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RESUMO ABSTRACT
O sucesso dos implantes está baseado em uma adequada This article describes the many failures and complications that
técnica, uma correta seleção de pacientes, uma cirurgia can occur when using implants to support restorations. Most
cuidadosa, restaurações provisórias e os cuidados pós- of these failures can be prevented with proper patient selection
operatórios e de suporte. Embora a terapia de implante já and treatment planning. Although implant therapy is already
esteja bem estabelecida e previsível, complicações precoces well established and predictable early complications and / or
e/ou tardias são possíveis. Os autores estabeleceram uma delayed are possible. The authors established a search strategy
estratégia de busca na base de dados MEDLINE (PubMed) in MEDLINE (PubMed) from 1983 to 2011. Combinations was
entre 1983 e 2011. Foi realizado combinações de palavras- carried different keywords, including terms dental implants,
chave diferentes, incluindo os termos implantes dentários, biomechanical risk factors and failures in treatment planning.
fatores de risco biomecânicos e falhas no planejamento After eliminating double quotes, 98 abstracts articles and 27
de tratamento. Depois de eliminando duplas citações, 98 articles full text were included. The purpose of this review is to
resumos completos de textos de artigos e 32 artigos foram summarize the critical factors of risk involved to implant dentistry
incluídos. O objetivo deste artigo é ressaltar a importância as well as possible complications. These factors seem to be mostly
dos fatores de risco relacionados à implantodontia bem como related to iatrogenic causes of nature and partly related to the
possíveis complicações. Estes fatores parecem ser na maioria treatment plan. Therefore, special attention from professionals
das vezes, relacionadas a causas de natureza iatrogênicas e as is necessary correct documentation and a treatment strategy
em parte relacionada com o plano de tratamento. Por isso, before, during and post-operative so that unwanted situations
especial atenção por parte dos profissionais se faz necessário can be avoided.
como correta documentação e uma estratégia de tratamento
pré, trans e pós-operatória para que situações indesejadas Key words: Dental implants. Risk factors. Dental prosthesis.
sejam evitadas.
1. Doutorando em Reabilitação Oral, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
2. Professor Assistente, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.
3. Professor Adjunto do Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
O tratamento reabilitador oral tem crescido significativamente nos FATORES DE RISCO DE ORDEM GERAL
últimos anos. A maioria dos problemas relacionados à implantodontia Os fatores de risco de ordem geral estão relacionados com alguns
são inconvenientes ligados ao tratamento ou plano de tratamento. Outros aspectos entre os quais podemos citar: higiene oral, doença periodontal,
podem requerer grandes procedimentos corretivos cirúrgicos e protéticos18. quantidade e qualidade de tecido periodontais, hábitos nocivos fumo/
Muitas falhas e complicações podem ocorrer quando os implantes são usados álcool e doenças sistêmicas.
no tratamento reabilitador. Várias dessas falhas podem ser prevenidas com
uma seleção apropriada do paciente e um plano de tratamento adequado. Higiene oral e doença periodontal
Muitos pacientes consideram a fixação uma decisão importante por A relação entre placa bacteriana, gengivite e inflamações de tecidos
causa do medo cirúrgico e do fator financeiro. O planejamento e um correto peri-implantares é algo já comprovado. A necessidade de um protocolo no
plano de tratamento são fundamentais para o êxito na implantodontia. intuito de eliminar doenças periodontais pré-existentes é indispensável.
Em algumas ocasiões, o paciente pode não aceitar mudanças no plano O acúmulo de placa bacteriana (Figura 1) pode provocar desde mucosites
de tratamento original e os interpretar como negligência e imperícia do até peri-implantites, situação em que uma reação inflamatória leva à
profissional, com consequente, e, posterior reivindicação judicial contra o perda óssea ao redor dos implantes16. Sendo assim, os pacientes deveriam
profissional29. demonstrar habilidade em manter sua própria escovação ou higiene antes
Os fatores de riscos que prejudicam uma adequada sequência de terapia de se submeterem a este tipo de procedimento reabilitador 12,20,33.
são classificados em de ordem geral, de planejamento e biomecânicos.
Os fatores de risco sistêmicos estão relacionados com a higiene oral,
problemas relacionados à quantidade e qualidade de tecido periodontais
e a hábitos nocivos como fumo/álcool e doenças sistêmicas. Os riscos
relacionados ao planejamento relacionam-se diretamente ao plano de
tratamento e execução do trabalho. Outros fatores estão relacionados aos
problemas biomecânicos. Esta definição envolve complicações biológicas
(sangramento, hiperplasia gengival, exudato purulento, bolsas profundas,
reabsorção óssea) e complicações mecânicas (incluindo afrouxamento e/ou
fraturas de parafusos, fraturas de implantes e materiais de revestimento).
