Nanda Noc Nic

Domain : 4 Resiko gangguan fungsi Perfusi gastrointestinal, resiko

Kelas : 4 gastrointestinal motilitas ketidakefektifan
Resiko ketidakefektifan perfusi
gastrointestinal Definisi: berisiko naik, turun, tidak Definisi : beresiko terhadap penurunan
efektif, atau kurangnya aktifitas sirkulasi gastrointestinal
Definisi : rentan terhadap penurunan peristaltik dalam sistem gastrointestinal
sirkulasi gastrointestinal, yang dapat 1. Manajemen cairan
mengganggu kesehatan. 1. Eliminasi usus
Definisi: meningkatkan
Faktor yang berhubungan: Definisi:pembentukan dan kesimbangan cairan dan
 Hemoragi gastrointestinal pengeluaran fases pencegahan komplikasi yang
akut dihasilkan dari tingkat cairan tidak
 Infark miokardium  Pola eliminasi,target normal atau tidak diinginkan
pencapaian (3)
 Kontrol gerakan usus, taerget Aktivitas-aktivitas:
pencapaian (3)  Timbang berat badan setiap hari
 Warna fases, target pencapaian dan monitor status pasien
(3)  Jaga intake/asupan yang akurat dan
 Jumlah fases untuk diet, target catat output [pasien] masukkan
pencapaian (3) kateter urine
2. Fungsi gastrointestinal  Monitor status hidrasi (misalnya,
membran mukosa lembab, denyut
Definisi: kemampuan saluran nadi adekuat dan tekanan darah
pencernaan untuk memasukkan ortostatik)
dan mencerna makanan,  monitor tanda-tanda vital pasien
menyerap nutrisi dan membuang  monitor makanan/cairan yang
zat sisa dikomsumsi dan hitung asupan
kalori harian
 Waktu pengosongan lambung,  distribusikan asupan cairan selama
target pencapaian (3) 24 jam
 Frekuensi BAB, target
pencapaian (3) 2. Identifikasi resiko
 Warna fases, target pencapaian
(3) Definisi : analisis faktor resiko
 Konsistensi fases, target potensial, pertimbangan risiko-
pencapaian (3) risiko kesehatan dan
 Jumlah fases, target memprioritaskan strategi
pencapaian (3) pengurangan risiko bagi individu
maupun kelompok.

Aktivitas-aktivitas:
 Kaji ulang riwayat kesehatan
masalalu dan dokumentasikan
bukti yang menunjukkan adanya
penyakit medis, diagnosa,
keperawatan serta perawatannya
 Kaji ulang data yang didapatkan
dari pengkajian resiko secara rutin
 Identifikasi resiko biologis,
lingkungan dan perilaku serta
hubungan timbal balik
 pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
 instruksikan faktor resiko dan
rencana untuk mengurangi faktor
resiko
 implementasikan aktivitas-aktivitas
pengurangan resiko

