INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS

A. Dos(02) fotografías de frente y dos (02) de perfil tamaño pasaporte a color para el expediente,
y una (01) fotografía tamaño carnet a color.
1. Postulantes de procedencia civil con saco y corbata o sastre y de procedencia militar,
con uniforme de paseo sin prenda de cabeza, en todas las fotos del expediente.
2. Las fotografías tamaño pasaporte deberán estar pegadas en los formatos: Ofi 1 y
FB1, la foto tamaño carnet es para la confección de su carnet de postulante.
3. Las fotografías deben ser tomadas en un estudio fotográfico.

B. Documentos que debe presentar el Postulante, de acuerdo a las especificaciones siguientes :

DOCUMENTO Nº 1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Solo para Postulantes mayores de edad.
3. Debe ser presentado por todos los Postulantes de procedencia civil o militar.
4. Los Postulantes deberán colocar necesariamente un número de teléfono, si no lo
tuvieran propio, consignarán el de algún familiar, conocido o amigo donde se les
pueda llamar en caso necesario.
5. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 2 COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Debe ser llenado por el Padre, Tutor y/o apoderado si el Postulante es menor de
edad o por el mismo Postulante si es mayor de edad.
3. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 3 COPIA CERTIFICADA DEL ORIGINAL DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO EMITIDA POR EL MUNICIPIO O EL CONSULADO
CORRESPONDIENTE
1. Expedida por los Registros de Estado Civil.
2. El documento no debe presentar borrones ni enmendaduras y debe ser claramente
legible.

DOCUMENTO Nº 4 COPIA DE BOLETA DE INSCRIPCIÓN O LIBRETA MILITAR Y DNI

1. Debe ser presentada por todos los Postulantes que cumplan 17 años de edad
durante el año del concurso.
2. Los Postulantes mayores de 18 años presentarán su Libreta Militar.
3. Debe ser legalizado ante un Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 5 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERIA Y NO DEPENDIENTES LEGALES

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Las personas firmantes no podrán ser en ningún caso familiares del Postulante.

DOCUMENTO Nº 6 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA (ADJUNTANDO COPIA DE RECIBO DE LUZ O AGUA DE ULTIMO MES)
1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.

DOCUMENTO Nº 7 CROQUIS DE RESIDENCIA EN LIMA

1. Considerar el domicilio actual del POSTULANTE y no del apoderado.
2. Debe ser confeccionado en forma clara y detallada, incluyendo puntos de referencia
conocidos que permitan llegar sin dificultad a la dirección requerida.
3. Los datos considerados en la parte inferior deben llenarse a computadora.
DOCUMENTO Nº 8 CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS
1. Debe ser presentada por todos los Postulantes de procedencia civil o militar.
2. Deben presentarse los originarles de los certificados.
3. Los Postulantes que recién culminan el 5to año de secundaria tendrán plazo para
presentar el respectivo certificado hasta el día anterior a la fecha de iniciación de los
exámenes.
4. Los documentos no deben presentar borrones ni enmendaduras.

DOCUMENTO Nº 9 CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA EMITIDO POR EL CENTRO EDUCATIVO

O CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE PROCEDENCIA
1. Emitido por el Centro Educativo o Centro Superior e Estudios.

DOCUMENTO Nº 10 CERTIFICADO DE ORDEN DE MÉRITO DEL COLEGIO DE PROCEDENCIA ( PARA POSTULANTES DEL 1er y
2do PUESTO DE COLEGIOS NACIONALES)
1. Expedido por el respectivo centro de estudios o institución educativa, visadas por la
dirección zonal de educación correspondiente.
2. Postulantes que hayan alcanzado el 1er o 2do puesto en el cuadro de mérito de
salida de sus respectivos centros de estudios.

DOCUMENTO Nº 11 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE

1. Este documento será presentado por todos aquellos postulantes mayores de 18
años de edad.

DOCUMENTO Nº 12 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE

1. Este documento será presentado por todos aquellos postulantes mayores de 18
años de edad.

DOCUMENTO Nº 13 COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE INSCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ADMISIÓN VIGENTE

DOCUMENTO Nº 14 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO SIENDO POSTULANTE

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Deben ser llenado todos los espacios en blanco en forma clara y correcta.
3. Llenar el formato correspondiente si es menor de edad o mayor de edad.
4. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 15 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO

1. Para postulantes mayores de 18 años
2. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 16 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL

SERVICIO MILITAR O CÓDIGO DE JUSTICIA MILITAR
1. Para postulantes mayores de 18 años
2. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 17 COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Debe ser llenado todos los espacios en blanco en forma clara y correcta.
3. Las firmas deben ser legalizados ante Fedatario Militar o Actuario Militar.
4. Debe ser firmado por el postulante y el padre de familia.
 DOCUMENTO Nº 18 DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES O ANTECEDENTES
MÉDICOS
1. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar

DOCUMENTO Nº 19 DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES Y PERSONALES DEL

POSTULANTE, ASÍ COMO TOMA DE CONOCIMIENTOS DE LAS ACCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO
EN CASO SE DETECTEN ENFERMEDADES OCULTAS
1. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 20 SOLICITUD PARA ACOGERSE A LOS BENEFICIOS ESTABLECIDOS EN LA RM Nº 070-2007-DE-SG DEL

31 ENE 2007, ADJUNTANDO LA COPIA LEGALIZADA DE LA RESOLUCIÓN QUE LO ACREDITA COMO
HIJO DEL PERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD Y/O FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL
DEBER, OTORGADA POR EL EJÉRCITO, MARINA DE GUERRA O FUERZA AÉREA DEL PERÚ; SEGÚN
CORRESPONDA

DOCUMENTO Nº 21 CERTIFICADO DEL COMITÉ OLÍMPICO PERUANO QUE LO ACREDITA COMO DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO NIVEL
1. Para deportistas calificados de Alto Nivel.