Porém alguns autores consideram casos de fraturas de parafusos de
conexão ou de próteses como complicações e não falhas, uma vez que
tais ocorrências têm condição de reversibilidade assegurada e podem ser
corrigidas na maioria dos casos14-15.
O propósito deste artigo foi categorizar e descrever através de revisão Figura 1 - Avaliação periodontal e instruções de controle de placa
bacteriana.
de literatura as possíveis causas de falhas nos tratamentos com implantes
dentários, bem como a forma de preveni-las, procurando enfatizar os
principais fatores de risco mais comuns diretamente relacionados à técnica, Qualidade e quantidade dos tecidos
sejam elas nas etapas cirúrgicas e protéticas. A relação entre a condição do tecido ósseo e periodontal (Figuras 2a e
Os autores, que são especialistas em periodontia, dentística e prótese 2b) e a sobrevivência dos implantes é fundamental, e a ausência de mucosa
dentária, estabeleceram uma estratégia de busca para decidir, com base ceratinizada pode comprometer a longevidade dessas fixações. Na fase de
nas melhores evidências disponíveis, os principais fatores relacionados aos planejamento, é necessário determinar se a terapia de aumento de tecidos
riscos em implantodontia. A pesquisa foi realizada através de uma busca moles deve ser realizada antes, durante ou após a colocação dos implantes.
na base de dados MEDLINE (PUBMED) da literatura publicada entre 1983 A ausência de mucosa ceratinizada sobre rebordo reduzido ou delgado
e 2011. Foi realizado combinações de palavras-chave diferentes, incluindo aumenta as possibilidades de insucesso com implantes7.
os descritores implantes dentários, fatores de risco biomecânicos e falhas
no planejamento de tratamento. Depois de eliminando duplas citações,
98 resumos e 29 artigos completes foram incluídos. Resumos que não
estivessem disponíveis na língua inglesa, assim como relatos de casos
clínicos foram excluídos.
Todos os trabalhos relevantes considerados foram publicados em língua
inglesa e a apresentação das informações relacionadas ao assunto foram
considerados para a inclusão. Adicionalmente, bibliografias de livros
clássicos e artigos de revisão sistemática foram incluídos.
Ramos MB, Silva PMD da, Pimentel GHD, Costa MD, Oliveira Neto LA de, Oliveira PCG de
FALHAS BIOLÓGICAS
As falhas biológicas devem ser consideradas todas as vezes que ocorre
deficiência do hospedeiro em estabelecer ou manter a osseointegração.
Apresentam-se clinicamente como: sangramento, hiperplasia gengival,
exudato purulento, bolsas profundas, reabsorção óssea. As falhas biológicas
geralmente são consequências de falhas ou iatrogênias na técnica cirúrgica,
na sutura, ou mesmo no processo de cicatrização.
FALHAS DE PLANEJAMENTO
O sucesso clínico e a longevidade do implante como suporte de uma
prótese dependem de vários fatores. O planejamento reverso consiste
em primeiro planejar a prótese e, em função desta, realizar a instalação
cirúrgica dos implantes. As falhas de planejamento estão associadas a
alguns fatores entre os quais destacamos17,26.
Número de implantes
Através do enceramento de diagnóstico, obtém-se a extensão protética
da região a ser reabilitada e quantos elementos protéticos serão necessários
na reabilitação. É fato que um número maior de implantes para um
determinado espaço protético suporta melhor as cargas mastigatórias
dissipando no osso o estresse de forma mais efetiva. Todavia, espaços muito
próximos entre implantes podem levar a comprometimentos biológicos, em
função da pouca vascularização do remanescente ósseo entre implantes,
além da dificuldade de higiene após a construção da prótese. Portanto, para
decidir o número de implantes, devemos levar em consideração o espaço
Figura 3b - Recessão em área estética após a conclusão dos trabalhos
mesiodistal, o volume, a densidade óssea e a oclusão em relação à dentição protéticos.
antagonista26.
Ramos MB, Silva PMD da, Pimentel GHD, Costa MD, Oliveira Neto LA de, Oliveira PCG de
FALHAS MECÂNICAS
As falhas mecânicas estão relacionadas a algumas situações entre as
quais destacamos30.
Próteses provisórias
O papel dos provisórios vão desde a manutenção ou recuperação
da saúde periodontal, passando pelo restabelecimento oclusal até a
reabilitação estética e functional. Os pacientes deverão ser orientados
sobre a necessidade de mudanças na dieta e orientados sobre os riscos e Figura 5a - Espaço minímo de 3 mm entre implantes e de 2 mm entre
dente e implante.
potenciais consequências de uma sobrecarga precoce sobre os implantes na
fase de provisórios13.