3. Intubisi gastrointestinal

Definisi :penyisipan selang

kedalam saluran cerna

Aktivitas-aktivitas:
 Pilih jenis dan ukuran selang
 nasogastrik dengan
mempertimbangkan penggunaan
dan rasionalisasi dilakukannya
penyisipan
 Jelaskan kepada pasien dan
keluarga menegnai alasan
menggunakan selang
gastrointestinal
 Masukkan selang sesuai dengan
protokol institusi
 Posisikan pasien disisi kanan untuk
memfasilitasi pergerakan selang ke
[arah] duodenum
 Berikan obat-obatan yang sesuai
untuk meningkatkan peristaltik
[usus]
 Tentukan penempatan selang yang
benar dengan mengamati tanda dan
gejala [selang] masuk ke trakea,
memeriksa warna dan/atau tingkat
pH aspirasi, memeriksa rongga
mulut, dan /atau mencatat
penempatan film x-ray, jika
diperlukan
Domain : 11 Resiko pendarahan Pendarahan,risiko
Kelas : 2
Resiko perdarahan Definisi : berisiko penurunan volume Definisi : berisiko mengalami
darah yang dapat mengganggu penurunan volume darah yang dapat
Definisi : Rentan mengalami kesehatan mengganggu kesehatan
penurunan volume darah, yang dapat
mengganggu kesehatan. Outcome 1. Pencegahan pendarahan
1. Keparahan kehilangan darah
Faktor yang berhubungan: Definisi :pengurangan stimulus
 Aneurisme Definisi :keparahan tanda dan yang dapat menyebabkan
 Gangguan gastrointestinal gejala perdarahan internal atau perdarahan atau perdarahan pada
(mis., penyakit ulkus eksternal pasien yang beresiko
lambung, polip, varises)
 Kehilangan darah yang terlihat, Aktivitas-aktivitas:
target pencapaian (3)  Monitor dengan ketat resiko
 Hematuria, target pencapaian (4) terjadinya pendarahan pada pasien
 Darah terlihat keluar dari anus,  Catat nilai hemoglobin dan
target pencapaian (3) hematokrit sebelum dan setelah
 Kulit dan membran mukosa pucat, pasien kehilangan darah sesuai
target pencapaian (3) indikasi
 Penurunan hemoglobin(Hgb),  Monitor tanda-tanda vital
target pencapaian (3) ortostatik, termasuk tekanan darah
 Penurunan hematokrit (Hct), target  Pertahankan agar pasien tetap tirah
pencapaian (3) baring jika terjadi perdarahan aktif
2. Status sirkulasi  Lindungi pasien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
Definisi: aliran darah yang searah  Instruksikan pasien dan keluarga
dan tidak terhambat dengan aliran memonitor tanda-tanda perdarahan
yang tepat melalui pembuluh dan mengambil tindakan yang tepat
darah besar sirkuit sistemik dan jika terjadi perdarahan
paru
2. Pengurangan pendarahan
 Tekanan darah sistol, target
pencapaian (3) Definisi : membatasi hilangnya
 Tekanan darah diastol, target volume darah selama episode
pencapaian (3) perdarahan
 Tekanan nadi, target pencapaian
(3) Aktivitas-aktivitas:
 PaCO2 (tekanan parsial  Identifikasi penyebab perdarahan
karbondioksida dalam darah  Monitor jumlah dan sifat
arteri), target pencapaian (3) kehilangan darah
 Urin output, target pencapaian (3)  Monitor fungsi neurologis
 Atur ketersediaan produk-produk