DOCUMENTO Nº 22 HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Deben llenarse TODOS los espacios en blanco en forma clara y correcta.

C. Documentos que deben adjuntar los padres, tutores y/o apoderados, siguiendo las especificaciones siguientes :

DOCUMENTO Nº 23 COPIA CERTIFICADA DEL ORIGINAL DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR;
EMITIDA POR EL MUNICIPIO, RENIEC O EL CONSULADO CORRESPONDIENTE
1. El
Expedida por los
documento no Registros de Estado
debe presentar Civil.ni enmendaduras y debe ser claramente
borrones
2. legible.

DOCUMENTO Nº 24 COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE LOS PADRES, TUTOR Y/O APODERADO
1. Legalizados ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 25 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Solo para Postulantes menores de edad.
3. Debe ser firmado únicamente por el padre; la madre podrá firmar el documento
siempre que se adjunte una autorización escrita del padre, legalizada ante un
notario público o la autoridad judicial correspondiente.
4. Si el Postulante fuera huérfano de Padres, el documento será firmado por el tutor;
debiendo éste adjuntar un documento que lo acredite como tal, otorgado por la
autoridad judicial correspondiente.
5. En ningún caso se aceptaran solicitudes firmadas por terceras personas en caso de
tener padres vivos.
6. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 26 CERTIFICADO DE TRABAJO ACTUAL DE LOS PADRES, TUTOR Y/O APODERADO

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Será expedido como máximo dentro de los 30 días anteriores a su presentación.
3. Deben contener la Razón Social, Dirección y Post Firma completa de la persona que
expida el certificado con indicación del puesto que ocupa.
 4. Para el caso de trabajadores independientes se presentará una Constancia Notarial
de esta situación.

DOCUMENTO Nº 27 NOMBRAMIENTO DE APODERADO

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Solo para aquellos Postulantes que tengan padres fallecidos, impedidos o que no
residan en Lima o alrededores.

DOCUMENTO Nº 28 CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DEL PADRE O MADRE EN CASO DE INSCRIPCIÓN CON TUTOR O APODERADO
1. Sólo para postulantes menores de edad.
2. La firma debe ser legalizada ante Fedatario Militar o Actuario Militar.

DOCUMENTO Nº 29 HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES, APODERADOS Y/O TUTOR

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Deben llenarse TODOS los espacios en blanco en forma obligatoria.
3. Los datos relativos al Apoderado serán llenados obligatoriamente por los Postulantes
que se presentan en Lima y por los de provincias.

D. Documentos adicionales para postulantes que pertenecen a las Instituciones de la Fuerzas Armadas y PNP de
acuerdo a las especificaciones siguientes :

DOCUMENTO Nº 30 AUTORIZACIÓN DEL COMANDANTE DE LA UNIDAD, GRAN UNIDAD O JEFE DE REPARTICIÓN

1. Debe ser llenado íntegramente a computadora.
2. Debe ser presentado por todos los Postulantes procedentes de las FFAA y PNP.
3. Debe ser firmado por el Comandante de la Gran Unidad o Repartición
correspondiente.

DOCUMENTO Nº 31 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES DEL CONSEJO SUPREMO DE JUSTICIA

MILITAR PARA EL PERSONAL DE TROPA Y/O LICENCIADO DE LA FUERZA ARMADA Y POLICÍA
NACIONAL
1. Expedido por el Consejo Supremo de Justicia Militar para personal procedente de las
FFAA y PNP.

DOCUMENTO Nº 32 CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA OTORGADO POR EL COMANDO DE SU UNIDAD O DEPENDENCIA

E. La presentacion de los documentos sera en estricto orden.

F. Pase a la pagina "Datos"→

DATOS DEL POSTULANTE
Llene los recuadros en blanco con la información requerida en letra MAYÚSCULA

ESTOS DATOS SE LLENARAN AUTOMATICAMENTE EN LOS DOCUMENTOS POSTERIORES

SEDE

Apellidos y Nombres del Postulante

APELLIDO PATERNO : RUA
APELLIDO MATERNO : RIVEROS
NOMBRES : HECTOR JHONATAN
APELLIDOS Y NOMBRES : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN
ESTADO CIVIL : SOLTERO

Lugar y Fecha de Nacimiento

DEPARTAMENTO : AYACUCHO
PROVINCIA : HUAMANGA
DISTRITO : AYACUCHO
(dd/mm/aaaa)
DÍA : 22
MES : 10
AÑO : 1998
EDAD : 18
INDICAR SI ES CALLE/JR/AV/PSJE/MZ/AAHH
DOMICILIO ACTUAL :
DEPARTAMENTO : AYACUCHO
PROVINCIA : HUAMANGA
DISTRITO : AYACUCHO
TELÉFONO FIJO :
CELULAR :
RPM :

Nº D.N.I : 73449362
Nº PRESENTADAS : 1 ¿Cuántas veces postula a la EMCH? Si es la primera coloque 1

Datos referentes al colegio de procedencia

NOMBRE DEL COLEGIO : TRILCE
TIPO COLEGIO : 2 NACIONAL (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro PARTICULAR (2)

rojo RELIGIOSO (3)
MILITAR (4)
MILITAR EP (5)
PROMOCIÓN : 2016 Año en que culmino la secundaria (ejem: 2006)
ORDEN DE MÉRITO : (Solo el 1º y 2º de Colegio Nacionales)

PROCED. DE TROPA : SMV (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro LICENCIADO (2)

rojo REENGANCHADO (3)
GRADO :
UNIDAD :
INSTITUCIÓN (FFAA) : MGP (1)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro FAP (2)
rojo EP (3)

Si el Postulante presta actualmente SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO

GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES, :

CARGO E INSTITUCIÓN DEL QUE
AUTORIZA.

