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INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL H.C.Nº........
SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE Juzgado.........
C/........ CIUDAD Procedimiento............
Tfno:
INFORME DE SANIDAD

En...............a fecha de.............(Encabezamiento tipo).............................

Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de

........................................., de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión

y según consta/refiere sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:

I.- El presente informe se basa en los siguientes elementos:

exploración del lesionado

parte de lesiones

informes clínicos aportados

revisión bibliográfica especializada

revisión del procedimiento judicial

otros......

II.- De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible

con:

--

--

--

--

--

III.-Que como consecuencia de dichas lesiones ( sí/ no) necesitó una primera

asistencia facultativa ( con / sin) necesidad de ingreso hospitalario, consistente

en ................................................................................................................

............................................................................., y ( sí / no)requirió tratamiento

posterior consistente en.............................................................................................

IV.-Que el reconocido ( sí / no) tiene antecedentes patológicos que repercutan

en la gravedad de las lesiones y que la evolución ( sí / no) ha tenido

complicaciones.

V.- Que el alta médico forense se establece por ( curación, estabilización lesiva,

abandono de las visitas, otros.................), habiendo curado las lesiones

en..................., de los cuales ha estado imposibilitado para sus ocupaciones

habituales, de forma total............ días y parcialmente...................

..................... .días, y con / sin la persistencia de secuelas.

VI.- Que ( sí, no) son previsibles actuaciones futuras de

......................................................................

Por todo ello, pueden hacerse las siguientes consideraciones médico forenses:

1.- Que...................................................................., de............años de edad y

profesión...............

a consecuencia de........................., ocurrido el día........................., sufrió lesiones que

requirieron ( tan solo, además de) una primera asistencia facultativa, ( sí, no) tratamiento

médico y/o quirúrgico posterior.

2.- Que como consecuencia de las lesiones ( sí, no) estuvo hospitalizado

durante...........días

3.- Que tardó en curar / estabilizar de sus lesiones..................días

4.- Que estuvo imposibilitado para sus ocupaciones habituales..................

5.- Que en el momento actual ( sí, no) le quedan secuelas ( permanentes, temporales)

valoradas conforme al Método o Baremo............................., consistentes en:

5.- PSICOLOGIA FORENSE

Dependencia de gobierno

Área o departamento de Psicología al que pertenece al perito

Numero de folio asignado a la intervención pericial

Número de expediente

Asunto: Dictamen psicológico

Lugar y Fecha

Autoridad a la que se presenta el dictamen.

Titulo profesional: Licenciado, Maestro Doctor

Nombre completo

Cargo

Dependencia

PRESENTE

Exordio o proemio.

(Por medio del presente escrito y en relación al oficio numero 000 del expediente 0000 de
fecha día/mes del año en curso, en el cual se solicita (se transcribe la petición de la
intervención del perito en psicología ), al respecto me permito remitir el siguiente:

DICTAMEN PSICOLOGICO

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se transcribe el planteamiento del problema tal cual lo solicitó la autoridad correspondiente o
la persona que solicita la intervención del dictamen psicológico.

2.- METODOLOGÍA

Se hace descripción breve y clara de la metodología, técnica y pruebas psicológicas aplicadas y

pasos usados para dar respuesta al planteamiento del problema. ejemplo: revisión del
expediente, aplicacion de test, entrevista, reporte de datos encontrados, revisión bibliografica
conclusiones.

3.-DATOS PERSONALES

Datos personales de la persona de quien se está emitiendo el dictamen psicológico.

4.- REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTALES

Se detalla la información relevante encontrada en los documentos revisados y que tengan

relación directa con la denuncia o alegatos que se investigan, historiales médicos, documentos
oficiales, denuncias previas, reportes escolares, etc.

5.- ENTREVISTA

Se reportan los datos obtenidos durante la entrevista, de ser posible organizados por rubros
del normal desarrollo psicológico de la personalidad, historia de vida, salud y enfermedades,
interacción familiar primaria, historial escolar, desarrollo laboral, relaciones sentimentales de
pareja y matrimonio, sexualidad, expresión de las emociones, interacción psicosocial.

6.- VERSIÓN DE LOS HECHOS INVESTIGADOS

En este apartado se trascribe el relato de lo hechos investigados, de la denuncia o alegatos

realizados ante la autoridad correspondiente.

7.- CONSECUENCIAS O AFECTACIONES EMOCIONALES DE LOS HECHOS INVESTIGADOS.

Se describe las afectaciones emocionales que sufra la persona entrevistada que tengan
relación directa con los hechos o alegatos denunciados.

Así, mismo se toman en cuenta las alteraciones o trastornos psicológicos que no tengan
relación directa con los hechos investigados, pero que pueden estar influyendo con los datos
encontrados.

8.-RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS.

En este apartado se describen y analizan los resultados obtenidos a través de las pruebas
psicológicas aplicadas, separadas por áreas de acuerdo con las caracteristicas y objetivos de
cada prueba aplicada: Capacidad Intelectual, Dinámica de la Personalidad, Valores Personales,
Principales Aptitudes, Actitudes, Mecanismos de Defensa, etc.

9.-REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

Se relaciona y analiza la información obtenida durante la revisión documental, la entrevista y

los resultados de las pruebas psicolcógicas aplicadas, con lo reportado por investigadores del
tema y expertos en la materia.

10.- CONCLUSION

La conclusión del dictamen psicológico deberá dar contestación al planteamiento del

problema.

11.- RECOMENDACIONES.

Se pueden dar recomendaciones de tratamientos psicologicos tendientes a resoler los

conflictos sicologicos ocacionados por los hechos investigados.

12.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

Se incluira la ficha bibliográfica completa de cada autor o experto en la materia citado en el

dictamen psicológico.

________________________________________

FIRMA NOMBRE Y PUESTO DE PSICÓLOGO, NÚMERO DE CEDULA PROFESIONAL

4.-

EVALUACIÓN PSIQUIATRICA Nº__________

SOLICITADO POR : 28vo JUZGADO PENAL DE LIMA

SECRETARIO :

TEMA :

I.- FILIACIÓN:

APELLIDOS :
NOMBRES :

LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
SEXO :
ESTADO CIVIL :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
OCUPACIÓN :
RELIGIÓN :
DOMINANCIA :
DIMINUTIVO (“Alias”) :
PROCEDENCIA :
DOMICILIO :

INFORMANTE :
DOCUMENTO DE IDENTIDAD : S.D.SD.
LUGAR Y FECHA DE LA EVALUACION :

II. MOTIVO DE EVALUACION:

A. RELATO:
B.- HISTORIA PERSONAL:

1.- PERINATAL:

2.- NIÑEZ:

3.- ADOLESCENCIA:

4.- EDUCACION:

5.- TRABAJO

6.- HABITOS E INTERESES:

7.- VIDA PSICOSEXUAL

8.- ANT. PATOLOGICOS:

a.- ENFERMEDADES

b.- ACCIDENTES

c.- OPERACIONES

9.- ANT. JUDICIALES

10.- ACTITUD PERSONAL

III.- EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

a.- OBSERVACIONES GENERALES

b.- PROCESOS PARCIALES

V.- CONCLUSIONES: