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Articulación.
Está rodeada por una cápsula articular y varios ligamentos que le dan estabilidad. En
sus proximidades se insertan potentes músculos que hacen posible el movimiento de
la extremidad.
La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación,
siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el
ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.4
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Irrigación
Está dada por ramas descendentes de las arterias femoral, poplítea y circunfleja
femoral lateral en el muslo, y de la arteria circunfleja peronea y de las ramas
recurrentes de la arteria tibial anterior de la pierna.
Es una articulación compuesta que está formada por dos articulaciones diferentes:
- Articulación femorotibial:
- Articulación femoropatelar:
Artroscopia
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cuerpo extraño. Se practica a menudo bajo anestesia regional, locorregional o general.
La intervención es rápida y el paciente se recupera rápidamente después de
veinticuatro horas de inmovilización.
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ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA DE RODILLA
Indicaciones:
Sinovitis.
Resección del retináculo lateral.
Desgarro del menisco.
Menisco discoide.
Desgarro de ligamento cruzado anterior.
Desgarro de ligamento cruzado posterior.
Lesión condral.
Condromalacia.
Cuerpo libre intraarticular.
Pinzamiento del paquete adiposo.
Enfermedad articular degenerativa.
Plica sintomática.
Rodilla dolorosa.
Dolor inexplicable e inflamación de la rodilla.
Equipamiento:
Monitor.
Fuente de luz.
Cámara.
Consola de Shaver.
Bomba de irrigación (opcional).
Videograbadora (opcional).
Equipo de electrocauterio.
Aspiración continua.
Instrumental básico:
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Instrumental específico:
Fibra óptica.
Trocar romo.
Explorador de 90º o Palpador.
Pinzas Basket: derecha, izquierda y retrógrada.
Tijeras.
Graspers.
Resector a derecha e izquierda.
Punta de electrocoagulación.
Shaver.
Puntas de Shaver.
Materiales:
Vías de abordaje:
Portales estándar:
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Portal anterolateral: permite la visión de casi todas las estructuras de la rodilla y
es el principal acceso para la visualización en la artroscopia de rodilla. También
permite ver el compartimiento posterointerno a través de la escotadura
intercondílea.
Portal anteromedial: a través de él se efectua la instrumentación de la
artroscopia.
Portal posteromedial.
Portal superolateral.
Portales opcionales:
Portal posterolateral.
Portal superomedial.
Portal superomedial proximal.
Portales medial y lateral auxiliares.
Portales mediopatelarmedial y mediopatelarlateral.
Portal medialutilitario.
Portal traspatelar central.
Portales parapatelar medial y parapatelar lateral.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Posición del paciente: depende de las preferencias del cirujano, se ubica en decúbito
dorsal con las piernas extendidas o bien flexionadas en 90º y con un realce debajo de
las rodillas. A su vez la pierna afectada se fija con brete lateral para ser manipulada sin
inconvenientes durante la realización de la artroscopia. Se coloca manguito neumático
almohadillado alrededor de la parte media del muslo.
Insuflación del manguito: se coloca una venda de Smarch para exanguinar el miembro
y se insufla el manguito neumático a 350 mm Hg. Cabe aclarar que si se trabaja con
anestesia local no se coloca el manguito.
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Segundo portal: bajo visión directa se efectúa la incisión para el portal anteromedial.
Cierre y vendaje: se retiran los instrumentos y se cierran las incisiones con nylon 3/0.
Curación plana y vendaje.
La ruptura del LCA no es suturable por que es un ligamento cordonal que no se fija.
Debe ser reemplazado.
Artroplastia de Rodilla:
La artroplastia de rodilla es un procedimiento en el cual se
reemplazan las superficies articulares de la tibia, el fémur y la rótula.
La prótesis total de rodilla está indicada principalmente en pacientes con artrosis de rodilla
sintomática, con limitación importante para la realización de las actividades de la vida
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diaria, tales como tomar locomoción colectiva, caminar, subir o bajar escaleras, y que no
han tenido una buena respuesta al tratamiento médico de la enfermedad (por ejemplo: uso
de analgésicos o antiinflamatorios, ingesta de glucosamina y condroitina, fisioterapia y
kinesioterapia).
El estudio radiológico confirma habitualmente el daño articular avanzado, con pérdida del
espacio articular y deformidad ósea.
