WABAH, EPIDEMI DAN KELOMPOK

Wabah, epidemi, endemik dan kelompok ....................................................................................... 278

Cluster penyakit langka ................................................................................................................... 279
Epidemiologi penyakit menular ...................................................................................................... 282
Model sebab-akibat ......................................................................................................................... 285
Apa yang mempengaruhi penyebaran penyakit menular? .............................................................. 286
Agen infeksi .................................................................................................................................... 289
Tuan rumah ..................................................................................................................................... 290
Transmisi ........................................................................................................................................ 291
Transmisi langsung ......................................................................................................................... 291
Transmisi tidak langsung ................................................................................................................ 291
Transmisi melalui udara ................................................................................................................... 292
Lingkungan ..................................................................................................................................... 292
Epidemi atau wabah ........................................................................................................................ 293
Epidemi titik-sumber ....................................................................................................................... 293
Epidemi propagatif (menular) ......................................................................................................... 294
Kondisi umum untuk terjadinya (dan lenyapnya) wabah ............................................................... 295
Investigasi wabah ............................................................................................................................. 295
Desain dan analisis studi ................................................................................................................. 298
Manajemen epidemi ........................................................................................................................ 298
Pencegahan wabah .......................................................................................................................... 299
Tuberkulosis: studi kasus ................................................................................................................ 300
Latar ................................................................................................................................................ 300
Epidemi tuberkulosis di sekolah khusus anak perempuan Denmark, 1942–3 ................................. 300
Sumber infeksi dan cara penularan ................................................................................................. 301
Hasil infeksi jangka pendek ............................................................................................................ 302
Studi tindak lanjut dan riwayat alami infeksi TB ............................................................................ 303
Implikasi penelitian ......................................................................................................................... 303
Kesimpulan ..................................................................................................................................... 304
Epidemi yang tidak biasa dari pneumonia
Pada tanggal 21 Februari 2003, seorang dokter dari Cina selatan mengunjungi Hong Kong dan tinggal satu
malam di sebuah hotel lokal. Tidak enak badan selama beberapa hari sebelum perjalanan, ia kemudian sakit
parah dan hari berikutnya dirawat di rumah sakit dengan pneumonia berat; ia meninggal 10 hari kemudian.
Sebelum masuk dia menginfeksi banyak orang yang datang kontak dengan dia, termasuk keluarganya
sendiri (istri, anak perempuan, saudara perempuan dan saudara ipar) dan 16 tamu atau pengunjung hotel.
Beberapa tamu hotel meninggalkan Hong Kong ke Singapura, Hanoi dan Toronto dan wabah di daerah-
daerah yang diikuti dengan cepat. Dalam sebulan wabah besar muncul di beberapa rumah sakit Hong Kong,
yang mempengaruhi staf, mahasiswa, pasien dan pengunjung. Sebagai anggota keluarga terinfeksi mereka
terinfeksi lain dan penyakit mulai menyebar di masyarakat. Pada tanggal 12 Maret 2003, Organisasi
Kesehatan Dunia mengeluarkan peringatan global pneumonia atipikal, yang disebut sindrom pernafasan
akut parah / SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS). Pada akhir Maret wabah besar di
perumahan Hong Kong real estate ditelusuri kembali pasien dipulangkan dari salah satu rumah sakit yang
terkena dampak. Di Hong Kong ada 1.755 kasus dan 300 kematian (case fatality rate, CFR = 17%),
termasuk 8 kematian di antara 386 petugas kesehatan yang terkena. perumahan Bertingkat tinggi memiliki
329 kasus dan 42 kematian. Otoritas kesehatan Hong Kong mengkarantina 493 rumah tangga dengan 1.262
orang, ditelusuri 26.520 kontak, dan disaring 36,3 juta wisatawan. Secara global, organisasi kesehatan
masyarakat berkolaborasi untuk mengidentifikasi organisme, menyusun tes diagnostik, memperkenalkan
langkah-langkah pengendalian dan menghentikan epidemi pada bulan Agustus 2003 setelah 8422 kasus
dan 916 kematian di seluruh dunia (Chan-Yeung dan Yu, 2003).
Investigasi wabah penyakit atau epidemi seperti yang dijelaskan di atas adalah bagian dari bisnis
inti epidemiologi. Pencarian di internet menghasilkan lebih dari satu juta referensi ilmiah untuk 'wabah'
dan, seperti yang akan Anda lihat, kegunaan investigasi epidemi jelas dari beragam aplikasi. Banyak contoh
sebelumnya dalam buku ini berfokus pada penyakit 'kronis'. Sekarang kita akan menyoroti penyakit
menular (walaupun tidak secara eksklusif) dan menggunakan prinsip-prinsip epidemiologis untuk
menjelaskan terjadinya infeksi endemik, epidemi dan pandemi. Secara historis, studi infeksi epidemi
membantu mengembangkan metode untuk epidemiologi, terutama analisis kohort retrospektif dan studi
kasus-kontrol, dan penyelidikan epidemi masih memiliki profil tinggi dalam praktik kesehatan masyarakat
saat ini. Infeksi yang muncul dan muncul kembali telah menjadi menonjol selama dua hingga tiga dekade
terakhir dan ancaman epidemi global (pandemi) memobilisasi sumber daya untuk merencanakan,
mendeteksi, dan memerangi bencana semacam itu. Selama periode yang sama, kesadaran yang meningkat
akan pencemaran lingkungan dan deteksi komunitas terhadap kelompok penyakit langka, terutama kanker,
meningkatkan permintaan untuk penyelidikan epidemiologis 'wabah' penyakit tidak menular. Sebagai
tanggapan, ahli statistik sedang mengembangkan metode baru untuk analisis spasial dan ahli epidemiologi
sedang mempelajari persepsi risiko masyarakat dan komunikasi publik mengenai penilaian risiko.
Epidemiologi penyakit infeksi sering disajikan sebagai disiplin yang berbeda dari epidemiologi
yang telah kami gambarkan, tetapi pada kenyataannya prinsip-prinsip dasar identik, seperti desain
penelitian yang digunakan: studi kohort dan case-control untuk menyelidiki hubungan sebab akibat dan
percobaan untuk mengevaluasi pencegahan dan terapi. intervensi. Penalaran kausal secara konseptual lebih
sederhana tetapi masih memiliki kompleksitas sendiri, seperti yang kami tunjukkan di bawah ini.
Perbandingan kedua pendekatan ini menjadi semakin jelas karena pengetahuan telah berkembang untuk
memasukkan agen infeksius sebagai penyebab utama dari sejumlah kondisi yang secara umum dianggap
'kronis', sebuah istilah yang sering digunakan sebagai sinonim untuk tidak menular. Sebagai contoh, setelah
beberapa dekade penelitian, kanker serviks sekarang dapat dikategorikan sebagai penyakit menular seksual
yang disebabkan oleh strain papillomavirus manusia. Perbedaan utama untuk sebagian besar kondisi
infeksi, dan wabah lain yang kita diskusikan di sini, adalah urgensi yang dengannya investigasi
berlangsung. Ini seringkali ekstrem (seperti halnya dengan SARS), dan menuntut metode yang kuat dan
praktis untuk identifikasi dan pemilihan subjek, serta untuk pengumpulan data.

Wabah, epidemi, endemik, dan kelompok

Apa yang kita maksud dengan epidemi atau wabah? Kedua istilah ini sering digunakan secara
bergantian dan umumnya melibatkan peningkatan kejadian penyakit yang tidak terduga. Benenson (1990,
hlm. 499) mendefinisikan keduanya sebagai 'kejadian di komunitas atau wilayah kasus penyakit yang jelas
melebihi yang diharapkan'. Yang lain mendefinisikannya sedikit berbeda; misalnya ‘Kamus Epidemiologi’
(Porta, 2008, hlm. 176) menggambarkan wabah sebagai ‘epidemi terbatas pada peningkatan kejadian
penyakit secara lokal. mis., di desa, kota, atau lembaga tertutup ’. Wabah juga dapat digunakan untuk
merujuk pada epidemi kecil yang timbul di daerah yang tidak memiliki kasus untuk waktu yang lama -
epidemi dengan frekuensi berlebih dibandingkan dengan frekuensi yang diharapkan nol. Dalam pengaturan
seperti itu, satu kasus tidak akan dianggap sebagai wabah, tetapi dua atau lebih kasus bisa.
Anda juga harus jelas tentang perbedaan antara epidemi dan penyakit endemik. Penyakit endemik
dapat didefinisikan sebagai 'keberadaan penyakit atau agen infeksi yang konstan dalam area geografis
tertentu atau kelompok populasi' (Porta, 2008, hal. 78). Sebagai contoh, malaria adalah endemik di sebagian
besar Afrika. Dengan demikian 'endemik' menggambarkan sifat-sifat suatu penyakit, bukan suatu daerah;
'Daerah endemik' sering disalahgunakan dengan istilah endemik. Untuk beberapa penyakit, terutama
malaria, kata endemik telah didefinisikan lebih lanjut dengan merujuk pada tingkat endemisitas - dengan
holoendemik. yang paling ekstrem (anak-anak sangat terinfeksi, sebagian besar orang dewasa kebal), diikuti
oleh hiperendemik (penyakit yang terus-menerus mempengaruhi sebagian besar dari semua kelompok umur
dalam populasi). Epidemi dengan demikian mewakili peningkatan tak terduga dalam insiden penyakit
sedangkan endemik menggambarkan adanya penyakit yang konstan. Istilah paralel yang merujuk pada
infeksi dalam populasi hewan adalah epizootik (peningkatan tak terduga dalam populasi hewan) dan
enzootic (kehadiran konstan pada populasi hewan). Kadang-kadang infeksi enzootic melintas ke manusia
dan menyebabkan epidemi (penjelasan yang paling mungkin untuk SARS, hantavirus dan banyak infeksi
lainnya). Kadang-kadang infeksi epizootik mencapai manusia dan menyebabkan epidemi (seperti yang
terjadi secara berkala dengan wabah), atau gagal setelah menyebabkan alarm besar tetapi tanpa epidemi
penularan dari manusia ke manusia (seperti yang terjadi sejauh ini dengan H5N1 flu burung avian
influenza).
Penyakit ini menyerang sejumlah besar orang dan melintasi banyak batas internasional yang
disebut pandemi. Contoh pandemi abad terakhir termasuk wabah (sekitar 1900), influenza (1918, 1957 dan
1968) dan kolera (sejak 1961). Pandemik tertentu dalam sejarah menyebabkan hilangnya populasi manusia
yang besar, khususnya wabah di akhir abad pertengahan dan influenza 'Spanyol' pada akhir Perang Dunia
I. Pandemik modern HIV dan TB multi-resistan terhadap obat menjadi perhatian besar. Organisme
penyebab pandemi terbaru - virus influenza H1N1 (sering digambarkan secara tidak tepat sebagai 'flu babi')
- pertama kali muncul di Meksiko pada tahun 2009. Virus ini dengan cepat menyebar dan mencapai lebih
dari 200 negara pada akhir tahun. Sejauh ini penyakitnya jauh lebih ringan daripada yang diperkirakan
untuk pandemi influenza. Tapi itu cenderung mempengaruhi orang dewasa muda dan wanita hamil lebih
dari influenza musiman yang telah diganti, dan kemungkinan akan kambuh dalam beberapa gelombang
seperti halnya varian sebelumnya yang menyebabkan pandemi.
Satu istilah lagi harus ditangani di sini - cluster. Ini dapat didefinisikan sebagai ‘kumpulan peristiwa
atau penyakit yang relatif tidak umum dalam ruang dan / atau waktu dalam jumlah yang diyakini atau
dianggap lebih besar daripada yang dapat diperkirakan secara kebetulan '(Porta, 2008, hal. 42). Kata ini
biasanya digunakan untuk menggambarkan sekelompok kasus penyakit yang jarang (biasanya tidak
menular), dan kelompok penyakit diduga sering diduga memiliki penyebab lingkungan berdasarkan bukti
anekdotal. Akibatnya, banyak upaya sering dikeluarkan untuk menanggapi protes publik dalam upaya untuk
menentukan apakah ada cluster yang benar. Kotak 12.2 memberikan beberapa gambaran tentang kisaran
wabah dan kelompok yang dapat terjadi dalam praktik.

