RETINOPATÍA DIABÉTICA:

EPIDEMIOLOGÍA, COSTOS Y PREVENCIÓN

Juan José Gagliardino

CENEXA . Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada

(UNLP – CONICET La Plata),
La Plata, Argentina
 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su desarrollo y

progresión
RETINOPATÍA: PROGRESIÓN EN FUNCIÓN DE LA ANTIGÜEDAD DE LA DM

100
RD Mínima
RD Moderada
80 RD Proliferativa
28.0

60 12.5
%

4.7
40 31.3
1.3 13.9 48.0
8.9
20
30.2
23.3 23.4
12.0
0
Inicio <3 3 - 10 ≥ 10
Antigüedad en años de la DM
Adaptado de: Wang FH et al. Handan Eye Study. Ophthalmology 116:461, 2009
 PREVALENCE OF DIABETIC RETINOPATHY
AMONG PEOPLE WITH DIABETES
Author Method and Progression Progression/regression DR progression Progression DR regression
(year) severity degree intervals criteria (%) NPDR to PDR (%) (%)

ASIA
Tam Concateneted 4 years 2-steps 34.7 9.9 13.2
(2009) ETDRS both eyes cumulative
with 11 levels
Song Eye with worse 4-years 1-step 6.6 Not done 45.8
(2011) ETDRS severity cumulative
EUROPE
Broe Eye with worse 16-years 2-steps No data 6.1 Not done
(2014) ETDR severity cumulative
USA
Varma Concateneted 4-years 2-steps 38.9 5.3 14.0
(2010) ETDRS both eyes cumulative
With 15 levels
OCEANIA
Cikamatana Concateneted 5-years 1-step 25.9 4.1 No data
(2007) ETDRS both eyes cumulative
with 15 leves

Adapted from Lee et al. Eye and Vision 2:17,2015

 PREVALENCE OF VISUAL IMPAIRMENT AND AGE-RELATED EYE DISEASE
ACCORDING TO DIABETES DURATION, EDUCATION AND ANNUAL HOUSEHOLD INCOME

*VI **ARED
Diabetes No diabetes Diabetes No diabetes
n = 1,054 n = 6,654 n = 1,054 n = 6,654
% (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
Overall 29.8 (25.6-34.4) 14.4 (13.4-15.4) 34.1 (30.7-37.7) 20.8 (19.9-21.7)
Education
Less than high school 30.0 (22.3-39.0) 19.5 (16.6-22.7) 37.1 (30.6-44.0) 21.0 (18.9-23.3)
High school/GED 26.8 (19.7-35.3) 13.4 (11.7-15.3) 31.4 (25.8-37.5) 20.4 (18.7-22.1)
Some college 30.6 (23.4-39.2) 15.4 (13.6-17.4) 36.2 (29.6-43.4) 21.7 (20.0-23.5)
College or higher 34.7 (24.7-46.4) 11.8 (10.1-13.7) 32.7 (24.3-42.4) 20.6 (18.7-22.7)
p for linear trend 0.503 <0.001 0.452 0.802
Income
<15,000 30.6 (22.7-37.7) 21.0 (18.0-24.3) 37.2 (31.6-43.2) 22.9 (20.0-26.1)
15-24,999 35.7 (23.4-50.3) 16.6 (13.8-19.8) 35.7 (26.1-46.6) 20.9 (18.2-23.9)
25-34,999 31.4 (18.6-47.7) 17.7 (14.5-21.6) 39.3 (27.0-53.2) 22.7 (19.9-25.7)
35-49,999 35.2 (23.8-48.6) 16.3 (13.7-19.2) 32.7 (26.7-39.4) 22.6 (20.2-25.1)
≥50,000 24.5 (18.4-32.0) 11.8 (10.4-13.3) 31.3 (25.2-38.1) 19.1 (17.6-20.7)
p for linear trend 0.286 <0.001 0.181 0.036

*VI: Visual impairment; **ARED: Age-related eye diseases. Standaedized by direct method to the 2000 U.S. Census.

Adapted from Norris KL et al. J Women´s health 2015 in press

 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su prevención

 BIENESTAR

Escala de Bienestar (Euroquol 5D)

80
76,3

75 72,6

68,8
70

65

60

55

50
Control DMT2 Sin DMT2 Con
Complicaciones Complicaciones

Elgart J et al. en preparación

 COSTOS DIRECTOS

Grupo
Parámetro DMT2 Sin DMT2 Con
Control Ratio a Ratio a
compl. compl.
Consultas 37,3 54,0 † 1,45 67,1 † * 1,80

Medicación 325,7 654,3 † 2,01 1140,0 † * 3,50

Prácticas 338,3 345,7 1,02 486,4 † * 1,44

Laboratorio 142,1 181,3 1,28 238,9 † * 1,68

Hospitalización 1674,6 1005,3 0,60 3079,4 † * 1,84

Total 508,3 904,6 † 1,78 1841,8 † * 3,62

Costos promedio expresados en $ ARG. a En base a Control.
†Significativo comparado con Control (p< 0,05).
*Significativo comparado con DMT2 sin complicaciones (p< 0,05).

