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Endocarditis infecciosa: del diagnóstico

al tratamiento
M.-P. Fernandez-Gerlinger, J.-L. Mainardi

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente (1.500-2.000 casos/año en Francia, por
ejemplo), pero mortal sin un tratamiento antibiótico bien aplicado. La fisiopatología consiste en un injerto
bacteriano que se multiplica en una válvula lesionada y posteriormente se extiende de forma local y a
distancia. Los factores de riesgo predisponentes (prótesis, valvulopatía) no siempre están presentes (50%
de los casos). Conviene por lo tanto sospechar una endocarditis, no sólo ante un soplo con fiebre, sino
ante cualquier fiebre asociada a un factor de riesgo o a signos sistémicos y variados, en concreto a fenó-
menos embólicos o inmunológicos. Generalmente se establece el diagnóstico tras obtener hemocultivos
positivos asociados a una afectación valvular (vegetación) detectada en la ecocardiografía. En caso de
hemocultivos negativos, es importante para el diagnóstico realizar serologías, sobre todo para Coxiella
y Bartonella, y técnicas de biología molecular, para identificar los gérmenes responsables a nivel de la
válvula afectada. La antibioticoterapia debe ser bactericida, prolongada en el tiempo e inicialmente por
vía intravenosa para garantizar una concentración elevada de antibióticos a nivel tisular. La cirugía cons-
tituye un importante tratamiento adyuvante, sobre todo en caso de insuficiencia cardíaca o persistencia
del síndrome séptico. Se debe garantizar un seguimiento regular pre y postratamiento para detectar
complicaciones cardíacas, infecciosas y embólicas. La profilaxis de la endocarditis ha sido limitada a los
casos de alto riesgo (cardiopatía congénita cianógena, antecedente de endocarditis y prótesis valvular)
en caso de intervención dental. En la actualidad, se ha establecido que una correcta higiene, sobre todo
bucodental y cutánea, es el medio más eficaz para disminuir la incidencia de las endocarditis.
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Palabras clave: Antibióticos; Cirugía; Ecocardiografía; Endocarditis infecciosa; Profilaxis

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco fre-
■ Fisiopatología 2 cuente en países de nuestro entorno, con cerca de 32 casos
■
por millón de habitantes por año [1] , pero que se asocia a una
Diagnóstico de la endocarditis infecciosa 2
importante morbimortalidad sin un tratamiento correctamente
Clínica 2
aplicado (22% de mortalidad según un reciente estudio en Fran-
Hemocultivos 2
cia [1] ). A pesar de la disminución de los factores de riesgo
Ecografía cardíaca 3
tradicionales, como la artritis reumatoide aguda, esta incidencia
Serologías 3
ha permanecido estable en los últimos años debido a la emer-
Otros medios diagnósticos 3
gencia de nuevos factores favorecedores como la colocación de
■ Tratamiento y manejo 3 material extraño intracardíaco, el envejecimiento de la población
Tratamiento inicial 3 y el importante lugar que ocupan las EI ligadas a los cuidados
Tratamiento 4 (30% en algunas series [1] ). La distribución de las especies bacte-
Caso particular de la endocarditis derecha 5 rianas también ha evolucionado con el aumento de la frecuencia
Tratamiento de las complicaciones 5 relativa de algunos estreptococos (Streptococcus gallolyticus subspp.
■ Seguimiento y profilaxis 5 gallolyticus, antiguamente denominado Streptococcus bovis) y de los
Seguimiento del paciente 5 estafilococos, en particular Staphylococcus aureus, microorganismo
Profilaxis 6 predominante en la última investigación realizada en Francia [1] .
■ Conclusión 6 La preponderancia de S. aureus corresponde al aumento de la colo-
cación de material protésico y a las intervenciones ligadas a los

