Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García
1. ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Matilde Ruiz García
2. Etiología del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Eduardo Barragán Pérez
3. ¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Matilde Ruiz García
4. ¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Marisela Hernández Hernández
5. Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Eduardo Barragán Pérez
6. ¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Marisela Hernández Hernández

IX
X Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Contenido)

7. ¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención

con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Silvia Ortiz León
8. La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán
9. ¿Qué son las comorbilidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Miriam Feria Aranda
10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial . . 55
Miriam Feria Aranda
11. ¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? . . . . . . . . 63
Lino Palacios Cruz, Melisa Campos
12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar . . . . . . . . . . . 69
Óscar Benavides Aguilar
13. El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Óscar Benavides Aguilar
14. Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y
gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Eduardo Barragán Pérez
15. Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por
déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Rosario Aguilar Silva
16. Principios del tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Matilde Ruiz García
17. ¿Qué hacer en casa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Aurora Jaimes Medrano
18. ¿Cómo trabajar en la escuela? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Aurora Jaimes Medrano
19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Óscar Sánchez Guerrero
20. ¿Son útiles las terapias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Juan Carlos Reséndiz Aparicio,
Bertha Atala de Santillana Verdín
21. La medicina alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Matilde Ruiz García
22. Riesgos sociales y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Óscar Sánchez Guerrero
 Contenido XI

23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno

por Déficit de Atención con Hiperactividad
(GENPETDAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
 Introducción
Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

Aunque es normal que los niños muestren mucha actividad física, algunos de
ellos lo hacen de tal manera que les genera problemas significativos a ellos mis-
mos y a quienes los rodean. La actividad excesiva en sí misma no es un diagnós-
tico y puede ser sólo la expresión normal de cierto temperamento o rasgo personal
con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se acompaña de exce-
so de impulsividad, distracción y problemas para mantener la atención (lo cual
ocurre en aproximadamente 5% de los niños en edad escolar), entonces sí consti-
tuye un trastorno, el llamado TDAH o trastorno por déficit de atención con hipe-
ractividad. El TDAH es una condición crónica que puede persistir en la edad
adulta, se extiende a través de las etapas del desarrollo y presenta diferentes retos
en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y médi-
cos de primer contacto, tratamos de presentar una visión actualizada global de lo
que es el TDAH, lo que se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus
tratamientos y su evolución a lo largo de la vida.
Un puñado de expertos en el tema —médicos especializados en psiquiatría in-
fantil, neuropediatría y psicólogos—, integrantes del Grupo para el Estudio y
Tratamiento de TDAH (GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se co-
noce de ese trastorno y lo recomendado para su detección y tratamiento.
Por ser el problema de conducta más común en la edad pediátrica, el TDAH
ha recibido diversos nombres y se le han atribuido múltiples causas a lo largo del
tiempo, y también, como ocurre frecuentemente con otros trastornos, ha sido ob-
jeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de los cuales aún se mantienen
a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas ideas y se

XIII
XIV Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del
TDAH, como de la inmensa mayoría de las enfermedades, no contamos con todas
las respuestas, pero el estado actual del conocimiento científico permite cuestionar
y desechar muchas ideas falsas y plantea los posibles mecanismos responsables del
TDAH, además de aclarar las expectativas sobre su tratamiento y su evolución.
En los siguientes capítulos se explican en forma más detallada muchos aspec-
tos relacionados con este trastorno; algunos de los más importantes se plantean
a continuación en forma sucinta.

¿EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTÍFICOS

QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principa-
les asociaciones de pediatras, psiquiatras, neurólogos y psicólogos del mundo,
no es raro escuchar opiniones en el sentido de que se trata de un trastorno falso
inventado por la industria farmacéutica, coludida con médicos inescrupulosos
para vender medicamentos y así lucrar. Quienes sufren TDAH según los criterios
planteados por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica
Americana, entre otras entidades científicas, muestran, en comparación con indi-
viduos sanos, un deterioro significativo en sus principales actividades, relaciones
sociales, educación, funcionamiento familiar, funcionamiento ocupacional y
apego a las normas sociales. Son más proclives a experimentar intoxicaciones ac-
cidentales y lesiones físicas. Tienen más posibilidades de abandonar sus estudios,
tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades
antisociales, consumir tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adoles-
cencia un embarazo no planeado y enfermedades de transmisión sexual, acciden-
tes automovilísticos, depresión y trastornos de personalidad en la edad adulta.
Además de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay más datos aportados por
las imágenes cerebrales que muestran la base neurológica de este trastorno. El
TDAH existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales
es controlable las más de las veces con la ayuda de medicamentos y diversas me-
didas psicosociales.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Actualmente se sabe que las deficiencias psicológicas de quienes sufren TDAH

