HISTORIA CLINICA

Dr. Alberto Suca Huaquipaco

 HISTORIA CLINICA
1. Concepto.-
Es un documento medico legal
que es producto de la relación
entre el profesional de salud
(medico, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo, asistente
social, enfermero, kinesiologo,
etc) y el paciente donde se
recoge la información necesaria
para la correcta atención de los
pacientes.
 HISTORIA CLINICA
2. Funciones de la historia
clínica:
Cumple las siguientes funciones:
– Clínica asistencial
– Docencia
– Investigación
– Epidemiológica
– Mejora continua de la calidad
– Gestión y administración
– MEDICO LEGAL
 HISTORIA CLINICA
a. Función Clínica
asistencial.-
– Es la principal y la que da
sentido a la creación y
manejo continuo en la
relación medico paciente.
 HISTORIA CLINICA
b. Función docente:
– Permite aprender tanto
de los aciertos como de
los errores de las
actividades
desarrolladas.
 HISTORIA CLINICA
c. Función de investigación:
- A partir de la información
que aporta la historia
clínica se pueden plantear
preguntas de investigación
sanitaria con el objetivo de
buscar respuestas
científicas razonables.
 HISTORIA CLINICA
d. Función epidemiológica:
– Con los datos acumulados
en las historias clínicas, se
puede extrapolar perfiles e
información sanitaria local,
nacional e internacional.
 HISTORIA CLINICA
e. Función de Mejora continua de la
calidad
• La historia clínica es considerada por
las normas deontológicas y legales
como un derecho del paciente,
derivado del derecho a una asistencia
medica de calidad;
• Puesto que se trata de un fiel reflejo
de la relación medico paciente, así
como un registro de la actuación
medico sanitario prestada al
paciente.
• Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
 HISTORIA CLINICA
f. Función de gestión y
administración:
• La historia clínica es el
elemento fundamental
para el control y gestión de
los servicio médicos de las
instituciones sanitarias
 HISTORIA CLINICA
g. Función medico legal:
• La historia clínica es un
documento legal que se
usa habitualmente para
enjuiciar la relación
medico paciente.
 HISTORIA CLINICA
En la Historia Clínica queda
registrada:
- Toda la relación del personal
sanitario con el paciente.
- Todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizados con él.
- Todos los datos relativos a su salud
La finalidad es facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su
muerte.
 Historia Clínica
• Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto
anteriores (personales y familiares) como actuales,
• Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su
constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre
que fuera posible, la etiología y evolución de la
enfermedad.
• Contiene el comentario, las consideraciones que hace el
médico al terminar de analizar al enfermo
• Contiene el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y
epidemiología
• Es "la biografía biológica, completa aunque concisa de un
ser humano".
Condiciones de una Historia Clinica
a) Clara y precisa.
b) Completa y metódicamente realizada, debe seguir
un plan ordenado
"la mayoría de los errores, en el diagnóstico clínico, no
son resultado de la ignorancia, sino de las prisas y del
descuido. Los exámenes completos y meticulosos
proporcionan más diagnósticos correctos que los súbitos
destellos de brillantez"
c) Sistemáticamente realizada: que sea fácil de
comprender
Bernard; a "saber lo que se busca para entender lo que se
encuentra".
PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA
• La historia clínica comprende las siguientes
hojas:
1. La hoja gráfica.
2. Nota de ingreso
3. Anamnesis
4. Examen físico
5. Notas de evolución medica
6. Prescripciones medicas
7. Notas de enfermería
8. Exámenes complementarios
9. Epicrisis
1. HOJA GRAFICA
• En esta hoja se registra
los signos vitales como
son la temperatura,
pulso, presión arterial,
respiraciones
• Puede también
registrarse las funciones
biológicas como son
diuresis, catarsis, etc. Se
registra el peso en
forma diaria.
1. HOJA GRAFICA
• Dependiendo de la
institución pueden incluir
mas datos.
• El registro es
responsabilidad del
personal de enfermería.
• El medico toma como
referencia las graficas
para determinar la
evolución de la
enfermedad del
paciente.
