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OBJETIVOS:

Objetivo general:

 Ofrecer una atención integral de calidad al paciente con Accidente Cerebro


Vascular durante su estancia en el centro hospitalario favoreciendo su
recuperación.

Objetivos específicos:

 Identificar los signos y síntomas de alarma para brindar cuidados de enfermería


de manera oportuna.
 Mejorar la salud de nuestro paciente, previniendo el empeoramiento,
manteniendo las capacidades existentes y restaurando el mayor grado de
función posible.

 Brindar orientación y consejería a la familia acerca de la enfermedad, el


tratamiento y sus consecuencias.

 Lograr adquirir nuevos conocimientos al término del proceso.


I. VALORACIÓN:

1.1. SITUACION PROBLEMÁTICA:


Usuario adulto mayor de 66 años de edad procedente de Huaraz, ingresa al área
de emergencia, refiriendo vomito de sangre, hematuria y con evidente insuficiencia
respiratoria por lo cual fue ingresado inmediatamente a traumashock

Se coloca a monitor cardiaco.

Se coloca sonda Foley a circuito cerrado a gravedad

presentando ausencia del habla. Es evaluado por el doctor el cual deja indicación.
Se le observa en posición semifowler, presenta un Glasgow de 14Pts.: Apertura
ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2), Catéter Venoso Periférico
en ambos miembros superiores pasando CLNA goteo regulado, se administra
tratamiento según prescripción médica. Se le coloca mascarilla venturi y sonda
Foley conectado a bolsa colectora. Al examen físico presenta piel pálida, reseca; Al
Control de funciones vitales: P/A: 106/77mmhg, FR: 30X’, FC: 150X’,

1.2. DATOS DE IDENTIFICACION:

 Nombre : xxx

 Etapa de Vida : Adulto maduro

 Edad : 66años

 Nº de hijos : 02

 Lugar de Nacimiento : marian

 Lugar de Procedencia : marian

 Estado Civil : soltera

 Religión : católico

 Grado de Instrucción : analfabeta

 Ocupación : ama de casa

 Antecedentes Patológicos : niega antecedentes médicos

 Alergias : Ninguna
 Peso : 55 Kg

 Talla : 1.52 cm

 CONTROL DE FUNCIONES VITALES


 P/A = 106/77mmHg.
 FC = 150 x’
 SatO2 = 92 %
 PAM= 89

1.3. EXAMEN FISICO:

Apariencia general:

Usuario adulto maduro, se encuentra en posición semi fowler, con piel semi pálida,
mucosa oral semi seca, refiere que antes de ser hospitalizado presento vomito de
sangre, orina con sangre y falta de respiración

Cabeza:

Cráneo en forma simétrica, normocéfalo, no lesiones, cabello buena


contextura, poca población buena implantación en el cuero cabelludo, color
negro con presencia de canas y seborrea, no pediculosis, ni tumoraciones,
no presenta ninguna cicatriz.

Piel:

Piel trigueña con arrugas semi pálida, semi seca.

Cara:

Forma simétrica, ovalada, simétrica con pliegues frontales Ojos:

Simétricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, mucosas conjuntivas húmedas y semi


pálidas con presencia de lagaña.
Orejas

Paralelas, pabellón auricular simétrico, presencia de cerumen y ausencia de


cicatriz.

Nariz:

No hay deformidad del tabique, sin evidencia de lesiones.

Boca y Cavidad Orofaringe:

Simétrica, labio grueso, encías rosadas, piezas dentales incompletas y mucosas


orales semi secas y ausencia de lesiones.

Cuello:

Simétrico sin adenopatías.

Torax:

Simétrico, ausencia de lesiones

Abdomen:

Blando deprecible (b/d) a la palpación, no presenta dolor, presenta ruidos


hidroaereos normales.

Genitales:

Presencia de sonda Foley más bolsa colectora eliminando orina color ámbar y
ausencia de lesiones.

1.4. DIAGNÓSTICO MÉDICO:

 Edema agudo de pulmón


 Taquiarritmia
1.5. TRATAMIENTO MÉDICO:

 NPO + SNG
 ClNa 9% + K (1/2)
 Ceftriaxona 2grs c/24h
 Clindamicina 600mg Ev. c/8h
 Dextrosa
 Hidrocortisona
 Amiodarona
 Omeprazol

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

a) DATOS SIGNIFICATIVOS:

Datos subjetivos:

 Hija refiere que su madre sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la


conciencia

Datos Objetivos:

 Presencia de secreción orofaríngea,


 Paciente postrado dependiente no comunicativo.
 Paciente se alimenta por sonda nasogástrica y presenta ligera palidez
mucosas y conjuntivas.