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 20 > n◦ 4 > diciembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)80656-X
E – 4-0855  Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al tratamiento

cuidados, como las vías venosas centrales. La evolución tecnoló-

gica (biología molecular, inmunología) permite también subrayar
la importancia etiológica de bacterias intracelulares: Coxiella bur-
netii, Bartonella spp. [2–4] .
 Fisiopatología
Tres etapas intervienen en el desarrollo de la EI. En la pri-
mera etapa, se observa un depósito de fibrina y de plaquetas en
el endotelio valvular, favorecido por lesiones endoteliales mecá-
nicas o inflamatorias preexistentes. La segunda etapa incluye la
adherencia bacteriana a nivel de las válvulas en el transcurso de
una bacteriemia transitoria. Esta adherencia está favorecida por
la presencia de adhesinas bacterianas o componente de la super-
ficie microbiana reactivo con moléculas adhesivas de la matriz
(MSCRAMM, microbial surface component reacting with adhesive
matrix molecules), sobre todo en los cocos grampositivos [5] . La
tercera etapa consiste en la multiplicación de las bacterias a nivel
de las válvulas con extensión y destrucción local (formación de
abscesos y aparición de una insuficiencia cardíaca por destruc-
ción valvular), seguida por una diseminación a distancia debida
a émbolos sépticos, o a la persistencia de la bacteriemia. Durante
esta etapa, pueden aparecer fenómenos inmunológicos secunda-
rios a la existencia de antígenos responsables de la formación de
complejos inmunitarios circulantes.
 Diagnóstico de la endocarditis
infecciosa
Clínica
La EI es una enfermedad del corazón que se presenta a través de
signos sistémicos. Se establece el diagnóstico según los criterios
de Duke modificados [6] (Cuadros 1 y 2). Conviene sospecharla
ante cualquier fiebre inexplicada, sobre todo si está asociada a
“ Punto importante
Se debe sospechar una endocarditis infecciosa ante cual-
quier síndrome febril asociado a una semiología sistémica.
fenómenos vasculares o inmunológicos. En el plano cardiológico,
la aparición de un nuevo soplo (criterio mayor de Duke [6] ) y, en
menor grado, de un cambio de un soplo ya conocido es muy suge-
rente pero inconstante. Se deben buscar también signos a favor
de una insuficiencia cardíaca, como la aparición de ortopnea, de
ingurgitación yugular o de crepitantes a la auscultación pulmonar,
ya que pueden modificar el tratamiento. En el plano sistémico,
se debe detectar precozmente la presencia de signos neurológi-
cos sugerentes de un accidente vascular cerebral. La exploración
física debe incluir también una palpación de la columna vertebral
y de las diferentes articulaciones con el fin de descartar una artri-
tis o una espondilodiscitis asociadas. A la palpación abdominal se
busca una hepatoesplenomegalia. Con la exploración vascular se
debe descartar la presencia de émbolos periféricos. La exploración
cutánea presenta un doble interés: la búsqueda de signos a favor
de la EI y la búsqueda de una puerta de entrada. De los signos
cutáneos a favor de la EI, destacan los falsos nódulos de Osler y
las manchas de Janeway. Las puertas de entrada que se deben bus-
car son un posible foco dental, marcas de inyección intravenosa,
forunculosis importante, abscesos cutáneos o signos urinarios.
Hemocultivos
En el diagnóstico de una EI, es primordial realizar tres pares
de hemocultivos en 24 horas con un intervalo de tiempo entre
ellos de 1 hora como mínimo antes de iniciar la toma de cual-
quier antibiótico [7] . Se pueden realizar independientemente de la
temperatura del paciente, ya que la bacteriemia es constante. En

Cuadro 1.
Criterios de Duke modificados (según [6] ).
Endocarditis cierta Uno de los dos criterios siguientes:
Criterio patológico: microorganismo demostrado por cultivo Criterio clínico: dos criterios mayores; un
o examen histológico de una vegetación, de un absceso criterio mayor y tres criterios menores;
intracardíaco o de una vegetación que haya embolizado cinco criterios menores
Endocarditis posible Sobre un criterio clínico: un criterio mayor y uno o dos criterios menores; tres o cuatro criterios menores
Endocarditis descartada En los siguientes casos: diagnóstico alternativo establecido; resolución del síndrome con una
antibioticoterapia menor de 4 días; ausencia de evidencia de endocarditis en la cirugía o en la autopsia
tras una antibioticoterapia menor de 4 días; no cumple los criterios de una posible endocarditis