 2. NOTA DE
INGRESO
• El paciente
dependiendo de la
gravedad de su
enfermedad puede
ser necesario
hospitalizarlo, y para
ello puede ingresar
por consultorio
externo o
emergencia.
 2. NOTA DE
INGRESO
• Para este ingreso, se
elabora una nota de
ingreso que es un
resumen de la
historia de la
enfermedad
• Debe contener lo
siguiente:
 2. NOTA DE
INGRESO
• Debe contener lo
siguiente:
- Anamnesis
- Examen físico
preferencial
- Diagnósticos que
generalmente son
del tipo sindrómico
por que todavía no
se tienen en la
mayoría de casos el
diagnostico
definitivo
 2. NOTA DE
INGRESO
• Debe contener lo
siguiente:
- Indicaciones medicas
donde se indica:
- En que servicio se
hospitaliza,
- Tipo de dieta,
- Via,
- Medicamentos para
tratamiento especifico y
sintomático,
- Exámenes auxiliares
solicitados,
- Procedimientos, etc.
- La responsabilidad de
elaboración de esta hoja
es el medico
 3. ANAMNESIS
• En esta hoja debe
registrarse los datos:
– Filiación,
– Historia de la enfermedad
actual y
– Datos sobre antecedentes
personales, familiares y
socio economicos.
• Esta hoja es de
responsabilidad del
medico.
 4. EXAMEN
FISICO
• En esta hoja deben
registrarse los datos
obtenidos mediante
la exploración física
del paciente.
• Se debe realizar un
examen físico
general de todo el
cuerpo del paciente
 4. EXAMEN
FISICO
• Debe hacerse un
examen físico
regional de todos los
aparatos y sistemas
• Y finalmente debe
anotarse todos los
datos tomados en
forma prolija del
aparato o sistema
enfermo
• Esta hoja es de
responsabilidad del
medico
 5. EVOLUCION
MEDICA
• En esta hoja se
registran como va
evolucionando los
diferentes signos y
síntomas que
presenta el
paciente.
• Se registra en
forma diaria y
cuando sea
necesaria.
 5. EVOLUCION
MEDICA
• Contiene datos como
fecha, hora de
evolución, se aplica el
SOAPIE.
- S = datos subjetivos
- O = datos objetivos
- A = análisis de datos
- P = plan de atención
- I = intervención
- E = evaluación
• Es de responsabilidad
del medico.
6. TERAPEUTICA
• En esta hoja se
registran las
indicaciones
medicas para el
paciente.
• Contiene los
siguientes datos:
- Tipo de dieta que
deberá consumir el
paciente
6. TERAPEUTICA
- Vía por la cual se
administra los
diferentes
medicamentos.
Pueden ser una
solución única o un
preparado.
6. TERAPEUTICA
- Tratamiento
especifico, donde
se indicaran el tipo
de medicamento, la
dosis, la vía, la
frecuencia.
6. TERAPEUTICA
- Tratamiento
sintomático, donde
se indicaran los
medicamentos que
son necesarios para
calmar algunos
síntomas como la
fiebre, el dolor y
otros
6. TERAPEUTICA
- Exámenes auxiliares
como son de
laboratorio, de
diagnostico de imágenes
y otros.
- Procedimientos a
realizarse con el
paciente
- Indicaciones sobre toma
de funciones vitales o
biológicos y otros.
- Es de responsabilidad
del medico
 7. NOTAS DE
ENFERMERIA
• En esta hoja se
registra los
cambios que van
presentando los
pacientes, la
administración de
medicamentos la
realización de
procedimientos.
 7. NOTAS DE
ENFERMERIA
• Se emplea
también el
SOAPIE de
enfermería que
se basa en el
NANDA, el NOC y
el NIC
• Es de
responsabilidad
del personal de
enfermería.
 8. HOJA DE EXAMENES
AUXILIARES
• En esta hoja se van
pegando los resultados
de los diferentes
exámenes auxiliares
realizados al paciente.
• Es de responsabilidad
del personal de
enfermería
 9. EPICRISIS
• Esta hoja registra en
forma resumida toda
la hospitalización del
paciente desde su
ingreso hasta su alta.
• Es de responsabilidad
del medico.