se deben al funcionamiento alterado en regiones específicas del cerebro, como
 Introducción XV

el lóbulo frontal y sus conexiones con los ganglios basales y el cerebelo. Hay múl-
tiples factores causales conocidos, pero la evidencia más fuerte apunta a que la
predisposición genética o hereditaria en interacción con el medio ambiente pro-
duce los síntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cere-
brales llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la acción de los
sistemas inhibitorios neuronales y ante la falta de inhibición apropiada se generan
la hiperactividad, la impulsividad y la atención deficiente. La contribución gené-
tica para que se generen los síntomas del TDAH se encuentra entre las más eleva-
das para cualquier trastorno psiquiátrico; a ella se debe de 70 a 95% de los sínto-
mas, cercana a la contribución genética a la estatura humana.

¿CUÁLES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN

INTERACTUAR CON LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Son múltiples los factores ambientales involucrados y los más comunes son:
agresiones al feto durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo
de bebidas alcohólicas, las drogas ilegales y el fumar; el haber experimentado su-
frimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas cerebrales como conse-
cuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el niño esté expuesto a
sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas;
el presentar enfermedades neurológicas, sobre todo la epilepsia, etc.

¿CUÁLES PROBLEMAS MÉDICOS O AMBIENTALES

SE EXPRESAN MEDIANTE SÍNTOMAS SIMILARES,
PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

En primer lugar hay que mencionar que algunos niños lactantes mayores y prees-
colares pueden ser muy activos como una variación temperamental normal, sin
que padezcan TDAH. También quienes padecen trastornos del lenguaje, trastor-
nos de aprendizaje, retraso mental o trastornos cromosómicos como el cromoso-
ma X frágil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales sugesti-
vos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresión, el trastorno
bipolar, la ansiedad y el trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos del compor-
tamiento como el negativista desafiante y el disocial, además del abuso de sustan-
XVI Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

cias y los trastornos del sueño, también pueden simular un TDAH. Entre los tras-
tornos médicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro, los
problemas derivados de visión o audición deficientes, la desnutrición y los efec-
tos secundarios del empleo de medicamentos como antihistamínicos, benzodia-
cepinas, carbamazepina, teofilina y fenobarbital. Finalmente, algunos problemas
de origen ambiental se pueden confundir con TDAH, como maltrato al niño, am-
biente estresante, problemas en la crianza, psicopatología de los padres y am-
biente educativo inadecuado.
Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad
de que el diagnóstico sea explorado y determinado por un médico, porque es éste
quien cuenta con los conocimientos necesarios para descartar entidades que no
son verdaderamente un TDAH, y así evitar confusiones. También hay que tener
presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el TDAH.

¿CUÁLES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA

IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

El diagnóstico de TDAH se hace clínicamente, es decir, mediante la entrevista

a los padres y la información proporcionada por los maestros, los familiares o cui-
dadores. También los niños pueden informar sobre sus síntomas. A veces es nece-
sario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando hay datos para sospechar
alguna otra enfermedad neurológica como epilepsia), pero no se justifica solicitar
un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque además este estudio no es
el que hace el diagnóstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar
estudios más sofisticados y costosos, como la resonancia magnética y la tomogra-
fía. Con los estudios mencionados sólo se pueden encontrar datos compatibles
con el diagnóstico clínico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar menos
actividad eléctrica y menos reactividad a la estimulación en las áreas cerebrales
ya mencionadas, y los estudios de imágenes revelan la existencia relativa de
menos volumen y menos actividad metabólica en el cerebro. No existen tampoco
pruebas de laboratorio específicas para el TDAH.
Para llegar al diagnóstico el clínico se basa en entrevistas donde puede aplicar
escalas de evaluación diseñadas para padres y maestros. No es indispensable
practicar pruebas psicológicas al paciente para llegar al diagnóstico, si bien algu-
nas de ellas pueden proporcionar datos útiles que permitan conocer el grado de
inteligencia del niño, sus posibles problemas de aprendizaje y características
emocionales. Si ya se ha determinado clínicamente la existencia del TDAH y se
requiere conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar
 Introducción XVII