Domain :2
Kelas :1
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh.
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik:
 Berat badan 20% atau lebih
di bawah rentang berat badan
ideal
 Gangguan sensasi rasa
 Kurang minat pada makanan
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan mencerna makanan
darah untuk transfusi, jika perlu
 Lakukan hamatest semua kotoran
dan amati darah pada emesis,
dahak, tinja, urin, drainase NG, dan
drainase luka, dengan tepat
 Intruksikan pasien dan keluarga
mengenai tingkat keparahan
kehilangan darah dan tindakan-
tindakan yang tepat untuk
dilakukan
3. Pengurangan pendarahan:
gastrointestinal
Definisi : pembatasan jumlah
kehilangan darah dari saluran
gastrointestinal bagian atas dan
bawah dan komplikasi yang terkait
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor tanda dan gejala
perdarahan yang terus menerus
(misalnya, periksa semua sekresi
terhadap adanya darah)
 Tes semua sekresi terhadap adanya
darah dan perhatikan adanya darah
dalam muntahan, sputum, fases,
urin, drainase NGT. Drain luka,
jika diperlukan.
 Dokumentasikan warna, jumlah
dan karakter dari fases
 Hindari penggnaan antikoagulan
 Lakukan bilas lambung jika
diperlukan
 Kaji status nutrisi pasien
Nutrisi: ketidakseimbangan, kurang Nutrisi: ketidakseimbangan, kurang
dari kebutuhan tubuh dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup Definisi : asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
Outcome :  Manajemen gangguan makan
1. Status nutrisi
Definisi : pencegahan dan
Definisi : sejauh mana nutrisi perawatan terhadap pembatasan
dicerna dan diserap untuk diet ketat dan olahraga yang
memenuhi kebutuhan metabolik berlebihan atau perilaku
Ket. memuntahkan makanan dan cairan
Skala 1:sangat menyimpang dari
rentang normal Aktivitas-aktivitas:
Skala 2: banyak penyimpangan dari 1. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi
rentang normal yang baik dengan klien (dan orang
Skala 3: cukup menyimpang dari terdekat klien dengan tepat)
rentang normal 2. Observasi klien selama dan setelah
Skala 4: sedikit menyimpang dari pemberian makan atau makanan
rentang normal ringan untuk menyakinkan bahwa
Skala 5: tidak menyimpang dari intake/asupan makanan yang cukup
rentang nornal tercapai dan di pertahankan
 Asupan makanan, target 3. Batasi aktifitas fisik sesuai
pencapaian (4) kebutuhan untuk meningkatkan
 Asupan cairan, target pencapaian berat badan
(4) 4. Bantu klien untuk mengembangkan
 Rasio berat badan/tinggi harga diri yang sesuai dengan berat
badan,target pencapaian(4) badan yang sehat
5. Bantu klien mengevaluasi
2. Status nutrisi: Asupan nutrisi kesesuaian/ konsekuensi pilihan
makanan dan aktivitas fisik
 Definisi : Asupan gizi untuk 6. Monitor berat badan klien sesuai
memenuhi kebutuhan-kebutuhan secara rutin.
metabolik
Ket.  Monitor nutrisi
Skala 1: tidak adekuat Definisi : pengumpulan dan
Skala 2: sedikit adekuat analisa data pasien yang
Skala 3: cukup adekuat berkaitan dengan asupan nutrisi
Skala 4: sebagian besar adekuat
Skala 5: sepenuhnya adekuat Aktivitas-aktivitas :
 Asupan protein, target pencapaian 1. Timbang berat badan pasien
(3) 2. Monitor pertumbuhan dan
 Asupan serat, target pencapaian perkembangan
(3) 3. Identifiaksi perubahan berat badan
 Asupan vitamin,target akhir
pencapaian(3) 4. Monitor adanya mual dan muntah
 Asupan mineral,target 5. Monitor diet dan asupan kalori
pencapaian(3) 6. Identifikasi perubahan nafsu makan
 Asupan zat besi,target dan aktivitas akhir-akhir ini
pencapaian(3)  Bantuan peningkatan berat
 Asupan kalsium,target badan
pencapaian(3) Definisi : memfasilitasi
 Asupan natrium,target peningkatan berat badan
pencapaian(3)
Aktivitas-aktivitas :
1. Timbang pasien pada jam yang
sama setiap hari
2. Diskusikan kemungkinan penyebab
berat badan berkurang
3. Monitor asupan kalori setiap hari
4. Kaji makanan kesukaan pasien,
baik itu kesukaan pribadi atau
yang dianjurkan budaya dan
agamanya
5. Berikan istirahat yang cukup
6. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan menenangkan

Domain : 4
Kelas : 4 Resiko perfusi jaringan perifer tidak Perfusi jaringan perifer, resiko
Resiko ketidakefektifan perfusi efektif ketidakefektifan
jaringan perifer
Definisi : Berisiko mengalami Definisi : beresiko mengalami Definisi : berisiko mengalami
penurunan sirkulasi darah ke perifer penurunan sirkulasi darah pada periferi penurunan sirkulasi darah ke perifer
yang dapat mengganggu kesehatan. yang dapat mengganggu kesehatan yang dapat menganggu kesehatan