ESTUDIOS SUPERIORES : INSTITUTO (1) (Certificar con documentación)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro UNIVERSIDAD (2)
rojo
TIPO : ESTATAL (1)
PARTICULAR (2)
NOMBRE :
FACULTAD/ESPECIALIDAD :
CICLO/OBSERV :

INGLÉS : BASICO (1) (Certificar con documentación)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro INTERMEDIO (2)

rojo AVANZADO (3)

COMPUTACIÓN E INFORM : (Certificar con documentación)

OTROS CURSOS / ACTIV : (Certificar con documentación)

DEPORTISTA CALIFICADO : (Certificado por el Comité Olímpico Peruano)

DISCIPLINA :
INSTIT/CLUB/FEDERACION :

Especifique institución que lo preparó para su postulación a la EMCH

CENTRO DE PREPARACION :

POSTULÓ A OTRO INSTIT : MGP (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FAP (2)

rojo EP (3)
PNP (4)
CUANTAS VECES :

DATOS DEL PADRE

SITUACIÓN DEL PADRE : 1 VIVO (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FALLECIDO (2)

rojo NO HABIDO (3)

APELLIDOS Y NOMBRE : RUA LOZANO HECTOR

LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
PAIS : PERU
RELIGIÓN : CATOLICO
PROFESIÓN/OFICIO :
LUGAR DE TRABAJO :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA :
DOMICILIO :
TELÉFONO/CELULAR/RPM :
Nº D.N.I :
Nº C.I.P / T.I.P :

Si el padre es Militar o Policía

INSTITUCION : MGP (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FAP (2)

rojo EP (3)
PNP (4)

SITUACION : ACTIVIDAD (1)

RETIRADO (2)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo

STATUS : OFICIAL (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro TÉCNICO (2)

rojo SUB OFICIAL (3)
GRADO :

DATOS DE LA MADRE
SITUACIÓN DE LA MADRE : VIVA (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FALLECIDA (2)

rojo NO HABIDA (3)

APELLIDOS Y NOMBRE : RIVEROS QUISPE GENOVEVA

LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
PAÍS :
RELIGIÓN :
PROFESIÓN/OFICIO :
LUGAR DE TRABAJO :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA :
DOMICILIO :
TELÉFONO/CELULAR/RPM :
Nº D.N.I :
Nº C.I.P / T.I.P :

Si la Madre es Militar o Policía

INSTITUCIÓN : MGP (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FAP (2)

rojo EP (3)
PNP (4)

SITUACIÓN : ACTIVIDAD (1)

RETIRADO (2)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo

STATUS : OFICIAL (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro TÉCNICO (2)

rojo SUB OFICIAL (3)
GRADO :

APODERADO O TUTOR (en el caso que los padres sean fallecidos)

APELLIDOS Y NOMBRE :

DATOS DEL APODERADO Y/O TUTOR

APELLIDOS Y NOMBRE :
LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
PAÍS :
RELIGIÓN :
PROFESIÓN/OFICIO :
LUGAR DE TRABAJO :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO :
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA :
DOMICILIO :
TELÉFONO/CELULAR/RPM :
RELACIÓN CON EL POST. :
Nº D.N.I :
Nº C.I.P / T.I.P :

Si el Apoderado y/o Tutor es Militar o Policía

INSTITUCIÓN : MGP (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro FAP (2)

rojo EP (3)
PNP (4)

SITUACIÓN : ACTIVIDAD (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro RETIRADO (2)

rojo

STATUS : OFICIAL (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro TÉCNICO (2)

rojo SUB OFICIAL (2)
GRADO :

Ejm: CHORRILLOS, 03 DE DICIEMBRE DE 2010

LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCIÓN :

Autorización de Inscripción en caso que el Postulante sea menor de edad.

PERSONA QUE AUTORIZA : Padre (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro Madre (2)

rojo Tutor (3)
Vecinos, amigos y/o conocidos, no familares para testigos de soltería :
APELLIDOS Y NOMBRES : :
D.N.I :

APELLIDOS Y NOMBRES : :
D.N.I :

Responsable de la Exoneración de Responsabilidades :

RESPONSABLE : 2 Padre (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro Madre (2)

rojo Tutor (3)
Apoderado (4)

Autorización Examen Toxicológico, en caso que el Postulante sea menor de edad

RESPONSABLE : 2 Padre (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro Madre (2)

rojo Tutor (3)
Apoderado (4)

DATOS ADICIONALES DEL POSTULANTE

¿ HA TRABAJADO ? : 2 Si (1)
No (2)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo

LUGAR DE TRABAJO :
TIPO DE TRABAJO :
TIEMPO QUE TRABAJO :

¿ VIAJÓ AL EXTRANJERO ? : 2 Si (1)

No (2)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo

PAÍSES QUE CONOCE :

DATOS SOBRES HERMANOS VARONES MUJERES

TOTAL DE HERMANOS : 1 1
ESTUDIAN : NO SI
TRABAJAN : SI NO
SOLTEROS : SI
CASADOS : NO
PERTENECEN A LAS FFAA/PNP : NO NO

DE LAS MATERIAS (CURSOS) ESTUDIADAS EN SECUNDARIA

LA MÁS FACIL : COMUNICACIÓN
LA MÁS DIFICIL : MATEMATICA
LA QUE MÁS LE GUSTÓ : PSICOLOGIA
LO QUE MENOS LE GUSTÓ : COMUNICACIÓN

