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Cirugía del hipospadias

P.-Y. Mure, S. Vigier, D. Gorduza, D. Demede, P. Mouriquand

El hipospadias masculino es una malformación urogenital congénita cuya frecuencia

parece estar en aumento. Su descripción anatómica no debería reducirse a la simple
posición ectópica del meato uretral. En realidad, el hipospadias es la consecuencia de un
proceso complejo en el que interviene un defecto o una interrupción del desarrollo de
todos los tejidos que forman la cara ventral del pene (radio ventral del pene). Se debe
realizar un análisis anatómico intraoperatorio preciso de la malformación para escoger
la técnica de reconstrucción óptima. El seguimiento hasta la edad adulta es esencial para
permitir una evaluación de las técnicas utilizadas.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Malformaciones genitales; Pene; Uretra; Hipospadias

Plan Retracciones del meato o dehiscencias del glande 13

Persistencia del acodamiento 13
«Desastres» e hipospadias multioperados 13
¶ Introducción 1
¶ Repercusión psicológica a largo plazo 13
¶ Definición y anatomía 1
Definición 1 ¶ Resultado a largo plazo 13
Anatomía 2 ¶ Variantes técnicas 13
¶ Clasificación 2 ¶ Conclusión 15
Hipospadias del glande 2
Hipospadias con división distal del cuerpo esponjoso 2

■ Introducción
Hipospadias con división proximal del cuerpo esponjoso 3
Hipospadias multioperados (cripple hypospadias) 3
¶ Formas clínicas 3 La cirugía del hipospadias ha experimentado una
¶ Estudio biológico complementario 3 evolución considerable en los últimos 15 años gracias a
un nuevo enfoque anatómico que permite comprender
¶ Embriología 3
mejor las anomalías ventrales del pene y las formas de
¶ Epidemiología 3 corregirlas. La descripción de la hipoplasia de los tejidos
¶ Etiología 3 que forman la cara ventral del pene (radio ventral del
Factores genéticos 3 pene) a nivel distal respecto a la división del cuerpo
Factores endocrinos 4 esponjoso y el concepto del surco uretral son los dos
Plataforma proteica de los tejidos receptores 4 elementos principales que permiten escoger la técnica
Factores ambientales 4 de reconstrucción más adecuada. En este artículo se
Factores vasculares 4 describen estos conceptos modernos y se relacionan con
Papel de la placenta 4 las técnicas quirúrgicas, de las que se detallan sus
resultados.
¶ Etiopatogenia 4
¶ Evolución histórica de la cirugía del hipospadias 4
¶ Técnicas quirúrgicas 5 ■ Definición y anatomía
Principios 5
Técnicas utilizadas en la actualidad 6 Definición
¶ Complicaciones 10 El hipospadias puede definirse como una insuficiencia
Malos resultados estéticos 10 de virilización de la yema genital en el varón, cuya
Fístulas uretrales 10 consecuencia es una hipoplasia de los tejidos que
Estenosis de la uretra reconstruida 11 forman la cara ventral del pene, a nivel distal a la
Ectropión mucoso 11 división del cuerpo esponjoso (Fig. 1).
Balanitis xerótica obliterante (liquen escleroatrófico) 13 Suelen observarse tres anomalías:
Uretroceles 13 • una desembocadura ectópica del meato uretral, que
Pilosidad y litiasis uretrales 13 aparece abierto en la cara ventral del pene;

Urología 1
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias
Figura 1. Anatomía quirúrgica del hipospadias. Hipoplasia
triangular de la cara ventral del pene. 1. Prepucio incompleto en
forma de abanico; 2. límite entre las dos caras (interna y externa)
del prepucio; 3. punto de división del cuerpo esponjoso; 4. surco
uretral; 5. desembocadura ectópica del meato uretral; 6. uretra
hipoplásica (ausencia de tejido esponjoso); 7. uretra normal
(rodeada por el tejido esponjoso).
• un acodamiento ventral del pene;
• un prepucio abierto en «abanico», caracterizado por
un exceso de piel en la cara dorsal del pene, al que le
corresponde una hipoplasia del tejido cutáneo en la
cara ventral.
De hecho, el acodamiento del pene y el exceso de
piel del prepucio son inconstantes. Por otra parte, se
puede observar un meato hipospádico con un prepucio
normal y un acodamiento puede aparecer aislado, sin
ectopia del meato uretral, pero en tal caso se suele
asociar a una hipoplasia del cuerpo esponjoso.
Anatomía
Desde el punto de vista anatómico, esta anomalía
presenta, desde el extremo del pene a su raíz, las
siguientes malformaciones:
• un glande abierto en su cara ventral;
• la ausencia de una porción de uretra de longitud
variable, que se sustituye por un surco mucoso
situado en la cara ventral de los cuerpos cavernosos,
a la que está estrechamente adherido. A nivel proxi-
mal, la uretra suele aparecer hipoplásica, no está
rodeada por el cuerpo esponjoso y a menudo está
recubierta por una piel fina a la que se adhiere
estrechamente;
• una división del cuerpo esponjoso situada siempre
por detrás del meato ectópico (y en ocasiones a varios
centímetros por detrás del meato) en dos pilares de
tejido atrésico que se extienden en sentido lateral en
abanico hasta la base del glande. Esta división del
cuerpo esponjoso suele marcarse en la piel de la cara
ventral por un relieve cutáneo. Por detrás de ésta,
todas las estructuras que participan en la formación
de la cara ventral del pene son normales. Por tanto,
el punto de división del cuerpo esponjoso marca el
inicio proximal de la malformación. El vértice del
triángulo que se forma de este modo corresponde al
punto de división del cuerpo esponjoso, los dos lados
corresponden a los dos pilares del cuerpo esponjoso
hipoplásico y el glande constituye la base. Este
triángulo puede delimitarse simplemente trazando en
cada lado una línea que marca la frontera entre las
caras interna y externa del prepucio. La intersección
de ambas líneas corresponde al punto de división del
cuerpo esponjoso (Fig. 2).
2 Urología
4
5
Figura 2. Localización de punto de división del cuerpo espon-
joso. Se traza una línea a cada lado a lo largo de la unión entre las
caras interna y externa del prepucio. La intersección de las dos
líneas representa el punto de división del cuerpo esponjoso, es
decir, el límite proximal de la malformación. 1. Prepucio incom-
pleto en forma de abanico; 2. límite entre las dos caras (interna y
externa) del prepucio; 3. punto de división del cuerpo esponjoso;
4. surco uretral; 5. desembocadura ectópica del meato uretral.
El acodamiento [1] es la consecuencia directa de la
hipoplasia de los tejidos situados en el triángulo descrito
con anterioridad. En la mayoría de los casos, el acoda-
miento se debe a una adherencia de la piel ventral
hipoplásica a las estructuras subyacentes (sobre todo la
uretra). La división del cuerpo esponjoso en dos pilares
y la adherencia del surco uretral en la cara ventral de los
cuerpos cavernosos representan los otros factores res-
ponsables del acodamiento. Éste sólo se debe a una
asimetría de los cuerpos cavernosos en contadas
ocasiones.
La arteria del frenillo siempre está ausente. La cara
dorsal del pene es normal. En cuanto al meato ectópico,
aunque en ocasiones parece estrecho, es infrecuente que
esté estenosado. Por ello, la clásica meatotomía neonatal
que se recomendaba anteriormente en algunos tratados
hoy sólo se realiza de forma excepcional.
■ Clasificación
Se han descrito muchas clasificaciones del hipospa-
dias. La que se propone en este artículo se basa en la
descripción anatómica que se acaba de presentar.
Hipospadias del glande
El meato ectópico se sitúa en el glande, un poco por
detrás de su posición normal. Aunque estos hipospadias
pueden parecer menores, es posible que se asocien a un
hipospadias grave de la uretra distal, a una basculación
del glande o a un acodamiento distal. Estos hipospadias
suelen ser bastante difíciles de reparar, porque los
progenitores tienen grandes expectativas y las técnicas
quirúrgicas propuestas no son totalmente satisfactorias.
Hipospadias con división distal
del cuerpo esponjoso
En estas formas, el acodamiento está ausente o es leve
y, en tal caso, se relaciona con la adherencia del tejido
cutáneo a las estructuras adyacentes.