Cuadro 2.
Explicación de los términos (según [6] ).
Criterios mayores Hemocultivos positivos Dos hemocultivos positivos para estreptococo no clasificable, Streptococcus
gallolyticus (antiguamente S. bovis), bacteria del grupo HACCEK, para S. aureus o
enterococo comunitario (en ausencia de foco identificado)
Hemocultivos positivos persistentes para el mismo organismo (dos
hemocultivo con 12 horas de intervalo o todos los hemocultivos [si son tres] o
una mayoría si son más de cuatro hemocultivos)
Serología para Coxiella burnetii con IgG en fase I ≥ 800 en inmunofluorescencia
Afectación del endocardio: signos Ecografía positiva (se recomienda la ETE): vegetación, absceso, nueva
ecográficos y clínicos dehiscencia de una válvula protésica
Clínica positiva: nuevo soplo cardíaco
Criterios menores Cardiopatía predisponente o toxicomanía
Fiebre > 38 ◦ C
Fenómenos vasculares (embolia arterial, aneurisma micótico, infarto pulmonar, hemorragia conjuntival, hemorragia
cerebral, lesiones de Janeway)
Fenómeno inmunológico (glomerulonefritis, nódulo de Osler, mancha de Roth, factor reumatoideo)
Criterios microbiológicos menores: hemocultivo positivo sin cumplir la definición del criterio mayor, serología positiva para
un organismo responsable de endocarditis

IgG: inmunoglobulinas G; ETE: ecografía transesofágica; HACCEK: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacte-
rium hominis, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Kingella kingae.

2 EMC - Tratado de medicina

 Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al tratamiento  E – 4-0855

Cuadro 3.
Principales etiologías y conducta práctica ante una endocarditis con hemocultivo negativo.
Etiologías Hemocultivos negativizados con antibioticoterapia previa
Bacterias de difícil crecimiento: HACCEK, estreptococos deficientes (Abiotrophia spp. y Granulicatella spp.), Brucella spp.,
Bartonella spp.
Agentes fúngicos: Candida spp., Aspergillus spp.
Microorganismos no cultivables en los medios usuales: Coxiella burnetti, Tropheryma whipplei, Legionella spp., Chlamydia
spp., Mycoplasma spp., Mycobacteria spp.
Evaluación de muestras Tres hemocultivos empleando si es posible resinas captadoras de los antibióticos
biológicas Un tubo de sangre heparinizada para cultivo celular destinado a un laboratorio especializado en el cultivo de Coxiella
burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei más un tubo de suero
Serologías para Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tinción de Gram (y de Giménez ante sospecha de gérmenes
Chlamydia spp., Aspergillus spp., Candida spp., intracelulares)
Legionella spp., Brucella spp. y Mycoplasma spp. Cultivos prolongados (acelulares)
Ante intervención quirúrgica: análisis de las Métodos moleculares (PCR y secuenciación)
válvulas, de vegetaciones, de émbolos Análisis histológicos con tinciones especiales
Congelación a –80 ◦ C (para PCR y cultivo celular en
laboratorios especializados) y congelación del suero a –80 ◦ C

PCR: reacción en cadena de la polimerasa; HACCEK: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Kingella kingae.

la mayoría de los casos, los dos primeros hemocultivos son positi-
vos. En ausencia de positividad, conviene repetir los hemocultivos
3 días más tarde y realizar el estudio de endocarditis con hemocul-
tivos negativos (Cuadro 3). Conviene mantener los hemocultivos
en incubación entre 15 días y 1 mes, a pesar de que el incremento
de sensibilidad de una incubación muy prolongada resulte muy
débil [8] .
Ecografía cardíaca
La ecocardiografía es el segundo elemento esencial del diagnós-
tico de una EI. Se debe realizar lo antes posible ante cualquier
sospecha de endocarditis. El tipo de ecocardiografía que se debe
realizar de entrada, por vía transtorácica (ETT, ecocardiografía
transtorácica) o transesofágica (ETE, ecocardiografía transesofá-
gica), depende del grado de sospecha, de la ecogenicidad del
paciente y de su estado clínico. La ETE es más sensible, en par-
ticular para el diagnóstico de las vegetaciones y de los abscesos,
sobre todo en caso de válvula protésica [9] . La ETE forma parte de
manera sistemática del tratamiento de una EI salvo en caso de ETT
de buena calidad asociada a una baja sospecha de EI y en caso de
EI derecha. En ausencia de signos a favor de una endocarditis en la
ecografía, conviene repetirla entre 3-5 días más tarde si la sospecha
de endocarditis permanece elevada [10] según las recomendaciones
estadounidenses [10] y entre 5-7 días según las recomendaciones
europeas [11] . Los criterios de positividad de una ecocardiografía
según la clasificación de Duke [6] , tanto si es transtorácica como si
es transesofágica, son en la actualidad la presencia de vegetacio-
nes (masa oscilante intracardíaca a nivel de una válvula, de una
estructura de soporte o de un dispositivo intracardíaco, y situada
en el trayecto de un flujo de regurgitación), la existencia de un
absceso o la presencia de una nueva dehiscencia de una válvula
protésica. La ecocardiografía permite así mismo detectar las posi-
bles complicaciones de la EI como una insuficiencia valvular grave
o un absceso perivalvular y, por lo tanto, debe realizarse de forma
regular, sobre todo al final del tratamiento.
Serologías
“ Punto importante
Los hemocultivos y la ecocardiografía siguen siendo los
medios diagnósticos más importantes. La serología y la
biología molecular adquieren mayor importancia en caso
de endocarditis con hemocultivo negativo.
En el contexto del estudio etiológico de una endocarditis con
hemocultivos negativos (Cuadro 3), es indispensable realizar la
serología de Coxiella burnetii, ya que las EI por C. burnetii represen-
tan cerca del 3% de las endocarditis [12] . Una serología de Coxiella
positiva con inmunoglobulinas G (IgG) antifase 1 superiores o
iguales a 1/800 en inmunofluorescencia constituye un criterio
mayor de la clasificación de Duke modificada [6] . También se debe
realizar la serología de Bartonella, que es la tercera causa de EI
con hemocultivos negativos [13] . En función del contexto clínico,
se pueden también realizar las serologías de Chlamydia spp., Bru-
cella, Legionella spp., Mycoplasma spp., Candida spp. y Aspergillus
spp., así como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), deter-
minación de Trophyrema whipplei en saliva, heces, sangre y en las
biopsias digestivas si se efectúa una fibroendoscopia.
Otros medios diagnósticos
Conviene mencionar el estudio microbiológico e histológico de
las válvulas, si el paciente ha sido intervenido, con tinciones espe-
ciales (Giemsa, Giménez) [7] , así como la biología molecular, sobre
todo la búsqueda del gen que codifica el ácido ribonucleico (ARN)
16S bacteriano [14] . Permite la amplificación directa a partir de
las válvulas extirpadas del ácido desoxirribonucleico (ADN) bac-
teriano del gen que codifica el ARN 16S. Este método adquiere una
gran importancia en el caso de las EI con hemocultivos negativos,
de las endocarditis clasificadas como posibles según la clasifica-
ción de Duke para confirmar o descartar el diagnóstico y en el caso
de una identificación precisa del germen que permita mejorar el
tratamiento [14] .
Junto a la ETT y la ETE, nuevas técnicas tienden a estable-
cer el diagnóstico en determinados casos. La angiotomografía
computarizada (angio-TC) cardíaca puede emplearse para detectar
abscesos [11] y ha demostrado su superioridad sobre la ecocardio-
grafía en el caso de disfunciones de las válvulas protésicas [15] .
También puede resultar de gran interés en el caso de la cardio-
patía congénita compleja. Las pruebas de imagen nuclear con la
tomografía por emisión de positrones asociada a la TC se ha con-
vertido en un método suplementario en el caso de diagnósticos
difíciles [11] , en particular para los pacientes con marcapasos [16] .
Debido a su sensibilidad en el diagnóstico de los trastornos cere-
brales secundarios, la resonancia magnética (RM) adquiere gran
importancia en el diagnóstico de las EI difíciles, así como la TC
para la búsqueda de émbolos sépticos [11] .
 Tratamiento y manejo
Tratamiento inicial
En caso de sospecha de endocarditis, el estudio inicial debe
incluir, además de los hemocultivos, una ecocardiografía y en
ocasiones serologías, un hemograma completo y determinaciones
de proteína C reactiva, creatinina con ionograma sanguíneo para
valorar la función renal y adaptar la posología de los antibióticos,

