40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

DATOS PERSONALES Y LABORALES

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: 25 de octubre del 2018 OP Nº: 40575

· DATOS PERSONALES
DOMICILIO (1) ESCOBAR, PEDRO 3427
LOC. Y PROV. (2) CORDOBA - CORDOBA
TELEFONOS (3) 351-5317222
TEL. REFER (3)(4) 351-2404786 - YANINA(HIJA) ()
TIPO Y Nº DOC. DNI 13538719
e-mail CHANQUIAGRACIELA96@GMAIL.COM

· DATOS LOBORALES
DOMICILIO (1) RIV 80
LOC. Y PROV (2) CORDOBA - CORDOBA
LUGAR (5) ANSES
TELEF. (3)(6) -
Los datos aquí consignados son con carácter de Declaración Jurada.

(1) calle / nº / piso / dpto. / barrio; (2) localidad / provincia / código postal; (3) aclarar: característica y si es fijo o
celular; (4) aclarar a quién corresponde; (5) lugar de trabajo ó dependencia; (6) aclarar nº de interno.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: DATOS PERSONALES Y LABORALES. 1. MUTUAL.

40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

AUTORIZACION DE DESCUENTO O DEBITO /ADOD/ créditos 1

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: 25/10/2018
CBU: 0110108530010816185647 1º PERIODO ADOD:
OPERACIÓN Nº: 40575 CONCEPTO: Crédito
ORGANISMO: ANSES - CBU - BNA PROVEEDOR AGL Capital S.A.
000 476143102604 PLAN DE PAGO: 15 de $ 4194,87

PLAN DE PAGO en letras: quince cuotas mensuales y consecutivas de

pesos cuatro mil ciento noventa y cuatro con 87

Autorizo en forma EXPRESA, VOLUNTARIA E IRREVOCABLE el descuento o débito,

más los gastos que cobre el Centro de Cómputos correspondiente.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: ADOD / créditos. 1. MUTUAL 2. MUTUAL 3.PROVEEDOR
 40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

AUTORIZACION DE DESCUENTO O DEBITO /ADOD/ créditos 2

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: 25/10/2018
CBU: 0110108530010816185647 1º PERIODO ADOD:
OPERACIÓN Nº: 40575 CONCEPTO: Crédito
ORGANISMO: ANSES - CBU - BNA PROVEEDOR AGL Capital S.A.
000 476143102604 PLAN DE PAGO: 15 de $ 4194,87

PLAN DE PAGO en letras: quince cuotas mensuales y consecutivas de

pesos cuatro mil ciento noventa y cuatro con 87

Autorizo en forma EXPRESA, VOLUNTARIA E IRREVOCABLE el descuento o débito,

más los gastos que cobre el Centro de Cómputos correspondiente.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: ADOD / créditos. 1. MUTUAL 2. MUTUAL 3.PROVEEDOR

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

AUTORIZACION DE DESCUENTO O DEBITO /ADOD/ créditos 3

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: 25/10/2018
CBU: 0110108530010816185647 1º PERIODO ADOD:
OPERACIÓN Nº: 40575 CONCEPTO: Crédito
ORGANISMO: ANSES - CBU - BNA PROVEEDOR: AGL Capital S.A.
000 476143102604 PLAN DE PAGO: 15 de $ 4194,87

PLAN DE PAGO en letras: quince cuotas mensuales y consecutivas de

pesos cuatro mil ciento noventa y cuatro con 87

Autorizo en forma EXPRESA, VOLUNTARIA E IRREVOCABLE el descuento o débito,

más los gastos que cobre el Centro de Cómputos correspondiente.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: ADOD / créditos. 1. MUTUAL 2. MUTUAL 3.PROVEEDOR
 40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

DATOS PERSONALES Y LABORALES

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: ____ de __________ del ______ OP Nº: 40575

· DATOS PERSONALES
DOMICILIO (1) ESCOBAR, PEDRO 3427
LOC. Y PROV. (2) CORDOBA - CORDOBA
TELEFONOS (3) 351-5317222
TEL. REFER (3)(4) 351-2404786 - YANINA(HIJA) ()
TIPO Y Nº DOC. DNI 13538719
e-mail CHANQUIAGRACIELA96@GMAIL.COM

· DATOS LOBORALES
DOMICILIO (1) RIV 80
LOC. Y PROV (2) CORDOBA - CORDOBA
LUGAR (5) ANSES
TELEF. (3)(6) -
Los datos aquí consignados son con carácter de Declaración Jurada.

