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Cuando sabemos evaluar bien un diente pilar el tratamiento restaurador va a ser predecible en el
tiempo.
Objetivos de la clase
Conocer la definición de Diente Pilar para Prótesis Fija y Prótesis Parcial Removible
Evaluar los criterios para establecer el pronóstico protésico del diente pilar no todas las
piezas que tienen tratamiento endodóntico se les puede hacer una rehabilitación con una
prótesis fija.
Adquirir criterios de diseño de PPR en base al pronóstico particular de los dientes pilares
Adquirir criterios de indicación de tratamiento intermedio para la rehabilitación con
prótesis fija saber cuándo evaluar a otra especialidad para mejorar el diente pilar
Definición
• Diente pilar: diente que va a alojar un tratamiento rehabilitador, un diente pilar incluso es aquel
que va a alojar una restauración clase I, en una clase I no hay que hacer mucho análisis pero
cuando ya hay que empezar a desgastar diente o soportar un tratamiento protésico, va a haber un
montón de factores que nos van a afectar el tratamiento rehabilitador del paciente.
o Se evalúa clínica y radiográficamente también hay que evaluar los modelos,
evaluar las fotografías, todo lo que como dentistas podemos echar mano, nos
sirve
o En PFU se evalúa el diente a tratar
o En PPR se deben evaluar todos los dientes pilares incluidos en el diseño
o Y así como evaluamos dientes en particular, hay que analizar la interacción con el
resto de los tejidos orales, (como el estado periodontal), como al paciente en su
conjunto ósea de manera holística
Aspecto de la evaluación
1. Factores Biomecánicos
Hay muchos dientes diferentes, no es como en los fantomas donde las piezas se ven todas
perfectas, en la clínica no es así, van cambiando las proporciones de los dientes, a veces no hay
espacio o a veces hay de sobra, y uno tiene que empezar a visualizar esas cosas.
Configuración radicular:
Forma
en términos de forma va a tener un peor pronóstico una raíz cónica, un pronóstico
reservado para una raíz troncocónica y mejor pronóstico una raíz cilíndrica, ¿Qué es lo que
hace que una sea mejor que la otra?, pues el área de contacto que tiene esta raíz en el
hueso, por así decirlo tiene más agarre.
Configuración radicular
Sección Transversal
tiene peor pronóstico una raíz que tiene una sección transversal circular respecto de una
que es más aplanada, y esto pasa por lo mismo que lo anterior, por el área de contacto,
ahora un diente que tiene una raíz de corte transversal circular no quiere decir que no
vaya a ser rehabilitado, los dientes uniradiculares tiene por lo general esta forma,
entonces tenemos que recordar que esto puede complicarnos al momento de instalar
nuestro sistema espiga muñón, porque podría haber un factor de rotación.
una de las desventajas de las raíces aplanadas es que a veces se complica poner ahí una
espiga muñón pero biomecanicamente funcionan mejor
Circular Aplanada
Configuración radicular
Dilaceración mal pronóstico sobre todo dependiendo de la altura que este, las curvaturas se dan
más que nada a nivel apical y cuando ya son más que cervical en diente se dan en el tercio medio
pero la mayoría de los dientes tienen algún grado de curvatura que por lo general es manejable, si
la raíz es recta es mucho más fácil.
Cantidad de Raíces:
Multirradicular mejor pronóstico que unirradicular
Raíces separadas mejor pronóstico que raíces fusionadas un diente con raíces
fusionadas se comporta bastante parecido a un diente unirradicular
Raíces separadas muy divergentes: a veces llega a ser necesario el uso de un perno
bipartito o tripartito en algunos casos
• Dificultad en impresión de conducto
• Dificultad en cementación de espigas coladas
Efecto férula
Dietschi D, Duc O. Krejci I, et al. Lo definen como “un collar metálico de 360°” de la
corona que rodea las paredes paralelas de la dentina coronal, extendiéndose hasta el
hombro de la preparación, proporcionando un efecto protector para reducir las
tensiones dentro de un diente
El sistema espiga muñón el único rol que cumple la prótesis fija es darle retención a la
corona periférica y el soporte de la prótesis lo da el remanente dentario.
Si tengo remanente hacia arriba lo que hace este efecto férula es abrazar este collar de dentina y
me sirve mucho ante las cargas horizontales.
Entre más remanente dentario tenga yo en mi diente para prótesis fija mejor será el pronóstico,
porque el mejor muñón que pueden encontrar es el muñón vital y el segundo mejor muñón es el
de la pieza endodónticamente tratado con remanente coronario completo salvo por el acceso
endodóntico.
2. Factores endodónticos
Cuando en diente es endodónticamente tratado arroja sintomatología los primero días pero con el
tiempo pasa y se puede rehabilitar sin problemas, la mayoría de los pacientes llegan con el
tratamiento hecho y uno empieza a ver y el tratamiento tienen una brecha porque nunca le
hicieron el tratamiento restaurador final y cuando un tratamiento endodóntico está expuesto hay
que rehacer la endodoncia.