La artrosis es una enfermedad de las articulaciones que consiste en la alteración
estructural y pérdida del cartílago articular. Ésta puede ser primaria, es decir que no se
logra identificar un factor o enfermedad previa que la desencadene, o secundaria, en la
cual se puede establecer una condición o enfermedad previa (ej. artritis reumatoide,
alteraciones del alineamiento de la extremidad, fracturas de la rodilla, etc.). Las
manifestaciones clínicas más importantes son el dolor, la inflamación, la deformidad y la
rigidez articular. El diagnóstico se confirma con el estudio radiológico simple, el que
revelará la pérdida del espacio articular, formación de osteofitos (prominencias óseas) y
alteración del alineamiento normal de la articulación.
Desde el punto de vista anatómico, la rodilla se puede dividir en tres compartimentos: el
anterior, el medial o interno y el lateral o externo. El compartimiento anterior está
constituido por el fémur y la rótula, mientras que el interno y el externo son los dos lados
de la unión entre el fémur y la tibia.
En general, la artrosis se inicia en alguno de estos compartimentos y en etapas más
avanzadas se propaga hacia el resto de la articulación.
Cuando el diagnóstico se hace en etapas tempranas, es decir, cuando el daño es de un
solo compartimiento, el tratamiento quirúrgico de elección será la osteotomía correctora o
la prótesis unicompartimental de rodilla, pero cuando el daño es más difuso y compromete
dos o tres compartimentos, la indicación es el reemplazo total de rodilla.
Complicaciones:
Los riesgos de someterse a una cirugía de reemplazo total de rodilla son principalmente la
infección y la trombosis venosa profunda.
La infección puede manifestarse en forma temprana como una infección de la herida
operatoria superficial o profunda, o en forma tardía como una infección lenta que lleva al
aflojamiento de los componentes protésicos.
El riesgo de infección es aproximadamente de 1% a 2%. Esto significa que de cien
pacientes operados, uno o dos pueden presentar infección. Existen diversas medidas que
se toman para disminuir este riesgo, uso de antibióticos profilácticos, cuidados de la herida
operatoria, etc.
La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente y consiste en la formación de
coágulos en el interior de las venas de la pierna o el mulso. El riesgo de sufrir esta
complicación es variable y, muchas veces, se presenta de manera subclínica, es decir, que
no produce síntomas o manifestaciones en el examen físico, por lo que su diagnóstico no
siempre es evidente.
La gravedad de la trombosis venosa profunda radica en la posibilidad de que parte de los
coágulos se desprendan y viajen por el sistema venoso hasta el pulmón (émbolos),
constituyéndose un trombo-embolismo pulmonar, el que puede ser de riesgo vital. El
riesgo de presentar un trombo-embolismo pulmonar fatal es cerca del 1%.
Las medidas que se toman para disminuir este riesgo son, entre otras, la profilaxis
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antitrombótica (inyecciones diarias subcutáneas de anticoagulantes por 4 semanas), la
movilización de los tobillos y la activación muscular precoz en el postoperatorio, la
levantada y el inicio precoz de la marcha y el uso de vendas o medias elásticas.
Instrumental y materiales:
6 pinza Backhaus
2 pinza Dooyen de segundos campos
2 potes de metal
1 pote mediano
2 pinzas hisopos
1 mango bisturí nº 4 corto
2 pinzas dientecillos
1 pinza diente de ratón
2 pinzas Bertola
2 pinzas Kocher fuertes: curvas y rectas
2 pinzas Kocher cortas
2 pinzas Crile curvas
2 Porta agujas
2 Tijeras Metzenbaum medianas
1 Tijera Mayo
2 Separadores Angostos
2 Separadores Anchos
2 Separadores de Hibbs
2 Palancas de Hohmann angostas
2 Palancas de Hohmann ancha
2 Palancas de Hohmann punta roma
2 Separadores de Volkman
2 cucharas para cemento
2 Escoplos Stille
2 Escoplos laminares de diferente tamaño
1 Escoplo Gubia
2 Legras curvas
2 curetas
1 Martillo
1 Gubia
1 Davier
1 Punta Cuadrada
1 Pinza Electricista
1 Mecha
1 Lima o Escofina
1 Motor o Perforador
1 Sierra Oscilante con hojas
Instrumental especifico de ortopedia
U-drape
Steri-drape o Ioban
Malla Tubular
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Venda de Esmarch
Vendas de gasa
Hojas de Bisturí nº 24
Electro bisturí
Aspiración con cánula
Jeringa de 20
Jeringa de Bonneau
Dosis de cemento
Hemosuctor
Vicryl 1, 2, 2/0
Nylon 2/0 o 3/0
TECNICA QUIRURGICA
Anestesia: bloqueo regional con apoyo o anestesia general según criterio anestesiológico.
