Si no sigue tratamiento mediante insulina en la actualidad (diabetes tipo 2) podría precisar si hay motivos que puedan hacer
necesaria su instauración SI NO
Describa causa:
Exámenes :
ECG reposo Fecha: Resultado:
Esfuerzo Fecha: Resultado:
Fondo de ojo Fecha: Resultado:
Su paciente ha presentado:
Si No
Cataratas diabéticas Observación:
________________________________________
Enfermedad coronaria Observación:
________________________________________
Enfermedad cerebro vascular Observación:
________________________________________
Enfermedad de las arterias periférica Observación:
________________________________________
Nefropatía diabética Observación:
________________________________________
Proteinuria inexplicable Observación:
________________________________________
Polineuropatía Observación:
________________________________________
Cetoacidosis recidivante Observación:
________________________________________
Coma cetoacidótico o hiperosmolar/no cetónico Observación:
_______________________________________
El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que las mismas formen parte de la declaración de salud del
asegurable.
* IMPORTANTE: Se ruega proporcionar cualquier examen realizado así como los últimos trazados
electrocardiográficos y las curvas de tolerancia a la glucosa (CTG) efectuadas.
Si el formulario se presenta incompleto se evaluara solo con la información aportada