Faktor yang brhubungan : Outcome : 1. Perawatan emboli: perifer

 Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis,.
Merokok, gaya hidup kurang
gerak, trauma, obesitas,
asupan garam, imobolitas)
 Kurang pengetahuan tentang
faktor resiko
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit.
1. Perfusi jaringan Definisi :manajemen pasien yang
Definisi : kecukupan aliran darah mengalami oklusi sirkulasi perifer
melalui organ tubuh untuk
berfungsi pada tingkat sel Aktivitas-aktivitas:
 Minta riwayat kesehatan pasien
 Aliran darah melalui saluran secara rinci dalam rangka untuk
pembuluh darah gastrointestinal, merencanakan perawatan
target pencapaian (3) pencegahan saat ini dan
 Aliran darah melalui pembuluh kedepannya
darah limpa, target pencapaian  Evaluasi perubahan status
(3) pernapasan dan jantung (misalnya,
 Aliran darah melalui pembuluh suara napas tidak normal,
darah pankreas, target hemoptitis, dispnea, takipnea,
pencapaian (3) takikardia, sinkop) bagi pasien
 aliran darah melalui pembuluh yang mengalami trombosis vena
perifer, target pencapain (3) dalam yang lebih beresiko kambuh
 aliran darah melalui pembuluh dan emboli paru
darah pada tingkat sel, target  Berikan nilai komphrenshif
pencapaian (3) sirkulasi perifer (yaitu, memeriksa
2. Perfusi jaringan: perifer denyut perifer, edema, pengisian
Definisi : kecukupan aliran darah kapiler, warn, dan suhu ujung kaki
 melalui pembuluh kecl diujung dan tangan)
kaki dan tangan untuk  Monitor nyeri didaerah yang
mempertahankan fungsi jaringan terkena
 Monitor status neurologis
 Edema perifer, target pencapaian  Berikan tindakan meredakan nyeri
(3) dan tindakan memberikan
 Nyeri di ujung kaki dan tangan kenyamanan
yang terlokalisasi, target 2. Pengecekan kulit
pencapaian (3) Definisi :pengumpulan dan analisis
 Nekrosis, target pencapaian (3) data pasien untuk menjaga kulit
 Muka pucat, target pencapaian (3) dan integritas membran mukosa

Aktivitas-aktivitas:
 Periksa kulit dan selaput lendir
terkait dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema, atau
drainase
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
memar dan pecah
 Monitor kulit untuk adanya ruam
dan lecet
 Dokumentasikan perubahan
membran mukosa
 Ajarkan anggota keluarga/pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat
3. Manajemen sensasi perifer
Definisi : mencegah atau
meminimalisir cedera dan
ketidaknyamanan pada pasien
yang mengalami gangguan
ketidaknyamanan

Aktivitas-aktivitas:
 Monitor sensasi atau tajam dan
panas dingin [yang dirasakan
pasien]
 Monitor adanya parasthesia
dengan tepat (misalnya, mati rasa,
tingling, hipertesia, hipotesia, dan
tingkat nyeri
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa adanya
kerusakan kult setiap harinya
 Imobilisasikan kepala, leher dan
panggung dengan tepat
 Diskusikan atau identifikasikan
penyebab sensasi abnormal atau
perubahan sensasi yang terjadi
 Isntruksikan pasien untuk selalu
mengamati posisi tubuh jika
propriosepsi terganggu