Kelompok penyakit yang jarang

Kelompok-kelompok penyakit langka, terutama kanker, semakin banyak dilaporkan oleh anggota
masyarakat di banyak negara dan kesadaran publik akan bahaya lingkungan telah meningkatkan permintaan
akan otoritas kesehatan masyarakat untuk menyelidikinya. Frekuensi penyakit apa pun yang tampaknya
tidak biasa sekarang akan menarik perhatian dan ini menyebabkan kesulitan besar bagi petugas kesehatan
yang diminta untuk merespons masalah tersebut. Menafsirkan data tidak langsung dan perangkap mencakup
fakta bahwa analisis cluster biasanya dilakukan pasca-hoc, tanpa hipotesis sebelumnya. Penyakit langka
pasti akan didistribusikan dalam jumlah kecil, sehingga di daerah kecil frekuensinya akan berfluktuasi
secara luas karena kebetulan. Di negara seperti AS dengan jumlah penduduk besar dan wilayah yang luas,
tidak dapat dihindari bahwa banyak kelompok wilayah kecil akan muncul untuk penyakit langka dan sulit
untuk menentukan apakah ini karena kebetulan. Ini terutama benar untuk investigasi yang dipicu oleh
kluster penyakit yang dilaporkan karena kasus-kasus tersebut mungkin mewakili populasi yang jauh lebih
besar daripada yang ada di sekitar kluster. Sebagai contoh, beberapa kasus yang terjadi dalam keadaan besar
dapat terjadi secara kebetulan di salah satu sudut keadaan itu secara kebetulan. Anggota masyarakat
cenderung pertama-tama mencatat gugus tersebut, kemudian untuk mencari kemungkinan penyebabnya,
termasuk kontaminasi lingkungan di sekitarnya, dan kemudian mereka mungkin mengaitkan gugus tersebut
dengan sumber potensial. Mereka akan menggambar batas-batas di sekitar cluster setelah mencatatnya,
bukan sebelumnya, dan ada bahaya memperkirakan terlalu tinggi tingkat penyakit melalui 'penyusutan
batas' populasi yang darinya kasus-kasus tersebut diasumsikan telah muncul (Olsen et al., 1996).
Investigasi cluster seperti itu jarang menyebabkan bukti konklusif tentang penyebabnya dan
biasanya mengungkapkan bahwa cluster kemungkinan besar merupakan efek kebetulan karena variasi
angka yang diharapkan kecil. Ini mungkin tidak dianggap sebagai jawaban yang memuaskan, terutama jika
orang telah membentuk hipotesis mereka sendiri tentang penyebabnya.
Beberapa otoritas kesehatan masyarakat telah mengembangkan alat pendidikan untuk membantu
mereka mengatasi masalah cluster penyakit langka. Sebagai contoh, Pusat Pengendalian Penyakit AS
(CDC) telah mengeluarkan pedoman mereka sendiri untuk menyelidiki kelompok
(http://www.cdc.gov/nceh/clusters). Mereka mencatat bahwa, dalam banyak kasus, apa yang tampak
sebagai sekelompok kasus kanker tidak mewakili penyakit yang lebih dari yang diperkirakan secara
kebetulan, tetapi lebih cenderung menunjukkan risiko lokal yang asli jika kankernya jarang terjadi. ketik
atau telah terjadi pada kelompok umur yang tidak biasa. Pada tahun 1990 sebuah konferensi tentang topik
tersebut mencatat volume pekerjaan yang besar yang diterapkan oleh kluster-klaster ini pada departemen
kesehatan regional (AJE, 1990). Baru-baru ini Royal Statistical Society di Inggris meninjau kembali topik
tersebut (Editorial, 2001). Para ahli statistik sedang mengembangkan metode baru untuk menganalisis
ruang-waktu dan bidang terus berkembang. Pada tahun 2006 jurnal Statistics inMedicine mencurahkan
masalah khusus untuk investigasi kluster penyakit (Volume 25, Edisi 5), dengan penekanan pada
pemodelan statistik dan deteksi cluster dalam sistem pengawasan. Namun, banyak ahli epidemiologi tetap
khawatir bahwa sumber daya yang dikonsumsi oleh investigasi cluster penyakit langka, terutama jika
tekanan politik diterapkan, mungkin jauh melebihi manfaat yang diperoleh. Pengeluaran semacam itu dapat
menghilangkan dana masyarakat yang dibutuhkan masyarakat untuk kegiatan lain, termasuk pembersihan
lingkungan yang harus dilakukan. Pada akhirnya, keputusan kesehatan masyarakat akhir sering didasarkan
pada pendapat ahli dan penilaian yang bijaksana dan tidak bergantung pada nilai-p dan model matematika
terkait (Coory, 2008).
Kotak 12.2 Beberapa investigasi KLB dan kluster
Munculnya kembali flu burung yang mematikan pada manusia (Cina)
Contoh pertama yang terdokumentasi dari subtipe flu burung H5N1 yang menyebabkan penyakit
pernafasan parah pada manusia adalah di Hong Kong pada tahun 1997 ketika itu menyerang 18 pasien, 6
di antaranya meninggal. Pada bulan Januari – Februari 2003 muncul kembali ketika sebuah keluarga dari
Hong Kong mengunjungi Tiongkok. Anak perempuan berusia tujuh tahun itu mengalami demam dan gejala
pernapasan dua hari setelah tiba dan meninggal karena penyakit seperti pneumonia tujuh hari kemudian;
penyebab kematiannya tidak dipastikan. Keluarga itu kembali ke Hong Kong dan ayahnya diterima pada
11 Februari setelah empat hari demam, sakit tenggorokan, dan batuk. Dia meninggal enam hari kemudian
dan H5N1 terdeteksi. Pada tanggal 12 Februari, putra berusia delapan tahun, yang melaporkan telah
melakukan kontak dekat dengan ayam hidup di Cina, juga dirawat karena sakit seperti flu. H5N1 diisolasi
dan dia pulih (Peiris et al., 2004).
Wabah ulkus kromium di pabrik (Taiwan)
Pada 23 Mei 1989, manajer sebuah pabrik di Taiwan meminta penyelidikan tentang wabah borok tangan di
kalangan pekerja. Sepuluh pekerja departemen enamel (13,5%) yang mengembangkan 'ulkus kromium'
seperti itu diidentifikasi antara 1 Januari dan 30 Juni 1988. Pekerja yang menangani kait konveyor berada
pada risiko terbesar (RR = 12,4; 95% CI 2,90-53,4). Pekerja dengan sarung tangan dilindungi dari
pengembangan borok (RR = 0,08; 95% CI 0,01-0,60). Analisis kait yang telah melewati oven
mengungkapkan kromium VI pada permukaannya (Deng et al., 1990).
Epidemi cedera lalu lintas anak (AS)
Studi ini mengidentifikasi faktor risiko regional spesifik untuk tingginya tingkat trauma pedestrian pediatrik
di Florida. Dari 29 kasus yang diteliti, 3 (10%) terjadi di dekat truk es krim dan 13 (45%) melibatkan 'dart-
out'. Rekomendasi termasuk perubahan teknik untuk persimpangan berbahaya, dan rekomendasi untuk
melengkapi truk es krim dengan memperpanjang tanda berhenti (Hameed et al., 2004).
Wabah serangan piranha pada manusia (Brasil)
Ada banyak kisah yang menggambarkan mazhab piranha yang menyerang manusia, tetapi hanya sedikit
data ilmiah yang mendukung perilaku demikian. Ikan-ikan besar ini kadang-kadang melukai pemandian
dan perenang di danau dan sungai dan wabah gigitan piranha dilaporkan di sungai yang dibendung di Brasil
tenggara. Laporan ini berfokus pada aspek epidemiologis dan klinis serta biologi piranha untuk
mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang sejarah alami wabah tersebut (Haddad dan Sazima,
2003).
Wabah influenza di dalam pesawat komersial
Sebuah jet liner dengan 54 orang di atas pesawat tertunda di tanah di Anchorage, Alaska, selama tiga jam
karena kegagalan mesin selama upaya lepas landas. Sebagian besar penumpang tetap di pesawat selama
penundaan. Dalam 72 jam, hampir tiga perempat penumpang menjadi sakit dengan gejala batuk, demam,
kelelahan, sakit kepala, sakit tenggorokan, dan mialgia. Satu penumpang, kasus indeks yang jelas, sakit di
pesawat, dan tingkat serangan klinis di antara yang lain bervariasi dengan jumlah waktu yang dihabiskan
di atas pesawat. Virus yang secara antigen mirip dengan A / Texas / 1/77 (H3N2) diisolasi dari 8 dari 31
penumpang yang dibiakkan dan 20 dari 22 orang sakit yang diuji memiliki bukti serologis infeksi virus ini.
Sistem ventilasi pesawat tidak beroperasi selama penundaan dan ini mungkin menjelaskan tingkat serangan
yang tinggi (Moser et al., 1979).
Sekelompok penyakit Creutzfeldt – Jakob (CJD) (Australia)
Enam kasus CJD sporadis yang dikonfirmasi telah diakui dalam 13 tahun pada orang-orang yang telah
menjadi penghuni jangka panjang kota pedesaan berukuran sedang; jumlah yang diharapkan kurang dari
satu. Investigasi ekstensif tidak dapat menemukan tautan transmisi titik-sumber atau kasus-ke-kasus.
Kejadian ini sangat signifikan secara statistik (p = 0,003) dan tetap signifikan (p <0,02) ketika hanya kasus-
kasus yang muncul setelah cluster yang diakui yang diperhitungkan. Namun, analisis yang lebih konservatif
menunjukkan bahwa, ketika seluruh negara dipertimbangkan, pengelompokan seperti itu bisa muncul
secara kebetulan (Collins et al., 2002).