Hipospadias con división proximal
del cuerpo esponjoso
Se asocian siempre con un acodamiento. De forma
paradójica, son más fáciles de tratar mediante cirugía,
porque las técnicas están mejor sistematizadas.
Hipospadias multioperados
(cripple hypospadias)
Se presentan de forma muy variable. Puede observarse
la existencia más o menos asociada de tejidos cicatriza-
les, de una dehiscencia más o menos intensa de la
uretra, fístulas, estenosis uretrales o la persistencia de un
acodamiento. Estas formas multioperadas conllevan
repercusiones psicológicas que no son desdeñables,
sobre todo porque se acompañan a menudo de resulta-
dos estéticos decepcionantes.
Por tanto, no hay formas menores y mayores de
hipospadias. Todos los casos son difíciles de tratar y se
asocian a un número significativo de complicaciones,
incluso en las mejores manos.
■ Formas clínicas
Se puede distinguir:
• el hipospadias con prepucio completo (en estas
formas, el término de hipospadias probablemente sea
inadecuado, pues no existe una hipoplasia de los
tejidos que forman la cara ventral del pene);
• el hipospadias asociado a otra anomalía genital (uno
o dos testículos no descendidos, micropene, transpo-
sición escrotal, asimetría genital, cavidad utricular);
• el hipospadias asociado a otras malformaciones de la
línea media (fisuras labiopalatinas, craneoestenosis,
comunicaciones cardíacas intracavitarias);
• el hipospadias que forma parte de un síndrome
definido. El hipospadias se observa en muchas asocia-
ciones sindrómicas. Es esencial identificar las que
implican una anomalía de expresión del gen WT1,
debido al posible riesgo de tumor de Wilms (sín-
drome WAGR [tumor de Wilms, aniridia, retraso
mental], síndrome de Denys-Drash, síndrome de
Frasier).
■ Estudio biológico
complementario
Su papel aún es motivo de controversia. Este estudio
se reservaba por lo general a los hipospadias asociados
a otra anomalía de los órganos genitales externos. En la
actualidad, algunos equipos proponen extender su
indicación a todos los hipospadias para definir mejor la
etiopatogenia. Este estudio consta de:
• el estudio de las funciones testiculares y de sus
hormonas reguladoras (testosterona y sus precursores,
hormona foliculoestimulante/hormona luteinizante
[FSH/LH], hormona antimulleriana [AMH], etc.);
• los estudios citogenéticos (cariotipo, hibridación in
situ fluorescente [FISH], región Y determinante del
sexo [SRY], receptores de andrógenos, etc.).
■ Embriología
Desde el punto de vista embriológico [2], la uretra
peneana se origina por la tubulización del surco uretral,
que corresponde en realidad al segmento horizontal del
seno urogenital. Esta tubulización se realiza desde la base
hacia el extremo del tubérculo genital. La contribución
ectodérmica en la formación de la uretra es mínima,
como lo ha demostrado el estudio de Penington [3]. Los
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
casos más graves de hipospadias corresponden a una
interrupción precoz (hacia la 11.a semana de gestación)
del proceso de tubulización, mientras que los hipospa-
dias más distales se forman en una etapa posterior,
alrededor del 4.° mes.
■ Epidemiología
Parece que la frecuencia del hipospadias se ha dupli-
cado en los últimos 10 años en los países occidentales [4,
5]. Sería de alrededor de 1/300 nacimientos masculinos
(0,3/1.000 en Japón, 4/1.000 en Israel) y 1/80 a
1/100 en las familias en las que ya existe un niño
portador de la anomalía. Este incremento de frecuencia
no se ha confirmado en todos los datos epidemiológicos
actuales [6].
Varios estudios epidemiológicos recientes [7, 8] han
demostrado que existiría un riesgo significativo de
hipospadias en las siguientes situaciones:
• cuando ya existe un caso en la familia (riesgo multi-
plicado por 16,9);
• en caso de peso al nacer inferior a 2.500 g (riesgo
multiplicado por 5);
• en caso de gestación gemelar (riesgo multiplicado por
5);
• en caso de exposición materna a los pesticidas (riesgo
multiplicado por 2);
• por último, en caso de antecedente de toxemia
gravídica durante la gestación o de parto por cesárea.
■ Etiología
El hipospadias grave se debe a una insuficiencia de
virilización del varón y forma parte de las anomalías del
desarrollo sexual 46 XY en la nueva nomenclatura pro-
puesta durante la conferencia de Chicago [9] (Cuadro I).
El origen preciso de estas malformaciones sigue sin
conocerse y es multifactorial. El hipospadias se debería
a una asociación más o menos intrincada de factores
genéticos, endocrinos, ambientales, vasculares y placen-
tarios [10, 11].
Factores genéticos
Entre las etiologías de origen genético, hay que citar
algunas mutaciones génicas aisladas: la mutación del gen
SRY se ha observado en menos del 15% de los casos y
también puede haber una mutación de los genes DMRT1
y DMRT2. En casos excepcionales, se observan duplica-
ciones de los genes anti-SRY, DAX-1 y Wnt-4 o algunas
deleciones cromosómicas (2q32, 1-35 y 5qter y 10qter).
Cuadro I.
Nomenclatura de las anomalías del desarrollo sexual (ADS).
Antigua Actual
Estado intersexual Trastornos del desarrollo sexual
- Seudohermafrodita - ADS 46, XY
masculino
- Varón XY infravirilizado
- Varón XY inframasculinizado
- SH femenino - ADS 46, XX
- Mujer XX hipervirilizada
- Mujer XX masculinizada
- Hermafrodita verdadero - ADS ovotesticular
- Varón XX o reversión - ADS testicular 46, XX
del sexo XX
- Reversión del sexo XY - Disgenesia gonadal completa
46, XY
3
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias
Hay anomalías de los genes de la determinación
gonadal SF1 y WTI, así como de la determinación
testicular SOX9 en el contexto de mutaciones denomi-
nadas sindrómicas, es decir, que asocian un síndrome
polimalformativo con un hipospadias. Entre estos
síndromes hay que citar: el síndrome de Denys-Drash
(síndrome nefrótico, tumor de Wilms, degeneración
testicular), el síndrome WAGR y el síndrome de Frasier,
en el que interviene una mutación de WT1, que es el
gen de la determinación gonadal [12].
Factores endocrinos
El hipospadias puede deberse a una endocrinopatía