Elgart J et al. En prensa 2014

 IMPACTO SOBRE EL DESARROLLO SOCIOCULTURAL

VARIABLE No DM DMT2 s/c DMT2 c/c p

Estado civil (%)

Soltero/a 7.0 8.3 10.9 <0.05
casado/a 68.8 71.1 67.9 NS
Viudo/a 12.3 13.0 14.0 NS
Divorciado/a 11.9 7.6 7.0 <0.05
Educación
Educación formal (años) 13.6 ± 4.2 (764) 12.2 ± 4.4 (386) 12.2 ± 4.4 (384) <0.05
Est. Univ. Completos (%) 54.9 44.6 43.0 <0.05
Varones 58.2 53.4 44.8
Mujeres 52.2 37.3 41.6
Estado laboral
De tiempo parcial o total (%) 43.0 41.1 26.9 <0.05
Varones 58.0 65.1 46.9
Mujeres 30.7 21.2 10.4
Entrada mensual
≥ $ARG 5000 (%) 52.6 33.2 24.5 <0.05
Varones 63.3 59.8 41.3
Mujeres 43.6 11.3 10.9

Elgart J et al. Diabetes Res Clin Pract 104(2):241, 2014

 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su prevención

 RISK FACTORS FOR DR AND VTDR IN THE KOREAN NATIONAL HEALTH
AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY, 2008 TO 2011

ANY DIABETIC RETINOPATHY VISION-THREATENED

Age-Sex Age-Sex
Characteristics P Multivariate OR P P
Adjusted OR Adjusted OR
Age (years) 1.01 (0.99-1.02) 0.148 0.97 (0.95-0.99) 0.021 1.00 (0.97-1.02) 0.003
DM duration (years) 1.10 (1.08-1.12) <0.001 1.08 (1.06-1.10) <0.001 1.13 (1.10-1.16) <0.001
FBG (mg/dL) 1.01 (1.01-1.01) <0.001 0.99 (0.99-1.00) 0.854 1.01 (1.01-1.01) <0.688
HbA1c (%) 1.57 (1.44-1.71) <0.001 1.52 (1.28-1.80) <0.001 1.57 (1.39-1.77) <0.001
SBP (mmHg) 1.00 (0.99-1.01) 0.591 1.02 (1.01-1.03) 0.002 1.00 (0.98-1.01) <0.027
DBP (mmHg) 0.96 (0.96-0.98) <0.001 0.97 (0.94-0.99) 0.002 0.95 (0.93-0.97) <0.970
Creatinine (mg/dL) 2.53 (1.51-4.26) <0.001 2.65 (1.34-5.25) 0.005 3.34 (1.63-6.85) <0.043
BMI (kg/m2 ) 0.90 (0.86-0.94) <0.001 0.91 (0.87-0.96) 0.001 0.84 (0.78-0.90) <0.009

Dyslipidemia, AMI, Stroke and myopia were not significant

Adapted from Jee D et al. Invest Ophthal-mol Vis Sci. 54:6827, 2013
 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su prevención

 CORRELACIÓN HbA1C - FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

Cualquier endpoint relacionado con diabetes

160
por 1,000 personas años (%)
140
Incidencia ajustada

120
100
80
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 11
Concentración Media HbA1c (%)
Ajustado por edad, sexo y grupo étnico; expresado por varones blancos, edad 50–54 al diagnóstico, duración media de diabetes 10 años. Error = 95% IC

Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 321:405, 2000.

 COSTO METABÓLICO DE LA ―INERCIA PRESCRIPTIVA‖

SU MET SU + MET
D&F
Mono Mono Combinación
HbA1c antes tratamiento (%) — 9.6 8.8 9.2
Media HbA1c tratamiento (%) 7.9 8.2 8.4 8.8
Meses HbA1c > 8.0% 8.7 20.5 14.5 25.6
Carga Glucémica suprimible (meses)
Base HbA1c 8.0% 4.4 16.5 12.3 26.0
Base HbA1c 7.0% 15.8 36.6 25.9 51.1