Epidemiologi penyakit menular

Kapan kita menggambarkan penyakit sebagai penyakit menular atau menular? Dalam Kamus
Epidemiologi, didefinisikan sebagai berikut:
Penyakit menular (sinonim: penyakit infeksi) Suatu penyakit yang disebabkan oleh agen infeksi
tertentu atau produk toksiknya yang timbul melalui penularan agen tersebut atau produknya dari orang yang
terinfeksi, hewan atau reservoir ke host yang rentan, baik secara langsung maupun tidak langsung melalui
perantara. tanaman atau hewan inang, vektor, atau lingkungan mati. (Porta, 2008, hal. 46)
Selama empat hingga lima dekade terakhir, penyakit menular umumnya belum dianggap sebagai
penyebab utama kematian di negara maju. Produksi antibiotik yang kuat (1950-an), vaksin polio (1950-an)
dan vaksin campak (akhir 1960-an) adalah tonggak utama sepanjang jalan menuju tahap sejarah manusia
ini. Namun, perlu dicatat bahwa, di Barat, sebagian besar penurunan tingkat kematian akibat infeksi seperti
TB, pneumonia dan difteri terjadi jauh sebelum perawatan klinis khusus atau vaksinasi tersedia. Meskipun
demikian, tidak ada keraguan intervensi medis ini membantu mempercepat penurunan lebih lanjut dalam
mortalitas, menurunkan morbiditas, dan sejak itu membantu mempertahankan situasi ini (lihat juga Gambar
14.1, 14.2). Di beberapa negara, terutama di Asia Tenggara dan Amerika Selatan, penurunan angka
kematian infeksi (yang masih berlangsung) terjadi kemudian dan sangat dipercepat oleh intervensi medis
dan kesehatan masyarakat. Pengembangan dan penyebaran vaksin yang baik atau intervensi efektif lainnya
untuk penyakit yang masih merupakan beban penyakit menular di bagian dunia yang lebih miskin akan
membuat perbedaan besar pada tingkat morbiditas dan mortalitas - terutama untuk pneumonia, diare, infeksi
HIV , demam berdarah, malaria dan TB.
Di negara maju, kematian akibat infeksi akut sebagian besar terbatas pada orang yang sangat muda,
orang tua dan orang sakit, tetapi infeksi tetap menjadi penyebab penting morbiditas mahal di negara-negara
kaya ini. Populasi mereka terus mengalami penyakit yang cukup dan hilangnya produktivitas dari infeksi
umum, terutama pada saluran pernapasan, termasuk influenza, dan saluran pencernaan, terutama keracunan
makanan. Secara berkala, epidemi beberapa penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin juga muncul
kembali; misalnya, pertusis (batuk rejan), rubela dan campak. Selain itu, ada banyak infeksi yang baru-baru
ini muncul atau muncul kembali dan untuk beberapa kami telah membuat sedikit kemajuan dengan
pencegahan, atau pengobatan, misalnya virus Hendra (dari kuda dan kelelawar) di Australia, penyakit Lyme
di AS (tick- borne) dan infeksi varicella-zoster yang menyebabkan herpes zoster dan sering terjadi pada
orang tua.
 Ada juga masalah baru (atau belum terpecahkan) dengan infeksi lama. Di seluruh dunia, sering
digunakan dan disalahgunakannya antibiotik menghasilkan bakteri resisten, beberapa sekarang tidak
responsif terhadap semua obat yang tersedia. Selain itu, obat anti-virus tetap sangat mahal, seringkali
beracun, dan utilitasnya terbatas. Mereka belum membantu untuk pengendalian penularan atau untuk
mengobati banyak infeksi virus.
Infeksi masih merupakan kelompok penyakit paling penting di negara berpenghasilan rendah dan
menengah, di mana mereka bertanggung jawab atas hampir sepertiga dari beban penyakit (Gambar 12.1).
Secara khusus, tingginya insiden pneumonia, penyakit diare (termasuk kolera), malaria, TBC dan demam
berdarah di banyak negara miskin menyebabkan banyak kematian dini dan kecacatan. Beberapa daerah
padat penduduk di daerah tropis memiliki masalah tambahan dengan lingkungan yang reseptif terhadap
infeksi parasit, terutama schistosomiasis, trypanosomiasis, filariasis, onchocerciasis dan leishmaniasis.
Penyakit-penyakit yang terabaikan ini secara kolektif menyebabkan morbiditas substansial dan mortalitas
prematur untuk sebagian besar populasi dunia.

Gambar 12.1 Kontribusi kondisi menular dan kronis terhadap DALY total di negara berpenghasilan
rendah dan menengah versus tinggi. (Sumber data:WHO, 2008.)

Infeksi di mana-mana dapat menjadi lebih penting di masa depan sebagai tua, diubah atau mikroba
yang baru ditemui menimbulkan ancaman epidemi lokal atau regional, atau bahkan pandemi besar. Muncul
dan infeksi muncul kembali telah terus menjadi lebih umum selama 30 tahun terakhir. Banyak vektor
(biasanya ditularkan oleh artropoda darah-makan, terutama nyamuk dan kutu), sebagian besar zoonosis
(awalnya ditularkan dari vertebrata non-manusia, biasanya mamalia atau burung) dan jumlah yang tidak
proporsional yang viral (terutama berkembang pesat virus RNA seperti seperti yang menyebabkan HIV /
AIDS, SARS dan flu). Kami berharap tren ini terus berlanjut, karena didasarkan pada banyak faktor yang
yakin untuk bertahan atau meningkat di masa depan termasuk pertumbuhan penduduk, memperluas
perdagangan dan perjalanan, makanan yang diproduksi secara massal, produksi peternakan yang intensif,
perubahan lingkungan, resistensi terhadap obat antimikroba, perambahan manusia di padang gurun dan
hutan, dan pemanasan global (Sleigh et al., 2006).
SARS epidemi multi-negara tahun 2003 adalah contoh mengerikan dari ancaman global karena
munculnya penyakit menular baru. Kotak 12.1 pada awal bab ini menggambarkan pengenalan dan tersebar
di Hong Kong dan di luar. Ini mengungkapkan masalah yang ditimbulkan oleh mematikan epidemi yang
bergerak cepat seperti penyakit yang tidak diketahui dan dalam hal ini melibatkan infeksi yang menyerang
sistem kesehatan itu sendiri dengan menginfeksi dan melumpuhkan atau membunuh banyak tenaga
kesehatan mengobati orang-orang yang terinfeksi. Peristiwa ini penting, dan respon global yang luar biasa,
dijelaskan lebih lengkap dalam edisi Februari 2004 Emerging Infectious Diseases (vol. 10, No. 2), yang
tersedia secara bebas melalui CDC AS (www.cdc.gov/ncidod/ EID /). Ancaman di seluruh dunia yang
ditimbulkan oleh infeksi baru terus berlanjut sejak SARS. Kami telah dihadapkan multi-daerah (
'panzootic') wabah yang sedang berlangsung flu burung mematikan yang disebabkan oleh strain H5N1 baru
(lihat Kotak 12.2 di atas) dan kemungkinan bahwa varian manusia pandemi akan mengembangkan sisa-sisa
perhatian besar. Dan sejak tahun 2009, sebagaimana disebutkan di atas, seluruh dunia telah dicapai oleh
gelombang pertama dari varian pandemi baru influenza H1N1 manusia yang bisa menjadi lebih ganas di
masa depan jika mengikuti pola pandemi sebelumnya.
Identifikasi yang efektif dan pengendalian wabah penyakit menular tetap merupakan komponen
penting dan kompleks dari kesehatan masyarakat. Epidemi adalah berita buruk dan berita buruk selalu
menjadi komoditas berharga bagi media, sehingga penyelidikan dan kontrol mereka sering dilakukan
sebagai darurat kesehatan di bawah pengawasan publik. Terkadang peringatan epidemi memicu alarm di
seluruh dunia dan respons nasional dan internasional yang kompleks secara politis, seperti yang telah dicatat
selama dekade terakhir untuk kolera di Amerika Selatan, wabah di India, flu burung di Asia, SARS di Asia
dan Kanada, dan pandemi influenza H1N1 di seluruh dunia. Semakin lama, wabah kecil atau besar
mengancam industri yang penting secara ekonomi, seperti yang terlihat dengan virus Hendra di Australia
(1994, pacuan kuda), virus Nipah di Malaysia (1998–9, peternakan babi), SARS di Hong Kong (2003, jasa
dan pariwisata) dan avian influenza di Asia (1997 dan 2003–4, unggas). Semua penyakit dalam daftar
pendek epidemi yang menghancurkan secara ekonomi ini melibatkan infeksi zoonosis dari ternak atau
satwa liar dan semakin diakui bahwa ahli epidemiologi kesehatan manusia dan hewan perlu bekerja
bersama. Setiap acara baru menggerakkan integrasi ini lebih jauh di bawah panji 'One Health'
(http://www.onehealthinitiative.com/) dan badan-badan nasional yang bertanggung jawab sudah berbagi
keahlian dan pendekatan. Integrasi ini juga terjadi di tingkat internasional yang melibatkan WHO, OIE
(Organisasi untuk Kesehatan Hewan) dan FAO (Organisasi Pangan dan Pertanian).
Pemberantasan infeksi (pemindahan dari semua populasi manusia), eliminasi (pemindahan dari
area yang ditentukan) dan kontrol (pengurangan di bawah ambang batas signifikansi kesehatan masyarakat)
telah membuat kemajuan besar selama 50 tahun terakhir tetapi ada jalan panjang yang harus ditempuh.
Deklarasi pemberantasan cacar oleh WHO pada tahun 1980 mungkin merupakan pencapaian terpenting
dalam hal kesehatan global abad lalu. Program yang sedang berjalan untuk memberantas polio dan kusta
dan, di beberapa negara Afrika Barat, untuk menghilangkan onchocerciasis sekarang sedang dicoba.
Program pemberantasan cacing Guinea global hampir mencapai keberhasilan akhir di Afrika Timur dan
Barat tetapi terhambat oleh perang saudara. Telah ada keberhasilan moderat dalam mengendalikan HIV /
AIDS di antara kelompok-kelompok risiko khusus di Australia, Selandia Baru, Amerika Utara dan Eropa
selama dekade terakhir, dan baru-baru ini di beberapa negara lain (terutama Thailand), tetapi di tempat lain
pandemi AIDS global, yang paling mematikan dalam sejarah manusia, terus menyebar pada tingkat yang
mengkhawatirkan, terutama di antara populasi umum di banyak bagian Asia dan Afrika sub-Sahara.