EMC - Tratado de medicina 3

E – 4-0855  Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al tratamiento

Cuadro 4.
Tratamiento de las endocarditis por estreptococos y enterococos.
Germen responsable
Estreptococos (viridans y gallolyticus) sensibles a
la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Estreptococos (viridans y gallolyticus) poco
sensibles a la penicilina (CMI > 0,1 y ≤
0,5 mg/l), estreptococos deficientes,
estreptococos tolerantes
Estreptococos resistentes a la penicilina (CMI >
0,5 mg/l)
Enterococos
Casos particulares de los Enterococcus faecalis con
elevado nivel de resistencia a la gentamicina o
en los pacientes con insuficiencia renal
Antibiótico
Penicilina G (12-18 millones UI/día en
perfusión continua) o amoxicilina
(100 mg/kg/día) o ceftriaxona (2 g/día)
± gentamicina (3 mg/kg/día en una o dos dosis)
Penicilina G (18-24 millones UI/día en
perfusión continua) o amoxicilina
(200 mg/kg/día) + gentamicina (3 mg/kg/día en
una o dos dosis)
Penicilina G (18-30 millones UI/día) o
amoxicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina
(3 mg/kg/día en una o dos dosis)
Penicilina G (18-30 millones UI/día) o
amoxicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina
(3 mg/kg/día en una o dos dosis)
Amoxicilina (200 mg/kg/día) + ceftriaxona
4 g/día en dos dosis
Duración
Un mes si betalactámico solo o 15 días si biterapia en
las formas no complicadas
Dos semanas de biterapia y a continuación
2-4 semanas de betalactámico solo en las formas
complicadas o en caso de prótesis
15 días de biterapia y a continuación 2 semanas de
betalactámico solo (4 semanas de betalactámico solo
en las formas complicadas o en caso de prótesis)
Cuatro semanas, de las cuales dos de biterapia;
6 semanas para los portadores de prótesis
Cuatro semanas de betalactámicos
Seis semanas para los pacientes portadores de prótesis
y los pacientes con síntomas de más de 3 meses de
evolución
Entre 2-6 semanas de biterapia (algunos expertos
recomiendan 2 semanas)
Seis semanas de biterapia

Vancomicina o teicoplanina ante alergia a la penicilina de tipo inmediato o elevado nivel de resistencia a la penicilina (ampicilina) (concentración mínima inhibitoria
[CMI] ≥ 16 mg/l) (E. faecium). Vancomicina: 15 mg/kg en dosis de ataque y a continuación 30-60 mg/kg en perfusión continua/24 horas o 1 g cada 8 a 12 horas (según
determinaciones de las concentraciones: máximo 30-40 mg/l; residual 20 mg/l). Teicoplanina: 6-12 mg/kg cada 12 horas en dosis de ataque durante 1-4 días y a continuación
6-12 mg/kg al día según los resultados de las determinaciones de las concentraciones (residual entre 20 y 40 mg/l).

Cuadro 5.
Tratamiento de las endocarditis por estafilococo y por gérmenes del grupo HACCEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Kingella kingae).
Germen responsable Antibiótico Duración
Estafilococos sensibles a la Oxacilina ± gentamicina en válvula Cuatro a seis semanas (6 semanas si prótesis)
meticilina nativa + rifampicina a si prótesis Si aminoglucósidos: duración de 3-5 días si válvula nativa
y 15 días si prótesis
Estafilococos resistentes a Vancomicina o teicoplanina ± gentamicina en válvula Cuatro a seis semanas (6 semanas si prótesis)
la meticilina nativa + rifampicina a si prótesis Si aminoglucósidos: duración de 3-5 días si válvula nativa
y 15 días si prótesis
HACCEK Ceftriaxona o cefotaxima o amoxicilina Un mes

Oxacilina: 150-200 mg/kg al día, preferentemente por vía intravenosa con bomba de infusión tras un bolo de 2 g en 1 hora.
Gentamicina: 3 mg/kg en dos inyecciones al día.
a
Rifampicina: 900-1.200 mg/día. Sólo se recomienda la rifampicina para los pacientes portadores de válvula protésica y debe iniciarse 3-5 días tras el inicio de la vancomicina
y de la gentamicina.