Abordaje: se traza una incisión longitudinal si es posible recta desde 2cm suprarrotuliano
hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Se expone el aparato extensor, se efectúa la
capsulotomia interna, la aponeurotomia proximal y la reflexión del tendón rotuliano y la
rótula lateralmente hacia afuera. Se flexiona la rodilla a 90° para liberar parcialmente el
retinaculos y ambos ligamentos laterales. Se realiza la menisectomia y la extirpación de
osteofitos o cuerpos libres.
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Incisión Disección de los tejidos blandos
Corte de la tibia proximal: se desliza la guía de corte tibial sobre la barra de corte tibial.
Se centra el pie de la guía sobre el tobillo y se ubica la guía de corte proximal al tubérculo
tibial. Como parámetro rotacional se debe observar que la barra quede paralela a la cresta
de la tibia. Una vez fijada la guía en la tibia y determinada la altura del corte se realiza el
corte correspondiente por la ranura de la guía con la sierra oscilante y se retira el
fragmento óseo.
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con una fresa cónica montada en el mango en T o en el motor (mecha). A través del
agujero creado se introduce la guía para la alineación del fémur intramedular y se rota la
guía en forma externa hasta que quede paralela a la superficie de corte de la tibia
proximal. Con la llave universal se introducela guía hasta quedar apoyada sobre la
superficie articular del cóndilo femoral medial.
Corte de los cóndilos femorales anteriores: se coloca la guía para corte femoral sobre
la guía de alineación femoral con la punta del localizador tocando la cara anterior justo
proximal a los cóndilos anteriores y se efectúa el corte de estos a través de la ranura con
la sierra oscilante.
Corte del fémur distal: se ubica la guía de corte de fémur distal sobre la guía para alinear
el fémur mirando hacia arriba. Se coloca el pívot dentro de su agujero y se inserta un pins
a través del agujero de montaje de ángulo apropiado sobre la guía de corte fémur distal y
dentro de la ranura de la guía para alinear el fémur. Es importante verificar la alineación
por medio de la varilla cuyo extremo proximal debe orientarse en el centro de la cabeza
femoral homolateral. Una vez corroborado esto y fijada bien la guía se realiza la
osteotomía del fémur distal con sierra oscilante. Esta osteotomía determina el ángulo de
giro externo y el nivel de la línea de articulación.
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Corte anterior y posterior femoral: se posiciona la guía de corte anteroposterior del
fémur con el borde sobre la superficie de corte del fémur anterior y se procede al corte de
los cóndilos anterior y posterior.
Evaluación del espacio de flexión y extensión: con la rodilla flexionada se colocan los
espaciadores, comenzando por el más delgado, entre los cóndilos posteriores femorales y
la superficie cortada de la tibia. Se ubica la varilla para alineación extramedular y se
constata si es correcto el corte tibial. Luego se extiende la rodilla y se confirma que el
espacio para la extensión sea suficiente. Se verifica la alineación total y se examinan los
ligamentos.
Recorte del fémur distal: en el caso de no poder realizar la extensión completa con los
espaciadores, se coloca la guía de recorte del fémur distal y se efectúa un corte adicional
de 2, 3 o 5mm.
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Colocación de la guía del corte intercondilar y chanfles: se ubica la guía de corte
sobre la superficie cortada del cóndilo femoral anterior, se la centra en forma medio lateral
y se fija con tres pines para evitar desplazamientos. Se cortan los lados de la ranura con la
sierra oscilante y se reseca el taco óseo intercondilar con el escoplo diseñado para la guía.
Por último se cortan los chanfles anterior y posterior.
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tubérculo medial. Luego se insertan dos pines y con el punzón y un escoplo se efectúa un
agujero en el centro de la tibia.
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