Model sebab-akibat
Model ekologis sederhana dari interaksi 'agen-host-lingkungan' telah melayani epidemiologi penyakit
menular dengan baik, menyediakan struktur yang rapi untuk menghubungkan berbagai faktor yang
menentukan apakah penyakit terjadi. Gambar 12.2 adalah versi langsung yang menunjukkan interaksi
antara agen infeksi dan host potensial, proses penularan (bagaimana penyakit ini menyebar) dan
 Gambar 12.1 hubungan antara agen, penjamu, transmisi dan lingkungan
bagaimana semua ini dapat dipengaruhi oleh lingkungan. Kami akan menggunakan kapak-kapaknya untuk
mengatur pemeriksaan kami yang lebih terperinci tentang hubungan antara pajanan dengan agen infeksi
dan kejadian penyakit.
Meskipun kami tidak menggunakan model seperti itu ketika berhadapan dengan kausalitas dalam
Bab 10, relevansinya dengan sebagian besar situasi sebab-akibat sudah jelas. Tuan rumah memobilisasi
berbagai respon adaptif yang diarahkan secara genetis dan lainnya terhadap agen tertentu; agen dapat
berupa faktor risiko infeksius atau non-infeksius, beberapa di antaranya memiliki beragam mode penularan;
dan lingkungan mencakup latar belakang keadaan sosial, ekonomi dan ekologi yang mengelilingi tuan
rumah dan menentukan tingkat risiko masyarakat.

Apa yang mempengaruhi penyebaran penyakit menular?

Sebelum bergerak untuk menangani epidemi dan manajemennya, ada baiknya mempertimbangkan secara
singkat biologi agen infeksi. Penyakit menular memiliki satu atribut yang membedakan. Mereka melibatkan
satu organisme hidup yang memangsa yang lain. Beberapa siklus hidup parasit bahkan melibatkan dua atau
lebih inang dan persimpangan jalur biologis seperti itu pada hakikatnya kompleks. Selain itu, dalam batasan
lingkungan, organisme yang berinteraksi harus mengembangkan mekanisme pertahanan atau serangan
yang rumit untuk mempertahankan siklus hidup mereka. Akibatnya, meskipun penyakit menular mungkin
relatif mudah untuk didefinisikan (berdasarkan keberadaan organisme dan respons inang khas), infeksi
seringkali sulit dipahami secara biologis atau epidemiologis. Seperti banyak paparan berbahaya, mereka
memiliki berbagai efek inang, bervariasi dari infeksi yang tidak jelas (akut atau kronis) hingga penyakit
parah dan kematian. Juga, ketika lingkungan berubah, agen dan host dapat terpengaruh, menghambat atau
mempromosikan transmisi.
Tujuan dari epidemiologi penyakit menular mencerminkan tujuan epidemiologi secara umum:
untuk menggambarkan dan menjelaskan terjadinya dan distribusi infeksi dan hubungan infeksi dengan
penyakit. Untuk melakukan ini, perlu untuk memahami sifat-sifat agen, untuk mengetahui (atau
menemukan) sumber infeksi dan keberadaan sumber biologis infeksi, untuk memperjelas jalur atau proses
dimana agen ditransmisikan, melalui lingkungan, dan untuk mengetahui bagaimana tuan rumah bereaksi
terhadap tantangan infeksi. Pengetahuan kita tentang infeksi telah menjadi jauh lebih terperinci sejak
perkembangan bakteriologi dan teori kuman penyakit pada akhir abad ke-19, tetapi keadaan agen-tuan-
lingkungan sering berubah dan organisme baru terus muncul. Hubungan selalu dinamis dan biasanya sangat
kompleks; jarang mungkin untuk memahami setiap langkah proses, seringkali sulit menilai kemungkinan
infeksi akan terjadi, dan selalu berjuang untuk mengikuti perubahan dan tetap setengah langkah di depan,
atau bahkan hanya satu langkah di belakang.
Variasi paparan sering akan mempengaruhi risiko infeksi. Sebagai contoh, infeksi tuberkulosis
(TB) biasanya dikontrak dengan menghirup udara yang terkontaminasi dengan organisme Mycobacterium
tuberculosis, tetapi lingkungan yang padat dan berventilasi buruk tidak selalu berisiko untuk TB. Meskipun
akan ada risiko tinggi terpapar di daerah yang padat dan berventilasi buruk seperti penjara di negara yang
sangat endemis, risiko dalam keadaan yang sebanding di negara maju akan jauh lebih rendah. Ini adalah
salah satu aspek dari peran penting yang dimainkan oleh lingkungan latar belakang, pengaruh tingkat
populasi pada risiko individu.
Lingkungan juga berubah dan ini pada gilirannya mengubah risiko infeksi dalam berbagai cara:
secara langsung, melalui efek pada manusia atau agen, atau secara tidak langsung, melalui efek pada inang
perantara atau vektor infeksi. Ini adalah dasar untuk minat baru-baru ini dalam efek pemanasan global pada
distribusi dan kejadian infeksi. Efek pemanasan yang paling jelas adalah peningkatan potensial dalam
kisaran geografis vektor atau hospes perantara yang terkait dengan transmisi dan kemungkinan pemendekan
fase siklus hidup yang terkait dengan invertebrata inang. Demam berdarah adalah salah satu contoh infeksi
yang dapat sangat dipengaruhi oleh perubahan iklim jika kisaran vektor nyamuk meningkat (Hales et al.,
2002). Contoh lain adalah schistosomiasis di Cina dan Gambar 12.3 menunjukkan bagaimana kisaran
potensinya dapat meningkat jika siput inang perantara dapat berkembang di daerah yang saat ini tidak
terpengaruh (Zhou et al., 2008). Namun, perlu dicatat bahwa efek lingkungan diberikan melalui banyak
penggerak dan fokus pada suhu akan menunjukkan perubahan dalam kisaran potensial tetapi tidak dapat
memprediksi hasil aktual. Sebagai contoh, distribusi inang siput di Cina tergantung pada banyak faktor
selain suhu termasuk kimia tanah yang cocok, keberadaan vegetasi lain dan kelembaban yang sesuai,
dengan kebutuhan yang bervariasi di seluruh siklus hidup (Seto et al., 2002).
Faktor tuan rumah juga ikut berperan. Jika seseorang terinfeksi TB, berbagai atribut pribadi (seperti
kurang gizi, infeksi HIV dan diabetes) kemudian memodulasi risiko mereka terkena penyakit berikutnya.
Interaksi agen-inang semacam itu sangat bervariasi, mengubah risiko banyak penyakit menular. Di daerah
yang sangat endemis malaria, sebagian orang dewasa yang kebal sering kali memiliki parasit darah yang
terdeteksi tanpa menjadi sakit; tetapi di daerah yang kurang endemik, atau pada anak kecil dengan sedikit
atau tanpa kekebalan, parasit yang terdeteksi dalam aliran darah akan hampir
Gambar 12.3 Pengaruh pemanasan global pada distribusi risiko schistosomiasis yang diprediksi di China
pada tahun 2050 (biru tua menunjukkan area risiko pada tahun 2000, biru tua menunjukkan prediksi area
risiko tambahan pada tahun 2050). (Sumber: Gambar 3B dari Zhou et al., 2008, direproduksi dengan
izin.)
selalu menimbulkan gejala, termasuk demam. Ini menunjukkan bagaimana pertahanan inang yang
diperoleh dapat mengubah manifestasi klinis infeksi, sering mempengaruhi kemampuan ahli epidemiologi
untuk mendeteksi kasus secara akurat.
Akhirnya, agen juga bervariasi. Ketika mereka berevolusi, agen mikroba yang tampaknya serupa
dapat sangat bervariasi dari waktu ke waktu atau tempat, dengan efek yang kuat atau halus pada transmisi,
respons host, pengobatan dan kontrol. Beberapa, seperti virus influenza, terus-menerus mengubah struktur
mereka sebagai bagian dari upaya untuk bertahan hidup; TB, dan banyak bakteri lainnya, telah berevolusi
untuk melawan antibiotik. Kadang-kadang efek agen dan manifestasi penyakit hanyalah refleksi dari
intensitas infeksi, terutama dengan parasit multiseluler seperti cacing tambang, schistosom dan filaria.
Morbiditas akibat parasit ini berhubungan langsung dengan beban cacing - lebih banyak cacing
menghasilkan lebih banyak penyakit Secara keseluruhan, apakah infeksi terjadi tergantung pada faktor-
faktor yang mempengaruhi probabilitas dan hasil kontak antara agen infeksius dan inang yang rentan.
Beberapa faktor ini dijelaskan di bawah ini.

