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¿Cómo llenar el formato de permisos de Trabajo?

1. Indique con “✔ Si el trabajo a realizar es frio o caliente.


2. Indique nombre y apellido del receptor del permiso y Sector de SERV.METAL MECANICA
HNOS BENITES.
3. Indique con precisión el nombre de la locación, instalación, estación, taladro, planta, pozo,
oleoducto, gasoducto indicando su ubicación o número de tramo u otras, donde se va a
realizar el trabajo; en caso de labores en unidades móviles, indique la instalación de referencia
más cercana.
4. Indique y limite claramente el nombre del equipo o área en donde se debe realizar el trabajo, a fin de
complementar la ubicación con el punto anterior. Sea lo más específico posible, señale código,
numero, serial, u otro dato que precise exactamente el equipo donde se realizara el trabajo.
5. Describa la forma concisa y detallada la clase de trabajos a efectuar (Ej. Soldadura Autógena). Evite
generalizaciones. Especifique exactamente el trabajo que se está autorizando.
6. Indique con ✔Si el trabajo será realizado por empresa contratista o por CNPC PERU.
7. Indique la fecha y hora de emisión (firma) del permiso, momento a partir del cual se autoriza
la realización del trabajo.
8. Indique la fecha y hora hasta la cual tendrá vigencia y validez de permiso. no podrá superar las
10 horas, excepto si el permiso es del tipo temporáneo.
9. Indique la fecha y hora hasta la cual se otorga prorroga el permiso. Dicha prorroga no podrá
superar las dos horas. El emisor firma en calidad de aprobación de la prórroga.
10. Marque la clase de peligro y riesgos potenciales existentes en el trabajo, en el área o que pudieran
presentarse por motivo del mismo. En “Otros” señale cualquier otro peligro o riesgo no nombrado en
forma (Ej. Rotura de…..)
11. Indique marcando con “✔” si se llevó a cabo la inspección del área donde se va a realizar el
trabajo objeto de este permiso.
12. Indique la acción tomada con el equipo o instalación donde se realizará el trabajo,
identificando los agentes utilizados.
El término “VENTEADO” significa liberado de sustancias a través de los vientos de forma
natural y “VENTILADO” Significa aireado con el uso d equipos (recirculación forzada). E
término “AISLADO” significa que se aperturaron interruptores, seccionadores o brakers
eléctricos o que se instalaran discos ciegos o bridas ciegas. El término “BLOQUEADO” Significa
que se instaló candado. En “OTROS” especifique alguna otra acción tomada, como por
ejemplo: raspado de paredes.
13. Indique marcando con “✔” si verifico físicamente y en plano actualizado la instalación y
localización de todas las bridas ciegas necesarias y las tarjetas de bloqueo correspondiente.
14. Indique marcando con “✔” las acciones tomadas con las alcantarillas y drenajes ubicados en
un radio de 15m. del sitio de trabajo. En “Otros” especifique alguna otra acción tomada.
15. Indique si se han tomado acciones para el control de las chispas producidas por la soldadura
o esmerilado, como por ejemplo: instalar barrera o cortina de agua, biombos, etc.
16. Especifique si fueron elaborados los análisis de riesgos correspondientes (ART).
17. Indique si se verifico el cumplimiento de las preocupaciones señaladas en los permisos
complementarios asociados a este permiso principal.
18. Indique las pruebas atmosféricas que fueron efectuadas la frecuencia con la que deben
seguirse realizando, durante la ejecución de los trabajos.
19. Señale el equipo protección contra incendios requeridos capacitado para operarlo. Sea
especifico al inicia la cantidad y el tamaño requerido de los extintores; de ser necesario
asesórese con HSSE antes de iniciar los trabajos.
20. Indique si fueron acondicionados los motores de combustión interna (Gasolina o Diésel), las
herramientas, equipos eléctricos y cualquier otro equipo que se requiera utilizar, a las
exigencias del área donde se va a realizar el trabajo.
21. Indique en caso de haber tuberías desconectadas en un radio de 15 metros del sitio de
trabajo, si se tomaron acciones para drenarlas y cegarlas.
22. Indique si los factores de dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc. Permiten la
ejecución del trabajo en forma segura.
23. Indique si fue informado todo el personal involucrado en la ejecución del trabajo sobre las
vías de escape a utilizar en caso de emergencia y el área segura o punto de reunión para
casos de emergencia.
24. Indique si fueron informados todos los trabajadores, tanto los involucrados como los ubicados
en área adyacentes al sitio de trabajo, sobre los riesgos asociados al trabajo a realizar.
25. Registre los resultados obtenidos en las pruebas atmosféricas realizadas y la hora en que se
hicieron dichas pruebas.
26. Señale “✔” los equipos de protección personal requeridos en el trabajo y verifica su existencia
antes de la emisión del permiso.
27. Utilice el espacio de “observaciones” para iniciar cualquier información adicional que se
considere necesaria y oportuna.
28. Coloque nombre legible y firme como emisor del PT por parte de SERV.METAL MECANICA
HNOS BENITES, en señas con las condiciones en que se va desarrollar el trabajo en el área o
instalación bajo su custodia.
29. Coloque e nombre legible y solicite la firma de ICo Emisor en señal de acuerdo con las
condiciones en que se va a desarrollar el trabajo en el área o instalación (Según sea el caso).
30. Coloque el nombre legible y solicite la firma del responsable de la supervisión del trabajo
(receptor) por parte de SERV.METAL MECANICA HNOS BENITES. O de la contratista.
31. Coloque el nombre y solicite la firma del supervisor contratista responsable por la ejecución
del trabajo (si aplica).
32. Solicite el nombre y la firma del supervisor responsable por la ejecución del trabajo (receptor)
33. Coloque, fecha, hora, nombre y firma del Co emisor en señal de aceptación del trabajo
realizado.
34. Coloque, fecha, hora, nombre y firma del supervisor custodio de la instalación en señal de
aceptación del trabajo realizado.

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