(1) calle / nº / piso / dpto. / barrio; (2) localidad / provincia / código postal; (3) aclarar: característica y si es fijo o
celular; (4) aclarar a quién corresponde; (5) lugar de trabajo ó dependencia; (6) aclarar nº de interno.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: DATOS PERSONALES Y LABORALES. 1. MUTUAL.

40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

AUTORIZACION DE DESCUENTO O DEBITO /ADOD/ cuota social 1

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA:
CBU: 0110108530010816185647 1º PERIODO ADOD:
OPERACIÓN Nº: 40575 CONCEPTO: Cuota Social
ORGANISMO: ANSES - CBU - BNA MONTO ADOD: Según categoría del
000: 476143102604 socio.

Autorizo en forma EXPRESA, VOLUNTARIA E IRREVOCABLE el descuento o débito,

más los gastos que cobre el Centro de Cómputos correspondiente.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: ADOD / cuota social. 1. MUTUAL 2. MUTUAL
 40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

AUTORIZACION DE DESCUENTO O DEBITO /ADOD/ cuota social 2

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA:
CBU: 0110108530010816185647 1º PERIODO ADOD:
OPERACIÓN Nº: 40575 CONCEPTO: Cuota Social
ORGANISMO: ANSES - CBU - BNA MONTO ADOD: Según categoría del
000: 476143102604 socio.

Autorizo en forma EXPRESA, VOLUNTARIA E IRREVOCABLE el descuento o débito,

más los gastos que cobre el Centro de Cómputos correspondiente.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. Nº 07/2011: ADOD / cuota social. 1. MUTUAL 2. MUTUAL
 40575

Asoc. Mutual Santa Rita

Corrientes 343
Córdoba Capital - CP 5000

Apellido y Nombres: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL / CUIT / CDI: 27135387199 D.N.I / L.C / LE: DNI 13538719
Fecha de Nacimiento: 26/08/1957 Nacionalidad: Argentina
Estado Civil: Soltero Domicilio Particular: ESCOBAR, PEDRO 3427
CP: 5014 Actividad Principal: ____________________________
Localidad: CORDOBA Provincia: CORDOBA
Teléfono Fijo: 351-5317222 Teléfono Celular:

En cumplimiento de lo dispuesto por la normativa vigente emanada de la UIF, en

reglamentación del artículo 21 incisos a) y b) de la ley N° 25.246, manifiesto a ustedes
con carácter de declaración jurada:
1) Que la información y los datos identificatorios consignados en la presente
declaración son exactos y verdaderos.
2) Que los fondos y valores correspondientes a las presentes operaciones son
provenientes de ACTIVIDADES LICITAS.
3) Que la documentación respaldatoria presentada en virtud de la citada norma
es copia fiel del original.
A su vez, tomo conocimiento y acepto que MUTUAL SANTA RITA podrá requerirme
mayor información y/o documentación al respecto, en caso de configurarse algunos de
los supuestos establecidos en la resolución UIF correspondiente, comprometiéndome
desde ya a aportarla.

Firma: ____________________________________
Aclaración: ________________________________
(1) Deberá exhibirse en original.
(2) En caso de corresponder.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Declaración Jurada sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente

Sres. Asoc. Mutual Santa Rita

Corrientes 343
Córdoba - CP 5000

El/la (1) que suscribe, CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA (2) declara bajo
juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel
expresión de la verdad y que SI/NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de
la "Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la
Unidad de Información Financiera, que ha leído y suscripto.
En caso afirmativo indicar: Cargo/Función/Jerarquía, o relación (con la Persona
Expuesta Políticamente).(1): …………..…………...............................................................
Además, asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a
este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de
una nueva declaración jurada.

Documento: Tipo (3) DNI Nº DNI 13538719

País y autoridad de emisión: ……………………………………………
CUIL/CDI (1) Nº: 27135387199
Lugar y fecha: Córdoba, 25/10/2018
Firma: ………………………………………………
(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente. ( 3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros :
DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. ( 4) Sello y
firma del certificante de la firma
 40575

Asoc. Mutual Santa Rita

Declaración Jurada
Corrientes 343 Persona Políticamente
Córdoba Capital - CP 5000 Expuesta
Nómina de Funciones de Personas Expuestas Polítcamente:

Apellido y Nombres: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

Artculo 1º - Son personas polítcamente expuestas las siguientes:
a)
CUIL / CUIT / CDI: 27135387199 D.N.I las personas
Los funcionarios públicos extranjeros; quedan comprendidas
/ L.C 15)/ LE: DNI 13538719
Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios
que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años
Fechaa de
anteriores Nacimiento:
la fecha en que fue realizada la operatoria, ocupando Nacionalidad:
26/08/1957 alguno de Argentina
públicos privatzados, con categoría no inferior a la de director general o
nacional;
Estado Civil: Soltero Domicilio Particular: ESCOBAR,
los siguientes cargos:
1) Jefes de Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros,
PEDRO 3427
16) El personal que se desempeña en el Poder Legislatvo de la Nación, con

CP: 5014
secretarios y ActividaddePrincipal:
subsecretarios Estado y ____________________________
otros cargos gubernamentales categoría no inferior a la de director;

equivalentes; 17) El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación, con
Localidad: CORDOBA
2) Miembros del Parlamento/Poder Legislatvo;
Provincia: CORDOBA categoría no inferior a Secretario;

3)Teléfono
Jueces, Fijo: 351-5317222 Teléfono Celular:
miembros superiores de tribunales y otras altas instancias 18) Todo funcionario o empleado público que integre comisiones de

judiciales y administratvas de ese ámbito del Poder Judicial; adjudicación de licitaciones, de compra o de recepción de bienes, o partcipe

4) Embajadores y cónsules; en la toma de decisiones de licitaciones o compras;

19) Todo funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio
En cumplimiento
5) Ofciales de alto rango de las de fuerzas loarmadasdispuesto por o la
(a partr de coronel grado normativa vigente emanada de la UIF, en
público o privado, o controlar o fscalizar los ingresos públicos cualquiera
equivalente en la fuerza y/o país de que se trate) y de las fuerzas de seguridad
reglamentación
pública (a partr de comisariodel artículo
o rango equivalente 21según incisos
la fuerza y/oa)paísy de b) fuera
desu naturaleza;
la ley N° 25.246, manifiesto a ustedes
20) Los directores y administradores de las entdades sometdas al control
con carácter de declaración jurada:
que se trate);
externo del Honorable Congreso de la Nación, de conformidad con lo
6) Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad
estatal; 1) Que la información y los datos identificatorios dispuesto en el artculo 120 de laconsignados
Ley Nº 24.156. en la presente
7) Directores, Gobernadores, Consejeros, síndicos o autoridades d) Los funcionarios públicos provinciales, municipales y de la Ciudad
declaración son exactos
equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de regulación
y verdaderos. Autónoma de Buenos Aires que a contnuación se señalan, que se

y/o supervisión.2) Que los fondos y valores correspondientes a las presentes operaciones son
desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha de

b) Los cónyuges o convivientes reconocidos legalmente, familiares en línea la operatoria:

ascendiente o
provenientes
descendiente hasta el
de ACTIVIDADES
primer grado de
LICITAS.
consanguinidad y 1) Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires;
3) Que
allegados cercanos la documentación
de las personas a que se referen los respaldatoria
puntos 1 a 7 del presentada en virtud de la citada norma
2) Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios, Ministros de los
artculo 1º, inciso a), durante el plazo indicado. A estos efectos debe
es
entenderse como allegadocopia fiela del
cercano original.
aquella persona pública y comúnmente Tribunales Superiores de Justcia de las provincias y de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires;
A su vez, tomo conocimiento y acepto que3) Jueces
conocida por su intma asociación a la persona defnida como Persona
MUTUAL SANTA RITA podrá requerirme
y Secretarios de los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad
Expuesta Polítcamente en los puntos precedentes, incluyendo a quienes
mayor
están información
en posición y/o documentación
de realizar operaciones por grandes sumas de dinero al respecto,
en en Aires;
Autónoma de Buenos caso de configurarse algunos de
nombre de la referida persona. 4) Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos
los supuestos establecidos en la resoluciónAires; UIF correspondiente, comprometiéndome
c) Los funcionarios públicos nacionales que a contnuación se señalan que se
desde ya
desempeñen o hayana aportarla.
desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en 5) Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de

que fue realizada la operatoria: Enjuiciamiento;