Agen infeksius
Ada berbagai jenis agen infeksi: bakteri, virus, jamur, protozoa, cacing (cacing parasit), dll. Di hampir
setiap habitat alami akan ada agen yang berpotensi menular ke manusia. Kontak hewan sangat penting
dalam genesis infeksi manusia dan banyak (mungkin sebagian besar) infeksi yang menimpa kita telah
ditelusuri kembali ke awal pertanian dan peternakan.
Lalu apa itu infeksi? Ini adalah masuknya agen mikroba ke dalam inang tingkat tinggi dan
penggandaannya di dalam inang. Ketika organisme yang lebih rendah hidup di permukaan eksternal
organisme lain (biasanya lebih tinggi) itu disebut infestasi daripada infeksi; contoh infestasi termasuk kutu
dan kudis. Infeksi tidak selalu menyebabkan penyakit yang jelas dan karakteristik utama agen mikroba yang
mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyebabkan penyakit didefinisikan di bawah ini.
Infektivitas adalah kemampuan suatu organisme untuk menyerang dan berkembang biak dalam
inang. Proporsi paparan yang menyebabkan infeksi. Salah satu ukuran infektivitas adalah tingkat serangan
sekunder, yang mengukur jumlah kasus infeksi yang berkembang di antara kontak yang rentan dari kasus
yang terinfeksi. Patogenisitas adalah kekuatan suatu organisme untuk menghasilkan penyakit yang jelas di
antara mereka yang terinfeksi. Ini diukur sebagai proporsi mereka yang terpapar infeksi yang
mengembangkan penyakit klinis atau terbuka. Virulensi adalah kemampuan suatu organisme untuk
menghasilkan penyakit serius dan diukur dengan proporsi mereka yang terinfeksi (ditentukan oleh
immunoassay) yang mengembangkan penyakit parah. Jika kematian adalah kriteria keparahan, ini dapat
diukur dengan rasio case-fatality (CFR, lihat Bab 2).
Salah satu agen yang sangat menular adalah virus polio. Jika sumber infeksi polio masuk ke
komunitas orang yang rentan, kemungkinan besar pada akhirnya akan terinfeksi. Namun, hanya sebagian
kecil yang akan mengembangkan penyakit ringan sekalipun; mis. virus polio memiliki patogenisitas yang
rendah. Proporsi yang bahkan lebih kecil akan mengembangkan gejala kelumpuhan dan hanya sebagian
kecil dari ini akan memiliki gejala sisa permanen; yaitu virus dengan virulensi yang relatif rendah. Seperti
halnya polio, campak juga memiliki infektivitas yang sangat tinggi; tingkat serangan sekunder untuk
campak mendekati 100%, tetapi, tidak seperti polio, virus campak menunjukkan tingkat patogenisitas yang
tinggi karena sebagian besar dari mereka yang terinfeksi akan mengalami gejala. Pada anak-anak yang
sangat muda, atau pada anak-anak yang kekurangan gizi, campak menyebabkan penyakit serius dan
karenanya juga sangat ganas. Tifoid adalah sebuah penyakit dengan virulensi variabel. Di bawah keadaan
terbaik diagnosis dini dan pengobatan cepat, CFR mungkin kurang dari 1%, tetapi presentasi terlambat,
tanpa adanya pengobatan berkualitas tinggi, sering menghasilkan CFR 10% -15%.
Intensitas infeksi sangat penting untuk infeksi cacing. Umumnya beberapa cacing parasit (seperti
cacing tambang atau schistosom) tidak akan menyebabkan penyakit yang dapat dideteksi, tetapi ketika
beban cacing individu mencapai ratusan (atau ribuan), hasilnya seringkali berupa kelemahan serius dan
kematian dini.
Habitat alami agen ini dikenal sebagai reservoir dan ini mungkin manusia, hewan atau lingkungan.
Agen dengan reservoir manusia termasuk bakteri pertusis, parasit malaria dan cacing bundar. Dengan
beberapa agen tidak jelas di mana reservoir mereka. Masih ada perdebatan, misalnya, tentang reservoir
lingkungan bakteri kolera - di mana ia bersembunyi di antara epidemi tahunan di delta Indo-Gangga? Kami
juga telah mencari reservoir virus SARS, karena kami tidak tahu apakah hewan tertentu yang ditemukan
terinfeksi (seperti kucing luwak) benar-benar mendapatkannya dari sumber lain; sekarang tampaknya
mereka mungkin telah mendapatkan infeksi dari kelelawar (Lau et al., 2005).
Sumber agen infeksi adalah orang, hewan, atau objek tempat inang terinfeksi. Sumbernya mungkin
manusia lain yang sakit atau sembuh. Orang yang terinfeksi dapat menjadi pembawa infeksi jangka panjang
tanpa menjadi sakit secara klinis, seperti hepatitis B, tipus dan HIV. Salah satu contoh pembawa jangka
panjang yang paling terkenal adalah 'Typhoid Mary', yang bekerja sebagai juru masak di New York, AS.
Dia diperkirakan telah menyebabkan 10 wabah demam tifoid dengan total 51 kasus dan 3 kematian sebelum
kematiannya sendiri pada tahun 1938. Dia adalah seorang wanita miskin dan pindah dari rumah tangga ke
rumah tangga yang sadar bahwa infeksi itu sepertinya mengikutinya tetapi tidak menyadarinya, setidaknya
pada awalnya, tentang perannya sendiri, dan juga tidak menyadari tindakan pencegahan yang diperlukan
(kebersihan yang cermat).
Sang Pejamu/Tuan Rumah
Tuan rumah / pejamu adalah manusia atau hewan tempat agen memperoleh entri dan di mana ia berkembang
biak. Reaksi inang terhadap infeksi bisa sangat bervariasi, tergantung pada interaksi antara karakteristik
agen, termasuk dosis yang diterima, dan status imun spesifik dan non-spesifik inang.
Respon imun dari yang sangat muda (terutama pra-vaksinasi) dan yang lama tidak protektif seperti
pada orang dewasa muda yang sehat. Sebagian besar kematian akibat influenza, misalnya, terjadi pada
orang tua; tetapi ini tidak selalu terjadi dan pandemi influenza mematikan pada tahun 1918–19 membunuh
jutaan orang dewasa muda. Jika host telah terpapar agen sebelumnya, mungkin ada kekebalan alami
residual, atau kekebalan dapat diinduksi secara artifisial dengan vaksinasi. Seseorang yang rentan terhadap
agen tertentu sering disebut hanya sebagai 'rentan'.
Faktor-faktor ini, dan lainnya yang berkaitan dengan biologi, pematangan, dan replikasi agen,
memengaruhi masa inkubasi. Ini adalah waktu antara infeksi awal (masuk ke host) dan timbulnya penyakit
klinis (gejala). Untuk mengendalikan penyakit menular, penting juga untuk mengetahui periode laten; ini
didefinisikan sebagai waktu mulai dari masuk ke inang sampai timbulnya infeksi dan mungkin lebih lama
atau lebih pendek dari periode inkubasi. Jika lebih pendek maka orang yang terinfeksi dapat menularkan
infeksi sebelum mereka menjadi sakit (seperti dengan influenza) dan jika lebih lama mereka akan sakit
sebelum mereka sangat menular (seperti dengan SARS). Waktu ini adalah penentu penting dinamika
infeksi. Infeksi yang ditularkan sebelum menjadi sakit (atau tanpa menjadi sakit) adalah yang paling sulit
dikendalikan dan paling mungkin menyebabkan epidemi eksplosif pada populasi yang rentan. Fitur-fitur
ini dikenal untuk sebagian besar penyakit menular. Mereka adalah alat yang berguna dalam penyelidikan
dan pengendalian epidemi dan selalu menjadi fokus perhatian untuk infeksi baru seperti SARS.
Transmisi
Penularan agen adalah penyebarannya dari reservoir atau sumber ke host baru melalui satu atau lebih dari
tiga rute yang mungkin - langsung, tidak langsung atau melalui udara.
Transmisi langsung
Ini timbul dari 'kontak pribadi yang tertutup' dengan menyentuh sekresi atau kotoran yang
menular. Ini termasuk menyentuh atau menghirup tetesan pernapasan besar (10-100 mikrometer)
yang dihasilkan oleh bersin, batuk, atau berbicara oleh seseorang yang menderita infeksi
pernapasan paten. Tetesan berat ini sebagian besar berisi air dan melewati udara untuk jatuh pada
benda-benda di sekitarnya dalam 1-2 meter dari sumber. Contoh penularan langsung termasuk
infeksi seksual, kulit, mata, bawaan dan sebagian besar pernafasan, termasuk campak dan
influenza. Kadang-kadang penularan vertikal (langsung dari ibu ke anak yang belum lahir)
dibedakan dari penularan horizontal (langsung atau tidak langsung) di antara orang-orang yang
sudah dilahirkan.
Transmisi tidak langsung
Ini selalu melibatkan kendaraan. Mungkin mati, seperti tempat tidur, pakaian atau peralatan
(secara kolektif disebut 'fomites'), makanan atau air (banyak infeksi usus), atau tanah (reservoir
untuk banyak jamur infeksius, bakteri Legionella dan diphtheria, dan diperlukan untuk
menyelesaikan siklus hidup parasit Totooplasma protozoa yang ditumpahkan oleh kucing dan
cacing manusia biasa seperti ascaris dan cacing tambang). Atau kendaraan itu mungkin hidup dan
dianggap sebagai vektor (mis. Nyamuk yang menularkan malaria dan demam berdarah, kutu yang
 menularkan penyakit Lyme dan kutu yang menularkan tipus) atau inang perantara yang wajib
(seperti siput schistosomiasis). Sebagian besar infeksi tinja-oral, seperti polio, tipus, kolera dan
banyak bentuk gastroenteritis, ditularkan secara tidak langsung (melalui makanan atau air), tetapi
beberapa, seperti disentri basiler, juga dapat ditularkan melalui kontaminasi langsung tangan dan
mulut.
Transmisi melalui udara
Ini menjadi konsep yang ketinggalan zaman pada abad kesembilan belas setelah Snow
menunjukkan bahwa kolera London terbawa air, menyangkal teori yang berlaku tentang infeksi
udara “miasma” yang naik dari sungai. Kemudian, Pasteur dan lainnya menunjukkan keberadaan
kuman dan menunjukkan bahwa mereka dapat ditularkan secara langsung. Produksi laboratorium
pada tahun 1930-an 'bioaerosol' dari nukleus tetesan kecil yang menular yang dapat dihirup serta
penelitian epidemiologi yang hati-hati tentang TB dan demam Q pada tahun 1940-an dan 1950-an
akhirnya menghidupkan kembali konsep infeksi di udara sebagai cara penularan yang penting
(Langmuir). , 1961). Bioaerosol juga dapat diproduksi di RPH ketika memotong rongga tubuh
terbuka dari hewan yang terinfeksi, di menara pendingin pendingin udara, atau dengan perang
kuman. Inti tetesan adalah partikel berdiameter kurang dari 5 mikrometer yang merupakan residu
tetesan besar yang kering dan yang tetap menular di udara dalam jarak dan waktu yang lama. WHO
sekarang mengklasifikasikan penularan melalui udara sebagai kewajiban (patogen hanya
ditransmisikan oleh nuklei tetesan dalam keadaan normal, misalnya TB) dan preferensial (patogen
yang dapat menginfeksi melalui berbagai rute tetapi sebagian besar ditularkan oleh nuklei tetesan,
misalnya campak dan cacar air) (Atkinson et al., 2009).
Penting untuk diingat bahwa jenis dan mode penularan agen adalah faktor kunci untuk
merancang strategi kontrol dan bahwa beberapa agen mungkin memiliki beberapa mode penularan.
Sebagai contoh, SARS biasanya ditularkan oleh tetesan pernapasan (besar) yang mencapai kontak
dekat, tetapi beberapa kasus menyebarkan infeksi ke sejumlah orang, beberapa di antaranya hanya
memiliki kontak singkat dengan kasus atau tidak ada kontak langsung sama sekali (Li et al., 2004
); ini menimbulkan pertanyaan tentang infeksi di udara dalam keadaan tertentu, seperti setelah
intubasi dan di ruang yang sangat terbatas. Cara penularan yang diduga sangat mempengaruhi
pengelolaan infeksi, karena di rumah sakit tindakan pencegahan terhadap tetesan pernafasan (berat)
(masker dan sarung tangan biasa, membersihkan permukaan di sekitarnya) jauh lebih tepat daripada
tindakan pencegahan terhadap infeksi di udara (masker atau respirator khusus, pelindung mata,
pelindung mata). ventilasi tekanan negatif).
Lingkungan
Lingkungan memiliki pengaruh yang kuat pada penularan penyakit menular. Lingkungan fisik atau
iklim memiliki kepentingan yang jelas, kadang-kadang untuk alasan kami tidak mengerti dengan baik. Di
daerah beriklim sedang, influenza dan rotavirus muncul di musim dingin dingin, kali kontak manusia dekat.
Di sisi lain, demam Ross Sungai biasanya terjadi pada bulan lembab panas, yang mencerminkan pentingnya
kelimpahan nyamuk untuk penularan penyakit itu. Pengaruh lingkungan, termasuk tingkat kehidupan,
polusi udara, kualitas udara, kepadatan penduduk, kepadatan penduduk, kemiskinan, kondisi perumahan,
dan peningkatan pangan, untuk nama tapi beberapa. Seperti hidup) dan host vertebrata penyakit.
Lingkungan adalah, saat disetujui, ditentukan oleh agen dan, tentu saja, tuan rumah. Perilaku manusia yang
sering digunakan untuk lingkungan. Seperti ini karena keadaan ekologi yang dikenakan, seperti rumah
tangga tidak sehat karena kekurangan air bersih dan kemiskinan; kadang-kadang itu adalah karena
kebodohan atau ketidaktahuan manusia, seperti pembuatan sarang sarang di lingkungan rumah tangga di
daerah tropis dan menghindari langkah-langkah untuk mencegah infeksi seperti demam Q di penjagalan.
Hal ini juga dapat membantu sesuai kebutuhan, seperti pertanian sawah untuk menghasilkan makanan
penting yang juga membuat tempat perkembangbiakan untuk siput hospes yang menyediakan infeksi
schistosome. seperti membuat situs sarang nyamuk di lingkungan rumah tangga di daerah tropis dan
mengurangi langkah-langkah untuk mencegah infeksi seperti demam Q di penjagalan. Hal ini juga dapat
membantu sesuai kebutuhan, seperti pertanian sawah untuk menghasilkan makanan penting yang juga
membuat tempat perkembangbiakan untuk siput hospes yang menyediakan infeksi schistosome. seperti
membuat situs sarang nyamuk di lingkungan rumah tangga di daerah tropis dan mengurangi langkah-
langkah untuk mencegah infeksi seperti demam Q di penjagalan. Hal ini juga dapat membantu sesuai
kebutuhan, seperti pertanian sawah untuk menghasilkan makanan penting yang juga membuat tempat
perkembangbiakan untuk siput hospes yang menyediakan infeksi schistosome.