Hábitos parafuncionais
Bruxismo e apertamento podem criam algumas complicações uma
vez que comprometem componentes protéticos e materiais de cobertura,
além de força excedende a capacidade do osso em suportar tais cargas.
No apertamento dental as cargas excessivas são verticais, ao passo que
no bruxismo (Figura 4) forças excêntricas ao longo eixo estão presentes,
podendo causar afrouxamento ou mesmo fratura de parafusos. Embora
não represente uma contra-indicação para implantes, o bruxismo pode
influenciar decisivamente no planejamento.
Extensões protéticas
O cantiléver aumenta os riscos de sobrecarga sobre os implantes (Figura
6). Sempre que possível, deve-se evitar extensões protéticas. Entretanto,
quando sua utilização for necessária, deverá ficar para mesial dos implantes
instalados. Nos casos de protocolo inferior, em que os cantilévers são
obrigatórios e para distal, deverão ter extensão aproximada de 20 mm26.
Figura 6 - Cantiléver aumenta os riscos de sobrecarga sobre os Figura 7 - União dente-implante deve ser evitada.
implantes.
Oclusão x implantes
Altura da restauração Um esquema de oclusão mutuamente protegida, com cúspides baixas e
Quando a altura do complexo pilar-coroa é exagerado o braço de plataforma oclusal reduzida da prótese facilita o direcionamento das forças
alavanca para o implante é consideravelmente maior. Caso as forças favorecendo a biomecânica e minizando os efeitos deletéricos. O controle das
laterais sejam aumentadas, aumentam-se os riscos de fratura de parafusos forças pela correta aplicação dos princípios de oclusão também é facilitado
e dos componentes. Portanto, torna-se fundamental uma desoclusão nas pela ferulização das próteses através de conectores rígidos. Um ajuste
excursões protrusivas e laterais facilitadas3,26. oclusal criterioso é indispensável nas reabilitações implantossuportadas,
especialmente nos casos de pacientes com parafunção, onde cargas oclusais
Falhas de componentes excessivas estão presentes. Esse problema pode ser minimizado com uso
Algumas falhas de componentes são relatadas na literatura como: de placas oclusais acrílicas. Em overdentures e prótese tipo protocolo, a
afrouxamento e/ou fraturas de parafusos, fraturas de implantes e fraturas oclusão deve ser muito bem distribuída, com forças distribuídas sobre
dos materiais de revestimento26. Durante a fase protética devemos observar o maior número de implantes e os cantilevers reduzidos sempre que
alguns aspectos como a passividade de assentamento dos componentes, possível26.
assim como o torque aplicado no intermediário e no parafuso da prótese. O
desajuste entre prótese/implante ou intermediário é encontrado com certa Controle das reabilitações
frequência, e, em próteses unitárias, especialmente em região posterior, É de extrema importância o acompanhamento (clínico e radiográfico)
pode causar tensão nos parafusos, tornando-se um fator de risco3. dos pacientes pelo profissional. A higienização com o uso de escovas
interdentais e o fio dental é indispensável. A saúde do tecido peri-implantar
União dente-implantes deve ser mantida estável e saudável. A falta de instruções detalhadas no
A união dente-implante é um fator de risco, uma vez que os dentes pós-operatório para o paciente ou falha por parte do paciente em dar
apresentam mobilidade 10 x maior que implantes26. A percepção oclusal em cumprimento às instruções do profissional podem levar a situações de
dentes é em torno de 20 μm, já em união dente-implante gira em torno difícil resolução posterior. Má comunicação entre os profissionais e entre o
de 40 μm. Quando a oclusão ocorre apenas entre implantes, a percepção profissional e o paciente podem levar ao fracasso do tratamento.
é de aproximadamente 64 μm. Portanto, a união dente-implante deve ser
evitada sempre que possível (Figura 7).
DISCUSSÃO
Ramos MB, Silva PMD da, Pimentel GHD, Costa MD, Oliveira Neto LA de, Oliveira PCG de
correta interpretação das informações coletadas durante as consultas de e manutenção, para que se possa detectar complicações precoces, fazer
diagnóstico, isto é, o planejamento reverso é um pré-requisito para todo intervenções e, assim, obter maior longevidade e bem estar do paciente nas
tratamento odontológico eletivo. A maioria dos erros clínicos ocorre na fase reabilitações com implantes.
pré-operatória reforçando a idéia de que a maioria dos erros poderia ter
sido evitada12.