1) El Presidente y Vicepresidente de la Nación; 6) Máxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autárquicos
provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
Firma: ____________________________________
2) Los Senadores Y Diputados de la Nación;
7) Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados
3) Los magistrados del Poder Judicial de la Nación;
Aclaración: ________________________________
4) Los magistrados del Ministerio Público de la Nación; provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

5)(1) Deberádel
El Defensor exhibirse enlaoriginal.
Pueblo de Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo; e) Las autoridades y apoderados de partdos polítcos a nivel nacional,

6)(2) En
El caso
Jefe de de
corresponder.
Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se desempeñen o
hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Subsecretarios del Poder Ejecutvo Nacional;
realizada la operatoria;
7) Los interventores federales;
8)Declaración
El Síndico General Jurada sobre
de la Nación y los la condición
Síndicos de Persona
Generales Adjuntos de la f) LasExpuesta
autoridades Políticamente
y representantes legales de organizaciones sindicales y

Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores generales de empresariales (cámaras, asociaciones y otras formas de agrupación

la Auditoría General de la Nación, las autoridades superiores de los entes corporatva con excepción de aquellas que únicamente administren las

Sres. Asoc.
reguladores Mutual
y los demás órganos Santa Ritalos sistemas de control del
que integran contribuciones o partcipaciones efectuadas por sus socios, asociados,

sector público nacional, y los miembros de organismos jurisdiccionales miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos
Corrientes 343
administratvos; destnados a cumplir con sus objetvos estatutarios) que desempeñen o

9)Córdoba
Los - CP
miembros del 5000
Consejo de la Magistratura y del jurado de hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha

Enjuiciamiento; en que fue realizada la operatoria.

10) Los Embajadores y Cónsules; El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías
con facultades de decisión resolutva,
a los por lo tanto se excluye
El/la (1) que suscribe, CHANQUIA, MERCEDES
11) El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentna,
funcionarios de
de
niveles
GRACIELA
intermedios o inferiores.
(2) declara bajo
Gendarmería Nacional, de la Prefectura Naval Argentna, del Servicio
juramento
Penitenciario Federal quey de la los Policía datos
de Seguridad consignados
Aeroportuaria con jerarquíaen la g) presente
Las autoridadesson y correctos,legales
representantes completos
de las obras y sociales
fiel
contempladas en la ley nº 23660, que desempeñen o hayan desempeñado
expresión de la verdad y que SI/NO (1) se dichas
no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza;
encuentra incluido y/o alcanzado dentro de
funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la
12) Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales;
la Los "Nómina
13) de Funciones
funcionarios o empleados con categoría o función de no Personas
inferior a la de Expuestas
operatoria. Políticamente" aprobada por la
director general o nacional, que presten servicio en la Administración Pública El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías
Unidadcentralizada
Nacional,
de Información o
Financiera,
descentralizada, las entdades
queautárquicas,
ha leídolosy suscripto.
con facultades de decisión resolutva, por lo tanto se excluye a los

En y caso
bancos entdades afirmativo
fnancieras del indicar:
sistema ofcial, Cargo/Función/Jerarquía,
las obras sociales o relación (con la Persona
funcionarios de niveles intermedios o inferiores.

administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del h) Las personas que desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años
Expuesta
Estado
Políticamente).(1): …………..…………...............................................................
y el personal con similar categoría o función, designado a propuesta anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, funciones superiores

Además, asumo el compromiso de informar en

del Estado en las sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas
decir,
una organización internacional y sean miembros de la alta gerencia, es
cualquierdirectores,
modificación
subdirectores y
que dese la produzca
miembros Junta o
a
funciones
con partcipación estatal y en otros entes del sector público.
este
14) Todo respecto,
funcionario o empleadodentro deencargado
público los treinta
de otorgar (30) díasequivalentes
habilitaciones de ocurrida, excluyéndose mediante
a los la presentación
funcionarios de niveles de o
intermedios
inferiores.
una nueva declaración jurada.
administratvas para el ejercicio de cualquier actvidad, como también todo
i) Los cónyuges o convivientes reconocidos legalmente, y familiares en línea
funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de
dichas actvidades o de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consanguinidad de las

de policía. personas a que se referen los puntos c), d), e), f), g) y h) durante los plazos que
Documento: Tipo (3) DNI Nº DNI 13538719 para ellas se indican.