Epidemi atau wabah

Ada dua jenis epidemi utama. Membedakan antara ini dapat membantu mempersempit penyelidikan
epidemi, mengarah dengan cepat ke penyebab wabah dan ke pengendaliannya.
Epidemi titik-sumber
Jenis ini kadang-kadang disebut sebagai common-source (atau common-vehicle) atau epidemi extended-
source, yang terakhir menyiratkan bahwa paparan dapat menyebar selama suatu periode. Jenis epidemi ini
terjadi ketika banyak orang tiba-tiba terpapar pada sumber infeksi yang sama, yang menyebabkan
peningkatan yang jelas dalam insiden penyakit. Kita dapat mempelajari perkembangan epidemi dengan
merencanakan distribusi kasus terkait dengan tanggal onset, menghasilkan apa yang dikenal sebagai kurva
epidemi. Gambar 12.4 menunjukkan bentuk khas kurva epidemi untuk wabah titik-sumber. Jumlah kasus
penyakit (ditentukan oleh timbulnya gejala) diplot terhadap waktu sejak paparan.

GAMBAR 12.4 kurva epidemic untuk titik sumber epidemik

Dengan cara ini kita dapat menilai periode inkubasi rata-rata, yang dalam hal ini akan antara 12
dan 13 jam. Ini adalah pola khas dari wabah keracunan makanan dan menunjukkan distribusi periode
inkubasi pada orang yang berbeda rentan. Gambar 1.3 menunjukkan epidemi sumber-titik aktual yang Anda
temui di Bab 1.
 Dalam praktiknya, kurva epidemi untuk wabah sumber umum mungkin tidak sejelas contoh ini.
Sumber umum seperti Sungai Thames yang tercemar di London abad ke-19 dapat menyebabkan wabah
kolera yang dimulai pada waktu yang berbeda di tempat yang berbeda, memberikan kurva yang jauh lebih
rumit dan berlarut-larut.
Epidemi propagatif (menular)
Jenis ini muncul dari masuknya infeksi ke dalam populasi yang rentan dengan penularan berikutnya dari
orang ke orang dan peningkatan kejadian secara progresif. Pola pada Gambar 12.5 adalah tipikal dari
epidemi propagatif. Pada 12 Mei ada satu kasus, yang disebut sebagai indeks atau kasus primer (mungkin
ada lebih dari satu). Delapan hingga sebelas hari kemudian kita melihat kelompok kasus lain, kadang-
kadang disebut sebagai kasus sekunder, yang muncul dari kasus indeks melalui penularan dari orang ke
orang. Selanjutnya delapan hingga tiga belas hari kemudian ada generasi kasus ketiga, yang terinfeksi
secara seri oleh kasus sekunder. Jika penyebaran periode inkubasi lebar, kesenjangan antara puncak
semakin dekat seperti kasus inkubasi panjang untuk satu generasi bergabung dengan kasus inkubasi pendek
untuk generasi berikutnya, menghasilkan pola fluktuasi kasus kontinu.

Gambar 12.5 kurva epidemi untuk epidemi propagatif

Kondisi umum untuk terjadinya (dan berhentinya) wabah

Ada banyak kondisi agen-host-lingkungan yang mungkin berubah dan memicu wabah. Beberapa keadaan
yang lebih umum adalah

 kemunculan baru atau peningkatan tiba-tiba agen penular, yang mungkin tiba di inang manusia atau
hewan, tanaman, atau di lingkungan mati seperti tanah, dan dapat berasal dari bagian dunia mana
pun melalui perdagangan, perjalanan, atau penyebaran alami;
 peningkatan kerentanan di lingkungan yang memiliki patogen endemik; ini bisa melalui imigrasi
atau kelahiran, atau dengan penurunan tingkat imunisasi di masyarakat; dan
 pengenalan rute transmisi yang efektif dari sumber ke yang rentan, mis. perubahan iklim membawa
spesies baru nyamuk, atau proses baru persiapan atau penyimpanan makanan.
Epidemi akan berakhir atau berkurang ketika kondisi yang bertentangan bertahan, mis. Segala sesuatu yang
menyebabkan penurunan besar dalam jumlah kerentanan dan ketika setiap kasus mereproduksi rata-rata
kurang dari satu kali. Ini dapat terjadi melalui imunisasi (termasuk imunisasi 'alami' di mana orang benar-
benar tertular penyakit dan kemudian menjadi kebal) atau profilaksis, dengan menghilangkan sumber
infeksi, atau dengan memutus siklus penularan (misalnya dengan menyemprotkan tempat
pengembangbiakan nyamuk untuk menurunkan kepadatan vektor, dengan mengisolasi orang ketika mereka
menular, dengan mengadopsi langkah-langkah perlindungan pribadi seperti sarung tangan dan masker di
rumah sakit, atau dengan merawat orang menular lebih awal). Kita melihat di sini jaringan kausal kompleks
lain dengan tuntutan yang sama seperti untuk penyakit lain: kebutuhan untuk mengidentifikasi respons
paling efisien biaya terhadap ancaman jangka pendek bersama dengan perencanaan jangka panjang untuk
menurunkan risiko secara keseluruhan.

Investigasi wabah
Seperti halnya dengan studi epidemiologis, penyelidikan wabah harus sistematis. Kembali ke prinsip
pertama, kita perlu melihat distribusi penyakit oleh orang, tempat dan waktu pada tahap awal wabah, dan
menggunakan pengamatan tersebut bersama dengan pengetahuan tentang karakteristik penyakit awal yang
relevan untuk merumuskan hipotesis awal yang cepat di mana tindakan awal dapat mendasari.
Epidemi SARS 2003 adalah contoh sempurna dari interaksi timbal balik investigasi lintas berbagai
disiplin ilmu. Studi dilakukan dengan sukses selama epidemi yang membunuh staf sistem kesehatan garis
depan dan menyebar dengan cepat di banyak negara. Ilmuwan laboratorium dengan cepat mendefinisikan
organisme, kelangsungan hidupnya di lingkungan dan kerentanannya terhadap antiseptik. Dokter dan
perawat rumah sakit menguji berbagai perawatan dan melembagakan tindakan luar biasa untuk melindungi
staf rumah sakit. Ahli epidemiologi menentukan periode inkubasi, cara penularan yang biasa, penularan
variabel (dan biasa) dan kontrol efektif yang dicapai oleh tindakan perlindungan pribadi di rumah sakit,
isolasi awal kasus dan karantina kontak. Manajer informasi, pakar komputer, dan pemodel statistik
membantu melacak epidemi dan menganalisis efek kontrol. Di Hong Kong, bahkan layanan kepolisian
memainkan peran penting, bekerja sama dengan Departemen Kesehatan untuk melacak kontak dan
identifikasi bangunan bertingkat tinggi dengan banyak kasus untuk tim desinfeksi. Upaya global
'Internetassisted' pertama ini untuk pengendalian epidemi menyebabkan kontrol penyakit yang cepat dan
lengkap. Pengalaman SARS secara keseluruhan menunjukkan bahwa alat yang tersedia untuk memerangi
epidemi, setidaknya sejauh ini, berkembang cukup cepat untuk menyesuaikan dengan meningkatnya
permintaan. Banyak dari alat-alat itu telah dikerahkan lagi, bersama dengan banyak masukan dari
Organisasi untuk Kesehatan Hewan dan Organisasi Pangan dan Pertanian, dalam menanggapi influenza
H5N1 (2003-). Respons terhadap pandemi influenza H1N1 dimulai pada tahun 2009 dan berlanjut, dengan
penekanan pada pemantauan di seluruh dunia tentang kerentanan manusia, virulensi penyakit, sensitivitas
obat dan evolusi molekuler serta pengembangan cepat vaksin yang aman dan efektif.
Rangkaian langkah-langkah berikut ini penting dalam setiap investigasi wabah tetapi, dengan
kemungkinan pengecualian dari tiga yang pertama, jarang mengikuti mereka dalam urutan yang rapi seperti
yang tercantum di bawah ini; biasanya beberapa langkah dilanjutkan sekaligus.

 Definisi kasus sementara. Definisi kasus yang jelas 'berfungsi' atau 'sementara' adalah langkah awal
yang penting. Ini dapat diubah atau disempurnakan - idealnya menjadi diagnosis etiologi - pada
tahap selanjutnya dalam penyelidikan. Untuk infeksi baru atau infeksi yang belum terdiagnosis,
definisi sindrom berdasarkan beberapa kombinasi epidemiologi (paparan potensial), gejala dan
tanda, dan informasi laboratorium utama (mis. Peningkatan jumlah sel darah putih atau bukti
radiologis pneumonia) harus dikembangkan.
 Konfirmasikan bahwa epidemi itu ada. Ini akan menjadi jelas jika ada jumlah kasus penyakit
tertentu yang abnormal tinggi, terkonsentrasi dalam waktu atau ruang atau dengan fitur klinis yang
unik. Dengan penyakit umum seperti influenza atau campak Anda akan membandingkan kejadian
saat ini dengan tingkat latar belakang pada saat sebelum wabah, atau selama periode atau musim
yang sama pada tahun-tahun sebelumnya. Ingat definisi: ‘. . . jelas melebihi yang diharapkan '.
 Kaji sejauh mana wabah dan ciri-ciri epidemiologisnya. Kasus-kasus serius mungkin tidak
menjadi masalah untuk diidentifikasi karena mereka kemungkinan akan datang ke rumah sakit,
tetapi yang sakit ringan atau sedang mungkin sulit ditemukan. Infeksi yang tidak jelas hanya dapat
ditemukan setelahnya, biasanya dengan serologi. Survei awal yang cepat (melalui telepon dan /
atau pencarian rekaman) dari rumah sakit, klinik dan dokter setempat akan memberikan perkiraan
awal ukurannya. Jika wabah tampaknya meluas, survei telepon rumah tangga acak mungkin
dipertimbangkan. Selain data klinis dan sosiodemografi, pendekatan orang-tempat-waktu harus
disesuaikan dengan situasi yang dihadapi. Bergantung pada hipotesis kerja, mungkin perlu untuk
mengumpulkan rincian dari tempat kerja pasien atau untuk mendapatkan bukti status imunisasi saat
ini, misalnya, serta mengumpulkan sampel biologis yang sesuai untuk pengujian laboratorium.