Entre más remanente dentario mejor, un diente vital siempre va a tener el efecto ferrule
completo, ahora para efectos de una prótesis removible por ejemplo, es probable que funcione
mejor el pilar , porque cada vez que rehabilita un diente endodónticamente tratado, hay que tener
en cuenta que el diente endodónticamente tratado solo por tener ese tratamiento va a sufrir una
modificación arquitectónica y va a perder una resistencia de alrededor de un 5%, si pierde el
rodete marginal pierde alrededor de otro 15% más y ahí se va sumando, cada vez que nos
ponemos a tallar el diente no es el mismo y además se pierden mecano receptores y además la
mayoría de los pacientes no van a venir solo a hacerse la corona vienen con un montón de
problemas más.
Un pilar puede ser ideal ya sea estando vital sin patología pulpar o diente endodónticamente
tratado con parámetros aceptables, pero el mejor es el vital.
Diente vital
Sin patología pulpar previa
o Test de Vitalidad paciente llega y relata por ejemplo que el diente nunca le ha
dolido y quiere hacerse una corona porque tiene cambio de coloración y fue por
un golpe, es una necrosis pulpar aséptica hay que hacerle tratamiento
endodóntico igual, las bacterias fluyen por la dentina.
Evaluar clínicamente la cantidad de remanente entre más remanente se tenga mucho
mejor
o Obturaciones previas en algunos casos vamos a poder hacer restauraciones en
dientes que hayan tenido alguna restauración, ojala no sea una restauración muy
grande, restauraciones muy profundas significan que nos vamos a ir a meter cerca
de la cámara pulpar y por ende podemos ocasionar algún tipo de injuria.
Nunca hay que arriesgarse a hacer muñón vital a los incisivos laterales superiores, incisivos
inferiores y terceros molares, por el tamaño de los tejidos duros y el tamaño de las cavidades
pulpares y en dientes permanentes jóvenes tampoco.
3. Factores periodontales
Factores favorables tienen buen pronóstico
Ausencia de signos inflamatorios (dolor, sangramiento, supuración, edema) y saco
periodontal lo ideal es en periodonto sano
Sin invasión del Ancho Biológico
Sin movilidad o movilidad leve sin progresión
Encía adherida mínima de 2 mm Ideal 6 mm cuando hacemos prótesis removible en el
sector inferior esto es algo que nos va a determinar el tipo de conector mayor vamos a
utilizar
Compromiso de furca: ideal si no hay compromiso. Si existe, más favorable es la furca
grado III porque no presenta dificultades para la higiene, sin embargo ese compromiso de
furca se traduce en la disminución del área de soporte periodontal
4. Consideraciones especiales
Estética
Inclinación pilares dentales
Espacio interoclusal reducido
Espacio interoclusal reducido/ estética
Espacio interoclusal
¿hay espacio suficiente para colocar una corona periférica o un diente artificial en PR?
Para aquellas piezas dentarias donde no hay espacio suficiente, existen las llamadas
coronas de sustitución, que es una corona en la que viene la corona protésica más la
espiga muñón todo en una sola pieza y existen las coronas periféricas que van cementadas
sobre un muñón vital o sobre un sistema espiga muñón
En el caso de PPR se pueden usar los dientes de ajuste, poniendo los dientes directos
sobre la mucosa.
Entonces….
También es importante ver el diente antagonista, si arriba por ejemplo tengo una corona
monolítica de circonio y abajo una corona metal porcelana (cerámica feldespática), hay
tres clasificaciones de cerámicas de uso odontológicos que son las más conocidas, la
feldespática que es prácticamente puro sílice, cerámicas reforzadas que son unas
cerámicas feldespáticas adicionada con cristales para ser más resistentes, cerámicas de
óxido donde están las de circonio y la no tan famosa alúmina, que son cerámicas de alta
resistencia mecánica pero son muy opacas, ahora volviendo al caso anterior donde no
tengo el espacio suficiente para poner un casquete y la cerámica, se pone una corona
monolítica que es como un provisorio pero definitivo que es en fin de cuentas una sola
estructura, entonces si tenemos una corona de alta resistencia contra una de baja
resistencia esta última va a terminar destruyéndose aunque todo depende, de los
esquemas oclusales por ejemplo.
¿O si el pronóstico es RESERVADO?
Evaluamos, Tomamos las medidas terapéuticas que correspondan, Tratamos y
Controlamos y probablemente este pronóstico pueda pasar a bueno
¿Y si el pronóstico es MALO?
¿Extraemos? en rehabilitación no quiere decir que necesariamente un
pronóstico malo lo vamos a extraer
Depende…
Nuestros tratamientos son de Rehabilitación, por lo cual la mutilación sólo es opción cuando ya no
existe alternativa