País y autoridad de emisión: ……………………………………………

CUIL/CDI (1) Nº: 27135387199
Lugar y fecha: Córdoba, 25/10/2018
Firma: ………………………………………………
(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente. ( 3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros :
DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. ( 4) Sello y
firma del certificante de la firma
 40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

DECLARACION JURADA DEL SOCIO
SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA
CUIL: 27135387199 FECHA: ____ de __________ del ______
Autorizo en forma EXPRESA, IRREVOCABLE y VOLUNTARIA, a ASOCIACION
MUTUAL SANTA RITA, Matrícula INAES Nº 541, en mi condición de socio a
descontar/debitar de mis haberes y/o cuentas bancarias, en forma mensual y
consecutiva, los montos consignados en cada una de las ADOD (Autorización de
Descuento o Débito) que oportunamente firme con la MUTUAL; por el centro de
cómputos y mecanismo que correspondiera, y con los códigos asignados o que se le
asignaran a la Mutual; así mismo autorizo en idénticos términos, a descontar/debitar
aquellos conceptos por mora (gastos administrativos e intereses corrientes y punitorios;
conforme las condiciones pactadas en cada operatoria), que pudiesen emerger de la
falta de pago en tiempo y forma. Asimismo declaro conocer que:
1. En caso que no se me pudiese efectuar correctamente el descuento o débito, la
obligación debo llevarla a cabo en las instalaciones de la sede mutual o donde esta me
indicara.
2. Para el cobro por el mecanismo de débito en cuenta, la Mutual, podrá efectuarlo, en
forma directa con el Banco donde están depositados los fondos o a través del Sistema
de Cámara con el que operan las entidades bancarias.
3. Los gastos que cobra o cobrara el Centro de Cómputos por el que se me descuente
o debite, serán a mi exclusivo cargo.
4. El domicilio legal válido para cualquier notificación, es el último domicilio por mí
comunicado a la MUTUAL, en forma fehaciente; obligándome a comunicar cualquier
cambio de domicilio o de datos necesarios para el efectivo descuento o débito (en
forma fehaciente).
5. No podré renunciar a la Cuota Social de LA MUTUAL, ni a los montos que se me
descuenten y/o cobren por créditos, hasta tanto cancele íntegramente la/s deuda/s
contraída/s con la Mutual y/o a través de la misma y/o gestionada por la misma (a partir
de lo cual como asociado he obtenido los beneficios de dichos convenios). Sólo se
procederá a la baja, contra la presentación de un comprobante de libre de deuda. Este
compromiso es igualmente válido para aquellos casos, en que la Mutual, no administre la
cobranza del crédito obtenido, por su gestión.
6. RENUNCIA EXPRESA: en pleno uso de mis facultades, RENUNCIO en forma
expresa, irrevocable, irrestricta y voluntaria, al derecho de solicitar ante cualquier entidad
del Sistema Financiero Argentino y/o Administración Pública Nacional, Provincial o
Municipal, y/o cualquier centro de cómputos, de pagos, o administrativo: REVERSA,
STOP DEBIT, ORDEN DE NO PAGO. RENUNCIO a cualquier acción u omisión que
tenga como efecto la suspensión parcial o temporal de los descuentos, débitos, pagos,
a los que me he comprometido, tales como cambio de Entidad Pagadora, cambio de nº
de Cuenta o Sucursal, etc. dado que el mecanismo de pago FORMA PARTE
ESENCIAL para el otorgamiento y/u obtención del crédito o servicio. El
INCUMPLIMIENTO de lo aquí expresado, por culpa del suscripto podrá ser considerado
como FRAUDE Y/O ESTAFA a las Instituciones intervinientes. Razón por la cual, me doy
por NOTIFICADO de cualquier acción penal que se inicie por esta razón ante la Justicia
y/o la Repartición a la cual pertenezco. Asimismo declaro conocer y aceptar que esta
situación, podrá ser notificada a la Unidad Administrativa a la que pertenezco o de la cual
dependa.
7. Todo lo expresado en este formulario, es con carácter de Declaración Jurada.