 Tentukan populasi 'berisiko' (penyebut). Satu tugas adalah untuk menentukan siapa yang telah,
mungkin telah dan belum pernah terpapar agen wabah tertentu. Kadang-kadang itu tugas yang
tidak mungkin, tetapi untuk situasi lain itu lebih mudah. Data ini memberi kami penyebut untuk
menghitung tingkat serangan.
 Merumuskan hipotesis kerja. Sejumlah alat dapat membantu dengan merumuskan beberapa
hipotesis awal.
o Buat daftar semua kasus potensial sejak awal, dan untuk setiap daftar data penting, di
sepanjang baris Tabel 12.1. Perbaiki ini untuk hanya memasukkan kasus-kasus tertentu
saat investigasi berlangsung.
o Apakah definisi kasus perlu dimodifikasi? Apakah ada diagnosis pasti?
o Gambar peta tempat, cari pengelompokan kasus atau tautan ke beberapa sumber titik. Peta
berdasarkan tempat tinggal, pekerjaan atau pendidikan mungkin informatif.
o Gambarkan kurva epidemi, karena bentuknya akan mencerminkan distribusi waktu
paparan dan distribusi periode inkubasi dan ini dapat menyebabkan hipotesis pada etiologi.
o Catat setiap anomali yang menarik. Mereka terkadang memegang kunci dan layak
diselidiki secara terperinci. (Ingat Salju (1855) di pompa Broad Street.)
o Uji hipotesis. Data tambahan mungkin diperlukan untuk menguji hipotesis seperti
diuraikan di bawah ini. Misalnya, jika makanan diduga merupakan sumber yang umum,
penting untuk mencoba mengidentifikasi makanan mana yang terlibat, seperti dalam
contoh di Bab 1. Jika satu atau dua makanan tertentu dikaitkan dengan tingkat serangan
 yang tinggi, maka penting untuk mencoba mendapatkan sampel dari mereka untuk
mencoba mengisolasi agen.
Desain dan analisis studi
Kebanyakan investigasi wabah dilakukan secara retrospektif, meskipun beberapa mungkin sebagian
prospektif. Jika sumbernya diketahui atau diduga kuat, suatu kohort retrospektif dari semua orang yang
diduga telah terpapar, dan setidaknya sampel dari mereka yang tidak terpapar, dapat dikumpulkan. Dari
data kami dapat menghitung tingkat serangan pada mereka yang terpapar ke sumber dan
membandingkannya dengan tingkat serangan pada mereka yang tidak terpapar. Ingatlah bahwa tingkat
serangan adalah ukuran spesifik kejadian kumulatif yang sering digunakan untuk kelompok-kelompok
tertentu yang diamati untuk periode waktu terbatas dan dalam keadaan khusus (seperti epidemi). Dalam
epidemi propagatif mungkin juga menarik untuk menghitung tingkat serangan sekunder. Ini adalah jumlah
kasus di antara kontak dari kasus utama yang terjadi dalam periode inkubasi setelah paparan, sebagai
proporsi dari jumlah total kontak yang terpapar. Tingkat serangan pada yang terpapar dan yang tidak
terpapar kemudian dapat dibandingkan untuk memberikan risiko relatif (rasio risiko) dari menangkap
penyakit jika terpapar.
Jika sumber infeksi tidak diketahui, studi kasus-kontrol dapat digunakan untuk menyelidiki paparan
berbagai kemungkinan kejadian dan sumber infeksi. Ini memungkinkan perhitungan rasio odds untuk
memperkirakan hubungan antara sumber dan penyakit dengan cara yang biasa (lihat Bab 5).
Manajemen epidemi
Berurusan dengan media dengan bijaksana selalu merupakan elemen penting dalam mengendalikan efek
sosial yang lebih luas dari wabah nyata atau yang dirasakan. Untuk wabah yang mengkhawatirkan dan
mematikan, seperti SARS di Hong Kong pada tahun 2003, keterampilan yang diperlukan dalam menangani
media sangat khusus: kepanikan dapat dipicu, atau dicegah; pengkambinghitaman mudah dibangkitkan dan
ketegangan dapat meningkat dengan cepat. Dalam situasi seperti itu, pengarahan media sebaiknya
diserahkan kepada staf senior, atau mereka yang terlatih khusus dalam keterampilan media. Kontras antara
manajemen media untuk SARS di Cina (penolakan awal) dan Hong Kong (akun candid) sangat mencolok;
manajemen di Tiongkok sendiri berubah sangat besar menjelang akhir darurat ketika semua pejabat
diperintahkan untuk mengungkapkan situasi. Masalah-masalah media juga muncul di daerah-daerah lain
yang terkena dampak, tidak hanya Asia. Epidemi besar, mematikan, dan misterius selalu akan menjadikan
berurusan dengan media sebagai masalah manajemen yang tak terhindarkan dan vital.
Ada beberapa tugas manajerial lain untuk petugas kesehatan masyarakat yang menanggapi
epidemi. Perawatan kasus mungkin perlu diatur. Ini akan tergantung pada jenis penyakit, tingkat
keparahannya dan jumlah kasus yang terlibat. Dapatkah fasilitas kesehatan setempat mengatasi beban
pasien tambahan atau akankah bantuan dari luar diperlukan? Apakah ada kasus parah yang mungkin perlu
ditransfer ke pusat rujukan tersier? Apakah kasus perlu diisolasi atau staf (termasuk ahli epidemiologi
investigasi) dilindungi? Mungkin juga perlu untuk mengatur pengumpulan, transportasi dan penerimaan
spesimen untuk penyelidikan laboratorium. Ini harus ditangani dengan hati-hati dan orang lain tidak boleh
terkena risiko apa pun. Sebagai contoh, pengumpulan spesimen tenggorokan dari kasus SARS yang
potensial adalah prosedur yang berisiko kecuali digunakan masker pelindung, gaun, kacamata dan sarung
tangan. Secara paralel, langkah-langkah pengendalian, baik jangka pendek dan jangka panjang, perlu
dimulai, terutama jika ada tanda-tanda epidemi yang berkelanjutan. Ini dapat ditujukan untuk
menghilangkan atau mengendalikan sumber agen, seperti makanan yang terkontaminasi. Atau, mungkin
lebih efisien untuk mengurangi penularan infeksi, terutama jika ada vektor yang diketahui. Mungkin juga
perlu untuk membuat sistem pengawasan lokal untuk memantau kasus penyakit lebih lanjut, yang dapat
memfasilitasi langkah-langkah pencegahan dini dan menghindari wabah lebih lanjut. Investigasi penuh
terhadap suatu epidemi bisa jadi urusan yang berlarut-larut. Konfirmasi diagnosis seringkali tergantung
pada serologi; vektor mungkin perlu dikumpulkan dan diidentifikasi dan mungkin perlu untuk studi
epidemiologi yang lebih formal.
Akhirnya, penting untuk memastikan bahwa semua aspek wabah dilaporkan secara akurat.
Tanggung jawab pelaporan utama dari seorang ahli epidemiologi yang menginvestigasi wabah adalah
kepada otoritas kesehatan tetapi, seperti yang ditunjukkan contoh-contoh di atas, media dan publik juga
sangat tertarik dengan kejadian-kejadian semacam itu dan perlu terus diberi tahu situasi dengan sejelas dan
sesederhana mungkin.

Pencegahan wabah
Di dunia yang ideal kita bisa mengantisipasi dan mencegah epidemi dan itu tetap menjadi tujuan kesehatan
masyarakat untuk semua ancaman infeksi serius. Bahkan infeksi baru dapat diantisipasi sebagian dan kami
dapat siap untuk dengan cepat mendeteksi dan menyelidiki mereka ketika mereka muncul. Agar 'siap' kita
perlu mengembangkan dan memelihara sumber daya manusia dan laboratorium yang substansial, memiliki
sistem pengawasan yang sesuai, mampu mengelola media secara efektif, dan memiliki kerangka kerja
kelembagaan yang jelas di mana pengawasan, larangan dan tanggapan dapat beroperasi. (Kami akan
membahas pengawasan secara lebih rinci dalam bab berikutnya.) Meningkatnya frekuensi infeksi yang
muncul dan muncul kembali adalah memastikan bahwa di banyak negara sistem berkembang untuk
merespons secara lebih efektif, dengan sedikit penekanan pada 'kontrol perbatasan' yang menarik secara
politik dan lebih menekankan pada 'deteksi dini' dan 'respons cepat'. Peningkatan standar bangunan, air,
makanan dan kebersihan, serta produksi dan penggunaan vaksin, bersama dengan pendidikan kesehatan,
telah menurunkan risiko banyak infeksi lama seperti pertusis, difteri, tipus, dan wabah. Tetapi kita tidak
dapat lepas dari kebutuhan untuk berinvestasi dalam persiapan sehingga kita dapat siap menghadapi
tantangan baru yang pasti akan muncul. Tanda-tanda selama 30 tahun terakhir sangat jelas. Kita harus
mengharapkan yang tak terduga dan bersiap untuk itu.
Tuberkulosis: sebuah studi kasus
Studi kasus berikut diadaptasi dan diringkas dengan izin dari latihan mengajar yang dirancang oleh
Dr Donald Hopkins (The Carter Center, USA). Ini didasarkan pada laporan perintis tentang
penularan dan riwayat alami wabah tuberkulosis (TB) di sekolah Denmark pada tahun 1942–3.
Pendekatan untuk penelitian dan informasi yang muncul tetap valid hari ini. Penyelidikan
diselesaikan sebelum ketersediaan obat anti-TB seperti streptomycin (1949) dan isoniazid (1952)
yang akan mengubah sejarah alam yang diamati. Beberapa studi epidemiologi memiliki pengaruh
yang lebih besar pada konsep dan tindakan untuk infeksi penting. Sejarah alami TB primer dan
pasca-primer didokumentasikan, risikonya dikuantifikasi, dan cara penularannya diklarifikasi -
semua informasi penting untuk meningkatkan pengendalian infeksi.
Latar Belakang
Pada 1940-an, patogenesis dan epidemiologi TB paru masih kontroversial. Mode penyebaran
diasumsikan sebagai kontak intim yang berkepanjangan tetapi tidak diketahui apakah ini
melibatkan kontaminasi lingkungan (mis. Cangkir atau permukaan), kontak langsung dengan
sekresi infeksius, atau kontak melalui udara. Penekanan untuk kontrol adalah pada pemeriksaan
kontak dan tindak lanjut, isolasi mereka dengan TB paru aktif dan meningkatkan kebersihan rumah
dan masyarakat, terutama kontrol meludah. Penggunaan vaksinasi BCG adalah (dan tetap) utilitas
yang tidak pasti.
Epidemi tuberkulosis di sekolah anak perempuan Denmark, 1942–3
Antara Desember 1942 dan Maret 1943, epidemi penyakit demam akut, yang pertama kali dianggap
sebagai influenza, terjadi di sekolah umum komunitas untuk anak perempuan di Denmark. Selama
periode 11 minggu, 53 kasus terjadi di antara 368 siswa (Gambar 12.6). Selama pertengahan
epidemi, tercatat delapan kasus eritema nodosum (nodul kulit yang kecil dan menyakitkan) dan ini
menyarankan diagnosis TB paru primer. Investigasi termasuk tes kulit tuberkulin dari semua yang
tampak non-case, lavage lambung dan kultur konverter uji kulit, dan pengambilan rontgen dada
dari semua siswa.