que puede situarse a tres niveles:
• a nivel central por un déficit de las hormonas gona-
dótropas de origen hipotalamohipofisario;
• a nivel de la producción de hormonas testiculares
cuando las gónadas son «disgenéticas». Esto se
demuestra a nivel de las células de Sertoli por la
determinación de la AMH y en las células de Leydig
por la determinación de la testosterona sérica y de sus
precursores;
• a nivel de los efectores tisulares, es decir, de los
receptores de las distintas hormonas o de sus meta-
bolitos (dihidrotestosterona) o a las plataformas
proteicas tisulares que concretan la acción tisular de
estas hormonas.
Incluso aunque el carácter endocrino se ha descrito
con más precisión en algunos hipospadias (déficit de
5-a-reductasa; respuesta insuficiente de la producción
androgénica tras la estimulación por gonadotropina
coriónica humana [hCG]), la mayor parte de estas
anomalías genitales se acompañan de un estudio hor-
monal estrictamente normal, lo que no descarta que
haya habido un déficit hormonal durante la gestación
que haya afectado a la formación del brote genital [13].
En especial, es probable que la implicación hormonal de
la placenta durante la embriogénesis sea determinante.
Por ejemplo, se observa un riesgo significativamente
más elevado de hipospadias en los niños de bajo peso
al nacer y en algunos gemelos donantes [14, 15]. En estos
casos, se ha sugerido el papel de la placenta por un
déficit de secreción placentaria de hCG durante los
primeros meses de gestación (cf infra).
Las anomalías endocrinas observadas después del
nacimiento en los casos de hipospadias son esporádicas
o controvertidas. Por ejemplo, algunos autores [16] han
destacado una respuesta insuficiente de testosterona
plasmática después de la estimulación con hCG, aunque
otros no lo han observado. Aaronson [17] ha destacado
la presencia de varios déficit enzimáticos durante la
esteroidogénesis (3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa;
17,20 liasa) en los pacientes portadores de hipospadias
graves. Después de esta publicación en la que no se
realizó estimulación con hCG ni estudios de biología
molecular, los autores de este artículo han analizado el
perfil endocrino de 32 pacientes [18] antes y después de
la estimulación con hCG y han realizado un estudio de
los receptores de andrógenos. Se ha observado una
elevación aislada de la LH en tres casos y del sulfato de
deshidroepiandrosterona también en tres casos. En lo
que respecta a los receptores de andrógenos, no se ha
detectado ninguna anomalía.
En casos muy esporádicos de hipospadias aislado
parece observarse una mutación de los genes que codi-
fican los receptores de los andrógenos [19-22]. Por último,
otros autores [23] han descrito una elevación aislada de
la LH plasmática.
Se han observado mutaciones del gen de la biosíntesis
de la 5-a-reductasa (A49T, L113V, H231R) asociadas al
hipospadias, en especial en algunas zonas geográfica
donde la consanguinidad es habitual [24].
Entre los factores hormonales que pueden afectar al
desarrollo del brote genital, la fecundación in vitro
4 Urología
parece multiplicar por 5 el riesgo de hipospadias [25, 26].
La utilización de la progesterona podría explicar este
incremento.
Plataforma proteica de los tejidos
receptores
El Galley [27] ha demostrado que los tejidos de la cara
ventral del pene con hipospadias presentarían una
expresión más baja de factor de crecimiento epidérmico
(EGF), lo que sugiere un desequilibrio proteico tisular
respecto al grupo control y a la cara dorsal del pene.
Esto ha motivado la puesta en marcha de varios progra-
mas de investigación clínica destinados a estimular la
síntesis proteica durante los procesos de cicatrización [28,
29]. Este desequilibrio proteico se ha demostrado por
una «hiperactividad» de las proteínas enzimáticas, como
algunas metaloproteasas y una disminución de la expre-
sión de las proteínas estructurantes a nivel de la cara
ventral del pene con hipospadias en comparación con la
de la piel de los prepucios del grupo control [30].
Factores ambientales
Determinados factores ambientales podrían ser res-
ponsables en parte de un aumento de la incidencia del
hipospadias: la exposición intrauterina a los estrógenos
naturales (fitoestrógenos) presentes, por ejemplo, en el
agua potable, los pesticidas (dicloro-difenil-tricloroetano
[DDT]), sustancias tóxicas (bifenil policloruros [PCB]) o
antiandrógenos como la vinclozolina [31-33] . Estas
sustancias serían capaces de interferir con el sistema
endocrino al actuar como factores que alteran la regu-
lación endocrina (disruptores ambientales). Estos mis-
mos factores también se han implicado en el aumento
de la frecuencia de cánceres testiculares, de criptorqui-
dia, así como en el deterioro de los espermogramas. Se
trata de especulaciones y de hipótesis de investigación,
más que de hechos científicos probados.
Factores vasculares
El déficit triangular ventral con ausencia de la arteria
del frenillo también puede hacer sospechar la posibili-
dad de un accidente vascular durante la embriogénesis.
Papel de la placenta
También se observa un riesgo significativamente más
elevado en los niños con pequeño peso al nacer y en
algunos gemelos donantes [14, 15]. En estos casos, se
atribuye un papel a la placenta, proponiendo la hipóte-
sis de que el hipospadias podría deberse a una deficien-
cia de los mecanismos de angiogénesis a nivel del
tubérculo genital, por defecto de la secreción placentaria
de hCG durante los primeros meses de gestación. Por
último, la edad materna (madres muy jóvenes o de edad
avanzada) constituye por sí misma un factor de riesgo,
que probablemente se relaciona con estos mismos
factores placentarios [34].
■ Etiopatogenia
En la Figura 3 se resumen los distintos factores
conocidos que están implicados en la etiopatogenia del
hipospadias [35].
■ Evolución histórica
de la cirugía del hipospadias
Aunque los principios fundamentales de la cirugía del
pene con hipospadias fueron descritos en el siglo xix
 Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340