ANTECEDENTES DE SALUD FAMILIAR Y PERSONAL DEL POSTULANTE

 ( 1 ) = SI ( 2 ) = NO Parentesco
DIABETES : NO
HIPERTENSION ARTERIAL : NO
ENFERMEDAD MENTAL : NO
EPILEPSIA : NO
TUBERCULOSIS : NO
SIDA : NO

EMBARAZO MATERNO : 1 Normal (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro Anormal (2)

rojo

PARTO MATERNO : 1 Normal (1)

Coloque el numero correspondiente en el recuadro Anormal (2)

rojo

EDAD DE PRIMEROS PASOS : 1 AÑO

HASTA QUE EDAD SE ORINO : 3 AÑOS
EN LA CAMA

Inmunizaciones (vacunas especifique)

COMPLETAS : SI
INCOMPLETAS : NO
NINGUNA :

ALERGIAS : NO SI (1)
NO (2)
Coloque el numero correspondiente en el recuadro
rojo

REACCIONES A MEDICINAS : NO
REACCIONES A ALIMENTOS : NO
OTROS :

( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
DISPLASIA DE CADERA : 2
PIE PLANO : 2
ASMA : 2
CIRUGIAS ANTERIORES : 2

( 1 ) = SI ( 2 ) = NO
TRANSFUSIONES : 2
HEPATITIS : 2
TIFOIDEA : 2
FIEBRE MALTA : 2
T.B.C : 2
CORDIOPATIAS : 2

OTRAS (ESPECIFIQUE) :

HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS : NO
MEDICAMENTOS QUE CONSUME : NINGUNO
CON FECUENCIA ¿Por qué?

Rendimiento Escolar :

Bueno: 1
Regular 2 2
Malo: 3

Conducta:

Bueno: 1 1
Regular 2
Malo: 3

ANTECEDENTES FAMILIARES

Parentesco:

###
SI (1) NO (2)
Diabetes 2
Hipertensión Arterial 2
Enfermedad Menal 2
Epilepsia 2
Tuberculosis 2
SIDA 2

Pase a la pagina "Ofi 1", y verifique antes de imprimir si los datos se muestran correctamente en los formatos y docum
complete fechas.
¿Qué estudio?
¿En qué trabaja?

¿Qué estudio?

¿En que trabaja?

n los formatos y documentos respectivos.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE:

HOJA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

N/O VºBº DESCRIPCION DE PRESENTACION DE DOCUMENTOS
DE LOS POSTULANTES
01 Ficha Biográfica.
02 Ficha de Datos de los Padres
03 Solicitud de Inscripción.(Menores y Mayores de edad) (*)
04 Compromiso de Aceptación de Resultados del Proceso de Admisión. (*)
05 Copia Certificada del original de la Partida de Nacimiento emitida por Municipio, Reniec o Consulado.
06 Copia de Constancia de Inscripción Militar apartir de los 17 años y DNI para menores y mayores de edad. (*)
07 Declaración Jurada Simple de soltería y no dependientes legales.
08 Declaración Jurada Simple domiciliaria (adjuntando copia de recibo de luz o agua de ultimo mes)
09 Croquis de Residencia en Lima (todos los Postulantes).
10 Certificado de Estudios Secundarios completos. (VISADOS POR LA UGEL LOS CINCO AÑOS)
11 Certificado
Certificado de
de buena conducta
Orden de Mérito emitido por el
del Colegio deCentro Educativo
Procedentia o Centro
(Para Superior
postulantes que de Estudios.
hayan ocupado el 1er y
12 2do puesto en Colegios Nacionales.
13 Certificado de Antecedentes Penales (para mayores de 18 años).
14 Certificado de Antecedentes Policiales (para mayores de 18 años).
15 Autorización para practicar análisis toxicológico siendo Postulante.(Mayor de Edad)
16 Autorización para practicar análisis toxicológico siendo Postulante.(Mayor de Edad) (*)
17 Autorización para practicar análisis toxicológico siendo Postulante.(Menor de Edad) (*)
18 Declaración Jurada de no estar inscrito en algún partido político.
Declaración Jurada simple de no registrar antecedentes contrarios a la Ley del Servicio Militar o Código
19
de Justicia Militar.
20 Compromiso de exoneración de responsabilidad
Declaración Jurada del Postulante de no registraraenfermedades
la EMCH "CFB" pre-existentes o antecedentes médicos.
21 (*)
Declaración Jurada de Antecedentes de Salud de familiares y personales del Postulante, como toma de
22 conocimiento de acciones que se llevarán a cabo en caso se detecten enfermedades ocultas. (*)
23 Solicitud para acogerse a los beneficios de la Resolución Ministerial Nº 070-2007 DE/SG de ENE07 para
los hijos deldel
personal
Comitémilitar con Peruano
discapacidad o Deportistas
fallecidos enCalificados
el cumplimiento
de altodel
24 deber.
Certificado Olímpico (Para Nivel).
25 Hoja de Datos Biográficos del Postulante.
DE LOS PADRES, TUTOR Y/O APODERADO
26 Copia certificada del original de la partida de nacimiento del Padre, Madre, Apoderado y/o Tutor; emitida
27 por el Municipio, RENIEC o Consulado correspondiente.
Copia del Documento de Identidad Nacional (DNI) de los padres, tutor y/o apoderado. (*)
28 Autorización de Inscripción. (Para postulantes menores de edad) (*)
29 Certificado de Trabajo actual de los padres, tutor y/o apoderado.
30 Nombramiento de Apoderado. (Opcional)
31 Certificado de Defunción del Padre o Madre (en caso de inscripción con apoderado y/o tutor)
32 Hoja de Datos personales de los Padres, Apoderados y/o Tutor.
DOCUMENTOS ADICIONALES PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LAS FFAA Y PNP
33 Autorización del Comandante de Unidad, Gran Unidad o Dependencia (Tropa FFAA).
34 Certificado de Antecedentes Penales y Judiciales del Consejo Supremo de Justicia Militar, para el
personal dede
Tropa y/o Licenciado de las Fuerzas
por el Armadas
Comandoyde
35 Policia Nacional.
Certificado "Buena Conducta" otorgado su Unidad o dependencia.
(*) Documentos que deberán ser legalizados por Notario Público

