REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES O

INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENT

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR :

1 2 3 4 TIPO DE A
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓ
DENOMINACIÓN SOCIAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATIS

6 7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIP
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:
12 Nº DN

14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25

LUGAR EXACTO DONDE O
DE OCURRENCIA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

26 27
GRADO DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL
INCAPACITANTE
LEVE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENT

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

H2B1
Agregar más filas

32 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGRO

H2B2
Agregar más filas

33 MEDIDAS CORRECTIVAS

¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o INDICA
incidente? LA

1.-

2.-

3.-

4.-
H2B3
Agregar más filas
 ENFERMEDAD OCUPACIONAL

34 35 36 38
NÚMERO DE 37
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON LA(LAS)
ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD NOMBRE DE LA
OCUPACIONAL(ES) PRESENTÓ LA ORIGINARON LA
OCUPACIONAL ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
(VER TABLA OCUPACIONAL
OCUPACIONAL OCUPACIONAL |
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

H2B4
Agregar más filas

42 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1
carga.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

ES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
ES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

DEL EMPLEADOR :

TIPO DE ACTIVIDAD 5
Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

10
TIPO DE Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EL TRABAJADOR (A):
Nº DNI/CE 13
EDAD

21 N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

/ INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

E TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE
TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

28 29
TE DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
AFECTADOS O
DESCANSO
POTENCIALMENTE
GRADO DEL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
NCAPACITANTE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)

PARCIAL
PERMANENTE

RABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

AS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO

H2B3
DAD OCUPACIONAL

39 40 41

MEDIDAS
FECHA DE
CORRECTIVAS A RESPONSABLE
EJECUCIÓN
IMPLEMENTAR

CIAL 1: TIPOS DE AGENTES

PSICOSOCIALES

Hostigamiento psicológico P1

Estrés laboral P2

Turno rotativo P3

Falta de comunicación y entrenamiento P4

Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

EGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Firma:

Firma: