ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA.

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre completo:…………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………….
Edad:…………………………………………………………………………………………….
Domicilio:……………………………………………………………………………………….
Escolaridad:……………………………………………………………………………………..
Nombre establecimiento:
……………………………………………………………………...
Persona responsable del Niño (Apoderado):
………………………………………………..
Datos proporcionados por:…………………………………………………………………...

II. HISTORIA FAMILIAR:

Nombre del Padre:…………………………………………………………………………….

Escolaridad:……………………………………………………………………………………..
Nombre de la madre:………………………………………………………………………….
Escolaridad:……………………….Ocupación:………………..Rut:
………………..............
Situación legal de los padres:
………………………………………………………………….
Situación legal del niño:……………………………………………………………………….
Situación económica del hogar:
…………………………………………............................
Relación de la pareja (opinión padre- madre):
……………………………………………...
Relación padres - niño (rechazo- sobreprotección):
…………………………………………
Número total de personas en el hogar:
……………………………………………………...

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (responder SI o NO)

Transtornos Psiquiátricos……………………. Epilepsia………………………...

Alcoholismo………………………………… Tuberculosis................................
Drogadicción...................................................
Diabetes.......................................
Deficiencia Mental..........................................
Sordera........................................
Dificultades de Aprendizaje............................
Ceguera.......................................
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

a) Historia Pre-Natal (Embarazo)

Hijo planificado.........................................................
Ingestión de Fármacos sin control médico……………
Control médica..........................................................
Ingestión de drogas....................................................
Medidas anticonceptivas..............................
Rubéola durante 3 primeros meses............................
Eclampsia......................................................
Trastornos emocionales.............................................
Vómitos.........................................................
Caídas y traumatismos…………………...…………
Irradiaciones.................................................
Síntomas de Pérdida……………………………......
Duración del embarazo...........Término...........Pre-término..........Post-Término.
……..
Enfermedades durante el
embarazo………………………………………………………..

b) Historia Peri- Natal:

Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………..
Duración del trabajo del Parto:…………………………………………………………….
Adecuada atención médica:…………………………………………………………………
Tipo de parto: Normal………………Provocado…………… Placenta previa………….
Cesárea……………... Fórceps………………Vacum……………………

Factor RH:……………………………………………………………………………………
Presentación: De cabeza...................... Nalgas......................
Transverso..............................
Circular de cordón…………Aspiración de Líquido…………
Asfixia…………………….
Uso de anestesia………………………………..Apgar……………………………………..

c) Historia inmediata del recién nacido

Peso: ……………………………………. Talla:

……………………………………….
Ictericia del neonato:……………….. Incubadora:…………………
Tiempo…………………….
Malformaciones………………………………………………………………………………
Alimentación: Natural……………… Mixta………………..
Artificial…………………
Dificultad para succionar………………………… Incapacidad de
deglución…………………….
Regurgitación……………………………….….
Vómitos………………………………………….
d) Desarrollo Psicomotor (a que edad)

Afirmó la cabeza……………………………….Se sentó sin apoyo…………

Gateó…….
Se paró sin apoyo……………………………… Caminó…………………

e) Desarrollo del lenguaje:

Balbuceo………………………………… Primeras palabras………………………………

Frases de dos o más
palabras......................................................................................
Dificultades en la adquisición……………………………………………………………….
Alteraciones que presenta
actualmente……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares de trastornos de
Lenguaje……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

f) Control de esfínteres:

Anal diurno………............Anal nocturno…………....Vesical

diurno……………………
Vesical
nocturno..................Enuresis..........................Encopresis..................................

g) Sueño:

Tranquilo..........Inquieto..........Pesadilla..........Insomnia...........Hipersomnia........
.......

h) Antecedentes mórbidos:

Desnutrición.................Infección urinaria.....................Parásitos.......................
………
Vista……………….Nariz………………………Oído………….......................................
Meningitis…………….Encefalitis…………………Pérdida de
conocimiento…………….
Fiebres altas…………..Ausencias…………………Epilepsia………
Convulsiones……......
Hospitalizaciones………………………………………………………………………………

V. OBSERVACIONES
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….