Madre Placenta Niño Anomalías

Trastornos hormonales Mesodermo Cariotipos

WT1 46, XY
Tratamientos hormonales SF1 45, XO / 46, XY
Tumores secretores Deficiencia Y
Gónada primitiva 46, XX / 46, XY
46, XX
SRY
hCG FSH SOX9, etc.
Ambiente
Aromatasas LH
Testículo Genes
Mutación génica aislada
Factores causantes Síndromes
de alteraciones hormonales Sertoli Leydig
WT Insuficiencia gonadótropa
¿Promotores? SF1 SF1
SOX9 LHR Anomalías de los receptores de la LH
AMH Testosterona Disgenesias testiculares puras

DHT Ovotestis ADS

Tejidos diana
Déficit de 5-α-reductasa
Receptores Plataforma PAIS/CAIS
androgénicos proteica

Hipospadias
(defecto de masculinización del tubérculo genital)
Figura 3. Distintos factores conocidos que intervienen en la etiopatogenia del hipospadias. hCG: gonadotropina coriónica humana; FSH:
hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; AMH: hormona antimulleriana; DHT: dihidrotestosterona; ADS: anomalías
del desarrollo sexual.

por Thiersch [36] en Alemania y después por Duplay [37]

en Francia, no fue hasta finales del siglo xx cuando la
comprensión de la anatomía del pene con hipospadias
permitió la descripción de técnicas modernas más
adecuadas. En el siglo xx, la sustitución de la uretra
ausente mediante la utilización de distintos tejidos,
como la piel del escroto, injertos libres de piel o la
mucosa vesical, obtuvo resultados poco satisfactorios y
requería un número de intervenciones quirúrgicas
inaceptable. Las técnicas en varias etapas, como la de
Leveuf-Petit-Cendron, vivieron su momento de gloria en
la década de 1970. Aunque algunas de estas interven-
ciones aún se utilizan en casos especiales [38], se han
sustituido en las unidades de urología pediátrica por las
técnicas en una sola fase que son las que se indican con
más frecuencia.
Además de Mathieu [39] en 1932, que describió una
técnica que aún se utiliza en nuestra época con buenos
resultados, fueron sobre todo Asopa [40], Duckett [41],
Figura 4. Prueba de erección provocada. Después de colocar
Snyder [42], Ransley [43] y Mollard [44] quienes, en la
un torniquete en la base del pene, se inyecta suero fisiológico
década de 1980, actualizaron y modernizaron los prin-
directamente en uno de los cuerpos cavernosos.
cipios descritos por Thiersch y Duplay, así como el
concepto de surco uretral que constituye la base de esta
cirugía. El uso de colgajos de piel prepucial, vasculari- las adherencias cutáneas entre la piel y los elementos
zada o de mucosa libre (bucal) fijados al surco uretral ha subyacentes (esencialmente, la uretra hipoplásica). Una
modificado de forma radical el enfoque quirúrgico del vez que se ha realizado la liberación cutánea y si
hipospadias. persisten dudas, la prueba de erección provocada [45]
Por último, el enfoque uroendocrino de esta malfor- permite evaluar si es necesario continuar la corrección
mación permite esclarecer mejor la etiología y, mediante del acodamiento con otras maniobras quirúrgicas
el tratamiento hormonal preoperatorio, preparar de un (Fig. 4). No suele estar indicado seccionar el surco
modo más satisfactorio la cicatrización de estos penes uretral, que pocas veces es responsable del acodamiento
operados. debido sólo a su cortedad [46].
Si el acodamiento persiste, es necesario efectuar una
plicatura dorsal de los cuerpos cavernosos. La técnica
■ Técnicas quirúrgicas clásica de Nesbit [47] ha evolucionado en los niños hacia
la técnica de la plicatura de la túnica albugínea (TAP),
Principios consistente en realizar dos incisiones cortas transversales
mediales, separadas 2 o 3 mm a nivel del vértice del
La cirugía del hipospadias se desarrolla en tres etapas: acodamiento dorsal y suturar sus bordes entre sí invagi-
corrección del acodamiento del pene, reconstrucción de nando la pequeña bandeleta de albugínea que las
la uretra ausente (uretroplastia) y, por último, recons- separa. Este procedimiento simple y poco agresivo
trucción de la cara ventral del pene (meatoplastia, corrige el acodamiento por asimetría de los cuerpos
glanuloplastia, anillo mucoso y cobertura cutánea). cavernosos en la mayoría de los casos. La ausencia o la
escasa presencia de estructuras vasculonerviosas en la
Corrección del acodamiento línea media dorsal [48] permite realizar este método sin
La disección completa de la piel del pene suele disecar las bandeletas vasculonerviosas que rodean las
permitir la corrección de su acodamiento, porque libera caras laterales de los cuerpos cavernosos.

Urología 5
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias

Uretroplastia
La elección de la uretroplastia sólo puede efectuarse
después de haber liberado las caras ventral y laterales del
pene y de haber identificado el nivel de división del
cuerpo esponjoso y la calidad de los tejidos localizados
a nivel distal de esta división. Esta elección se basa en
la calidad del surco uretral. Si éste es bastante ancho, es
posible tubulizarlo para reconstruir la uretra ausente
(técnica de Thiersch-Duplay) [36, 37], sabiendo que con
mucha frecuencia los tejidos que la forman son hipo-
plásicos. En cambio, si es estrecha, es necesario recurrir
a la técnica de incisión y tubulización de la placa (TIP)
descrita por Orkiszewski [49] y Snodgrass [50], en la que se
incide longitudinalmente el surco uretral en dos bande-
letas, que se suturan juntas de forma similar a la técnica
de Duplay, o a la técnica de tejido no uretral que se
sutura sobre los bordes del surco para crear el nuevo A
conducto. Este tejido no uretral puede ser de distinto
origen. Puede tratarse de un rectángulo recortado de la
piel del pene alrededor del orificio uretral ectópico
(técnica de Mathieu) [39] o de un rectángulo de piel
prepucial pediculada (técnica de uretroplastia por
aposición u onlay) [42, 44, 51]. También se pueden utilizar
injertos libres, sobre todo de mucosa bucal [52, 53]. La
mucosa vesical [54] o la piel son materiales que casi no
se utilizan para este tipo de injerto debido a la frecuen-
cia de las complicaciones observadas. De forma muy
ocasional, el surco uretral no se puede conservar porque
es demasiado hipoplásico. En tal caso, se debe plantear
la sustitución completa de la uretra ausente. Esto puede
efectuarse tubulizando un segmento de piel prepucial
pediculada (técnica de Asopa-Duckett) [41, 55] o de
mucosa bucal.
En las formas más proximales de hipospadias, se
pueden plantear otras dos técnicas. Una es la de B
Koyanagi [56]-Hayashi [57], que moviliza en bloque todos Figura 5. Espongioplastia.
los tejidos que forman las caras ventral, laterales e A. El tejido esponjoso hipoplásico se libera a ambos lados de la
interna del recubrimiento prepucial con sus vasos. uretra reconstruida.
Todos estos tejidos se transfieren hacia la cara ventral B. El tejido liberado se sutura para recubrir la neouretra.
del pene para permitir la reconstrucción de un surco
uretral largo que se tubuliza según la técnica de Duplay
desde el meato ectópico perineal hasta el vértice del
punto de vista estético y puede provocar una fimosis
glande. Una alternativa quirúrgica es la técnica en dos
cicatrizal que puede obligar a efectuar una circuncisión
tiempos de Cloutier [58]-Bracka [38], que consiste en una
con posterioridad.
primera etapa en sacrificar los tejidos distales al meato
e injertar la cara ventral del pene con piel prepucial o
con mucosa bucal. Una vez que el colgajo se ha revas- Técnicas utilizadas en la actualidad
cularizado, se tubulizará varios meses después de la
División distal del cuerpo esponjoso (sin
primera intervención quirúrgica.
Además de estas técnicas clásicas, se han descrito
o con ligero acodamiento)
otras, como la remodelación del glande para los hipos- Estos hipospadias que se describen como anteriores o
padias distales (avance meatal y glanuloplastia incorpo- leves son en realidad difíciles de reparar porque la uretra
rada [MAGPI]) [59], que se utiliza menos en la actualidad, distal suele ser hipoplásica (no está rodeada por el
la movilización completa de la uretra peneana [60] y la cuerpo esponjoso). Algunos cirujanos pueden verse
técnica de Turner-Warwick [61], que tiene la ventaja de tentados por la realización de un tratamiento minima-
evitar la uretroplastia propiamente dicha, pues sólo se lista, pues la anomalía parece poco relevante, en espe-
traslada la uretra. cial en las formas que sólo afectan al glande. Por este
En resumen, se han descrito muchas técnicas, lo que motivo, la técnica MAGPI descrita por Duckett [59] fue
refleja el hecho de que ninguna de ellas es satisfactoria durante muchos años la más popular, ya que era la más
por completo. fácil de aprender y de realizar. Sin embargo, esta técnica
no ha demostrado ser eficaz a largo plazo, al provocar
Cobertura del pene retracciones secundarias del meato sobre la cara ventral
Una vez que se ha corregido el acodamiento y que se del glande y resultados estéticos discutibles. Por tanto,
ha reconstruido la uretra, se debe lograr la reconstruc- las técnicas de tubulización o de translación del surco
ción del radio ventral del pene, para lo que se realiza uretral son las preferidas en la actualidad. Desde el
una meatoplastia, una glanuloplastia, creando un anillo punto de vista anatómico, estos hipospadias suelen
mucoso alrededor del glande [62] y recubriendo asociarse a un acodamiento distal del pene o a una
la neouretra con tejido vascularizado (espongioplastia inversión ventral del glande, que suelen corregirse por
[Fig. 5]) [63], y se reconstruye el recubrimiento cutáneo. la disección de la cara ventral del pene.
Algunos cirujanos, entre los que se encuentran los
Técnica de Mathieu (Fig. 6)
autores de este artículo, realizan una circuncisión en el
momento del recubrimiento cutáneo, mientras que Se realizan dos incisiones paralelas a cada lado del
otros reconstruyen el prepucio. Sin embargo, esta surco uretral hasta el extremo del glande y en profundi-
reconstrucción no siempre es satisfactoria desde el dad hasta el cuerpo cavernoso. La incisión delimita un