Adaptado de Brown JB et al. Diabetes Care 27:1535, 2004

 ―RECUERDOS DEL FUTURO‖ o
―MEMORIA HIPERGLUCÉMICA‖

Terapia convencional
11 24
Terapia intensificada

(Incidencia acumulada %)
10 Terapia
20
convencional
9 +

Retinopatía
HbA1c %

16
+ + + + +
8 + + + +
+ 12
+
7 Terapia
8
6 intensificada
4
p<0.001 p<0.001 p<0.001 p-0.005 p-0.07 p<0.001
0 0
Fin del 1 2 3 4 Media de 0 1 2 3 4
DCCT 4 años EDIC (años)
EDIC (años)

The DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 342:381, 2000

 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su prevención

 OPTIMIZAR CONTROL GLUCÉMICO REDUCE LAS
COMPLICACIONES

0
Porcentaje de Descenso

12%
Menor 16%
Menor 21%
Riesgo
Evento Final Riesgo Menor 24%
Relacionado Infarto Menor 25%
Miocardio Riesgo Menor
Diabetes *
Retinopatía
12 años * Riesgo
Extracción Riesgo
Eventos Finales
Catarata *
Macrovasculares *

50
*Descenso significativo

Adaptado de UKPDS 33 Lancet 1998

 GLUCOSE CONTROL IMPACT ON DEVELOPMENT
OF DIABETIC RETINOPATHY MANIFESTATION
Review: Intensive glucose control versus conventional glucose control for type I DM

Comparison : Intensive glucose control versus conventional glucose control

Outcome: 2 Manifestation of retinopathy

Study or Intensive Conventional Risk Ratio Risk Ratio

subgroup n/N n/N IV, Random, 95% CI Weight IV, Random, 95% CI

DCCT 1993 23/348 91/378 98.1 % 0.27 [0.18, 0.42]

Linn 1996 0/23 1/19 1.9 % 0.28 [0.01, 6.45]

TOTAL (95% CI) 371 397 100.0 % 0.27 [0.18, 0.42]

Total events: 23 (Intensive), 92 (Conventional)

Heterogeneity: Tau2 = 0,0; Chi2 = 0,00, df = I (P = 0.99); I2 = 0.0%
Test for overall effect: Z = 5.90 (P < 0.00001)
Test for subgroup differences: Not applicable

0.00 0.15 1 10 200

Favours Favours
intensive conventional

Adapted from Fullerton et al. Cohrane Database Sys Rev 14; 2: CD009122, 2014
 CONTROLAR LA PRESIÓN ARTERIAL REDUCE LAS
COMPLICACIONES Y LA MORTALIDAD

Control estricto de la presión arterial (144/82 mmHg ); n = 1148 personas con DM tipo 2

0
Porcentaje de Descenso

24%
Menor 32%
Menor 34%
Cualquier 37% Menor
Evento Final Menor
Relacionado Muerte
con la Relacionada 44% Progresión
Diabetes * con la Menor Enfermedad 56%
Retinopatía * 47%
Diabetes * Microvascular * Menor
Menor
50 ACV *
Deterioro
Insuficiencia de la Visión *
* Descenso significativo Cardíaca *

Adaptado de UKPS. BMJ 1998

 EN NUESTRO PAÍS…
¿CÓMO ESTAMOS RESPECTO A
COMPLICACIONES DE LA DIABETES?
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES CRONICAS SEGÚN ANTIGÜEDAD DE LA DM

Años
COMPLICACIÓN
0-5 6-10 11-20 >20

Retinopatía (prolif. - no prolif.) 10.0 20.0 38.0 48.0

Ceguera 1.7 2.8 3.2 6.7
Neuropatía Periférica 21.0 29.0 37.0 42.0
IRC 0.2 0.4 0.7 1.5
IAM (previos + último año) 1.5 1.8 4.3 6.7
ACV (previos + último año) 2.1 3.5 2.9 3.3
Amputaciones (previas + último año) 1.0 1.4 3.6 7.3
Valores representan media porcentual.

Gagliardino et al PAHO J 10: 309, 2001

¡ALGO HAY QUE CAMBIAR!
 COMPLICACIONES CRONICAS
EN DIABÉTICOS RECIEN DIAGNOSTICADOS

Estadío
Temprana Intermedia Tardía Total complic.
evolutivo

Retinopatía 2.6% 9.6% 7.0% 19.2%

Neuropatía 24.3% 3.5% 2.6% 30.4%

Nefropatía 10.4% 7.0% 0.9% 18.3%

ECV 2.6% 7.8% 1.7% 12.1%

EVP 2.6% 2.6% 1.7% 6.9%

Adaptado de de Sereday M y col. Endocrinologia y Nutrición 55:64, 2008

 IDM PS Ola 2
Laboratorio: Monitoreo de HbA1

HbA1c < 7% HbA1c > 8%

45% 26%

29%

HbA1c 7% - 8%
 FRCV: Pacientes en Meta

100
90
80
70
% de pacientes

60
60.9
50
40 45.8
41.8
30 36
20 24.9
10
0
PA c-LDL c-HDL c-HDL TG
<130/80 mmHg <100mg/dL >40mg/dL >50mg/dL <150mg/dL
[hombres] [mujeres]
 RETINOPATÍA DIABÉTICA