OFICIAL QUE RECEPCIONA POSTULANTE

FIRMA FIRMA

POST FIRMA : POST FIRMA : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

 DOCUMENTO N° 1

Pegar FOTO Pegar FOTO

de PERFIL de FRENTE

Nº INSCRIPCION
Para ser llenado por la Oficina de Inscripción

1. DATOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO D.N.I

AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO 22 10 1998 73449362

R.P.M. del
Celular del Postulante Postulante Veces que postula(1,2,3,4,5)

01

DOMICILIO PERMANENTE
Direccion ( Calle/Av/Jr/Pje/Mz/AAHH/Urb ) Distrito

AYACUCHO

Provincia Departamento

HUAMANGA AYACUCHO

Teléfono Celular R.P.M Veces que postula

R.P.M

DOMICILIO EN LIMA

Direccion ( Calle/Av/Jr/Pje/Mz/AAHH/Urb ) Distrito

Apellidos y Nombres del Padre o Apoderado u otra persona (*) que pueda dar razón del R.P.M. de (*)
Teléfono Fijo Celular de (*)
Postulante en LIMA

Colegio en que terminó 5to. De Secundaria PARROQUIAL

ESTATAL MILITAR Sólo para 1er. y 2do. Ord. de Mérito

Puesto de Colegio
PARTICULAR TRILCE RELIGIOSO Estatal

NO ESCOLARIZADO

Nombre del Colegio tal como figura en su Certificado de Notas

(*) Año termino Secundadia
 Nombre del Colegio tal como figura en su Certificado de Notas

2016

Sólo para Personal de Tropa y Licenciados del Servicio Activo (*) Activo Licenciado

Fecha de Inicio de Servicio Institución Unidad Grado

Sólo para los que poseen Estudios Superiores (*)

Razon Social de la Institución Educativa:
Tipo Carrera/Especialidad

Universitario Créditos aprobados

Técnico Ciclos aprobados de

En que otro idioma (aparte del español) puede rendir el Examen de Apreciación General?
Ingles [E], Francés [F], Alemán [A], Italiano [I], Portugues [P], Otro (especificar)

Disciplina(s) deportivas en que destaca

Cuenta con CONSTANCIA expedida por el IPD en la que se le declara " DEPORTISTA CALIFICADO " (Si/No)
OJO: Debe tener Constancia Original Vigente

Se ha preparado en la PRE-EMCH Veces

Mencione sólo un Centro de Preparación (si fuera el caso) donde fue Alumno

(*) Adjuntar Documentos Oficiales Probatorios.

Pase a la pagina "FB2"

DOCUMENTO N° 1

Pegar FOTO
de FRENTE

Nº INSCRIPCION

NOMBRES

TOR JHONATAN

D.N.I

73449362

Distrito

AYACUCHO

mento

UCHO

(1,2,3,4,5)

Distrito

R.P.M. de (*)

Ord. de Mérito
 Licenciado

Grado

FICADO " (Si/No)

 DOCUMENTO N° 2
2. DATOS DEL PADRE
Situación Apellidos y Nombres del Padre

VIVO RUA LOZANO HECTOR

Profesión

Lugar de Trabajo

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado

3. DATOS DE LA MADRE

Situación Apellidos y Nombres de la Madre

RIVEROS QUISPE GENOVEVA

Profesión

Lugar de Trabajo

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado

4. DATOS DEL APODERADO

Apellidos y Nombres

Profesión

Lugar de Trabajo

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Relación con Postulante

Status Situación Institución Grado

 DOCUMENTO Nº3

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CORONEL FRANCISCO BOLOGNESI"

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con DNI Nº: 73449362

ante Ud., respetuosamente expongo :

Que deseo ingresar como Cadete a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB".

Que reúno los requisitos que exige el Prospecto de Admisión en vigencia.

Por lo expuesto:

Solicito a Ud. Autorizar mi inscripción como Postulante para el Concurso de Admisión correspondiente.
Para tal efecto acompaño los documentos requeridos.

Sede :

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Domicilio :

Teléfono :

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Para Postulantes mayores y menores de edad
 DOCUMENTO Nº 4

COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DEL PROCESO DE ADMISIÓN

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con Documento Nacional de Identidad Nº: 73449362

Postulante al Proceso de Admisión a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB"

DECLARO:
1. Que tengo conocimiento, según se comunica en el Prospecto de Admisión vigente, que los
examenes son eliminatorios y sus resultados son definitivos y de carácter inapelable.

2. Que me comprometo a aceptar mis resultados obtenidos en los diferentes pruebas y examenes en
el presente Proceso de Admisión.

3. Por lo expuesto anteriormente, no presentaré documentación alguna solicitando reconsideraciones

y/o facilidades en el presente Proceso de Admisión.

Este documento es firmado de manera voluntaria y sin coacción y/o presión alguna por el suscrito.