6 Urología

Figura 6. Intervención de Mathieu.
A. Líneas de incisión.
B. Incisión a ambos lados del surco uretral y disección del colgajo de Mathieu. Basculación del colgajo sobre el surco.
C, D. Sutura del colgajo en el surco sobre una sonda uretral del n.° 8-10 Ch, que se deja colocada 4 días. Firlitt; meatoplastia; glanuloplastia;
recorte del excedente de mucosa y cutáneo; suturas.
colgajo cutáneo cuya base está constituida por el meato
ectópico que se bascula hacia delante y después se sutura
sobre los bordes del surco. Es probable que la vasculari-
zación del colgajo sea muy escasa y que la técnica se
parezca más a la de un injerto cutáneo libre. Sin
embargo, hay que reconocer que las estenosis distales
son infrecuentes (<1%), al igual que las fístulas [64]. Una
de las críticas que suele realizarse contra esta interven-
ción se refiere a la forma en medialuna del meato.
Técnicas de Thiersch-Duplay y Snodgrass
En la técnica de Thiersch-Duplay (Fig. 7), el surco
uretral se circunscribe mediante dos incisiones con
bisturí frío a ambos lados de sus bordes. Las dos alas del
glande que se crean de este modo se liberan en profun-
didad y lateralmente, tras lo que el surco se tubuliza
alrededor de una sonda uretral. Cuando el surco es
demasiado estrecho para tubulizarlo, se puede utilizar la
técnica de Snodgrass según los mismos principios
(Fig. 8). Cosiste en incidir en longitudinal el surco
uretral desde el meato ectópico hasta el glande, lo que
permite a continuación tubulizarlo con menos tensión
alrededor de una sonda. La zona cruenta que se deja
sobre el suelo uretral se reepiteliza de forma progresiva.
Se trata en realidad de una uretrotomía a cielo abierto
seguida de una tubulización del surco. En un estudio
prospectivo realizado sobre 551 pacientes consecutivos
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
operados según esta técnica para los hipospadias dista-
les, Snodgrass describe una tasa global de complicación
del 4% (9 fístulas, 9 dehiscencias del glande y 1 esteno-
sis del meato) [65].
Una variante de la técnica TIP es la uretroplastia de
interposición o inlay, en la que la zona cruenta se injerta
con mucosa bucal. Esta técnica, que puede ser útil
especialmente en caso de reintervención quirúrgica,
también se denomina Snodgraft.
Técnica de Koff
La movilización completa de la uretra según Koff
(Fig. 9) es otra técnica que puede emplearse para reubi-
car el meato uretral. Esta técnica puede parecer excesiva
para algunos autores. Consiste en liberar toda la uretra
peneana de la cara anterior de los cuerpos cavernosos y
después trasladarla hacia delante para llevar el orificio
uretral a una posición adecuada. Se puede lograr una
ganancia de longitud de 5-15 mm, que puede ser aún
mayor si la uretra se diseca de forma más proximal
sobre el pene [61]. En la experiencia de los autores de
este artículo [66], la movilización uretral según la técnica
de Koff ha permitido lograr resultados estéticos excelen-
tes en el 88% de los pacientes. No se ha observado
ningún acodamiento secundario cuando la técnica se
emplea para reparar los hipospadias distales. Se han
7
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias
Figura 7. Técnica de Thiersch-Duplay.
A. Líneas de incisión.
B, C. Incisión a ambos lados del surco uretral. Tubulización del surco con una sonda uretral del n.° 8-10 Ch, que se deja colocada 4 días.
C. Firlitt; meatoplastia; glanuloplastia; recorte del excedente mucoso y cutáneo; suturas.
observado complicaciones de tipo estenosis o retracción
del meato en el 10% y el 7,5% de los casos,
respectivamente.
División proximal del cuerpo esponjoso,
acodamiento pronunciado y posibilidad
de conservación del surco uretral
Estos hipospadias que se clasifican como posteriores o
graves requieren en primer lugar una corrección del
acodamiento del pene que se realiza según las etapas ya
indicadas: disección de las caras ventral y laterales del
pene, así como plicatura ocasiona de los cuerpos caver-
nosos [55]. Cuando el acodamiento se corrige por com-
pleto (lo que en ocasiones se verifica mediante una
prueba de erección artificial [45]), se realiza la uretroplas-
tia. Las técnicas de Thiersch-Duplay, Snodgrass y Koff se
pueden proponer en este tipo de indicación. Sin
embargo, los autores de este artículo piensan que es
preferible un aporte de tejido no uretral en la cara
ventral del pene para reconstruir la uretra ausente en
estas formas.
Técnicas con conservación del surco uretral
(aposición, Fig. 10)
En la mayoría de las ocasiones, se utiliza un colgajo
pediculado de piel prepucial obtenido de la cara dorsal
del pene y que se transpone sobre la cara ventral (técnica
de uretroplastia por aposición). Esta técnica evita las
8 Urología
suturas circulares y reduce de este modo considerable-
mente el riesgo de estenosis. El surco uretral se emplea
como una placa de inserción y constituye el techo de la
neouretra. El rectángulo de piel prepucial se sutura sobre
los bordes del surco uretral con hilo reabsorbible.
Esta técnica se puede emplear en la mayoría de las
formas graves [67]. A largo plazo, proporciona resultados
funcionales y estéticos favorables en más del 90% de los
casos [68, 69].
Cuando la piel prepucial no se puede utilizar (por
ejemplo, en niños ya circuncidados), es posible realizar
un injerto libre de mucosa bucal que se sutura al surco
según el mismo principio. Este colgajo se obtiene de la
cara interna de la mejilla o de la cara interna del labio
inferior [68].
Técnicas sin conservación de la placa uretral
(Asopa-Duckett)
Las técnicas de sustitución uretral completa por un
colgajo tubulizado pediculado de prepucio [41] se pueden
utilizar para estos tipos de hipospadias. Estas técnicas no
utilizan el surco uretral, que se extirpa. El tubo prepucial
se interpone entre el meato ectópico y el glande. Debido
a la anastomosis circular, el riesgo de estenosis es mayor
que en la uretroplastia por aposición. En estas técnicas,
la tasa de complicaciones varía del 3,7% [70] al 69% [71].
Según Duckett, es del 9-15% [72].