GAMBAR 12.6 kurva epidemi untuk wabah Danish Tuberkulosis 1942-1944 (sumber data :
Hyge, 1947)

Sekolah sudah diobservasi karena satu tahun sebelumnya (Oktober 1941) ada tiga kasus TB paru
tanpa penyebaran lebih lanjut. Vaksinasi (BCG) ditawarkan pada saat itu kepada mereka yang tes
kulitnya negatif. Pada tanggal 7 Desember 1942, tindak lanjut rutin mengungkapkan bahwa 130
siswa secara alami positif tuberkulin, 133 telah dikonversi setelah BCG dan 105 negatif (mis.
Keseluruhan 71,5% positif). Negatif termasuk mereka yang menolak BCG dan gadis-gadis baru
yang memasuki sekolah pada musim gugur 1942. Dengan demikian, secara kebetulan, status
tuberkulin sekolah disurvei sebelum wabah 1942–3.
Sumber infeksi dan cara penularan
Tes tuberkulin dilakukan lagi pada bulan Maret 1943 mengungkapkan bahwa 70 (66,7%) dari 105
murid yang sebelumnya TB-negatif telah dikonversi menjadi positif. Dari jumlah tersebut 53 di
antaranya menderita penyakit seperti flu (dengan atau tanpa erythema nodosum) dan 17 tampaknya
tidak menunjukkan gejala.
Kelas sekolah pindah dari kamar ke kamar dengan jadwal reguler sepanjang hari. Bangunan
sekolah berada di lantai dasar kecuali beberapa kamar ‘di ruang bawah tanah yang kecil dan gelap.
. . khususnya ruang fisika sekolah menengah yang juga berfungsi sebagai tempat perlindungan
serangan udara. Ini adalah ruang bawah tanah yang pingsan secara permanen. . . Ventilasi apa pun
praktis tidak ada karena kantong pasir bertumpuk di depan jendela. . . '(Hyge, 1947).
Pencarian untuk sumber infeksi dimulai pada bulan Maret 1943 termasuk pemeriksaan sinar-X dari
semua guru dan karyawan. Hanya satu guru yang menunjukkan perubahan berbeda, tetapi
temuannya sama dengan ujian sebelumnya. Namun dia menjadi sumber infeksi yang dicurigai.
Guru perempuan ini mengajar total sembilan kelas terpisah di ruang fisika yang menghabiskan
'seluruh waktunya di sekolah di ruang bawah tanah ini'. Empat kelas lain dengan guru yang berbeda
juga diadakan di ruang bawah tanah di awal pagi sebelum guru yang diduga tiba di sekolah. Tiga
kelas biasanya tidak memasuki ruang bawah tanah.

Tingkat konversi TB di antara murid yang negatif pada bulan Desember 1942 ditunjukkan pada
Tabel 12.2, menurut paparan mereka terhadap guru yang dicurigai. Guru yang dicurigai
ditempatkan pada cuti pada tanggal 5 Maret dan ‘setelah beberapa keberatan dia dibujuk untuk
tunduk ke bilas lambung pada tanggal 6 April '. (Orang dengan TB paru pasca infeksi primer sering
menelan sputumnya dan organisme TB dapat ditemukan dalam isi lambung.) Kultur
mengungkapkan empat koloni tuberkel basil, tipe manusia. Dengan penyelidikan yang seksama
‘guru ini menyatakan, seperti yang juga dikonfirmasi oleh orang lain, bahwa dia menderita flu
sekitar pertengahan Desember 1942, ketika infeksi menjadi lebih agresif '. 'Tes tuberkulin sangat
sering dilakukan pada 35 murid yang negatif tuberkulin yang tetap bersekolah' dilakukan. Tidak
ada infeksi baru muncul setelah survei tuberkulin pada bulan Maret.
Hasil infeksi jangka pendek
Semua 70 konverter berulang kali diperiksa oleh X-ray dan oleh kultur dari spesimen lavage
lambung. Lebih dari setengah (41) yang terbukti memiliki budaya positif (5), positif X-ray (4), atau
keduanya (32), sebagai bukti tuberkulosis paru primer. 263 murid yang ditemukan tuberkulin
positif di Desember 1942 (130 alami positif dan 133 BCG-induced) juga diberikan pemeriksaan X-
ray Maret 1943. 'Tidak ditemukan untuk menunjukkan bukti tuberkulosis paru aktif.'
 Studi tindak lanjut dan sejarah alami infeksi TB
Semua 368 murid di sekolah diikuti secara berkala selama 12 tahun ke depan untuk pengembangan
TB paru progresif. Temuan ini dirangkum dalam Tabel 12.3. Di antara 130 siswa yang secara alami
positif sebelum wabah total 9 kasus TB progresif dikembangkan. Di antara 133 yang menerima
BCG, 3 kasus berkembang dalam tahun pertama dan tidak ada kemudian. Di antara 70 yang
terinfeksi selama epidemi, 6 kasus berkembang dalam 1 tahun dengan total 14 kasus selama periode
12 tahun (20%).
Implikasi penelitian
Karena penelitian ini memiliki populasi yang jelas dan kejadian paparan yang jelas, kita dapat
menyimpulkan mode penularannya. Selain itu, tindak lanjut yang lama sebelum munculnya terapi
spesifik mengungkapkan riwayat alami infeksi, yang merupakan komponen epidemiologi penyakit
infeksi yang selalu penting tetapi sering sulit dipahami. Kami juga mencatat efektivitas BCG dalam
rangkaian itu, dan kejadian kumulatif TB progresif (pasca-primer) 12 tahun di antara empat
kategori utama: pengonversi tuberkulin baru-baru ini, orang yang secara alami terinfeksi pada
tanggal yang lebih awal, vaksin BCG dan negatif TB. Informasi ini memiliki implikasi untuk
surveilans TB pasca pajanan dan untuk pencegahan dan pengendaliannya.
Masa inkubasi untuk TB paru primer belum didefinisikan secara akurat karena wabah titik-
sumber dengan pajanan tunggal jarang terjadi dan tanggal timbulnya gejala pertama sering samar-
samar karena gejalanya relatif ringan (seperti flu). Epidemi ini adalah salah satu dari sedikit dengan
onsets ditentukan untuk minggu. Hewan percobaan memerlukan 1-3 bulan untuk konversi
tuberkulin setelah inokulasi. Gadis-gadis ini mengembangkan TB primer akut setelah menghirup
organisme TB yang bersarang di paru-paru mereka. TB primer biasanya sembuh sendiri dan
organisme menjadi tidak aktif di paru-paru. Situasi yang biasa adalah bahwa, berbulan-tahun
hingga bertahun-tahun kemudian TB paru pasca-primer dapat berkembang dengan batuk kronis
dan, dalam beberapa kasus, produksi aerosol menular, biasanya terkait dengan pengembangan
rongga paru yang terhubung ke jalan napas. Ini adalah kondisi yang melemahkan dan seringkali
fatal yang umumnya disebut 'tuberkulosis'.

Kesimpulan
Untuk mengakhiri bab ini, kami menegaskan kembali bahwa sementara kami telah fokus pada penyakit
menular untuk memperkenalkan fitur-fitur khusus mereka yang belum tercakup oleh contoh penyakit kronis
yang dominan digunakan di bagian lain dari buku ini, prinsip-prinsip yang digunakan berlaku untuk semua
wabah penyakit, menular atau . Pada bab selanjutnya, kita akan membahas aplikasi epidemiologi kesehatan
masyarakat praktis lainnya yang sebagian besar dikembangkan dari sistem yang awalnya dibentuk untuk
memantau penyakit menular endemik dan epidemi, yaitu proses pengawasan. Proses ini memberi kita
banyak informasi tentang perubahan morbiditas dan mortalitas yang mungkin menandakan munculnya
masalah kesehatan baru (atau penyelesaian yang lama).

Pertanyaan
Jaringan Pelatihan Kesehatan Masyarakat Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS telah
mengembangkan beberapa latihan berbasis komputer yang sangat baik dalam penyelidikan wabah. Ini
tersedia secara bebas dari http://www.cdc.gov/eis/casestudies/casestudy-list.htm.
Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan studi kasus TB yang dijelaskan di akhir bab ini.
1. Gunakan kurva epidemi pada Gambar 12.6 untuk membantu memperkirakan kemungkinan
waktu paparan dan masa inkubasi.
2. Apakah investigasi awal pada bulan Maret 1943 (Tabel 12.2) didasarkan pada pendekatan case-
control atau kohort untuk menyelidiki epidemi? Jenis studi apa yang merupakan tindak lanjut 12
tahun berikutnya (Tabel 12.3)? Bias atau pengganggu apa yang bisa muncul?
3. Apa jenis ukuran (kejadian kumulatif, prevalensi, tingkat serangan atau perkiraan lainnya) yang
ditunjukkan pada kolom terakhir dari Tabel 12.2?
4. Komentar pada tidak adanya tuberkulin di kelompok C dan D dari Tabel 12.2. Apakah Anda
pikir kelompok-kelompok ini benar-benar berbeda dari kelompok A dan B (yaitu bedanya mungkin
signifikan secara statistik), atau jumlah siswa dalam dua kelompok ini terlalu kecil untuk menjamin
kesimpulan percaya diri?
5. Dari informasi yang dihasilkan oleh wabah ini, akan Anda lebih suka statusnya tuberkulin Anda
untuk menjadi:

 Alami positif, yaitu terinfeksi pada beberapa waktu tak dikenal di masa lalu;
 BCG-diinduksi, yaitu dikonversi dengan menerima BCG setelah hasil tes negatif;
 Baru-baru ini dikonversi; atau
 Tuberkulin negatif?
6. Apa yang memiliki laporan ini ditampilkan tentang cara penularan TB?