Domain : 3 Konstipasi Konstipasi

Kelas : 2
Konstipasi
Definisi : penurunan frekuensi normal
defekasi yang di sertai kesulitan atau
pengeluaran fases tidak tuntas dan/ atau
fases yang keras, kering, dan banyak.
Batasan karakteristik:
 Darah merah pada fases
Defenisi : penurunan frekuensi normal Definisi : peurunan pada frekuensi
defekasi yang di sertai kesulitan atau normal detefasi yang disertai oleh
pengeluaran fases tidak tuntas dan/ atau kesulitan atau pengeluaran tidak
fases yang keras, kering, dan banyak. lengkap fases dan atau pengeluaran
fases yang keras, kering, dan banyak
Outcome
1. Eliminasi usus  Manajemen saluran cerna
Definisi: pembentukan dan Definisi: pembentukan dan
pengeluaran fases. pemeliharaan pola yang teratur
  Fases keras dan berbentuk dalam hal eliminasi saluran cerna
 Tidak dapat mengeluarkan Ket.
fases Skala 1 : sangat terganggu Aktivitas-aktivitas:
Skala 2 : banyak terganggu 1. Catat tanggal buang air besar
Faktor yang berhubungan: Skala 3 : cukup terganggu terakhir
Fungsional : Skala 4 : sedikit terganggu 2. Monitor buang air besar termasuk
 Kebiasaan defekasi tidak Skala 5 : tidak terganggu frekuensi, konsistensi, bentu,
teratur volume, dan warna, dengan cara
 Kebiasaan menekan  Pola eliminasi, target pencapaian (4) yang tepat
dorongan defekasi  Kontrol gerakan usus, target 3. Monitor bising usus
Fisiologis: pencapaian (3) 4. Monitor adanya tanda dan gejala
 Asupan cairan tidak cukup  Warna fases, taerget pencapaian (4) diare, konstipasi dan impaksi
 Asupan serat tidak cukup 5. Ajarkan pasien mengenai
 Dehidrasi 2. Fungsi gastrointestinal makanan-makanan tertentu yang
 Kebiasaan makan buruk Defenisi : kemampuan saluran membantu mendukung
 Ketidakadekuatan higiene pencernaan untuk memasukkan keteraturan [aktivitas] usu
oral dan mencerna makanan, menyerap 6. Anjurkan anggota
Psikologis: nutrisi dan membuang zat sisa pasien/keluarga untuk mencatat
 Stress emosional Ket. warna, volume, frekuensi dan
Skala 1 : sangat terganggu konistensi tinja
Skala 2 : banyak terganggu  Manajemen konstipasi/impaksi
Skala 3 : cukup terganggu Definisi :pencegahan dan
Skala 4 : sedikit terganggu menghilangkan konstipasi/impaksi
Skala 5 : tidak terganggu
 Nafsu makan, target pencapaian (3) Aktivitas-aktivitas:
 Waktu pengosongan usu, target 1. Monitor tanda dan gejala
pencapaian (4) konstipasi
 Frekuensi BAB, target pencapaian 2. Monitor tanda gejala impaksi
(4) 3. Jelaskan penyebab dari masalah
 Warna fases, target pencapaian (3) dan rasionalisasi tindakan pada
 Konsistensi fases, target pencapaian pasien
(3) 4. Buatlah jadwal untuk BAB,
dengan cara yang tepat
5. Evaluasi jenis pengobatan yang
memiliki efek samping pada
gatrointestinal
6. Evaluasi catatan asupan untuk apa
saja nutrisi [yang telah
dikomsusmsi]

 Manajemen nutrisi
Definisi : menyediakan dan
meningkatkan intake nutrisi yang
seimbang

Aktivitas-aktivitas:
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan [pasien] untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi (yaitu:
membahas pedoman diet dan
piramida makanan)
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dubutuhkan untuk
memenuhioersyaratan gizi
4. Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi sakit
(yaitu: untuk pasien dengan
penyakit ginjal, pembatasan
natrium, kalium, protein, dan
cairan)
5. Monitor kalori dan asupan
makanan
6. Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat
badan
Evaluasi
1. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal: manajemen cairan dapat teratasi,
ditandai dengan:
DS: pasien tidak lagi mengeluhkan gangguan cairan (dehidrasi)
DO: tanda-tanda vital pasien menunjukan hasil yang normal.
2. Resiko perdarahan : pencegahan perdarahan dan pengurangan perdarahan dapat
teratasi, ditandai dengan:
DS:klien mengatakan merasa aman dan nyaman serta tidak kawatir akan terjadi nya
perdarahan
DO: tidak ada indikasi terjadinya perdarahan pada klien
3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh: manajemen nutrisi dan
gangguan makan pada klien dapat teratasi, ditandai dengan:
DS:klien mengatakan sudah tidak lagi kesulitan makan akibat mukosa mulut yang
mengalami perdarahan.
DO: status nutrisi pada klien tercukupi dan tidak lagi mengalami perdarahan pada
mukosa mulut.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer: pengecekan kulit,persepsi sensori perifer
dan perawatan eboli perifer dapat teratasi, ditandai dengan:
DS: klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang
DO: tidak ada tanda ruam kemerahan ataupun lesi pada kulit klien.
5. Konstipasi: manajemen saluran cerna,manajemen kostivasi dan manajemen nutrisi
dapat teratasi, ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sudah tidak mengalami kesulitan dalam BAB
DO: dari hasil analisis frekuensi BAB menunjukan konsistensi BAB mulai stabil