una psicometría cuando el niño ya esté recibiendo el tratamiento farmacológico,

porque así se tendrá información más fidedigna sobre su inteligencia.

¿CÓMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIÑOS

CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padez-
can el trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inte-
ligencia. Sí es posible que con una buena inteligencia se compensen algunas limi-
taciones en el aprendizaje de los niños con TDAH, pero esto es cada vez más
difícil a medida que se avanza en el nivel escolar.

¿CUÁLES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO?

Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencio-
nar las siguientes: además de incrementar la atención, mejorar las relaciones con
padres, hermanos, maestros y compañeros; disminuir los comportamientos inapro-
piados y disruptivos; mejorar el desempeño escolar; aumentar la independencia y
la realización completa de las actividades asignadas; mejorar la autoestima.

¿REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIÑOS CON

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Cuando los síntomas de un niño son leves suele no ser necesario darles medica-
mentos. En tales casos puede ser suficiente la aplicación de medidas ambientales
basadas en principios de modificación de conducta. Los medicamentos sí son ne-
cesarios cuando los síntomas interfieren significativamente en el funcionamiento
del niño en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes de tratamiento deben
ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los síntomas clave
identificados en la evaluación de cada caso.
Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su
administración debe continuarse sólo en el caso de que las ventajas superen a las
desventajas.
XVIII Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

¿CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS

PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, sólo ejercen sus efectos

benéficos mientras el niño los consume.
El TDAH es un trastorno crónico y puede ser que su tratamiento medicamen-
toso sea necesario en forma indefinida. Una proporción menor de quienes sufren
TDAH (alrededor de la tercera parte) pueden disminuir la severidad de sus sínto-
mas al llegar a la adolescencia de tal manera que no requieran más tratamiento,
pero no es porque éste los haya curado, sino que la mejoría responde a los progre-
sos en el desarrollo natural del menor.
Y hay casos en que los síntomas sólo son relevantes bajo circunstancias espe-
cialmente estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y sólo en esas épocas
se hace necesario el empleo de medicamento. El tratamiento integral del paciente
con TDAH incluye no sólo el empleo de algún fármaco, sino también orientación
psicológica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del paciente sin preten-
der curarlo.
Las limitaciones en los tratamientos farmacológicos y psicológicos general-
mente son el resultado de fallas en la administración del medicamento, así como
de la falta de constancia en el seguimiento de las recomendaciones psicológicas
recomendadas en cada caso.

¿POR QUÉ ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE

MEDICAMENTOS EN INDIVIDUOS PLENAMENTE
DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O
ELEVADA DE LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento académico,

social y laboral de manera más eficiente.
Además, el tratamiento disminuye el riesgo de complicación del TDAH con
otros cuadros patológicos, como abuso de sustancias, síntomas negativistas o
antisociales, ansiedad y depresión.
Se ha documentado que el padecer un TDAH no tratado aumenta al doble el
riesgo de abusar de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana,
cocaína, etc.), además de elevar las posibilidades de sufrir accidentes automovi-
lísticos y hasta la posibilidad de un divorcio.
 Introducción XIX

¿ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA

QUIEN PRESENTA TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos
de conducta o emocionales concomitantes o comórbidos) suelen no requerir otro
tratamiento que no sea el medicamentoso y educación al paciente y sus padres.
Pero casi dos terceras partes de quienes sufren TDAH también presentan otro u
otros trastornos asociados o comórbidos y entonces es recomendable el empleo
de alguna forma de psicoterapia.