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM. 07/2011: DDJJ del SOCIO. 1. MUTUAL
 40575

MAT. INAES 541 / CUIT 30678706228

NOTIFICACION FEHACIENTE AL ASOCIADO - Resol. INAES 1481/09 Art. 8

SOCIO: CHANQUIA, MERCEDES GRACIELA

CUIL: 27135387199 FECHA: 25 de octubre del 2018 OP Nº: 40575
Por intermedio de la presente y al momento de solicitar el préstamo, me notifico
fehaciente y expresamente, y declaro bajo juramento conocer que el servicio solicitado,
está sujeto a las siguientes condiciones, modalidades y características, las cuales fueron
suministradas por la entidad otorgante:
ENTIDAD OTORGANTE DOMICILIO
AGL Capital S.A. Scalabrini Ortiz 3333 1º piso

IMPORTE $ PESOS
Solicitado 17000,00 diecisiete mil con 00
A percibir 17000,00 diecisiete mil con 00

1. CUOTA A ABONAR Y MONTO

Cantidad de cuotas 15 Cuota iguales y consecutivas
Valor de cuota $ 4194,87 Pesos, cuatro mil ciento noventa y cuatro con 87
Total a abonar $ 62923,05 Pesos, sesenta y dos mil novecientos veintitres con 05

2. TASA DE INTERES APLICADA - COSTO FINANCIERO TOTAL - GASTOS

PLAZO TEM TNA CFT TEA FIJA ó VAR GASTOS SEG. DE VIDA
15 13,78 167,66 380,99 380,99 fija 0,00 0,00

MONEDA (DE LA OPERACIÓN) SISTEMA DE CÁLCULO APLICADO

Pesos Francés

3. MODALIDAD DE CANCELACION: Para el caso que el solicitante, desee realizar una

cancelación anticipada (pago anterior a la fecha de vencimiento) y/o abonar por
adelantado cuotas, se aplicará el criterio previsto en el art. 755 del Código Civil (la
entidad otorgante del préstamo, no estará obligada a reconocer descuentos sobre los
importes que se adeuden al momento de la cancelación total y/o pagos parciales por
adelanto de cuotas). En caso de aceptar la entidad otorgante realizar alguna
bonificación sobre lo adeudado, esta situación será comunicada en forma fehaciente al
asociado.
4. ESTADO DE CUENTA: El beneficiario tiene el derecho de exigir a la entidad
otorgante, en cualquier momento, la constancia del saldo de deuda con el detalle de
pagos efectuados.
5. DDJJ sobre el DESTINO DE LOS FONDOS: consumo / turismo / vivienda. (*)
6. La información suministrada, ha sido provista por la Entidad Otorgante.

(*) Tachar lo que no corresponde

CERTIFICANTE SOLICITANTE (firma, aclaración, dni)

FORM.: 07/2011 NOTIFICACION FEHACIENTE AL ASOCIADO. RESOLUCION INAES 1481/09 ART. 8 / 1. MUTUAL
 BANCO NACIÓN DEBITO AUTOMATICO
CUIT: 30-50001091-2
Casa Central - Eme. Mitre 326 CARTA AUTORIZACION
C.A.B.A. - CP.: 1036AAF

Sucursal: ____________________________________________________________ Código: ______________

Domicilio: _________________________________________________________________________________

EMPRESA/MUTUAL/ASOCIACIÓN: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Tipo y n° de Cuenta _______---________________________ N° de cl/socio p/la empresa:

______________________________________ , ______, de ___________________ de ___________

En mi/nuestro carácter de ttular/es de la cuenta citada, solicito/amos al Banco de la Nación