CONOCER:

1. su prevalencia a nivel internacional y nacional

2. su costo socioeconómico

3. los factores de riesgo que favorecen su desarrollo

4. el impacto del mal control metabólico inmediato y a largo

plazo sobre su desarrollo y progresión

5. las estrategias que facilitan efectivamente su desarrollo y

progresión
 Conocimientos y
Experiencia del
Equipo de Salud

Accesibilidad Participación activa

(atención, del paciente en C y T
tratamiento y (educación)
autocontrol)
Prevención

 Complicaciones

Mejor Calidad Vida

Gagliardino JJ 2000
 PORCENTAJE DE PACIENTES EN META
Cambios inducidos por la educación

GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL AMBOS

(GI) (GC) GRUPOS
Odds ratio (95% IC)
BASAL 4 AÑOS P BASAL 4 AÑOS P de alcanzar la meta P
GI vs. GC
A1C ≤ 7.0 % (Porciento de datos disponibles) 35.7 42.9 P< 0.001 30.9 3.7 P< 0.001 29.4 P< 0.001
(14.2-60.8)
A1C ≤ 6.5 % (Porciento de datos disponibles) 23.6 18.4 NS 18.4 0 P< 0.001 82.1 P< 0.001
(11.1-616.5)
PAS 130 mm Hg 27.0 38.3 P< 0.002 29.7 31.6 NS 1.4 NS
(0.9-1.9)
PAD 80 mmHg 57.4 71.9 P< 0.001 64.7 69.5 NS 1.2 NS
(0.8-1.82)
PAS ≤ 130 mmHg y PAD ≤ 80 mmHg 22.6 35.6 P< 0.001 25.6 27.8 NS 1.5 P< 0.05
(1.02-2.1)
Colesterol Total ≤ 4.0 mmol/l (175 mg/dl) 17.6 34.7 P< 0.001 19.5 14.0 NS 4.0 P< 0.001
(2.5-6.4)
Triglicéridos ≤ 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 59.6 73.1 P< 0.001 53.8 54.9 NS 2.3 P< 0.001
(1.5-3.4)
Colesterol LDL ≤ 2.58 mmol/l (100 mg/dl) 19.6 37.7 P< 0.001 23.9 20.2 NS 2.9 P< 0.001
(1.9-4.4)
Pacientes que lograron todas las metas 2.4 4.9 P< 0.05 2.5 0.4 NS 14.5 P< 0.01

Adaptado de Trento et al. Diabetes Care 33: 745,2010

DISEÑO

Selección de
Médicos

Adjudicación aleatoria de
grupos

18 Médicos 18 Médicos
No asisten a cursos de ED Asisten a cursos de ED

13 Pacientes 13 Pacientes 13 Pacientes 13 Pacientes

No asisten Asisten No asisten Asisten
a cursos de ED a cursos de ED a cursos de ED a cursos de ED
(Total 117) (Total 117) (Total 117) (Total 117)
GRUPO 1 GRUPO 3 GRUPO 2 GRUPO 4

Gagliardino et al.Contemp Clin Trials. 28:548, 2007

CAMBIOS EN LOS NIVELES DE HbA1c 0
NE ME DE Ambos

-0.1

-0.3

Delta
-0.5 $547 $479

-0.7
Basal Final $171
9 -0.9
$161
HbA1c (%)

6
NE ME DE AMBOS
Grupo
Gagliardino JJ et al. Diabet Med. 30:1102,2013
CAMBIOS EN LA PRESIÓN SISTÓLICA NE ME DE AMBOS
0

-3

-6
$145

Delta
-9

-12 $56
Basal Final -15 $77
-18
$16
150
PAS (mmHg)

140

130

120
NE ME DE AMBOS
Grupo
CAMBIOS EN LOS TRIGLICÉRIDOS 20
$54

10

$63 $157 $43

Delta
0

-10

200 Basal Final -20

TG (mg/dL)

150

50
NE ME DE AMBOS
Grupo
 EDUCACIÓN DE LAS PERSONAS CON
DIABETES…
¿CÓMO LOGRAR QUE SE INCORPORE A
LA ATENCIÓN COTIDIANA?
 Equipo de
Personas Salud
con DM Comunidad

Entidades de
Industria Financiamiento
Responsables de
Políticas de Salud
 LA EDUCACIÓN …
¿ES TAREA FÁCIL ?