¿PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS

MEDICAMENTOS HABITUALMENTE EMPLEADOS
EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD?

Definitivamente no, más bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes
sufren TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no
lo sufren de abusar de sustancias, pero el principal factor que predispone marca-
damente a ese abuso es el presentar un trastorno disocial agregado al TDAH.
Tal predisposición aumenta si quien padece TDAH y también un trastorno
disocial no recibe el tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medica-
mento.

¿EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE

LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Las más de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendi-
zaje del menor al aumentar su atención, disminuir la distracción y la impulsividad
y los problemas de conducta asociados. Pero hay niños que concomitantemente
con el TDAH padecen trastornos específicos de aprendizaje como la dislexia o
la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitación específica
que pueden proporcionar pedagogos y psicólogos especializados en educación
especial.
XX Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Introducción)

¿CUÁLES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS

PROFESIONALES EN EL ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?

Los maestros tienen un papel importante en la identificación de síntomas sugesti-

vos de TDAH y la referencia del niño al médico o el psicólogo para determinar
el diagnóstico. Algunos médicos familiares o generales están capacitados para
diagnosticar, dar psicoeducación y prescribir medicamentos para el TDAH. Son
los psiquiatras y los neurólogos los médicos que más conocimiento tienen sobre
la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacológico, sobre todo los especiali-
zados en niños y adolescentes. La psicoterapia es más de la incumbencia del psi-
quiatra y de algunos psicólogos.
Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros
de los niños y adolescentes de México que deseen conocer datos válidos sobre
este trastorno tan común y su mejor tratamiento.

REFERENCIAS
1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatric: Practice Parameters for the
Assessment and treatment of children adolescents, and adults with attention–deficit/hyper-
activity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:894–921.
2. Sauceda J: Trastornos del comportamiento en pediatría. PAC Pediatría 7. México, Intersis-
temas, 2010.
 1
¿Qué es el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad?
Matilde Ruiz García

UN POCO DE HISTORIA

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un diagnós-

tico de moda, pues desde hace al menos 100 años existen referencias médicas so-
bre él.
Las primeras descripciones clínicas de lo que hoy se conoce como TDAH las
hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En 1902 Still informó sobre
niños sin retraso mental que tenían hiperactividad, movimientos poco controla-
dos e incapacidad para sostener la atención, y consideraron que padecían un “de-
fecto del control de la moral”.
En 1908 Tregold describió a pacientes con hiperactividad y “daño cerebral mí-
nimo” que no se beneficiaban de la educación escolarizada, pero sí de atención
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e instrucción individualizadas. Estos pacientes eran proclives a un comporta-

miento inconsistente y criminal, producido por “anormalidad orgánica de los ni-
veles cerebrales superiores”. Él consideraba que las áreas donde se regía el “sen-
tido de la moralidad” estaban dañadas y que eran de reciente desarrollo en la
especie humana.
En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostró la relación entre lesión ce-
rebral del lóbulo frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de
aprendizaje y cambios de personalidad.
Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el término “daño cerebral míni-
mo” en los niños con conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de lesión cere-
bral.

1
2 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

En la década de 1960 se estableció que la hiperactividad podía ser producto

tanto de daño estructural como de alteración funcional y se estableció el diagnós-
tico de “síndrome hipercinético”; posteriormente se le llamó “disfunción cere-
bral mínima” y finalmente “trastorno por déficit de atención”.
Los avances en la neuroquímica, los estudios de radiología e imagen, la genéti-
ca, la neurofisiología, la epidemiología y la neuropsicología dan sustento al
TDAH como se le conceptúa hoy en día.

FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

El TDAH es un problema de salud pública mundial que afecta a alrededor de

5.6% de la población escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas;
afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces
más frecuente en estos últimos. Se le considera el trastorno neuropsiquiátrico más
frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los niños muestran persistencia del pade-
cimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no sólo en
el ámbito familiar y escolar, sino también en el social y el laboral.
Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o más trastornos psicoló-
gicos agregados (comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una
valoración integral e individual en cada paciente a fin de identificar de manera
precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de tratamiento en dife-
rentes áreas.
Se calcula que en México hay al menos 1 800 000 niños con TDAH. El diag-
nóstico y el tratamiento constituyen un gran reto social no sólo por su costo, sino
porque se requiere implementar programas interdisciplinarios de difusión, capa-
citación e intervención educativa, médica y pedagógica, con objetivos específi-
cos a largo plazo, que hagan posible la identificación temprana y el tratamiento
oportuno.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT

DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) establece el diagnóstico de “trastorno hipercinético
de la infancia”, y el Manual de Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades
Mentales en su cuarta edición revisada (DSM IV–R), propuesto por la Academia
Americana de Psiquiatría, establece los criterios para el diagnóstico del TDAH.
 ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? 3

El diagnóstico se establece con base en las características clínicas, por lo que

los estudios de gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque sí pueden ser
de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras entidades en algunos pacientes.
Es indispensable que los pacientes con TDAH cumplan con lo siguiente:

S Algunos de los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad apa-

recen antes de los siete años de la vida, y deben estar presentes en dos o más
lugares o actividades de la vida cotidiana, como la escuela, la casa, el super-
mercado y el deportivo. Tienen que estar presentes y mantenerse por al me-
nos seis meses y demostrar un impacto negativo en las actividades de la vida
diaria; estos síntomas no son secundarios a factores ambientales, sociales,
económicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un
desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental.
S Es importante señalar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de
severidad referido como leve, moderado o severo.

Se han descrito tres variedades:

1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atención se descri-

be al paciente como “primariamente inatento”.
2. Si la impulsividad es el síntoma más importante, “primariamente impul-
sivo”.
3. Si se encuentran en el paciente los tres síntomas de intensidad similar, en-
tonces se define como “mixto”.

Los síntomas propuestos de inatención se presentan en el cuadro 1–1 y los de

hiperactividad e impulsividad en el cuadro 1–2.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 1–1. Criterios de inatención según el DSMIV–R

S No pone atención a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus
tareas escolares, trabajos o actividades diarias
S Tiene dificultades para mantener la atención en juegos o tareas asignadas en el hogar
S No parece escuchar lo que se le dice
S No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las obli-
gaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones
S Tiene dificultades en organizar actividades o tareas
S Evita actividades o cosas que requieran un esfuerzo mental sostenible (como la realización
de tareas, o jugar a completar un rompecabezas)
S Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes, ins-
trumentos escolares, libros)
S Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
S Se olvida de datos importantes en las actividades diarias
DSMIV–R: Manual de diagnóstico y estadística de las enfermedades mentales. 4ª ed. revisada.
4 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Criterios de hiperactividad e impulsividad

S Está inquieto con las manos o los pies mientras está sentado
S Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se
mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas)
S Corre o trepa en situaciones inapropiadas
S Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos
S Actúa como si estuviera “manejado por un motor con batería continua”
S Habla demasiado
S Contesta o actúa antes de que se concluya la formulación de las preguntas
S Tiene dificultades para esperar su turno
S Interrumpe las conversaciones o los juegos

Inatención

Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para

mantener la atención por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, está
como ausente o ensimismado. A los pacientes hay que hablarles varias veces, pa-
recen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los cuales se requiera atención o
concentración prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen, se abu-
rren fácilmente. Con frecuencia la inatención se manifiesta durante situaciones
que requieren concentración prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o du-
rante el aprendizaje de una rutina. Estos pacientes pasan de manera continua de
una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier
estímulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con frecuencia
son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia
o se despeinan fácilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentra-
ción los hace poco receptivos a las llamadas de atención o a las recomendaciones
de los padres o las autoridades.

Hiperactividad

Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz
de permanecer sentado cuando la ocasión lo amerita, no poder guardar silencio
por tiempos prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos
(los niños no pueden permanecer sentados ni quietos por unos cuantos minutos).
Estos movimientos quizá se manifiesten de diferentes maneras:

a. Movimientos pequeños e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa

con el dedo).
 ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? 5

b. Movimientos de coordinación gruesa (inquietud, movimientos seudopro-

positivos persistentes sin un fin específico).
c. Verborrea (locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos).