Sede :

Firma :

INDICE DERECHO Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Domicilio :

Teléfono :

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
Para Postulantes menores de edad debe ser suscrito por el Padre o Apoderado.
 DOCUMENTO Nº 5

COPIA CERTIFICADA DEL ORIGINAL DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO

EMITIDA POR EL MUNICIPIO, RENIEC O CONSULADO CORRESPONDIENTE

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 6

COPIA DE BOLETA DE INSCRIPCIÓN O LIBRETA MILITAR (*)

COPIA DE DNI (*)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 7

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO DEPENDIENTES LEGALES

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

Los que suscriben, vecinos de esta ciudad, certificamos que conocemos al señor/señorita

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Postulante a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB", declaramos que es soltero(a) y no tiene

dependientes legales.

Firma :

Post Firma :

D.N.I :
INDICE DERECHO

Firma :

Post Firma :

D.N.I :
INDICE DERECHO

Nota :
Las personas firmantes no podán ser en ningún caso familiares del Postulante.
 DOCUMENTO Nº 8

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DOMICILIARIA

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con Documento Nacional de Identidad Nº: 73449362

DECLARO:

Que mi domicilio actual es el siguiente:

El (la) suscrito(a) firma la presente declaración al amparo de la Ley Nº 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así a las correspondientes acciones
administrativas y de ley.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

D.N.I : 73449362
INDICE DERECHO

Nota :
Adjunto copia de recibo de luz o agua del último mes.
 DOCUMENTO Nº 9

CROQUIS DE RESIDENCIA EN LIMA

Nº INSCRIPCIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Dirección Actual ( Calle / Av. / Jr. / Mz / AAHH ) Teléfono

Distrito Provincia Departamento

AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

Nota :
Encerrar en un circulo rojo la ubicación de su Domicilio.
 DOCUMENTO Nº 10

CERTIFICADO DE ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS

-DEL POSTULANTE-

ORIGINAL VISADO POR LA UGEL

(DE 1RO A 5TO AÑO DE SECUNDARIA)
 DOCUMENTO Nº 11

CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA

(EMITIDO POR EL CENTRO EDUCATIVO O CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE
PROCEDENCIA)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 12

CERTIFICADO DE ORDEN DE MÉRITO DEL COLEGIO DE PROCEDENCIA

(PARA POSTULANTES QUE HAYAN OCUPADO EL 1er Y 2do PUESTO EN COLEGIOS NACIONALES)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 13

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES DEL POSTULANTE

(PARA MAYORES DE 18 AÑOS)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 14

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES DEL POSTULANTE

(PARA MAYORES DE 18 AÑOS)

-DEL POSTULANTE-
 DOCUMENTO Nº 15

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

SIENDO POSTULANTE (MAYOR DE EDAD)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con DNI Nº: 73449362

Postulante en el presente Concurso de Admisión, autorizo a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB", institución
a la que me presento por libre voluntad, para que me practique el Análisis Toxicológico como parte del
Examen médico que establece el Concurso de Admisión, comprometiéndome a acatar los resultados de dicho
examen. Firmando voluntariamente y sin ningún tipo de presión y/o coacción.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

ÍNDICE DERECHO
 DOCUMENTO Nº 16

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

SIENDO POSTULANTE (MAYOR DE EDAD)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con DNI Nº: 73449362

Postulante en el presente Concurso de Admisión, autorizo a la Escuela Militar de Chorrillos "CFB",

institución a la que me presento por libre voluntad, para que me practique el Análisis Toxicológico
como parte del Examen médico que establece el Concurso de Admisión, comprometiéndome a
acatar los resultados de dicho examen. Firmando voluntariamente y sin ningún tipo de presión y/o
coacción.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

ÍNDICE DERECHO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 17

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

SIENDO POSTULANTE (MENOR DE EDAD)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

RIVEROS QUISPE GENOVEVA

Identificado con DNI Nº:

Autorizo a la Escuela Militar de Chorrillos a que practique a mi menor hijo(a)/representado(a) el Análisis

Toxicológico, como parte del Examen Médico que establece el Concurso de Admisión, comprometiéndome a
acatar los resultados de dicho examen, firmando voluntariamente sin ningún tipo de presión y/o coacción.

Firma :

Post Firma : RIVEROS QUISPE GENOVEVA

ÍNDICE DERECHO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 18

DECLARACIÓN JURADA

DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

de nacionalidad Peruana, natural de AYACUCHO , de 18 años de edad
identificado con D.N.I Nº 73449362 estado civil SOLTERO y domiciliado
en a través de la
presente DECLARO BAJO JURAMENTO no estar inscrito, ni haber estado en algún Partido Político
Nacional o Extranjero.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

ÍNDICE DERECHO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 19

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES CONTRARIOS A LA LEY DEL SERVICIO
MILITAR O CÓDIGO DE JUSTICIA MILITAR

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

de nacionalidad Peruana, natural de AYACUCHO , de 18 años de edad
identificado con D.N.I Nº 73449362 estado civil SOLTERO y domiciliado
en a través de la

presente DECLARO BAJO JURAMENTO No Registrar antecedentes contrarios a la Ley del Servicio Militar
o Código de Justicia Militar.

Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, sometiéndome a las consecuencias administrativas
y/o judiciales en caso que lo declarado no se ajuste a la verdad.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

ÍNDICE DERECHO
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 20

COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA EMCH "CFB"

EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE (FIRMA DEL PADRE Y DEL
POSTULANTE)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Postulante a la Escuela Militar de Chorrilllos, con el consentimiento de Don

RIVEROS QUISPE GENOVEVA

exonero de toda responsabilidad a la Institución en caso me ocurra un accidente por negligencia propia.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Firma :

Post Firma : RIVEROS QUISPE GENOVEVA

Nota :
Las firmas deben ser Legalizadas ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 21

DECLARACIÓN JURADA DE NO REGISTRAR ENFERMEDADES

PRE - EXISTENTES O ANTECEDENTES MÉDICOS

Uno de los requisitos para el ingreso a la EMCH "CFB", es la aprobación de un Examen Médico, cuyo resultado
tiene carácter eliminatorio, y se desarrolla con gran minusciosidad y cumpliendo los más altos estándares de
calidad.

Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al
mismo deficiencias de capacidad psicofísica, por alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como:
epilepsia con EEG normal, cuadros psiquiátricos, alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas,
cuadros de Síncope E.A.D. y otras enfermedades que no sean detectadas en el Examen Médico realizado en el
Proceso de Admisión.

Muchas de estas diferencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro de
la EMCH "CFB", en el desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el Postulante haya
obtenido una vacante en el concurso de admisión e ingrese a la EMCH "CFB" y se le detecte alguna
enfermedad descrita en el párrafo anterior, durante los años de permanencia en la Escuela como Cadete; será
separado de la Institución. Los exámenes complementarios solicitados por los padres de familia, deberán ser
costeados por los mismos o el Postulante.

Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la
información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de Declaración
Jurada, se solicitan en el Documento Nº 19 que Ud. encontrará en el Expediente de Ingreso, el que pasará a
formar parte de la Historia Clínica del Postulante al Concurso de Admisión a la EMCH "CFB". Cualquier
información que se demuestre haya sido falseada descalificará definitivamente al Postulante.

Asimismo, le informamos que la EMCH, cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades
mínimas que requieren para su ingreso los Postulantes, a las que nos ceñiremos estrictamente.

Agradeceremos a ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en
su salud.

Tome conocimiento:

Fecha :

-------------------------------------
RUA LOZANO HECTOR
Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 22

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD DE FAMILIARES

Y PERSONALES DEL POSTULANTE Y TOMA DE CONOCIMIENTO DE LAS
ACCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO EN CASO SE DETECTEN
ENFERMEDADES OCULTAS
( NOTA INFORMATIVA )

Declaro haber tomado conocimiento de la nota informativa anexa al presente documento.

1.- ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

Fisiológicos:

Embarazo Materno: NORMAL

Parto Materno: NORMAL

Edad de primeros pasos: 1 AÑO

Hasta que edad se orinó en la cama: 3 AÑOS

Patológicos

Inmunizaciones (vacunas especifique)

Completas SI
Incompletas NO
Ninguna

Alergias: SI NO

Reacciones a Medicinas NO
Reacciones a alimentos NO
Otros 0

Enfermedades Anteriores

Displasia de Cadera SI NO X
Pie Plano SI NO X
Asma SI NO X
Cirugias Anteriores SI NO X
Perdida de Conocimiento SI NO
(Desmayo)

Tipos de Cirugia

Transfusiones SI NO X
Hepatitis SI NO X
Tifoidea SI NO X
Fiebre Malta SI NO X
T.B.C SI NO X
Cardiopatías SI NO X

Otras (especifique)
 Hospitalizaciones y causas

Medicamentos que consume con frecuencia ¿Por qué? NINGUNO

Rendimiento Escolar :

Bueno:
Regular X
Malo:

Conducta:

Bueno: X
Regular
Malo:

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Parentesco: 0

Diabetes NO
Hipertensión Arterial NO
Enfermedad Menal NO
Epilepsia NO
Tuberculosis NO
SIDA NO

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO,
Y QUE DE EXISTIR ENFERMEDADES, AFECCIONES O DOLENCIAS QUE PUEDAN PASAR DESAPERCIBIDAS EN EL EXAMEN
DE ADMISIÓN Y QUE COMPROMETE LA VIDA O LA SALUD DEL POSTULANTE PARA LA VIDA MILITAR, ESTAS NO SON
DE MI CONOCIMIENTO, CASO CONTRARIO ME COMPROMETO A ACEPTAR LA SEPARACIÓN DEL PROCESO DE ADMISIÓN
O LA BAJA SEGÚN SEA EL CASO, SIN PERJUICIO PARA EL EJÉRCITO.

Firma del Postulante

-------------------------------------
RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

ÍNDICE DERECHO

Nota :
La firma debe ser Legalizada ante Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 23

SOLICITUD PARA ACOGERSE A LOS BENEFICIOS DE LA RM Nº 070-2007-DE/SG DEL 31

ENE07, PARA HIJOS DE PERSONAL MILITAR CON DISCAPACIDAD Y/O FALLECIDOS EN EL
CUMPLIMIENTO DEL DEBER DEL EJÉRCITO, MARINA DE GUERRA O FUERZA AÉREA DEL
PERÚ; SEGÚN CORRESPONDA.

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CORONEL FRANCISCO BOLOGNESI"

Yo, RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Identificado con DNI Nº: 73449362

ante Ud., respetuosamente expongo :

Que siendo hijo de :

declarado en
por Resolución Nº:
Por lo expuesto:

Solicito acogerme como Postulante inscrito en la Modalidad de "Hijos de Personal Militar con discapacidad o
fallecido en el cumplimiento del deber" para el presente Concurso de Admisión.
Para tal efecto acompaño la documentación señalada en el Prospecto de admisión vigente, que me acredita
como tal.

Firma :

Post Firma : RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Nota: Se adjunta Copia Legalizada de Resolución de acreditación expedida por EP, MGP o FAP.
 DOCUMENTO Nº 24

CERTIFICADO DEL COMITÉ OLÍMPICO PERUANO

(PARA DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO NIVEL)

-DEL POSTULANTE-

- Firmado por el Presidente de la Federación del Deporte que practica.