Figura 8. Técnica de Snodgrass.
A. Líneas de incisión.
B, C. La placa uretral se incide en sentido longitudinal y después se tubuliza sobre una sonda uretral del n.° 8-10 Ch, que se deja colocada
4 días.
D. Firlitt; meatoplastia; glanuloplastia; recorte del excedente mucoso y cutáneo; suturas.
División proximal del cuerpo esponjoso,
acodamiento pronunciado e hipoplasia
sin posibilidad de conservación del surco
uretral
En este caso, hay que reparar un hipospadias grave
con división proximal del cuerpo esponjoso, acoda-
miento pronunciado e hipoplasia marcada de los tejidos
del radio ventral del pene, sin que sea posible conservar
el surco uretral.
Técnica de Koyanagi (Fig. 11)
Esta técnica de reparación de los hipospadias se
describió por primera vez en 1983 [56] . Su principal
limitación es el defecto de vascularización del colgajo
transpuesto en la cara ventral. Para mejorar esta última,
se describió un procedimiento modificado en 2001
(técnica de Koyanagi-Hayashi) [57]. Con esta modifica-
ción, el prepucio permanece intacto y se obtiene un solo
colgajo cutáneo, que se transpone a nivel ventral a través
del pene, realizando un ojal en el pedículo (Fig. 12).
Con independencia de cuál sea la técnica utilizada
(original o modificada), la tasa de complicaciones es
elevada, del orden del 60% [73]. Sin embargo, cuando se
requiere una reintervención quirúrgica y el colgajo
ventral se ha conservado, puede tubulizarse sobre sí
mismo a modo de una segunda etapa de Bracka [38].
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
Técnica de Cloutier-Bracka
Cf infra: intervenciones en varias etapas.
Técnica para los hipospadias multioperados
No existe una técnica estándar, porque todo depende
de la situación anatómica. En primer lugar, hay que
buscar la presencia de un acodamiento ventral residual,
que se debe corregir siguiendo las etapas quirúrgicas
descritas con anterioridad.
Si existe una dehiscencia de la uretra distal, se
pueden emplear las técnicas de Mathieu o de Koff, con
buenos resultados [74]. En realidad, la mucosa bucal
(Fig. 13) es el tejido usado con más frecuencia en las
reintervenciones de la uretroplastia, porque la piel
prepucial o los tejidos de la cara ventral del pene están
ausentes o son demasiado cicatrizales. En este caso, las
complicaciones corresponden sobre todo a las fístulas y
las dehiscencias uretrales de longitud variable. En la
experiencia de los autores [68], la tasa de complicaciones
de los injertos de la mucosa bucal es del orden del 50%,
cifra bastante parecida a la de la serie de Duckett de
1995 [75]. Con bastante frecuencia, el tejido bucal que
ha permanecido en su sitio será suficiente para permitir
una uretroplastia secundaria según la técnica de
Thiersch-Duplay.
9
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias
Figura 9. Translación uretral de Koff.
A. Líneas de incisiones.
B. Disección de la placa uretral y de la uretra hasta la base del pene.
C, D. Escisión de la placa uretral. Translación y fijación de la uretra al vértice del glande. Una sonda uretral del n.° 8-10 CH se deja colocada
4 días.
E. Firlitt; meatoplastia; glanuloplastia; recorte del excedente mucoso y cutáneo; cobertura del pene.
Por último, en algunos casos complejos, la obtención
de resultados satisfactorios requiere realizar uretroplas-
tias compuestas, que combinan varias de las técnicas
antes mencionadas,
Intervenciones en varias etapas
Las intervenciones en varias etapas se pueden propo-
ner en las reintervenciones complejas o como primera
elección, como han recomendado algunos cirujanos
plásticos. Por ejemplo, Bracka [38] destaca que estas
intervenciones en varias etapas proporcionan mejores
resultados estéticos, sobre todo con la técnica de Clo-
utier [76]. En una primera etapa, se corrige el acoda-
miento y se coloca un injerto de piel libre o de mucosa
bucal en la cara ventral del pene después de la escisión
completa del surco uretral (Fig. 14). En una segunda
etapa, varias semanas después, el injerto se tubuliza
(Fig. 15). La piel ha resultado ser un mal material de
sustitución para la uretra, porque la tasa de estenosis es
elevada (7% según Bracka) [38]. Esto explica que en la
actualidad se prefiera la mucosa bucal.
■ Complicaciones
La tasa de complicaciones es considerable en esta
cirugía y se debe respetar un período mínimo de
6 meses entre la intervención inicial y la corrección de
la complicación.
10
Malos resultados estéticos
Constituyen la segunda complicación más frecuente.
Se caracterizan sobre todo por suturas irregulares, una
asimetría del revestimiento cutáneo o incluso un exceso
de piel que forma una «papada» en la cara ventral del
pene. Hay que señalar que la apreciación del resultado
estético de los pacientes suele diferir de la que tiene el
cirujano [77].
Fístulas uretrales
Las fístulas son las complicaciones más frecuentes tras
la corrección quirúrgica de los hipospadias. Desde el
punto de vista clínico, el niño presenta un chorro mic-
cional anómalo o un exudado proveniente de la cara
ventral del pene. Las fístulas aparecen en la mayoría de
los casos de forma precoz en los primeros meses posterio-
res a la intervención, pero también puede haber fístulas
tardías. Pueden cicatrizar de forma espontánea cuando
son pequeñas y aisladas, sin estenosis uretral asociada. Se
debe plantear un tratamiento sólo si la fístula persiste
después del sexto mes de postoperatorio. La frecuencia de
las fístulas varía según la técnica utilizada [78]: es del 4%
con la técnica de Mathieu, del 15% en nuestro servicio
con la técnica de uretroplastia por aposición [68, 79] y
puede llegar al 20% en los hipospadias multioperados [7].
Esta complicación es más habitual en las uretroplastias
que utilizan injertos libres que en las que se emplean
injertos vascularizados [68]. La localización de las fístulas
Urología