 Paciente inconsciente no comunicativo desorientado en tiempo espacio y


persona, se encuentra en estado de estupor.
 Paciente micciona por sonda Foley.
 Se evidencia sonda nasogástrica, catéter venoso periférico, sonda Foley.
etc.
III. EJECUCIÓN.

Primero: N°1
S: ----------------------------
O: Presencia de secreción orofaríngea,
A: Limpieza ineficaz de la vías respiratorias r/c la incapacidad para eliminar
secreciones evidenciado por secreción oro faríngea.
P: Paciente mantendrá permeable las vías aéreas durante su estancia
hospitalaria.
I:
Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento
Control de Funciones Vitales y la Saturación de Oxigeno.
Auscultar y valorar los ruidos pulmonares.
Colocar al paciente en una postura optima de 30 – 45 grados.
Mantener al paciente hidratado.
Realizar aspiraciones de secreciones.
Colocación de sonda nasogástrica
Administrar oxigenoterapia según requerimiento.
Realizar Fisioterapia respiratoria: nebulización, palmoterapia.
E: Paciente con vías aéreas permeables, ventila espontáneamente.
Segundo: N°2
S: Hija refiere que su madre sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la
conciencia
O: Paciente postrado dependiente no comunicativo.
A: Alteración del estado de conciencia r/c interrupción de la perfusión tisular
cerebral evidenciado por Glasgow 8pts.
P: Paciente mejorará estado de conciencia.
I:
Realizar la valoración neurológica completa integral.
Valorar el estado de conciencia mediante la escala de valoración de
Glasgow.
Valorar el nivel de conciencia de la persona: alerta, letargia, obnubilación,
estupor o coma.
Control de funciones vitales cada hora en especial la presión arterial.
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar.
Colocar al paciente en una postura optima de 30 – 45 grados.
Administración de medicamentos
E: Paciente con Glasgow de 15 pts.

Tercero N°3
S: Escala de Glasgow 8 pts. (Respuesta verbal 2 pts.)
O: Paciente inconsciente no comunicativo desorientado en tiempo espacio y
persona, se encuentra en estado de estupor.
A: Deterioro de la comunicación r/c daño neurológico evidenciado por afasia y
no articula palabra.
P: Paciente adulto mayor mejorará en su capacidad para comunicarse.
I:
Valorar la capacidad para entender instrucciones sencillas e ideas
completas.
Mantener una conducta relajada y tranquila, y explicar a la persona todas
las medidas diagnósticas y terapéuticas, y las orientadas a su comodidad
antes de iniciarlas.
No hablar en voz alta no gritar.
Solo debe hablar una sola persona cada vez.
E: Paciente adulto mayor mejora progresivamente en su capacidad para
comunicarse.

Cuarto N°4
S: ---------------------------------
O: Paciente micciona por sonda Foley.
A: Alteración de la eliminación urinaria: pérdida de control r/c efectos del
deterioro sensorial y motor, ausencia de control de esfínteres evidenciado por
presencia de sonda Foley.
P: Paciente adulto mayor recuperar el control de la eliminación urinaria

I:
Valorar a la persona en busca de incontinencia urinaria.
Realizar la higiene genital con agua y jabón.
Realizar periódicamente cambios de pañal.
Control de diuresis observando características de la orina (color, olor y
aspecto).
Control de balance hídrico estricto.
Mantener ropa de cama limpia y seca.
E: Paciente adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.
Quinto N°5
S: --------
O: Paciente se alimenta por sonda nasogástrica y presenta ligera palidez
mucosas y conjuntivas.
A: Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución
evidenciado por disminución de peso y sonda nasogástrica.
P: Paciente adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación
adecuada.
I:
Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento
Evaluar el estado nutricional de la persona periódicamente mediante el
examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso.
Administrar alimentos mediante sonda nasogástrica, vigilando que este
permeable y limpia.
Mantener a la persona en posición de 30° en el momento de dar el
alimento y hasta una hora después.
Aspirar el contenido gástrico antes de dar el alimento.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15 a 20 minutos según la
cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa),
por declive.
Después de la administración de cada alimento o medicación, conviene
hacer irrigaciones de la sonda con agua.
Realizar cambios de SNG cada 7 – 14 días.
E: Paciente adulto mayor se alimenta sin necesidad de sonda nasogástrica
Sexto N°6
S:…………………..
O: Se evidencia sonda nasogástrica, catéter venoso periférico, sonda Foley. etc.

A: Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.


P: Paciente adulto mayor permanecerá libre de infecciones.
I:
Realizar lavado de manos antes de brindar cuidados a la persona
Controlar la posible aparición de signos y síntomas de infección.
Cambio de esparadrapo y limpieza de catéter venoso periférico diario.
Con respecto a la sonde Foley
 Realizar limpieza diaria del meato urinario
 Vaciar el contenido de la bolsa colectora de orina cada 6 horas
E: Paciente adulto mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de
enfermería.

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