O posicionamento desfavorável do implante deve ser relevado26-27. REFERÊNCIAS
Alguns profissionais tendem a negligenciar a importância da localização
correta do implante por sua tendência otimista em acreditar que uma
posição desfavorável poderia ser corrigida durante a fase protética do
1. Abrahamsson I, Berglundh T, Linder E, Lang NP, Lindhe J. Early
tratamento. Infelizmente, isso nem sempre é possível. Alguns estudos11,18,26
bone formation adjacent to rough and turned endosseous implant
mostram que tais casos, podem comprometer todo o plano de tratamento,
surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res.
levando a uma grande frustração tanto do paciente quanto do profissional.
2004;15(4):381-92.
Outros tipos de falhas envolvem fratura e quebra de próteses. Muitos dos
2. Allgöwer M. Wound healing. In: Wound closure in the operating
materiais usados para restaurar implantes são derivados de restaurações
theater. Melsungen: B. Braun; 1981.
convencionais, como, por exemplo, resinas de base de dentaduras. Usuários
3. Ashley ET, Covington LL, Bishop BG, Breault LG. Ailing and failing
de próteses totais desenvolvem força de mordida relativamente menor
endosseous dental implants: a literature review. J Contemp Dent
comparado a força gerada com restaurações implantossuportadas. A fratura
Pract. 2003;4(2):35-50.
é uma falha comum de restaurações tipo overdenture e protocolo10,34.
4. August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status
Falhas iatrogênicas também ocorrem com certa frequência. O torque
on endosseous implant osseointegration. J Oral Maxillofac Surg.
aplicado aos parafusos nos intermediários devem obedecer as instruções
2001;59(11):1285-9.
do fabricante. Danos no implante podem ocorrer quando a força aplicada
5. Beirne OR, Worthington P. Problems and complications in implant
é excessiva. A queba de componentes protéticos ocorrem com uma certa
surgery: the surgeon’s perspective. Oral Maxillofac Surg Clin North
frequência podendo levar a exposição de implantes e comprometimento do
Am. 1991;3:993–1000.
trabalho protético10,34.
6. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence
Sobrecarga oclusal em um implante osseointegrado ocorre quando
of biological and technical complications in implant dentistry
o limite de carga definida pelo fenômeno biológico de osseointegração
reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin
é excedido. Pouco se sabe sobre esse limite biológico e o potencial fator
Periodontol. 2002;29 Suppl 3:197-212.
influente como a qualidade do osso, modificações superfície do implante,
7. Bergström J, Preber H. Tobacco use as a risk factor. J Periodontal.
e do tipo e direção de forças34. Enquanto o apertamento exerce forças
1994;65(5 Suppl):545-50.
primariamente verticais, o bruxismo cria forças laterais excessivas, que são
8. Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte LP. Removal torque
menos toleradas pelo organismo. Sobrecargas resulta em uma súbita perda
values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral
de osseointegração com mobilidade do implante24,26.
Maxillofac Implants. 1998;13(5):611-9.
Portanto, o cirurgião-dentista deve manter sempre o controle da
9. Cavalcanti R, Oreglia F, Manfredonia MF, Gianserra R, Esposito M.
situação clínica e radiográfica, a fim de detectar complicações precoces.
The influence of smoking on the survival of dental implants: a 5-year
Com um bom acompanhamento, muitas dessas complicações podem ser
pragmatic multicentre retrospective cohort study of 1727 patients.
diagnosticadas e resolvidas, não comprometendo a reabilitação. Próteses
Eur J Oral Implantol. 2011;4(1):39-45.
mal adaptadas, contatos oclusais inadequados, má-higienização são
10. Chee W, Jivraj S. Failures in implant dentistry. Br Dent J.
exemplos de problemas que podem ser revertidos com a intervenção do
2007;202(3):123-9.
profissional. Em qualquer situação, o controle do profissional e os cuidados
11. Chuang SK, Cai T, Douglass CW, Wei LJ, Dodson TB. Frailty approach for
dos pacientes são essenciais para o sucesso dos tratamentos reabilitadores
the analysis of clustered failure time observations in dental research. J
com implantes dentais10-11,34.
Dent Res. 2005;84(1):54-8.
12. Coulthard P, Esposito M, Slater M, Worthington HV, Kay EJ. Prevention.
Part 5: Preventive strategies for patients requiring osseointegrated
CONCLUSÃO oral implant treatment. Br Dent J. 2003;195(4):187-94.
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A seleção dos pacientes antes da cirurgia e a obediência a certos princípios 14. el Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental implants fail? Part I.
nas etapas cirúrgica e protética, assim como uma boa manutenção Implant Dent. 1999;8(2):173-85.
dos trabalhos executados são medidas imprescindíveis para prevenir 15. el Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental implants fails? Part
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deve se restringir ao planejamento e tratamento, mas também no controle