Figura 10. Intervención de injerto por aposición.
A. Líneas de incisiones.
B. Disecciones del colgajo prepucial respetando su pedículo.
C, D. Basculación y después sutura del colgajo en el surco uretral sobre una sonda uretral del n.° 8-10 Ch que se deja colocada 10 días.
E, F. Cobertura de la neouretra con el pedículo, que se fija a los cuerpos cavernosos. Firlitt; meatoplastia; glanuloplastia; recorte del
excedente mucoso y cutáneo; cobertura del pene.
es variable y a menudo se sitúa en posición lateral
próxima al surco balanoprepucial. Las fístulas amplias son
infrecuentes y reflejan una mala calidad de la uretroplas-
tia inicial, una infección intercurrente o la necrosis del
colgajo. En la mayoría de las ocasiones requieren una
reconstrucción completa de la uretra. Antes de cerrar la
fístula, hay que asegurarse de que no existe una estenosis
asociada de la uretra reconstruida. Las fístulas situadas en
la base del glande no son fáciles de cerrar y tienden a
recidivar si se utiliza la técnica habitual de escisión-
cobertura. En estos casos, es preferible repetir la uretro-
plastia distal utilizando un colgajo de Mathieu. Por
último, algunos pacientes presentan fístulas multirrecidi-
vantes. En estas circunstancias, se ha sugerido que existen
anomalías de la cicatrización de los tejidos situados en la
cara ventral del pene.
Estenosis de la uretra reconstruida
En la actualidad, son menos frecuentes, porque las
anastomosis circulares se utilizan menos. En la mayoría
de los casos, las estenosis del meato suelen ser fáciles de
tratar mediante meatotomía. Las estenosis proximales
siempre son graves y sólo responden a las dilataciones
uretrales, lo que no es aceptable en los niños. Por tanto,
a menudo hay que repetir una uretroplastia para tratar
la estenosis. El obstáculo uretral puede provocar el
desarrollo de vejigas patológicas «de alta presión», que
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
conllevan un riesgo de lesionar el aparato urinario
superior. Por tanto, estas estenosis deben detectarse y
tratarse con rapidez. Con este fin, se intenta ver orinar
al niño durante la consulta postoperatoria y se solicita
a los padres que verifiquen que las micciones sean
fáciles y sin empuje abdominal. Los autores de este
artículo no proponen la realización de una flujometría
postoperatoria sistemática, como recomiendan algunos
otros, porque esta exploración es complicada de inter-
pretar en los niños pequeños y a menudo muestra
curvas aplanadas sin que exista ningún obstáculo
uretral. Esto se debe a que el comportamiento vesical
del niño después de la cirugía del hipospadias y la
relajación de la luz cervicouretral presentan una desco-
ordinación prolongada.
Ectropión mucoso
Esta complicación se ha vuelto menos frecuente desde
la utilización de la uretroplastia por aposición, que
permite una buena fijación de la uretra reconstruida. Los
ectropiones mucosos se observan sobre todo en caso de
uretroplastia en la que se utiliza un injerto de mucosa
vesical [54]. Se presentan en forma de seudopólipos y
requieren una resección. La recidiva es frecuente, así
como la formación de estenosis del meato. Esto explica
en parte el abandono de la mucosa vesical como tejido de
sustitución en esta cirugía.
11
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias

Figura 11. Técnica de Koyanagi.

A, B. Líneas de incisión.
C. El colgajo prepucial pediculado se incide en su línea media, lo que permite crear un colgajo en forma de Y cuyos dos extremos se
transfieren sobre la cara ventral del pene.
D. Los bordes mediales de cada extremo del colgajo en Y se suturan juntos, lo que permite crear una placa uretral amplia y bien
vascularizada.
E. La neoplaca uretral se tubuliza sobre sí misma alrededor de una sonda del n.° 8-10 Ch que se deja colocada 10-15 días.
F. Anillo mucoso según Firlitt. Meatoplastia, glanuloplastia; recorte del excedente mucoso y cutáneo; cobertura del pene.

A B
Figura 12. Técnica de Koyanagi modificada por Hayashi.
A. Realización de un ojal sobre el pedículo.
B. Todo el colgajo cutáneo se transporta en sentido ventral a través del pene.