- Firmado por el Presidente del IPD.

 DOCUMENTO Nº 25

HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

EDAD
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO 22 10 1998 18 AÑOS

Domicilio del Postulante (Calle / Av. / Jr. /Psje/ Mz / HH) Teléfono

Departamento Provincia Distrito

AYACUCHO HUAMANGA AYACUCHO

Tipo de Colegio Nombre del Colegio Promoción

COL PAR TRILCE 2016

¿Procedenica de Tropa? NO Institución Unidad Grado

¿Estudios Superiores? Nivel Académico Tipo Ciclo / Observaciones

NO
Nombre de la Institución Superior Facultad / Especialidad

Inglés Computación e Informática Otros Cursos

¿Deportista Calificado? Disciplina Institución / Club / Federación

NO

Centro de Preparación Postuló a otro Instituto (FFAA/PNP) Instituto Nº Veces

NO

¿ HA TRABAJADO ? NO Tipo Tiempo

Lugar de Trabajo

¿ HA VIAJADO AL EXTRANJERO ? NO PAISES QUE CONOCE

DATOS SOBRE LOS HERMANOS Nº ESTUDIAN TRABAJAN SOLTEROS CASADOS FFAA / PNP

HERMANOS VARONES 1 NO SI NO
HERMANAS MUJERES 1 SI NO SI NO NO

DE LAS MATERIAS ESTUDIADAS EN SECUNDARIA

 LA MÁS FACIL LA MÁS DIFICIL LA QUE MÁS LE GUSTÓ LA QUE MENOS LE GUSTÓ

COMUNICACIÓN MATEMATICA PSICOLOGIA COMUNICACIÓN

AÑOS
 DOCUMENTO Nº 26

COPIA CERTIFICADA DEL ORIGINAL DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL

PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR; EMITIDA POR EL MUNICIPIO,
RENIEC O CONSULADO CORRESPONDIENTE.

-DEL PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR-

 DOCUMENTO Nº 27

COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD NACIONAL (DNI) (*)

-DEL PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR-

 DOCUMENTO Nº 28
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
(PARA POSTULANTES MENORES DE EDAD)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

Yo, RUA LOZANO HECTOR

Identificado con DNI Nº:

en calidad de

Por el que presento a mi menor hijo(a) o representado(a):

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN
A quien autorizo para que se presente como Postulante al Concurso de Admisión de la Escuela
Militar de Chorrillos "CFB", comprometiéndome a cumplir con las disposiciones expuestas en el
Prospecto de Admisión y acatar las decisiones de los jurados.

Sede :

Firma :

Post Firma :

Nota :
Para Postulantes menores de edad.
La firma debe ser Legalizada Notario Público.
 DOCUMENTO Nº 29

CERTIFICADO DE TRABAJO ACTUAL

-DEL PADRE, MADRE, APODERADO Y/O TUTOR-

 DOCUMENTO Nº 30

NOMBRAMIENTO DE APODERADO

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

del Postulante a la Escuela Militar de Chorrilllos

RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

designan a Don

con domicilio en

Teléfono Nº para que me represente ante dicha Escuela, de acuerdo con lo

pre escrito en el Reglamento, quien en prueba de conformidad firma conmigo.

Firma :

Post Firma :

Firma :

Post Firma :

Nota :
El Postulante únicamente podrá tener apoderado en caso de padres fallecidos, impedidos o no residan en
Lima.
 DOCUMENTO N° 31

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DEL PADRE O MADRE

(EN CASO DE INSCRIPCIÓN CON APODERADO Y/O TUTOR )
 DOCUMENTO N° 32

HOJA DE DATOS PERSONALES DE LOS PADRES, APODERADOS Y/O TUTOR

Situación Apellidos y Nombres

VIVO RUA LOZANO HECTOR

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión
PERU
Profesión/Oficio

Lugar de Trabajo

Dirección Teléfono

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado

Situación Apellidos y Nombres

RIVEROS QUISPE GENOVEVA

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión

Profesión/Oficio

Lugar de Trabajo

Dirección Teléfono

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado

Apellidos y Nombres del Apoderado y/o Tutor

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento País Religión

Profesión

Lugar de Trabajo

Dirección Teléfono

Función que desempeña

Domicilio

Teléfono / Celular / RPM D.N.I C.I.P / T.I.P

Status Situación Institución Grado
 DOCUMENTO N° 33

AUTORIZACIÓN DEL COMANDANTE DE UNIDAD, GRAN UNIDAD

O DEPENDENCIA. (PERSONAL DE TROPA FFAA)

SEÑOR GENERAL DE BRIGADA

DIRECTOR DE LA ESCUELA MILITAR DE CHORRILLOS "CFB"

El,

Autoriza :

Al RUA RIVEROS HECTOR JHONATAN

Para que se presente como Postulante al Concurso de Admisión de la Escuela Militar de Chorrillos "CFB".

Sello y Firma del Oficial que Autoriza

 DOCUMENTO N° 34

CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES DEL CONSEJO SUPREMO DE

JUSTICIA MILITAR PARA EL PERSONAL DE TROPA Y/O LICENCIADO DE LAS FUERZAS

ARMADAS Y PERSONAL DE SUBOFICIALES DE LOS INSTITUTOS DE LAS FFAA Y PNP

-PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LA FFAA Y PNP-

 DOCUMENTO N° 35

CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA OTORGADO POR EL COMANDO DE SU

UNIDAD O DEPENDENCIA

-PARA POSTULANTES DE LAS INSTITUCIONES DE LA FFAA Y PNP-