así como un electrocardiograma (ECG) para detectar un posible

bloqueo de la conducción sugerente de un absceso intracardíaco.
Se debe realizar un estudio de extensión tras establecer el
diagnóstico de endocarditis con el fin de detectar posibles com-
plicaciones. Se debe descartar la presencia de focos sépticos a
distancia, sobre todo a nivel del hígado y del bazo mediante la
prueba de imagen apropiada (TC). En caso de sospecha clínica
de accidente vascular o de aneurisma micótico, se debe realizar
una TC cerebral, sobre todo antes de la cirugía para descartar una
hemorragia intracraneal. En caso de semiología evocadora, se debe
descartar una espondilodiscitis mediante radiografías estándar o,
mejor, una RM. Mediante las pruebas de laboratorio, se debe bus-
car una glomerulonefritis cuantificando la proteinuria, así como la
presencia de vasculitis buscando complejos inmunitarios circulan-
tes y los factores reumatoideos y otros marcadores inmunológicos
(factores antinucleares [FAN], etc.). Por último, se debe buscar
una puerta de entrada mediante una ortopantomografía dental
en caso de endocarditis por estreptococos orales, una colonosco-
pia en caso de endocarditis por S. gallolyticus debido a la asociación
con los tumores cólicos y hay que efectuar un estudio citobacte-
riológico de la orina en caso de endocarditis por enterococo.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico de una EI se basa en los principios
generales. Debe establecerse en el marco de un consenso multi-
“ Punto importante
El tratamiento antibiótico debe ser prolongado,
bactericida y de posología elevada.
disciplinar (equipo de endocarditis [11] ) que incluya al cardiólogo,
al cirujano, al especialista en enfermedades infecciosas y al micro-
biólogo. El tratamiento antibiótico debe ser bactericida y de larga
duración. Generalmente, al inicio se administra el tratamiento por
vía parenteral con el fin de conseguir concentraciones plasmáti-
cas elevadas que permitan garantizar una concentración eficaz del
antibiótico en la vegetación. Se puede sustituir por un tratamiento
oral, pero su factibilidad y sus modalidades deben definirse en
concertación con los especialistas en enfermedades infecciosas. El
tratamiento antibiótico de los casos más comunes se detalla en los
Cuadros 4 a 6, así como el de los casos más complicados.
Además del tratamiento antibiótico, en algunos casos clíni-
cos es imperativo un tratamiento quirúrgico [17] , sobre todo en
caso de insuficiencia cardíaca, persistencia de la positividad de
los hemocultivos tras más de 1 semana de tratamiento, presen-
cia de absceso perivalvular, gérmenes de difícil tratamiento, en
particular si la EI se localiza sobre una prótesis. Con frecuencia
se recomienda el tratamiento quirúrgico en caso de insuficiencia

4 EMC - Tratado de medicina

 Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al tratamiento  E – 4-0855

Cuadro 6.
Tratamiento de las endocarditis con hemocultivos negativos.
Caso clínico Tratamiento Duración
Válvula nativa sin germen identificado Amoxicilina + gentamicina o amoxicilina-ácido clavulánico + De cuatro a seis semanas
gentamicina
Válvula nativa sin germen identificado, con sepsis Amoxicilina + oxacilina + gentamicina
grave o shock
Válvula protésica de menos de 1 año sin germen Vancomicina + gentamicina + rifampicina a Seis semanas (2 semanas
identificado para la gentamicina)
Válvula protésica de más de 1 año sin germen Amoxicilina + gentamicina o amoxicilina-ácido clavulánico + Seis semanas
identificado gentamicina o vancomicina + gentamicina si alergia a la penicilina
Amoxicilina + oxacilina + gentamicina ante sepsis grave o shock

Amoxicilina: 200 mg/kg al día.

Gentamicina: 3 mg/kg al día en dos inyecciones.
Vancomicina: 15 mg/kg en dosis de ataque y a continuación 30-60 mg/kg en perfusión continua/24 h o 1 g cada 8 a 12 horas (según las determinaciones de las
concentraciones: máximo 30-40 mg/l; residual 20 mg/l).
a
Rifampicina: 900-1.200 mg/día. Sólo se recomienda la rifampicina para los pacientes portadores de válvula protésica, y debe iniciarse 3-5 días tras el comienzo de la
vancomicina y de la gentamicina.