12 Urología

A
B Se trata de un elemento esencial que debe tenerse en
Figura 13. Reintervención de uretroplastia mediante injerto
de mucosa bucal.
A. Colgajo libre de mucosa bucal obtenido de la cara interna del
labio inferior.
B. Sutura del colgajo de aposición sobre el surco uretral.
Balanitis xerótica obliterante
(liquen escleroatrófico)
Se trata de una complicación infrecuente que causa
una inflamación crónica con evolución hacia la fibrosis
del meato y del glande. Puede ser necesario realizar una
meatoplastia o una reintervención de la uretroplastia si
fracasa la aplicación local de corticoides cutáneos.
Uretroceles (Fig. 16)
Reflejan el uso de un mal material de reconstrucción
de la uretra (como la mucosa vesical, que a menudo se
distiende) o una estenosis del meato asociada, que
provoca presiones miccionales elevadas. Suele ser nece-
saria una reintervención quirúrgica. La técnica de
espongioplastia que estos autores han descrito [63]
permite aportar un soporte a la neouretra y reduce de
forma considerable el riesgo de uretrocele.
Pilosidad y litiasis uretrales
Con las nuevas técnicas, ya no debería verse la
aparición de pelos en la uretra reconstruida. Esta com-
plicación se relacionaba con el uso de la piel escrotal.
Las litiasis uretrales podían aparecer alrededor de los
pelos de la neouretra.
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
Retracciones del meato o dehiscencias
del glande
Deberían evitarse mediante una movilización lateral
adecuada de las alas del glande. Esta complicación se
observa sobre todo con la técnica de MAGPI.
Persistencia del acodamiento
Una técnica rigurosa con una prueba de erección
intraoperatoria es la única forma de evitar esta compli-
cación. Sin embargo, nadie sabe a largo plazo cuál es el
futuro de las plicaturas de la albugínea de los cuerpos
cavernosos realizadas durante la infancia. Pueden
aparecer deformaciones secundarias del pene durante el
crecimiento, lo que explica la relevancia de un control
periódico de estos pacientes hasta la edad adulta.
«Desastres» e hipospadias
multioperados
En estos casos se pueden observar secuelas de un
número excesivo de intervenciones, cuya consecuencia
es la aparición de fístulas múltiples o incluso la persis-
tencia del acodamiento.
El hipospadias multioperado (cripple de la literatura
anglosajona) suele deberse a una acumulación de defec-
tos técnicos que asocian disecciones demasiado traumá-
ticas, un uso de colgajos mal vascularizados, suturas a
tensión o incluso a las infecciones postoperatorias.
■ Repercusión psicológica
a largo plazo
cuenta. Se han publicado muy pocos estudios sobre este
tema [77, 80-82] y muestran esencialmente que la vida
sexual de los pacientes operados es normal en la mayo-
ría de las ocasiones, aunque comienza un poco más
tarde. Muchos pacientes con hipospadias (33%) tienen
temores considerables sobre sus primeras relaciones
sexuales si se comparan con un grupo control. La
erección es normal en la mayoría de los casos. La
fertilidad es normal, salvo si el hipospadias se asocia a
otras anomalías endocrinas o genéticas.
■ Resultado a largo plazo
Se dispone de pocas informaciones respecto a los
resultados a largo plazo de la mayor parte de las técnicas
modernas. La técnica de Mathieu, descrita en 1932, es
la única para la que se cuenta con informaciones
validadas. Sus resultados son buenos si se comparan con
otras técnicas abandonadas en la actualidad, como la de
Denis-Browne en la que, en la mayoría de los casos, el
meato permanece ectópico a nivel del tercio distal del
pene y el 25% de los pacientes tiene problemas para
orinar de pie [83, 84].
Por otra parte, Bracka [85] ha descrito que la mitad de
los pacientes sometidos a una intervención de Denis-
Browne o de Ombrédanne han requerido varias reinter-
venciones quirúrgicas. Por último, más del 30% de los
hipospadias posteriores tiene problemas complejos a
largo plazo [86].
■ Variantes técnicas
La mayoría de los cirujanos utilizan lentes de
aumento para esta cirugía. Existen debates interminables
sobre varios aspectos (utilización de antibióticos, coagu-
lación, torniquetes, tipo de drenaje urinario, vendaje,
13
E – 41-340 ¶ Cirugía del hipospadias

Figura 14. Intervención de Bracka (primera fase modificada).

A. Líneas de incisiones.
B. Exéresis de la placa uretral y disección del colgajo prepucial rectangular pediculado (colgajo libre en la técnica original de
Bracka-Cloutier).
C. El rectángulo prepucial se transpone sobre la cara ventral del pene.
D, E. Sutura del colgajo. Recorte del excedente mucoso y cutáneo. Cobertura del pene.

Figura 15. Intervención de Bracka (segunda etapa).

A. Líneas de incisiones.
B, C. Tubulización del colgajo ventral sobre una sonda uretral del n.° 8-10 Ch, que se deja colocada 10-15 días. Meatoplastia; glanuloplastia;
cobertura del pene.

14 Urología

Figura 16. Uretrocele. Transiluminación de un uretrocele me-
diante un uretrocistoscopio.
suturas, etc.). Cada cirujano tiene sus propias costum-
bres y su propia experiencia.
En lo que a estos autores respecta, operan con torni-
quete sin utilizar coagulación. Todas las suturas se
realizan con hilo monofilamento (polidioxanona) 6/0 o
mejor 7/0. Al final de la intervención, la sonda transu-
retral se coloca a la entrada de la vejiga, fijada al glande
con hilo de tracción (polipropileno de 5/0) y después se
deja colocada a flujo libre en un sistema de doble capa.
La aplicación de un vendaje ligeramente compresivo
que asocia un apósito de silicona recubierto de pomada
de ácido hialurónico y sulfadiazina argéntica y después
de una venda de papel crepado y, por último, de una
venda elástica adhesiva permite mantener el pene recto
y limitar los riesgos de aparición de un hematoma y de
edema postoperatorios (Fig. 17). La sonda y el vendaje
se retiran al 4° día de postoperatorio en las técnicas de
Mathieu, Thiersch-Duplay, Koff o Snodgrass, mientras
que se mantienen hasta el 10.° día postoperatorio en las
uretroplastias por aposición, mediante injerto de
mucosa bucal o de Duckett.
La estimulación hormonal preoperatoria sigue siendo
un tema controvertido, porque no existe un consenso
sobre las dosis y la forma de utilizarla. La b-hCG, la
testosterona por vía sistémica, las cremas de dihidrotes-
tosterona, el EGF y la hormona del crecimiento pueden
utilizarse para aumentar el tamaño del pene y mejorar
la cicatrización de los tejidos. Los endocrinólogos
pediátricos realizan estudios para conocer los efectos a
largo plazo de estos tratamientos hormonales esencial-
mente sobre el crecimiento y la pubertad precoz. Existe
una gran disparidad entre los protocolos de los distintos
equipos. Algunos estudios preliminares parecen indicar
que la administración de tratamientos androgénicos
demasiado cerca de la intervención quirúrgica puede
tener un efecto perjudicial sobre el proceso de cicatriza-
ción. Si esto se confirma, convendría posponer estos
tratamientos dejando un intervalo de varios meses antes
de plantear la cirugía [87].
Respecto a la duración de la hospitalización, la
tendencia actual consiste en mantener a los niños el
menor tiempo posible en el hospital para reducir el
impacto psicológico de esta cirugía. Parece que la mejor
edad para operarlos es entre los 12 y los 24 meses,
aunque tampoco existe un consenso al respecto.
Urología
Cirugía del hipospadias ¶ E – 41-340
B
Figura 17. Vendaje.
A. Utilización de un vendaje con una interfase de silicona en
contacto con las suturas.
B. Vendaje en margarita con drenaje libre de la sonda transure-
tral en un sistema bicapa.
■ Conclusión
La cirugía del hipospadias es difícil y presenta una
tasa de complicaciones significativa, incluso para los
equipos más experimentados. Esta cirugía debería
realizarse por cirujanos que operen al menos 40 casos
anuales, como lo sugieren los autores anglosajones. Es
de esperar que se produzcan progresos en las próximas
décadas gracias a la hormonoterapia preoperatoria y/o a
la estimulación mediante factores de crecimiento para
paliar la insuficiencia de cicatrización de los tejidos
hipoplásicos de la cara ventral del pene [88-92]. La piel y
la mucosa bucal o vesical no son totalmente satisfacto-
rias, por lo que el principal objetivo para el futuro será
encontrar un tejido adecuado para reconstruir la uretra
que falta. Es posible que los cultivos de células urotelia-
les puedan aportar una solución para una sustitución
satisfactoria en el futuro [93, 94].
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Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Femme Mère Enfant, Université Claude-Bernard Lyon 1, Groupe Hospitalier Est, 59, boulevard
Pinel, 69677 Bron cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mure P.-Y., Vigier S., Gorduza D., Demede D., Mouriquand
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