Argentna que considere la posibilidad de mi/nuestra adhesión al sistema del ttulo, para aplicar al pago del
importe informado por la Empresa/Mutual/Asociación arriba mencionada, correspondiente a todos los
gastos y consumos que realice a través de la misma. Asimismo me/nos notfco/amos que, en caso de
acceder el Banco a la presente solicitud, el sistema se regirá por las condiciones que se describen a
contnuación, que declaro/amos conocer:

Los importes enviados mensualmente por la Empresa/Mutual/Asociación serán debitados de

mi/nuestra cuenta al momento de registrarse la acreditación de mis/nuestros haberes y/o en forma
inmediata cuando se corrobore la existencia de saldo de conformidad a la información que bajo su exclusiva
responsabilidad la Empresa/Mutual/Asociación brinde al Banco, en los términos del convenio
oportunamente celebrado entre ambas entdades.

A u t o r i zo / a m o s al BANCO DE LA NACIÓN A RG E N T I N A p a ra que brinde a la

Empresa/Mutual/Asociación
la información correspondiente a los datos identfcatorios de la cuenta a través de la cual se llevará'a cabo la
operatoria que solicito/amos, eximiéndolo de toda responsabilidad al respecto.

En caso que el servicio no se halle a mi/nuestro nombre, debo/eremos acompañar a la presente una
autorización del ttular del mismo facultándome a pagar dicha deuda.

El Banco podrá procesar las modifcaciones de ofcio del número de clientes generados por la
Empresa/Mutual/Asociación, a efectos de contnuar vinculado al débito, sin otra autorización más que la
presente.

Se podrá ordenar la suspensión de un débito hasta el día hábil anterior -inclusive- a la fecha de
vencimiento y la alternatva de revertr débitos por el total de cada operación, ante una instrucción expresa
mediante la suscripción del F.63010 "Solicitud de Reversión" dentro de los 30 (treinta) días corridos contados
desde la fecha del débito. La devolución será efectuada dentro de las 72 (setenta y dos) horas hábiles
siguientes a la fecha en que el BANCO reciba la instrucción del cliente, siempre que la
Empresa/Mutual/Asociación no se
oponga a la reversión por haberse hecho efectva la diferencia de facturación en forma directa, conforme lo
prevé la normatva vigente del BCRA sobre Reglamentación de Cuentas de Depósito- Reversión de Débitos
Automátcos.

A partr de la frma de la presente tomo conocimiento que las cuotas serán debitadas de mi/nuestra cuenta,
considerando para ello la fecha en que la Empresa/Mutual/Asociación haga entrega de esta carta
autorización al Banco, considerando para ello:

1- Solicitud presentada hasta el día 15 del mes de cita, los débitos comenzarán a efectuarse con el depósito
del sueldo del mes en curso y/o el saldo a partr de la fecha de presentación.
2- Si fuera presentado con posterioridad al día 15, los détitos comenzarán a efectuarse sobre el depósito de
los haberes del mes siguiente o sobre el saldo a partr de la fecha de presentación.
Será a mi/nuestro exclusivo cargo y responsabilidad efectuar todos los reclamos y/o aclaraciones que
pudieran suscitarse con la Empresa/Mutual/Asociación por los débitos realizados en mi cuenta.

F.60440
OCT/15

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El BANCO DE LA NACIÓN ARGENTINA podrá dejar de prestar este servicio por las siguientes razones:
1. Falta de fondos sufcientes al momento de corresponder un débito.
2. Cierre de la cuenta bancada debido a cualquiera de las causas previstas en las normas en vigencia.
3. Por voluntad del suscripto
4. Por otras causas a criterio del Banco.
5. Por decisión de la Empresa.

En mi/nuestro carácter de ttular/es de la cuenta arriba aludida, autorizo/amos al Banco de la Nación

Argentna a debitar el importe informado por la Empresa/Mutual/asociación correspondiente a y por todos
los gastos y consumos que haya realizado a través de la misma, careciendo de derecho a reclamo alguno al
Banco sobre los citados débitos.
En prueba de conformidad, y declarando conocer los términos de la presente, frmo/amos este ejemplar en
____________________________________________________________________________________ a los

____________ días del mes de _____________________ del __________________________________

________________________ ________________________
Firma Firma

________________________ ________________________
Aclaración Aclaración

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