Cuadro 7. Los fenómenos embólicos aparecen en el 20-50% de los casos,

Indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la endocarditis infecciosa. sobre todo en caso de gran vegetación móvil, de endocarditis por
Indiscutibles Discutibles S. aureus o Candida principalmente durante los 15 primeros días
de tratamiento [19] . Las zonas afectadas son sobre todo el sistema
Insuficiencia cardíaca grave ligada a la Vegetaciones voluminosas: nervioso central, los pulmones, las extremidades y el bazo. No se
destrucción valvular/desinserción de la – antes o en embolias ha demostrado la eficacia de la anticoagulación en la disminu-
prótesis – en un ACV ción de los fenómenos embólicos en el caso de una endocarditis
Lesiones extensas paravalvulares – algunos microorganismos: en válvula nativa, ni tampoco del tratamiento con aspirina [20] .
(absceso, fístula, aumento del tamaño Staphylococcus aureus sobre
En el caso de una endocarditis en válvula mecánica, el trata-
de la vegetación bajo tratamiento) prótesis
miento anticoagulante puede continuarse con heparina, salvo
Sepsis persistente (hemocultivos
en presencia de émbolos cerebrales con riesgo de transformación
positivos bajo tratamiento)
Algunos microorganismos
hemorrágica.
(Pseudomonas aeruginosa, Candida Los aneurismas micóticos aparecen en una baja proporción de
spp.), en particular sobre prótesis endocarditis, principalmente a nivel de las arterias intracranea-
Recaída les [21] . Se asocian a un claro aumento de la mortalidad, sobre
todo en caso de ruptura. Se establece el diagnóstico mediante
ACV: accidente cerebrovascular. RM cerebral o angio-TC realizadas en presencia de signos suge-
rentes (cefaleas, déficit neurológico focal, etc.). A pesar de la
cardíaca refractaria, de endocarditis sobre un dispositivo intracar- superioridad demostrada de la RM sobre la TC, la TC presenta
díaco (marcapasos, desfibrilador implantable), en caso de grandes una accesibilidad mayor, sobre todo para los pacientes graves [11] .
vegetaciones móviles con elevado riesgo embólico, y requiere un El tratamiento de los aneurismas no está bien definido, ya que
acuerdo pluridisciplinar en caso de endocarditis por S. aureus sobre la mayoría puede corregirse sólo con antibioticoterapia, pero en
una prótesis. La cirugía debe realizarse lo antes posible en caso ocasiones es necesario un tratamiento por vía quirúrgica o endo-
de comorbilidades graves, ya que el pronóstico es menos bueno vascular. De forma general, las complicaciones neurológicas se
en caso de aplicar sólo tratamiento médico [18] . Las indicaciones asocian a una mortalidad mayor. La prevención de estas compli-
quirúrgicas se resumen en el Cuadro 7. caciones y de sus recurrencias sigue constituyendo el tratamiento
rápido inicial con una antibioticoterapia adecuada, incluso con
una cirugía precoz [11] . Es posible realizar la cirugía tras un acci-
Caso particular de la endocarditis derecha dente vascular cerebral de origen isquémico [11] en ausencia de
coma o de transformación hemorrágica, y un margen de tiempo
La endocarditis derecha es poco frecuente y afecta en parti- precoz ha demostrado además su beneficio. De forma esquemá-
cular a los consumidores de drogas y a los pacientes portadores tica, una cirugía cardíaca debe aplazarse 1 mes [11] en caso de
de catéteres venosos centrales. En la epidemiología microbioló- accidente hemorrágico, de coma o de importantes comorbilida-
gica predomina S. aureus, en particular resistentes a la meticilina. des.
La particularidad de las EI derechas reside en el uso de algunos
antibióticos como la daptomicina (recomendada sólo para la EI
derecha), en la posibilidad de una corta duración de tratamiento
(15 días) y de un tratamiento exclusivamente por vía oral para  Seguimiento y profilaxis
S. aureus sensibles a la meticilina [11] .
Seguimiento del paciente
Tratamiento de las complicaciones Una vez iniciado el tratamiento de la endocarditis, conviene
organizar un seguimiento regular del paciente:
En una endocarditis, pueden aparecer varias complicaciones • en el plano clínico, se debe controlar la curva de temperatura,
que se deben saber detectar y tratar. Se trata en concreto de la insu- buscar diariamente la aparición de un nuevo soplo cardíaco,
ficiencia cardíaca, fenómenos embólicos y sépticos a distancia y detectar precozmente la aparición de fenómenos embólicos,
aneurismas micóticos. sobre todo cerebral o vascular, o signos de vasculitis. También se
La insuficiencia cardíaca es una complicación relativamente deben realizar de forma regular ECG a la búsqueda de un blo-
frecuente asociada a una mayor mortalidad. Puede aparecer de queo auriculoventricular (BAV), posible reflejo de un absceso
forma aguda por desinserción de una prótesis o por ruptura de intracardíaco;
una cuerda tendinosa o, de forma más insidiosa, por agravación • respecto a las pruebas complementarias, conviene realizar
progresiva de una insuficiencia valvular. Su aparición constituye hemocultivos de forma regular [10] (uno al día), ya que la persis-
una indicación quirúrgica urgente debida sobre todo a una insu- tencia de la positividad de los hemocultivos, 1 semana después
ficiencia aórtica. de un tratamiento antibiótico correctamente llevado a cabo