Impulsividad

Implica la tendencia a que el individuo actúe de manera irreflexiva; hay verbo-

rrea, impaciencia al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se ter-
mine de hacer la pregunta, interrumpe cuando otros están hablando; es como sen-
tirse impulsado por un motor que le impide permanecer quieto más allá de unos
segundos. Existe escasa regulación de sus respuestas conductuales; actúa sin
pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los demás, no tiene sentido del
límite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia
a treparse por todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y proble-
mas. Las personas a su cargo sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los
peligros e imprevistos que podrían presentarse. Se ha argumentado que los pa-
cientes tienen una pobre regulación, y que lo que produce incapacidad para con-
trolar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en
la planeación de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los
procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento.
Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo
o empleo o en las actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se
les dificulta seguir instrucciones, así como terminar sus trabajos u objetivos.
Como ya se mencionó, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia
o predominio de uno de los síntomas descritos.
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Tipo predominantemente inatento

Se requieren al menos seis síntomas de inatención y uno de hiperactividad o im-

pulsividad que hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto
negativo en las actividades cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta
en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la más común en las mujeres.

Tipo predominantemente hiperactivo–impulsivo

Se detectan seis síntomas o más en los apartados de hiperactividad e impulsividad

y al menos uno de inatención durante seis meses o más y que interfieren en el de-
sarrollo de las actividades de los pacientes. Representa 10% de los casos y se con-
6 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 1)

sidera que estos pacientes están severamente afectados; en general son preescola-
res y escolares pequeños.

Tipo combinado

Se observan seis o más de cada uno de los síntomas referidos. Es la variedad más
frecuente, representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predomina
en el varón.

REFERENCIAS
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 2
Etiología del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
Eduardo Barragán Pérez

Es muy probable que la base etiológica del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el
cerebro, los llamados neurotransmisores. Entre ellos los más conocidos hasta el
momento son la norepinefrina y la dopamina, aunque también pueden estar invo-
lucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en apoyo de esta teoría, que
los medicamentos más útiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna me-
dida los síntomas del trastorno mediante la restauración de tal desbalance bioquí-
mico. En otras palabras, el TDAH es la expresión de un funcionamiento bioquí-
mico cerebral alterado, las más de las veces como consecuencia de la herencia.
Pero también intervienen factores no biológicos, de naturaleza ambiental, en la
etiología del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes áreas prin-
cipales: las biológicas y las ambientales.
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BASES BIOLÓGICAS DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Es indudable que existe una vulnerabilidad genética y neurobiológica en quienes

padecen de TDAH. El problema principal se encuentra en las áreas del cerebro
que inhiben las respuestas. Esto conduce a la hiperactividad, la inatención y la
impulsividad características del trastorno. Las causas genéticas han sido amplia-
mente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de li-

7
8 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 2)

gamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede ex-

plicar de 75 a 80% de los casos, y los genes relacionados de forma más importante
han sido los dopaminérgicos y los de la norepinefrina, aunque no son los únicos.
También a causa de la herencia se produce una alteración estructural en el cerebro
de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Los estudios de imá-
genes realizados mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de
positrones muestran un tamaño reducido del cerebro de muchos pacientes, más
marcado en áreas específicas: regiones anteriores del lóbulo frontal derecho, del
núcleo caudado, del globus pallidus y del cerebelo. También se sabe que se pue-
den generar los síntomas del TDAH cuando por diversas causas se ocasionan
lesiones en la corteza cerebral.
Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistente-
mente la naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12
veces en el riesgo de este trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia
estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se trata de uno de los trastornos
con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos genes do-
paminérgicos asociados al TDAH. También se ha involucrado a genes regulado-
res de la noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo
pueden estar implicados múltiples genes.
La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando me-
nos a 50 genes (poligénico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompaña-
do de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el
TDAH son sólo una parte y aún faltan otros por descubrir. La identificación de
los genes restantes y la caracterización de sus interacciones llevarán a mejores
métodos de diagnóstico y tratamiento.

BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiología del TDAH es-
tán tabaquismo y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante
el nacimiento y niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Estos facto-
res ambientales pueden contribuir al desarrollo del trastorno o empeorar los sín-
tomas. Hace algunos años se creía que los aditivos presentes en ciertos alimentos
generaban hiperactividad, pero tal teoría no fue comprobada. Tampoco hay evi-
dencia clara de que este síntoma se produzca por consumir alimentos azucarados.
Investigaciones recientes han identificado factores ambientales importantes
que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es más evidente que condicio-
nes complejas como este trastorno resultan de la interacción de factores de riesgo
tanto genéticos como ambientales.
 Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad 9

La interacción entre factores ambientales y genes específicos ha sido bien es-

tudiada, por eso se ha planteado que la exposición prenatal a la nicotina y un poli-
morfismo genético particular aumentan el riesgo de TDAH sólo cuando están
presentes ambos factores de riesgo. Estos datos confirman la hipótesis de que el
uso de sustancias tóxicas durante la gestación se asocia con alteraciones en la ma-
duración cerebral, que pueden expresarse mediante síntomas de diversos trastor-
nos neuropsicológicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idénticos o
monocigóticos han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos
factores de riesgo. Como han señalado varios autores, el bajo peso al nacer y la
presentación podálica posiblemente ejerzan su efecto por interferir en la forma-
ción de los circuitos neurológicos estriatales. Un estudio reciente hecho a una
muestra al azar de 200 niños colombianos con diagnóstico comprobado de TDAH
y a cuyas madres se les aplicó una encuesta sobre factores prenatales, perinatales
y posnatales, mostró la existencia de varios factores perinatales asociados con
TDAH. De los factores informados, los que tuvieron un nivel de asociación más
fuerte fueron el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. En la
muestra venezolana de niños hiperactivos, la prematurez y el tabaquismo estu-
vieron asociados con mayor severidad de los síntomas y menor funcionamiento
adaptativo en niños con TDAH y condiciones comórbidas.
La búsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH
ha identificado numerosos eventos candidatos, incluyendo disfunción familiar,
estatus socioeconómico bajo y privación ambiental. Biederman y su equipo han
señalado la importancia de variables adversas familia–ambiente como factores
de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crónico, la escasa cohesión familiar
y la exposición a psicopatología parental (especialmente materna) fueron más
frecuentes en familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, és-
tos son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de psicopatología in-
fantil y no son exclusivos del TDAH.
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Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en

el desarrollo; estos efectos menores se manifiestan con déficit en el comporta-
miento (hiperactividad, déficit atencional, trastornos del aprendizaje específi-
cos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de daño cerebral. La interacción
genetico–ambiental es una de las mejores explicaciones de la etiología del tras-
torno, pero hay que reconocer que todavía no se conocen del todo los mecanismos
de la interacción biologico–ambiental que ocasionan la manifestación del TDAH.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Aunque los niños con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la
hiperactividad (y a otros problemas psiquiátricos), la mayoría de los niños con
10 Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida (Capítulo 2)

hiperactividad no presentan otros signos neurológicos, por lo que puede afirmar-

se que hiperactividad no es sinónimo de daño cerebral, de manera que es erróneo
hablar de daño cerebral mínimo, como se designaba al TDAH en épocas pasadas.
Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de
funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas ligadas a anormalidades
estructurales y funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales.
Quienes llegan a sufrir una lesión en la corteza prefrontal orbitaria presentan
un trastorno de atención y son incapaces de inhibir la interferencia de estímulos
externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones es-
pontáneas ante estímulos y son lábiles e impredecibles.
Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a través de los diferen-
tes estudios, el patrón más característico encontrado en el EEG es un incremento
de ondas lentas o actividad theta, particularmente en el lóbulo frontal, y un exceso
de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrón de atención deficiente. En niños
con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes tardíos po-
sitivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una función de las
regiones prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de
ejecución sobre la inhibición.
Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de
TDAH, entre ellos vulnerabilidad genética y neurobiológica, además de influen-
cia ambientale. El problema básico se localiza en el área del cerebro que inhibe
las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la administración de medi-
camentos estimulantes.

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