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E – 4-0855  Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al tratamiento
es una indicación quirúrgica. Se deben también dosificar los
antibióticos para monitorizar su eficacia (glucopéptidos) o su
toxicidad (en concreto los aminoglucósidos). Además, se debe
controlar la función renal y no dudar en solicitar una determi-
nación de betalactámicos en caso de insuficiencia renal, si se
sospecha una evolución desfavorable o en el paso a una admi-
nistración vía oral. También se debe realizar una ecografía de
control a los 10 días de tratamiento para comprobar la evolu-
ción de las vegetaciones y detectar la presencia de una posible
insuficiencia cardíaca.
Tras aplicar el tratamiento del episodio agudo, conviene con-
trolar regularmente al paciente. Se debe realizar un seguimiento
tanto de las complicaciones cardíacas con aparición secundaria
de una insuficiencia cardíaca como del riesgo de complicaciones
infecciosas con riesgo de recaída de la endocarditis tras la suspen-
sión del tratamiento. Así mismo, se debe facilitar al paciente un
documento de profilaxis de la EI y explicarle las situaciones de
riesgo.
Profilaxis
“ Punto importante
Ya no se recomienda la profilaxis en las intervenciones den-
tales, salvo para los pacientes de alto riesgo (cardiopatía
cianógena, prótesis valvular y antecedente de endocardi-
tis).
La importancia de la profilaxis de la EI está cada vez más some-
tida a debate, sobre todo porque sólo permite prevenir un pequeño
porcentaje de endocarditis, ya que la duración acumulada de las
bacteriemias es mucho mayor en los actos de la vida diaria (lavado
de dientes y masticación, por ejemplo) que en los tratamientos
dentales [22] . En la actualidad, se admite que una buena higiene
y cuidados dentales regulares son más importantes que la profi-
laxis en los tratamientos dentales de riesgo, y que la profilaxis
sólo permite prevenir un número bajo de endocarditis [23] . En las
recomendaciones actuales sólo está indicada una profilaxis en los
pacientes de alto riesgo (cardiopatía cianógena, prótesis valvu-
lar y antecedente de endocarditis) y para las intervenciones de
riesgo [24, 25] .
A nivel dental, se recomienda la profilaxis en cualquier trata-
miento que incluya una manipulación de la encía, de la región
periapical de los dientes o una perforación de la mucosa oral
en pacientes de alto riesgo. El tratamiento recomendado son 3 g
de amoxicilina por vía oral 60 minutos antes del procedimiento
dental [25] . En caso de alergia, el tratamiento recomendado son
600 mg de clindamicina en una dosis o 1 g de pristinamicina.
Para las intervenciones gastrointestinales y urinarias, ya no está
recomendada la profilaxis antibiótica.
 Conclusión
La EI es una enfermedad que sigue presentando la misma tasa
de prevalencia y de mortalidad a pesar de los adelantos en la
prevención y en el tratamiento, debido a su mayor aparición en
el anciano y a la emergencia de las endocarditis asociadas a los
cuidados. Los factores de riesgo tradicionales sólo se observan
en una baja proporción de casos. Los gérmenes más frecuente-
mente detectados son S. gallolyticus y los estafilococos, sobre todo
S. aureus. Los medios diagnósticos incluyen los hemocultivos y la
ecocardiografía; las técnicas de biología molecular y la serología en
caso de EI con hemocultivo negativo desempeñan un importante
papel. Por último, la cirugía adquiere cada vez mayor importancia
en el tratamiento adyuvante de la endocarditis, sobre todo en caso
de aparición de complicaciones infecciosas o cardíacas.
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M.-P. Fernandez-Gerlinger, CCA.

J.-L. Mainardi, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-luc.mainardi@aphp.fr).
Faculté de médecine Paris Descartes, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75270 Paris cedex 06, France.
Unité mobile de microbiologie clinique, service de microbiologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fernandez-Gerlinger MP, Mainardi JL. Endocarditis infecciosa: del diagnóstico al
tratamiento. EMC - Tratado de medicina 2016;20(4):1-7 [Artículo E – 4-0855].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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